医疗纠纷中篡改病历相关法律责任研究

第一篇：医疗纠纷中篡改病历相关法律责任研究

【摘要】病历是医院最常见的文书之一。在法律上，病历也充当着重要的证据作用。在医疗纠纷中．病历是一把双

刃剑，高质量的病历可以是医务人员的保护伞，反之则会是其最大的敌人。但是在医务人员在医疗纠纷中篡改病历的现象

并不少见。关于篡改的病历的证据作用以及对相关人员的处理，国内外学者存在着不同的认识。

【关键词】病历；篡

改；法律责任；证据

【中图分类号】d922．16

【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(2005)02—0037—0

5legal liability and forensic authentication of altering medical record in a medical malpractice． zhou xiao—tong,chang yun-feng,deng zhen-hua,huang gui-zuo． west china school ofpreclinical and forensic medicine，sichuan

university,chengdu 610041，ch ina

【abstract】 medical record is one of the most frequent document in a health care provider．as an important evidence．it

has also play a great part in the resolution of issues in nearly every branchof the law． in an medical malpractice lawsuit，a

medical record is just like a sword with both sides bladed．a well-kept record can protect a physician and vice versa．but the

practice of altering med ical record has been an increasing problem． there are some argument on how to authenticate this kind

of behaviors and how to deal with those people who tempered the medical record．

【key words】medical record，alteration．legal duty，evidence

随着我国《医疗事故处理条例》和最高人民法院

《关于民事诉讼证据的若干规定》等相关法律法规的颁布以及公民法律意识维权意识的增强，病历作为证

据在各类司法鉴定及人身伤害案件的民事、刑事处理

中具有不可替代的作用。但是，医务人员篡改病历，尤

其是在医疗纠纷发生后篡改病历的现象并不少见。本

文主要就国内外医疗纠纷中篡改病历的相关司法鉴

定及法律责任进行讨论。

一、病历的概念

我国卫生部2002年发布的《医疗机构病历管理规

定》(卫医发[20021193号)第2条规定：病历是指医务人

员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切

片等资料的总和。包括门(急)诊病历和住院病历。病历

是以诊断、治疗疾病为目的，对就诊人员的健康情况、患病情况、诊断方法、医务人员对疾病的分析、治疗护

理过程和治疗效果等全面、真实、及时的记录。

新加坡医学会f2000年)田认为病历是由医生或

(和)其他医务人员亲自或在其指导下记录完成的关

于特定个体健康情况的信息资料。它必须包含足够的信息，以此来“确认病人的身份，支持诊断．证明医疗的正当性，记录医疗的过程和结果，并促进各医疗部

门间工作的连贯性”。他们认为一份完好的病历必须

能为医疗团体中的任一成员提供关于某一病人的健

康情况及继续治疗的相关信息。病历资料包括“手写

资料、电子记录、其他医疗专家的诊疗意见、实验室报

告、放射学或其他影像学记录、监测仪器的打印输出

结果、照片和录影带以及电话会诊的录音等”。

病历按照时间顺序记录了患者病情的发生、发展

和转归． 以及医务人员为病人提供的各种医疗服务，它是医疗质量、技术水平和管理水平综合评价的依

据，也是医学科学教学、交流及科研的第一手资料，对

医学的发展和医疗管理的完善有极其重要的价值。

二、病历的法律地位

(一)在各种司法程序及行政调解中，病历充当了

不可或缺的证据作用

在1992年的一项研究【2】中表明：在美国，病历为

【作者简介】周晓蓉(1979一)，女，汉族，湖北松滋，在读硕士研究生，四川大学华西基础与法医学院法医病理教研室；研究方r'e：法医临床学。

tel：+86—28—85560528：

e—m ail：blueforest—rong@ l 63．com

【通讯作者】邓振华，四川大学华西基础与法医学院副教授，主要从事法医临床学教学、科研和检案工作。

tel：+86—28—85560528：e-mail：deng_ zh85501 553@1 63．com

【课题名称】 四川省软科学研究项目(项目编号：01zr040—112)

