患方如何封存病历-医疗纠纷中病历错误类型和病历审查三原则

第一篇：患方如何封存病历-医疗纠纷中病历错误类型和病历审查三原则

患方如何封存病历---医疗纠纷中病历错误类型和病历审查三原则

所谓封存

就是将病历资料以档案袋装好贴上封条、骑缝签字、写上日期，这样即使病历放在医院，也不能被单方开拆修改。

所谓复印

就是您可以将部分病历资料直接复印出来并加盖医院公章。

封存、复印病历资料首先到医务处（科）提出，要带好自己的身份证户口原件复印件，证明自己的身份及与患者的直系亲属关系；不是直系亲属的写好授权委托，以免来回奔波打草惊蛇。

首先您应该自信

封存、复印病历资料是您作为一个患者或家属的基本权利 《医疗机构病历管理规定》 第十五条您可以复印：

门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录 第十九条您可以封存：

死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等

要注意的是

很多医院确实存在店大欺客的情形 或欺负您不懂

少给或不给您封存、复印 您可以委托律师办理

要提醒的是

封存、复印病历资料不能让病历资料脱离您的视线 特别是资料医生护士也在场时要防止修改、换页 此时不要多说，也不时辩论的时候 并要一步到位不能拖延 所以第一时间要充足

不能让医院推托说在开会或办公人员不在或没上班 要求您下午再来或明天再来 这样既打草惊蛇又没有把事情办成 让医院有充足的时间修改或重写病历 第二您应该多带几个人去 最好要有非家属亲人

以备出现争执或其他情形将来法庭上作证

如果医院对您说

病历还没有写完现在不能封存 那是在骗您

《病历书写基本规范》

有明确的规定什么内容什么时间内完成 您告诉医院现在写了多少就封存复印多少

如果医院告诉您说现在还在住院期间，封存料病历我们怎么治疗护理 那是医院在装傻

您告诉医院封存病历复印件即可并不影响治疗

封存病历原件、复印件均可 只要可以对照 医院就不便修改或重写

无论医院现在是否已经修改 您都应该封存复印

因为修改后的病历也是重要的证据

民事案件案由修改后的医疗纠纷

2008年4月1日生效的《民事案件案由规定》中对关于医患纠纷的案由共包括两个：即医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。改变了旧的民事案件案由规定的医疗事故损害赔偿纠纷的过窄的分类。新的案由规定中的医疗损害赔偿纠纷可以理解为构成医疗事故的医疗事故损害赔偿纠纷和不构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷两种。对于哪些属于医疗服务合同纠纷，哪些属于医疗损害赔偿纠纷，是患者在受到损害后起诉到法院面临的首要问题。下面我就如何选择案由，谈如下看法：

一、医疗服务合同纠纷

即然是合同纠纷，追究的是违约责任。当然不包括精神损害问题。违约责任是一种弥补损失的责任。患方要提供双方存在医疗服务合同关系的证据，还要提供医疗机构违约的事实证据以及由于院方违约给患方造成损失的证据。实践中包括：医学美容、接骨治疗、单科治疗、医药费拖欠纠纷。我曾办过的一个案子：一个叫任江松的小孩由于摔伤造成胳膊肘脱位要求医院治疗，而院方在为其接骨治疗后，任江松父亲要求提前出院，院方要求其定期复查，后任江松父母还敲锣打鼓说治好啦，但不久又脱位，说医院未治好。院方由于没有保留当时出院后复查时拍摄的影相资料，因此无法说明已为任江松治愈好出院。因此，败诉。这说明医疗服务合同纠纷中，院方仍然有义务保留当时完成医疗服务合同内容的完整资料，否则，将承担不应有的责任。

二、医疗损害赔偿纠纷

由于在新案由规定中取消了医疗事故损害赔偿纠纷的案由，所以在今后的起诉时都是以医疗损害赔偿纠纷进行诉讼，只是人民法院在审查时，发现如果是构成医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》的规定，对患者的诉请进行评判。发现如果不构成医疗事故的，按照《民法通则》、《人身损害赔偿若干问题的意见》以及精神损害的相关法规进行评判。

