封存病历的注意事项病历是重要的法律证据

第一篇：封存病历的注意事项病历是重要的法律证据

封存病历的注意事项

病历是重要的法律证据。目前，医疗机构在应对医疗诉讼过程中，能够在举证期限内向法院提交原始病历和申请医疗事故技术鉴定，但对于在提交这些证据之前如何固定证据，即对依法封存病历的具体把握仍不到位，是需要注意的问题。

病历封存前必须复印备份

《医疗事故处理条例》规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”但在实践中，有时因患方坚持封存病历原件，医方坚持封存复印件而产生矛盾。

实际上，医疗机构封存病历原件还是复印件，各有利弊。封存原件可以打消患方的疑虑，不会有遗漏复印的情况。封存复印件不用担心不按时启封而影响病历归档。但这一环节需要注意的问题是，医院在封存病历原件前，一定要清楚地复印一份病历备用，以防误入一些患方代理人的陷阱。

有这样的例子：有些患方代理人在医疗机构快下班的时间来要求封存病历原件，并建议说考虑马上下班了，先把病历原件临时封存好，明天再来开封让医院复印备份。但第二天却见不到他们的踪影。由于没有病历，医院应对医疗纠纷处理非常被动。所以，医院对患方封存病历申请，无论多晚都应复印好备用病历后，再封存病历原件。

病历封存须写明具体时间

对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，医院通常采用先据实补记病历，然后再封存的做法。但在实践中，患方对这样处理的病历往往坚信是伪造的，甚至在封存笔录上对此作出标记。对待这样的问题，医疗机构需要将病历补记及封存的时间写得越具体越好。因为，这个时间就具有十分重要的证据意义。

根据《病历书写基本规范》第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。

病历复印件须完整封存

在诉讼实践中，复印的病历出问题的几率更高一些。所以，医院复印病历时需要注意: 1.凡是有字的内容都要复印，包括病历的背面。2.复印的内容一定要清楚。3.最好由医务科工作人员完成，不要让护理员或护工去复印。

医疗机构不能单独启封病历

根据《条例》的规定，封存病历的启封也需要医患双方在场。现实中，有些医疗机构在封存病历的笔录上注明：“从封存此病历之日起半年（或者一年），期满时，患方封存人员应到医院共同启封。否则，医院有权单独启封。”实际上，封存病历到时间后，医疗机构是没有权利单独启封的。

对此，有人说医疗损害赔偿纠纷案件诉讼时效是一年，满一年后就可以启封病历。实际则不然。按照最高人民法院《民事案件案由的规定》，医疗纠纷案件的案由有两个：即医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。前者的诉讼时效为一年，后者为两年。选择案由起诉是患方的权利，医疗机构无权干涉。如果封存病历满一年后，医方单独启封了病历，而患方以医疗服务合同为案由进行起诉时，医院将十分被动。

需要强调的是，如果封存病历时过两年，患方还不来开封病历，医方仍不可以单独启封。《民法通则》第一百三十九条规定：“在诉讼时效期间的最后六个月内，因不可抗力或者其他障碍不能行使请求权的，诉讼时效中止。从中止时效的原因消除之日起，诉讼时效期间继续计算。” 由于其中“不可抗力或者其他障碍”的具体时间不好确定，医疗机构对封存的病历是复印件的，最好不要启封，从理论上讲至少要保存20年。因为《民法通则》第一百三十七条规定：“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。”

对于封存件是原件的病历，如果两年以后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。医疗机构要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据。

病历封存笔录非常重要，记载封存笔录的内容应包括：具体的封存时间、封存地点、患者姓名、病案号、医方封存人员、患方封存人员、患方联系电话、患方封存人员与患者的关系、患方封存人员身份证号、封存件为病历原件还是复印件、封存件含有几次住院病历及住院起止时间。其中，涉及患方的内容由患方封存人员自己亲自书写并按手印

病历封存程序的相关法律规定

病历封存的程序，如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院的医政科或病案室直接要求封存病历。如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，但更重要的户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系，医院才会接待。如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。

复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章，封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。