· 120 ·

大约3／4的民事案件和1／4的刑事案件提供相关证

据。这些案件包括医疗纠纷、伤害性案件及某些涉及

伤害赔偿和遗产继承的相关案件。在我国，病历也越

来越多地应用在各种司法程序及行政调解中．如工伤

伤残评定、各类人寿或医疗保险、交通事故死亡及伤

残、人身伤害损伤程度及伤残鉴定、病退残疾鉴定等。

在这些与伤害有关的鉴定中．被鉴定人的损伤多已完

全康复．此时只能根据临床医生记载的病历来确定被

鉴定人受伤当时的情况和疾病或损伤的转归过程。因

此，病历作为书证的一种．在司法实践中具有重要的证据价值。

但是．有学者日l认为．医疗机构的日常业务仅限于

实施医疗行为、记录并保存病历和遵守各种医疗法律

规范，对于病历上记载的与医疗行为无关的内容．并

不能被认为是在其日常业务范围内发生的．即不能作

为原始证据(直接证据)使用，因为这部分内容不是在诊疗行为中所发生的．与诊疗行为无直接关系．有时

医师询问受伤史是便于诊治．患者或家属可能隐瞒实

情。例如．某人因交通事故受伤人院治疗．病历上记载的关于伤者受伤当时的体征和症状等描述可以在以

后的司法程序中作为证据．但是病人描述的有关事故

发生的情节，即使是被医务人员记录在病历上的．仍

不能作为证据被采信．因为医疗机构并不负责调查交

通事故的情况。如在一例社会保险范围的鉴定中．病历

中现病史记载： 患者醉酒头昏后头侧面撞击墙面致

伤。而经过调查及法医鉴定，证实其头部外伤是由于

车祸造成的．最终该当事人的医疗费用未能在社会保

险中报销。因此在证据排除阶段，医疗信息可以作为

证据．而关于病历提供的事故的情况将会作为传闻证

据(hearsay evidence)而被排除。

同时由于医生与法医鉴定人的角度不同．病历上

记载的内容并非就能完全代表当时的情况．如皮肤软

组织创口的记载． 医生往往只是估计损伤的大小，笼

统简单地记载其情况。而鉴定人需要的是创的准确长

度、面积、深度、部位及性质．以此来确定损伤程度甚

至推断致伤物。因此在引用病历作为鉴定的证据时，鉴定人必须具备良好的临床医学知识．同时还应该尽

最大可能加强医生与法医鉴定人员的合作和交流．建

立统一的记录术语和记录方法。

(二．)在医疗纠纷中，病历是最基本、最重要的法

律文书

病历的证明效力就如报纸上的新闻报道能证明

该新闻事件的真实性一样。一份书写完整、准确、真

实、及时的病历实际是医生最好的朋友和证人，反之．

法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)

会变成最大的敌人。因为医疗纠纷的发生大多是医患

双方对患者在住院期间所接受的某项医疗行为或医

疗过程产生分歧而引发的矛盾，而且大多数情况下，医疗纠纷都发生在医疗终结之后一个月至几年不等．

对于一个曾经参与某患者治疗的医护人员而言．要准

确记住并阐明发生在该患者身上的每一个细节，几乎

是不可能的事情。此时．一份完整准确的病历就能为

双方当事人提供证据。因此英美等许多判例法都规

定：所有病人的病历都必须记录和保存，而且这些病

历必须是准确、客观．尽可能按事件发生的先后顺序

记录并记录完整。即病历必须包含充分的信息来“证

明诊断及所提供的医疗服务的正当性”．或必须“尽可

能提供一幅完整的画面．来说明病人从人院至出院期

间发生在病人身上的事情”。[

41但是john h scurrn等认为病历上记载的内容并

不一定代表真实情况．病历只代表着医护人员的所

见、所想的描述，这种描述带有很强的主观性。因为医

护人员对相关时间的记录是建立在他们自己对事件

阐述的基础的．什么样的事实是真实的．什么样的又

是假相呢?如在一例医疗诉讼中．某患者在常规甲状

腺手术后死亡。死亡当时只有两名护士在场，惟一的可信证据来自于护理记录。护理记录显示，该患者在术后至出现呼吸困难期间，曾抱怨颈部包裹得太紧．

护士将手术绷带解松．并给予吗啡镇静。其实．包裹的绷带是不会皱缩的．因此患者自觉颈部包裹变紧的原

因可能是颈部肿胀。而甲状腺手术的常见并发症之一

就有颈部肿胀．严重的颈部肿胀可以导致气管压迫、呼吸困难．有时．也会发生声带急性水肿导致呼吸道

阻塞．急性呼吸道阻塞可以引起缺氧，在5—10分钟内

出现心脏抑制。如果急救措施得当，行气管切开、插管

供氧．心脏抑制将不会发生或立即缓解。从这份护理

记录上来看．医护人员在甲状腺术后并发症的诊断、处理上都有不可推卸的责任。

因此，记录完整、及时、准确的病历在医疗纠纷中

是一把双刃剑。诊断、治疗、护理等医疗环节中医生可

以通过它证明自己提供医疗行为是恰当的、正确的。

反过来，如果病历暴露了医护人员的过失或者偏差，患者方则可以利用它来为自己的主张提供证据。而正

是由于后者的原因．许多医护人员在医疗纠纷发生后

篡改病历，以此来推脱和逃避责任。

三、医疗纠纷发生后篡改病历的现象

如前所述．一些医护人员在不良医疗后果发生后

回忆书写病历时．往往会因为恐惧而修改病历，或故

意篡改、伪造病历以掩饰自己的医疗过失，逃避责任。

法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)