在实践中，不构成医疗事故的医疗损害赔偿主要包括：

①诉前已进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不构成医疗事故，但鉴定分析指出医方存在某种过错、不足或缺陷的；

②诉前已进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不构成医疗事故，且未指出医方存在诊疗护理过错、不足或缺陷的；

③诉前已进行医疗事故技术鉴定，但根据《条例》第33条第（1）项至第（4）项认为不构成医疗事故的；

④诉前未进行医疗事故技术鉴定，但有明显的损害结果，难以对是否构成医疗事故作出较准确的判断的。

医疗事故鉴定在医疗纠纷中的作用

经鉴定不属于医疗事故，医疗行为又不存在过错的，院方不应承担责任。

如果经鉴定不属于医疗事故的，或者失去医疗事故鉴定时机的，可以申请法院委托进行司法鉴定：鉴定在为患者诊治过程中是否过失行为，患者的死亡（残疾）与院方治疗存在多少因果关系。非医疗事故≠不需要赔偿 2 医疗损害结果与医方过错有无因果关系 3 举证倒置要求院方拿出书面的有法律效力的证据证明没有因果关系。

医疗事故技术鉴定的时效或期间

（一）、一般情况下医疗事故技术鉴定的时效。《医疗事故处理条例》第三十七条第二款规定：“当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起１年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。” 据此，医疗事故鉴定的时效为一年，自知道或者应当知道损害结果发生后一年。如果患者死亡的，为死亡后一年内应当提出鉴定申请；如损害结果在多年后发现，自发现后起算一年，但超过20年的法院将不保护，鉴定亦没有实质意义。

（二）、进行尸检时的申请期限。在患者死亡的情况下，进行尸检查明死亡原因是进行医疗事故技术鉴定的前提！但尸体要保存患者死亡时物理、化学之状态参数受气候环境等因素影响殊大，故不能不有所时间限制。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按 4 照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。” 要注意的是进行尸检时的申请期限是不变期间，切不可逾越，否则由拒绝或者拖延的一方承担责任。

（三）再次申请医疗事故技术鉴定的期限。《医疗事故处理条例》第二十二条当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起１５日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请

谁应当是医疗事故鉴定申请人？

一、《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。也就是说，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。因此，根据上述规定，在医疗侵权纠纷案件中，患者应首先就上述第一、二项内容举证，并非没有任何举证责任，如果患者不能证明医疗关系或医疗损害结果存在，法院应依法驳回起诉。]而医疗机构如果认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，应该举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，否则，因果关系推定或过错推定成立。

《关于民事诉讼证据的若干规定》第25条第2款规定：“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。”由此可知，申请鉴定是负有举证责任方的举证责任义务的内容之一。基于因果关系和过错实行举证责任倒置，应由医疗机构提供证据，即便是其不能提供医疗事故技术鉴定，也由于认定案件事实的需要而应由其提出申请，如不提出，则等于未提出证据，应承担举证不能的后果。而患者对此无举证责任，也无需提出申请。

二、通过以上分析可以得出结论：原则上患者不必主动申请医疗事故技术鉴定。有原则即有例外。根据《医疗事故处理条例》第十八条第三款规定：“ 尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也 可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”也就是说，由于患者的客观或者主观原因致使医疗机构无法申请做医疗事故技术鉴定的，此时由患者承担责任，即由患者承担举证责任证明在未经医疗事故技术鉴定的情况下医疗机构有过错及其医疗行为与患者所受损害具有法律因果关系。此时，患者即应主动申请医疗事故技术鉴定。例如，患者家属将已经在医疗机构死亡的亲属拉回家中，那么这种情况下医疗机构就无法申请医疗事故技术鉴定，此时如果患者欲以医疗机构医疗侵权赔偿诉至法院就得主动申请医疗事故技术鉴定！否则，就有可能由患者死亡原因无法查明的不利后果。