如果病历没有封存，对病历的真实性的审查就比较困难了，当然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定，另一方面病历是多相吻合的时间逻辑体系。通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录，然后开医嘱和处方以及检查申请单，然后由护士执行医嘱并制作护理记录，护理记录上执行医嘱的内容、执行人及执行的时间，并由执行人签字，检验报告回来后要粘贴在病历中。病人出院时，医院还要给病人一份住院收费的明细单。所有这些内容组成了一个逻辑体系。如果医院篡改病历，很难做圆，有经验的律师总会找出破绽。什么是客观性病历和主观性病历？

【找法网 什么是病历】在医疗事故技术鉴定中，记录完备、详实的病历是医学鉴定的基础资料。根据法规精神，区分客观性病历和主观性病历对于公正鉴定优为重要。

客观性病历是指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料。指门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。根据《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复制这些病历资料。主观性病历指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录，指的是死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗纠纷后，这部分病历应当在医患双方在场的情况下封存和启封。但不许患者及家属查阅、摘录及复印。

主观性病历资料反映的是不同医务人员对患者疾病在诊断、治疗上的分析意见，因个人的专业知识不同故因人而异，根据《医疗事故处理条例》第十条、第十六条规定，这些病历不许患者复制、复印，但在医疗事故技术鉴定过程中，主观性病历作为提交给医学会的材料之一供专家、鉴定委员考察医务人员的诊断治疗、护理思路时参考。客观性病历是医疗事故技术鉴定以及民事诉讼的法定证据，对于这一点是没有争议的。然主观性病历能否成为医疗事故技术鉴定和民事讼的证据存在很大分歧。首先是主观病历客观性不够，它只是医务人员的观点并且由医疗机构一方书写，在争议发生早期医务人员能够更改、修正这些资料而患者一方无法揭露和证明这一情节。其次是如果记录内容对患方有利，则成为确定医务人员过错的强势证据，如果记录内容对患方不利，对于患方来说则是弱势证据，证据的公正性不够。再者，主观性病历多以“记录”形式出现，很少有患者及家属的听证记载、签名、手印等，不符合“笔录”的证据规则。笔者认为：主观性病历只能供医学会鉴定时参考，不宜用作诉讼证据。

第二篇：封存、复制病历注意事项

复印病历注意事项

现实生活中，大家可能需要去到医院申请复印病历，那么复印病历有哪些注意事项呢？

首先，根据复印病历的目的，决定去医院复制的时间点。如果是和医疗机构有纠纷，复制病历是为了固定证据，应立即提出封存并复印已产生的病历资料。如果和医院没有纠纷，复印病历只是为了了解病情或者报销医疗费等需要，则尽可能在患者出院后一个月左右再申请复印，因为出院早期申请，病历很可能没有归档到病案室，申请当天拿不到复印件，还得再跑一趟。

其次，带齐证明材料去申请。根据国家卫计委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》第十八条，申请复印或者复制病历资料时，需要向医疗机构提供有关证明材料：

如果患者本人去申请的，应当提供患者本人的有效身份证明，出示身份证，或者使用户口簿都可以，现役军人提供军人证。

如果死亡患者法定继承人申请复印病历，除提供申请人的有效身份证明外，还应当提供患者死亡证明及申请人是死亡患者法定继承人的证明材料，死亡患者与申请人的关系可以通过户口簿证实，不在一个户口簿的，可以到公安机关开具亲属关系证明。

如果需要委托他人代为申请复印病历的，还需要提供患者本人或死亡患者法定继承人的授权委托书及代理人的有效身份证明。

最后，记得要求医疗机构在病历复印件上加盖医疗机构印章。根据国家卫计委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》第二十二条，医疗机构在复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。没有加盖医疗机构证明印记的病历资料，不具备法律效力。

封存病历注意事项

当怀疑医疗机构存在医疗过错导致医疗伤害时，就有必要封存病历资料，以固定证据。那么，封存病历有哪些需要注意的事项呢？

首先，应立即提出封存要求。对封存病历的目的要有清醒的认识，病历是医疗诉讼中的最重要的证据，并且常常是证明医方过错的唯一证据。因为医疗行为一完成，医疗事实就消逝了，医患双方基本上只能靠病历资料去还原医疗过程。虽然其他能够证明案件事实的材料都可以作为证据，但由于医疗行为的专业性和复杂性，除了病历资料外，患方很难提供其他证据，即使有录音录像等证据，对医疗事实的证明力弱，很难影响责任的认定。如果病历被篡改或伪造，对患方的维权非常不利。