这种现象在我国并不少见。2004年山东省医学会对近

200起医疗纠纷进行鉴定的过程中发现。院方涂改甚

至伪造病历现象较为普遍，有1，3以上鉴定案例涉及

到病历的真实性问题。黄贵琢等就1999—2002年间其

承办的51件医疗纠纷案件进行统计分析，发现医疗

机构对送检资料进行全部或部分修改的案件共计7

件，占鉴定案例的13．73％。局部修改的包括修改手术

记录、医嘱等，还有一部分是提供虚假x线片和ct片

或虚假病理组织等。

一位美国专业人士【4】曾明确地建议原告(患者)的律师在检查病历的时候要警惕病历篡改的迹象。篡改

病历的方式包括有：(1)事后在原有病历上添加内容

而没有注明添加的时间和签名；(2)故意在病历上填

写不真实的内容；(3)故意省略重要的信息；(4)给病

历编造日期以显示病历是早些时候书写的；(5)重写

或改写病历；(6)毁坏病历或在他人的记录上添加内容

等。

四、篡改病历的认定

(一)从病历的表现形式上发现篡改病历

在许多篡改的病历上，其涂、擦、刮痕都痕明显。

鉴定者可以一眼看出篡改的痕迹。下列现象往往可以

提示篡改病历可能存在：在原有记录的周围出现拥挤的文字，字体和笔迹轻重发生改变；明显的涂、擦和刮

痕；在同一份病历上出现用不同的钢笔书写或不同打

字机打印的内容，在后一页上出现不吻合的打印的印

痕或不出现印痕，在前一页的背面有或无墨迹的浸

染：同一墨水书写的不同日期的标注以及时间顺序混

乱的记录等。

在美国的一案例嘲中，原告律师指出医生篡改了

病历。理由是在医生的给药记录中有一句话写的很拥

挤，而且最后一行与医生的签名处在同一行，这明显

与该医生在同一份病历中的其他记录不相符。他同时

请来字迹鉴定专家应用远红外摄影证实最后一句话的墨迹与原记录不同，而且记录的时间也不同，最终

该医生承认他在6个月后被起诉时篡改了病历。

(二)比较病历的内容

可以通过比较病历与记帐单、医生的医嘱记录与

护士的执行记录、医生的病程记录与护士的护理记录的差别来发现篡改的痕迹。例如医生的病程记录里显

示病人的情况在逐步好转并日趋稳定，但是护理记录

却显示该病人正出现高热并提示有严重感染，这种出

现在同一医疗团体的不一致性往往提示病历的不真

实性。

(三)特殊的篡改病历

· 121 ·

有些病历篡改的痕迹不明显，有可能本身就是一

份重写的虚假病历，对这种病历的认定往往是在患者

接受后续医疗或对死亡患者进行解剖时才发现原病

历的不真实性

(1)后续医疗过程发现原病历的不真实：某患者因

全身多处刀伤2小时入甲院治疗，该院对其行剖腹探

查及清创缝合术，手术记录载，封闭患者乙状结肠远

端，近端造瘘。后该患者转入乙院治疗，在剖腹探查中

发现，甲院错将患者乙状结肠近端封闭，而将远端造

瘘，且发现小肠破裂，患者因并发腹膜炎在二次手术

后死亡。显而易见，甲院病历记载的内容值得怀疑

(2)对死亡患者行解剖时发现原病历的不真实：一

位老妇人用因突发性左胸痛2小时入院。急诊病历上

记录了3天前的一次跌倒以及一个除了肋骨触痛的“正常”的体格检查记录，并且没有心脏病病史。病人

诊断为胸壁痛并出院，但是后来病人在2小时后重返

医院死于心跳骤停。尸检发现为左冠脉阻塞。且在左

胸壁发现了与之前摔伤有关的擦挫伤及大片瘀斑。后

来，病历首页上加上一句“见口诉”，并加上一页打印的口诉记录，记录上加上了“心脏检查正常”。但是却

没有提到尸检报告中提到的摔伤的任何特征。口诉记

录与尸检报告的差异说明该医生根本没有给病人作

任何检查。后来病历科的记录发现这份口诉记录是在病人因心跳骤停再次入院后拼凑的。