无法进行医疗事故鉴定的类型及后果承担

1、医疗机构擅自篡改病历，导致无法鉴定的情况；

2、医疗机构不能提供医疗事故鉴定的相关材料；

3、医疗机构遗失患者的影片资料的；

4、患者家属擅自将死者移动导致丧失鉴定时机的。

上四种如果不能进行医疗事故鉴定，但能说明医疗机构存在过错的，可进行司法鉴定，如果能查出医疗机构过错程度的，由医疗机构承担相应赔偿责任。如果不能说明医疗机构过错程度的，由院方（前三种）或患方（后一种）承担败诉的不利后果。

医疗事故发生后证据封存

根据《医疗事故处理条例》规定：第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十七条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检； 具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

在个体诊所看病应注意的问题

1、看一下该诊所是否有医疗机构执业许可证。看清它的诊疗科目。

2、你可以要求他书写病历，开具医疗费发票。注意：个体诊所是不能开展手术及接生的，千万不要图便宜、图方便而去个体诊所做人工流产、伤口缝合以及分娩。

中国人民大学法学院教授刘飞宇在《完善控制出生婴儿性别比失调措施的建议》文章中说：“在我国，根据相关规定，取得执业医师资格或者执业助理医师资格之后，必须获得执业证书之后才能执业。医师经注册取得《医师执业证书》后，必须按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。也就是说，只要违反上述规定，即属非法行医

医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。

医疗纠纷中病历错误类型和病历审查三原则 作者：温勇 沈丹丹

近年来，海淀法院受理的医疗诉讼的数量不断增加。在医疗案件的审理中，越来越多的当事人对病历中出现的各类错误提出异议。虽然病例错误并不能对案件结果产生必然影响，但却为案件审理增加了难度，导致本已较长的审理周期变得更长。为妥善处理医疗纠纷案件中病历异议，海淀法院民一庭对此进行了专门调研分析，认为诉讼中的病历错误主要有以下七种类型：

一是关于医疗行为记录的各种错误。如对一个医疗行为用多个名称记录、对个别医疗行为 未予记录、病历记录与实际医疗行为情况不符、病历中有相互矛盾的内容、检查结果没有相应的报告单、化验单对应等。这些问题有的可能仅仅是笔误，有的则确实会对鉴定和确认案件事实产生实质影响，而不管属于那种情况，都会或多或少使患者和家属对医护行为产生质疑和不信任。

二是病例保管和整理的错误。比如在病历中夹杂其他患者的病历、病历内容缺少《病历书写基本规范（试行）》所确定的项目等。虽然医疗机构一般解释为病历在装订过程中存在遗漏，而患方则认为医疗机构在故意隐藏有问题的病历。

三是诊断结果错误。医疗机构对病情的判断出现错误是病历错误中的实质性问题。

四是病历涂改错误。《病历书写基本规范（试行）》对病例的涂改做了细致的规定，“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。但在审判实践中不符合规范要求的情况仍比较常见。

五是病历制作人员的资质问题。《病历书写基本规范（试行）》规定，实习医务人员、适用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医护人员审阅、修改并签名。而在实践中确能见到上述两类人员所书写的病历，未经审阅变直接成为病历的情况。由于这种做法有悖于《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定，往往成为患者最重要的质疑对象。

六是病历上的签名问题。包括患方的签名和医护人员的签名两类异议。关于医护人员的签名，有的患者提出签名非其本人所签，有的则对机打签名提出异议。

七是医嘱问题。《病历书写基本规范》对病例中医嘱的书写做了严格规定，包括书写人、分项原则、时间标注方法等多项内容。这也是审判实践中患方针对病历提出异议的重点部分。

由于病历是鉴定机关进行鉴定的主要依据，因此如果患方在鉴定机关对病历提出异议，鉴定机关应当中止鉴定，并将案卷转回法院，由法院先行解决异议问题，这就导致了审理周期的进一步延长。为此，海淀法院民一庭特别规范了医疗纠纷案件鉴定前证据交换程序，并针对病历异议的审查和处理确定了三项原则：