其次，应申请封存已产生的全部病历资料的复制件。申请封存时，如果患者还在医院住院，有一部分病历可能没有完成，后期也会产生新的病历记录，这时患方应该申请封存已产生的全部病历资料。不能因为还没病历没有全部完成，就不封存。也不能只封存一部分，封存的目的就是固定证据，要确保已生成的病历不被伪造、篡改。

最后，当申请封存受阻，应适当处置。相比封存患者出院且已归档的病历，提出封存仍在住院的患者的病历，医疗机构拖延封存是常态。一方面，由于医疗工作繁忙，可能病历没能在规定的时间内书写完成；另一方面，一旦患者提出封存，医疗机构就会非常谨慎。检查并修正病历可能出现的差错，防止未来诉讼中处于不利地位。这时患方可以通过电话要求卫生行政机构进行监督，也可以在可能发生医患冲突前报警，如果110出警，医方一般都会配合及时封存病历。

第三篇：《病历封存制度》

病历封存制度

（2015）

根据我国《医疗事故处理条例》中规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”特制订本制度。

1、当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科纠纷办公室进行投诉流程，或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。

2、在院病历由科室提供，出院病历由病案科提供。复印地点：病案科。

3、病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。（按照我院《病历复印管理》规定执行）

4、患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场，开始病历封存程序。

5、根据《病历书写基本规范》第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案科封存。

6、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用。

7、封存的病历为复印件时，应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。

8、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。同时做好封存笔录。

9、封存的病历由病案科统一保管。封存病历的启封也需要医患双方在场。任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。

10、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。病案科人员要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据。

附件一：封条格式

华西第四医院病历封存条

封存内容：

封存日期：

签字（手印）：

附件二

病历封存笔录

封存病历名称：四川大学华西第四医院

（患者姓名）的住院病历（住院号）

封存时间：

封存地点：四川大学华西第四医院病案室

封存参加人（姓名、性别、联系电话）

医方（医务和病案）：

患方：

见证人：

封存期限：

封存过

程：

1.病历已经归档，医方代表

从病案取出（或者打印出）患者的住院病历（住院号），该病历交由患方代表

查验，双方共同确认：病历完整，共

页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象。

2.客观病历患方已经复印；（未复印请注明：）

3.医方代表

取出事先准备好的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待胶水挥干后，医方

和患方

先后在信封口接缝处签字按手印；

4.封存好的装有病历的信封交由四川大学华西第四医院保管，保管于四川大学华西第四医院的病案室。

封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）预期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以在公证机构公证下单独启封病历。

下面特别说明，有此情况请填写“是”

（）特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。

本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。

医方代表签字

（手印）

患方代表签字（手印）

见证人签字（手印）

****年**月**日

附件三:

病历启封笔录

启封病历名称：

患者的姓名

启

封

时

间：

****年**月**日

启

封

地

点：

启

封

参

加

人

医方：

患方：

联系电话：

；与患者的关系：

见证人：

启

封

过

程：

1.医方代表

从医务科取出封存好的装有病历的档案袋，交由患方代表

（如果患方不到场，交由见证人）查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。

2.医方代表

用剪刀（或直接手撕）剪开该档案袋，取出病历并查验。之后交由患方代表

查验，双方共同确认：病历完整，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；与封存时的病历完全一致，系封存件。

启封记录一式一份，由医方保留。

医方代表签字

患方代表签字

见证人签字

****年**月**日

—

END

—

第四篇：病历封存的程序

病历封存的程序

病历封存的程序，如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院 直接要求封存病历。如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，但更重要的户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系，医院才会接待。如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。

复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。

如果病历没有封存，对病历的真实性的审查就比较困难了，当然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定，另一方面病历是多相吻合的时间逻辑体系。通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录，然后开医嘱和处方以及检查申请单，然后由护士执行医嘱并制作护理记录，护理记录上执行医嘱的内容、执行人及执行的时间，并由执行人签字，检验报告回来后要粘贴在病历中。病人出院时，医院还要给病人一份住院收费的明细单。所有这些内容组成了一个逻辑体系。如果医院篡改病历，很难做圆，有经验的律师总会找出破绽.封存病历的注意事项