五、篡改病历的后果与责任

(一)篡改的病历能证明医疗行为的不当性

在国外。篡改后的病历在法庭审理时可作为事实

证据，即篡改的病历能证明医疗行为的不当性。harold

等指出：“所有的病历修改最好是按时间顺序修改，并

同时详尽注明原因和修改时间，而且应保持原始的记

录清晰可辨。一旦病历已经完成，任何资料不得篡改和

删除，更不得添加任何内容。所有这些行为都将被视为

是为了私人目的而篡改病历的。”即，只要存在篡改病

历的事实或仅有篡改的表面迹象，不论是故意的还是

疏忽的，不论是无辜的还是早有预谋欺骗的，都将使该

医疗诉讼在法庭上无抗辩性，即使在具体的医疗事实

上医方并无过错。

新泽西一家法院旧对病历的观点更清楚、更有力：

“医生的责任就是要履行其明确的保持病历的完整、准确、真实性和可信度的义务。他的这项义务的强制

性和其对病人的诊断和治疗义务一样强，因为医疗团

体必须依赖病历来继续为病人提供服务。很显然，后

续治疗将会因病历中虚假的、误导的、不准确的内容

受到影响甚至造成患者损害。因此我们认为医生故意

· 122 ·

篡改其病人的病历是损害病人健康或生命的重大医

疗过错。”

很明显，一旦发现有医护人员为了掩盖过错而说

谎或篡改病历的话．陪审团就会很快得出结论，即由

医方承担医疗纠纷的责任，并且其信誉也会受到影

响。这就不难理解为什么医方的辩护律师和医生职业

责任保险公司得出这样的结论，要想在一件涉及病历

篡改的案件中辩护成功根本就是不可能的。

在我国，也有这样的案例，如延边某篡改病历案

中，北京某鉴定中心认为，改动后的病历属于“篡改伪

造病历”，“医院伪造病历的真实意图是利用假相来证

明自己对病人是认真治疗的”，“对医疗事故的鉴定有

误导作用”，从而认定篡改病历的院方存在过错。

对于整份病历都是虚假的、伪造的而言，可以根

据证据学的有关规则将其排除，即这份虚假的材料将

不能作为证据在医疗诉讼中使用。而我国医疗诉讼适

用举证责任倒置规则，即当患者方对医方的医疗行为

提出异议时，应当由医方负责举证该医疗行为没有过

错。一旦病历被认定为虚假的，医方就会无反驳证据，对于患者方提出的医疗损害就得以成立，医方只能承

担相应的民事责任。

(二)部分篡改的病历，能否作为证据及怎样作为

证据

对于部分篡改的病历，能否作为证据及怎样作为

证据。我国《医疗事故处理条例》及最高人民法院《关

于民事诉讼证据的若干规定》均无详细规定。而不同

学者对此问题也存在不同的看法。(1)有学者认为病历

一旦篡改，无论篡改的是局部还是整体，就丧失其作

为证据的真实性和原始性等基本特性，因而整份病历

都不能作为证据来使用，即院方承担相应法律责任。

如泸州某篡改病历案，省医学会对篡改的病历不做任

何鉴定。即否认该病历在鉴定中的证据作用。(2)还有

一种观点认为，将未篡改的那部分病历作为证据，来

判断医疗行为和医疗后果。对于篡改的那部分病历，则不予采信。若患方指认的医疗损害与篡改的那部分

相矛盾时。则仍然认为医方无法举证，认定患方所指

认的医疗损害。并根据医疗损害事实在患者最终结局

中的过错大小来确定其医疗损害参与度。(3)也有学者

认为。仍可以将整份病历作为证据，对已经篡改的内

容，若患方指认的医疗损害与之不相矛盾时，按照篡

改的内容予以认定，若二者相矛盾时，则不予以认定。

笔者同意第一种看法，不予采信该病历的任何内容，因为病历一旦被篡改，那些是真实的，那些是虚假的，就很难做出结论，不仅增加了鉴定的难度，并且对鉴

法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)