第一、判断病历异议的法律依据。目前法院判断患方所提异议是否成立的主要依据是《病历书写基本规范》。符合其规定的异议可成立，反之则不能成立。对于异议有法律依据的，还要由患方提供相应证据，否则其异议不能被法院采信。

第二、审查病例异议的要点。法院对病历的审查是对病历本身真实性的审查、对形式要件的审查，而非对医学专业问题的审查。

第三、病例异议成立的后果。异议成立后只能对异议所对应的病历内容产生影响，而不能因此否定病历整体的真实性。同时，异议成立的也并不一定直接否定病历的真实性，还要具体区分病历瑕疵的性质，对于虽然不符合《病历书写基本规范（试行）》但有其他证据佐证的病历，法官要将出现问题的病历以及具体的问题详细告知鉴定机构，再由鉴定机构从医学专业角度确定病历所对应的医疗行为是否得当，如果存在问题的病历对鉴定产生实质性的影响，应做出对医疗机构不利的解释。

第二篇：《病历封存制度》

病历封存制度

（2015）

根据我国《医疗事故处理条例》中规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”特制订本制度。

1、当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科纠纷办公室进行投诉流程，或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。

2、在院病历由科室提供，出院病历由病案科提供。复印地点：病案科。

3、病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。（按照我院《病历复印管理》规定执行）

4、患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场，开始病历封存程序。

5、根据《病历书写基本规范》第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案科封存。

6、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用。

7、封存的病历为复印件时，应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。

8、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。同时做好封存笔录。

9、封存的病历由病案科统一保管。封存病历的启封也需要医患双方在场。任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。

10、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。病案科人员要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据。

附件一：封条格式

华西第四医院病历封存条

封存内容：

封存日期：

签字（手印）：

附件二

病历封存笔录

封存病历名称：四川大学华西第四医院

（患者姓名）的住院病历（住院号）

封存时间：

封存地点：四川大学华西第四医院病案室

封存参加人（姓名、性别、联系电话）

医方（医务和病案）：

患方：

见证人：

封存期限：

封存过

程：

1.病历已经归档，医方代表

从病案取出（或者打印出）患者的住院病历（住院号），该病历交由患方代表

查验，双方共同确认：病历完整，共

页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象。

2.客观病历患方已经复印；（未复印请注明：）

3.医方代表

取出事先准备好的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待胶水挥干后，医方

和患方

先后在信封口接缝处签字按手印；

4.封存好的装有病历的信封交由四川大学华西第四医院保管，保管于四川大学华西第四医院的病案室。

封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）预期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以在公证机构公证下单独启封病历。

下面特别说明，有此情况请填写“是”

（）特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。

本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。

医方代表签字

（手印）

患方代表签字（手印）

见证人签字（手印）

****年**月**日

附件三:

病历启封笔录

启封病历名称：

患者的姓名

启

封

时

间：

****年**月**日

启

封

地

点：

启

封

参

加

人

医方：

患方：

联系电话：

；与患者的关系：

见证人：

启

封

过

程：

1.医方代表

从医务科取出封存好的装有病历的档案袋，交由患方代表

（如果患方不到场，交由见证人）查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。

2.医方代表

用剪刀（或直接手撕）剪开该档案袋，取出病历并查验。之后交由患方代表

查验，双方共同确认：病历完整，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；与封存时的病历完全一致，系封存件。

启封记录一式一份，由医方保留。

医方代表签字

患方代表签字

见证人签字

****年**月**日

—

END

—

第三篇：病历封存的程序

病历封存的程序

病历封存的程序，如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院 直接要求封存病历。如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，但更重要的户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系，医院才会接待。如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。