病历封存前必须复印备份

《医疗事故处理条例》规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”但在实践中，有时因患方坚持封存病历原件，医方坚持封存复印件而产生矛盾。

实际上，医疗机构封存病历原件还是复印件，各有利弊。封存原件可以打消患方的疑虑，不会有遗漏复印的情况。封存复印件不用担心不按时启封而影响病历归档。但这一环节需要注意的问题是，医院在封存病历原件前，一定要清楚地复印一份病历备用，以防误入一些患方代理人的陷阱。

有这样的例子：有些患方代理人在医疗机构快下班的时间来要求封存病历原件，并建议说考虑马上下班了，先把病历原件临时封存好，明天再来开封让医院复印备份。但第二天却见不到他们的踪影。由于没有病历，医院应对医疗纠纷处理非常被动。所以，医院对患方封存病历申请，无论多晚都应复印好备用病历后，再封存病历原件。

病历封存须写明具体时间

对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，医院通常采用先据实补记病历，然后再封存的做法。但在实践中，患方对这样处理的病历往往坚信是伪造的，甚至在封存笔录上对此作出标记。对待这样的问题，医疗机构需要将病历补记及封存的时间写得越具体越好。因为，这个时间就具有十分重要的证据意义。

根据《病历书写基本规范》第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。

病历复印件须完整封存

在诉讼实践中，复印的病历出问题的几率更高一些。所以，医院复印病历时需要注意： 1.凡是有字的内容都要复印，包括病历的背面。2.复印的内容一定要清楚。3.最好由医务科工作人员完成，不要让护理员或护工去复印。

医疗机构不能单独启封病历

根据《条例》的规定，封存病历的启封也需要医患双方在场。现实中，有些医疗机构在封存病历的笔录上注明：“从封存此病历之日起半年（或者一年），期满时，患方封存人员应到医院共同启封。否则，医院有权单独启封。”实际上，封存病历到时间后，医疗机构是没有权利单独启封的。

对此，有人说医疗损害赔偿纠纷案件诉讼时效是一年，满一年后就可以启封病历。实际则不然。按照最高人民法院《民事案件案由的规定》，医疗纠纷案件的案由有两个：即医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。前者的诉讼时效为一年，后者为两年。选择案由起诉是患方的权利，医疗机构无权干涉。如果封存病历满一年后，医方单独启封了病历，而患方以医疗服务合同为案由进行起诉时，医院将十分被动。

需要强调的是，如果封存病历时过两年，患方还不来开封病历，医方仍不可以单独启封。《民法通则》第一百三十九条规定：“在诉讼时效期间的最后六个月内，因不可抗力或者其他障碍不能行使请求权的，诉讼时效中止。从中止时效的原因消除之日起，诉讼时效期间继续计算。” 由于其中“不可抗力或者其他障碍”的具体时间不好确定，医疗机构对封存的病历是复印件的，最好不要启封，从理论上讲至少要保存20年。因为《民法通则》第一百三十七条规定：“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。”

对于封存件是原件的病历，如果两年以后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。医疗机构要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据。

病历封存笔录非常重要，记载封存笔录的内容应包括：具体的封存时间、封存地点、患者姓名、病案号、医方封存人员、患方封存人员、患方联系电话、患方封存人员与患者的关系、患方封存人员身份证号、封存件为病历原件还是复印件、封存件含有几次住院病历及住院起止时间。其中，涉及患方的内容由患方封存人员自己亲自书写并按手印。

兴奎中西结合医院

2016.1

第五篇：病历封存及复印申请书

病历封存及复印申请书

九龙坡区第一人民医院医协办：

一、申请人：

姓名：_____，性别：___，民族：_____，联系方式：________________；身份证号：________________ 现住址：______________________________________

二、申请事项

根据卫生部[2013]31号《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第17条规定，现患者本人_________/患者代理人_________申请复印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期间的如下病历内容：

体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19条规定，请求贵院将上述应当为患方复印的内容为患方提供复印，并由患方签收，同时在为患方复印病历后加盖证明印记。

依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24条规定，请求复印后封存全部病历。

申请人：

年 月 日