复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。

如果病历没有封存，对病历的真实性的审查就比较困难了，当然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定，另一方面病历是多相吻合的时间逻辑体系。通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录，然后开医嘱和处方以及检查申请单，然后由护士执行医嘱并制作护理记录，护理记录上执行医嘱的内容、执行人及执行的时间，并由执行人签字，检验报告回来后要粘贴在病历中。病人出院时，医院还要给病人一份住院收费的明细单。所有这些内容组成了一个逻辑体系。如果医院篡改病历，很难做圆，有经验的律师总会找出破绽.封存病历的注意事项

病历封存前必须复印备份

《医疗事故处理条例》规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”但在实践中，有时因患方坚持封存病历原件，医方坚持封存复印件而产生矛盾。

实际上，医疗机构封存病历原件还是复印件，各有利弊。封存原件可以打消患方的疑虑，不会有遗漏复印的情况。封存复印件不用担心不按时启封而影响病历归档。但这一环节需要注意的问题是，医院在封存病历原件前，一定要清楚地复印一份病历备用，以防误入一些患方代理人的陷阱。

有这样的例子：有些患方代理人在医疗机构快下班的时间来要求封存病历原件，并建议说考虑马上下班了，先把病历原件临时封存好，明天再来开封让医院复印备份。但第二天却见不到他们的踪影。由于没有病历，医院应对医疗纠纷处理非常被动。所以，医院对患方封存病历申请，无论多晚都应复印好备用病历后，再封存病历原件。

病历封存须写明具体时间

对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，医院通常采用先据实补记病历，然后再封存的做法。但在实践中，患方对这样处理的病历往往坚信是伪造的，甚至在封存笔录上对此作出标记。对待这样的问题，医疗机构需要将病历补记及封存的时间写得越具体越好。因为，这个时间就具有十分重要的证据意义。

根据《病历书写基本规范》第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。

病历复印件须完整封存

在诉讼实践中，复印的病历出问题的几率更高一些。所以，医院复印病历时需要注意： 1.凡是有字的内容都要复印，包括病历的背面。2.复印的内容一定要清楚。3.最好由医务科工作人员完成，不要让护理员或护工去复印。

医疗机构不能单独启封病历

根据《条例》的规定，封存病历的启封也需要医患双方在场。现实中，有些医疗机构在封存病历的笔录上注明：“从封存此病历之日起半年（或者一年），期满时，患方封存人员应到医院共同启封。否则，医院有权单独启封。”实际上，封存病历到时间后，医疗机构是没有权利单独启封的。

对此，有人说医疗损害赔偿纠纷案件诉讼时效是一年，满一年后就可以启封病历。实际则不然。按照最高人民法院《民事案件案由的规定》，医疗纠纷案件的案由有两个：即医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。前者的诉讼时效为一年，后者为两年。选择案由起诉是患方的权利，医疗机构无权干涉。如果封存病历满一年后，医方单独启封了病历，而患方以医疗服务合同为案由进行起诉时，医院将十分被动。

需要强调的是，如果封存病历时过两年，患方还不来开封病历，医方仍不可以单独启封。《民法通则》第一百三十九条规定：“在诉讼时效期间的最后六个月内，因不可抗力或者其他障碍不能行使请求权的，诉讼时效中止。从中止时效的原因消除之日起，诉讼时效期间继续计算。” 由于其中“不可抗力或者其他障碍”的具体时间不好确定，医疗机构对封存的病历是复印件的，最好不要启封，从理论上讲至少要保存20年。因为《民法通则》第一百三十七条规定：“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。”

对于封存件是原件的病历，如果两年以后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。医疗机构要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据。

病历封存笔录非常重要，记载封存笔录的内容应包括：具体的封存时间、封存地点、患者姓名、病案号、医方封存人员、患方封存人员、患方联系电话、患方封存人员与患者的关系、患方封存人员身份证号、封存件为病历原件还是复印件、封存件含有几次住院病历及住院起止时间。其中，涉及患方的内容由患方封存人员自己亲自书写并按手印。

兴奎中西结合医院

2016.1

第四篇：病历封存及复印申请书

病历封存及复印申请书

九龙坡区第一人民医院医协办：

一、申请人：

姓名：_____，性别：___，民族：_____，联系方式：________________；身份证号：________________ 现住址：______________________________________

二、申请事项

根据卫生部[2013]31号《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第17条规定，现患者本人_________/患者代理人_________申请复印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期间的如下病历内容：

体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19条规定，请求贵院将上述应当为患方复印的内容为患方提供复印，并由患方签收，同时在为患方复印病历后加盖证明印记。

依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24条规定，请求复印后封存全部病历。

申请人：

年 月 日

第五篇：封存、复制病历注意事项

复印病历注意事项

现实生活中，大家可能需要去到医院申请复印病历，那么复印病历有哪些注意事项呢？

首先，根据复印病历的目的，决定去医院复制的时间点。如果是和医疗机构有纠纷，复制病历是为了固定证据，应立即提出封存并复印已产生的病历资料。如果和医院没有纠纷，复印病历只是为了了解病情或者报销医疗费等需要，则尽可能在患者出院后一个月左右再申请复印，因为出院早期申请，病历很可能没有归档到病案室，申请当天拿不到复印件，还得再跑一趟。

其次，带齐证明材料去申请。根据国家卫计委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》第十八条，申请复印或者复制病历资料时，需要向医疗机构提供有关证明材料：

如果患者本人去申请的，应当提供患者本人的有效身份证明，出示身份证，或者使用户口簿都可以，现役军人提供军人证。

如果死亡患者法定继承人申请复印病历，除提供申请人的有效身份证明外，还应当提供患者死亡证明及申请人是死亡患者法定继承人的证明材料，死亡患者与申请人的关系可以通过户口簿证实，不在一个户口簿的，可以到公安机关开具亲属关系证明。

如果需要委托他人代为申请复印病历的，还需要提供患者本人或死亡患者法定继承人的授权委托书及代理人的有效身份证明。

最后，记得要求医疗机构在病历复印件上加盖医疗机构印章。根据国家卫计委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》第二十二条，医疗机构在复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。没有加盖医疗机构证明印记的病历资料，不具备法律效力。

封存病历注意事项

当怀疑医疗机构存在医疗过错导致医疗伤害时，就有必要封存病历资料，以固定证据。那么，封存病历有哪些需要注意的事项呢？

首先，应立即提出封存要求。对封存病历的目的要有清醒的认识，病历是医疗诉讼中的最重要的证据，并且常常是证明医方过错的唯一证据。因为医疗行为一完成，医疗事实就消逝了，医患双方基本上只能靠病历资料去还原医疗过程。虽然其他能够证明案件事实的材料都可以作为证据，但由于医疗行为的专业性和复杂性，除了病历资料外，患方很难提供其他证据，即使有录音录像等证据，对医疗事实的证明力弱，很难影响责任的认定。如果病历被篡改或伪造，对患方的维权非常不利。

其次，应申请封存已产生的全部病历资料的复制件。申请封存时，如果患者还在医院住院，有一部分病历可能没有完成，后期也会产生新的病历记录，这时患方应该申请封存已产生的全部病历资料。不能因为还没病历没有全部完成，就不封存。也不能只封存一部分，封存的目的就是固定证据，要确保已生成的病历不被伪造、篡改。

最后，当申请封存受阻，应适当处置。相比封存患者出院且已归档的病历，提出封存仍在住院的患者的病历，医疗机构拖延封存是常态。一方面，由于医疗工作繁忙，可能病历没能在规定的时间内书写完成；另一方面，一旦患者提出封存，医疗机构就会非常谨慎。检查并修正病历可能出现的差错，防止未来诉讼中处于不利地位。这时患方可以通过电话要求卫生行政机构进行监督，也可以在可能发生医患冲突前报警，如果110出警，医方一般都会配合及时封存病历。