定结论的一致性也会产生影响。目前许多医疗纠纷案

件，在不同的鉴定机构做出不同的鉴定结果的现象在国内十分常见，不仅增加了案件的解决难度，也给患

方和院方带来经济和时间上的浪费。因此，有关部门

必须加强立法，明确篡改后的病历的证据学属性．建

立和完善医疗纠纷的解决制度和司法鉴定制度。

(三)对篡改病历的医护人员的处理

国外，涉及篡改病历的医生不仅要对医疗纠纷承

担过错责任，还将失去其职业责任保险范围，并极有

可能还将受到各级医疗行政部门的纪律处分。美国的医生承保人有一条长期存在的规定：篡改病历的医生

将失去责任保险范围。1994年，俄亥俄州最高法院在发现一位外科医生故意篡改并伪造病历后，不仅判给

病人350万美元的赔偿金，而且还判处医生缴纳100

万美元的惩罚性赔偿金。之所以后者由医生来承担，是由于其职业责任保险可以赔偿病人的损失．但是医

生在此并没有受到惩罚。最近英国哥伦比亚一个案例

[81中，一位外科医生为了掩盖自己的错误而让护士不

要记录该过失，而被处以$20 000的罚款。法庭指出：

“欺骗和违反职业准则的行为就该予以惩罚”。2o01年

宾夕法尼亚州某疗养院的一名护士．篡改一位84岁的疗养院住户的病历．企图掩盖其抄写处方出现的过

失，而这位老人最后死亡。该护士被监禁16个月，其

护士执照也被吊销。

(四)对篡改病历责任人员的处理

在我国，对篡改病历人员的处理问题上，已有相

对完善法律规定：根据《医疗事故处理条例》第58条、第58条规定，发生医疗事故或者事件后，丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案和有关资料，情节较重的，对直

接责任人员追究行政责任；情节严重构成犯罪的，由

司法机关依法追究刑事责任。《执业医师法》第27条

规定：“医师在执业活动中，违本法规定，给警告、暂停

执业、吊销执业证书：构成犯罪的，追究刑事责任；如

⋯ ⋯ 隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的”。《民事诉讼法》第102条规定：“伪造销毁重要证

据，妨碍人民法院审理案件，人民法院可以根据情节

轻重予以罚款拘留。” 《刑事诉讼法》第45条规定：

“凡是伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的必须受到

法律追究”。

参考文献

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by—ye book，i“c，1995·297～3o1(下转第118页)

· ll8 ·

(二)卫生法学是独立的综合性的法学学科

必须指出的是．“法律部门”与“法学学科”是两个

不同的法学范畴。法律部门是调整同一类社会关系的法律规范的总和，而法学学科是研究特定领域法律规

范所形成的法学门类。传统上，法律部门的划分与法

学学科的划分是一致的。有一个法律部门，就有一个

与之相对应的法学学科。例如，研究宪法、民法、刑法、行政法、国际法等法律部门，形成宪法学、民法学、刑

法学、行政法学、国际法学等法学学科。这是因为．过

去法律规范所调整的社会关系比较简单，一类法律问

题通常仅产生于一个法律部门，通过对这个法律部门的研究，成立一个相应的法学学科，就可以顺利解决

所有的这类法律问题，研究领域无须扩大到其他法律

部门。可见，在社会关系简单、法律调整范围有限的时

代，以法律部门的划分决定法学学科划分的做法具有

必然性和合理性

但是进入现代，法律规范所调整的社会关系日益

复杂。一个法律问题的缘起往往不再仅仅局限于一个

法律部门，而是跨越两个乃至两个以上法律部门。对

于错综复杂的法律问题．已不是通过单独研究某一法

律部门就可以解决的，而是需要对分散于各个法律部

门的多种相关的法律规范进行综合研究才能应对．由

此而形成的综合性法学学科的研究范围必然涉及多

个法律部门。因此，现代法理学也不再强求法律部门的划分与法学学科划分的完全一致，尤其是对于一些

交叉学科，更是如此。如此，虽然不存在一个独立的“卫生法”法律部门．但并不排除形成一个独立的综合性的“卫生法学”学科的可能性。

如上所述．卫生法涉及民法和行政法中的众多法

律规范．而且这些法律规范调整的社会关系又相互联

系、相互作用。如果仍沿用传统的做法，一味简单地通

过研究某一种法律规范— — 无论是医患关系法还是

卫生行政法．都无法彻底解决卫生活动中的法律问

题．也不利于卫生法理论研究的综合平衡发展。因此．

法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)

在研究范围上，我们有必要打破公法与私法的界限，成立一个新的综合性的“卫生法学”学科。

成立一个综合性的“卫生法学”学科意味着．卫生

法律规范既是卫生法学的研究对象．也是其他相关法

学学科的研究对象。如医患关系既可以是卫生法学的研究对象，同时也可以是民法学的研究对象：卫生行

政管理关系既是卫生法学的研究对象．同时也可成为

行政法的研究范围。可以说．这种研究对象上的交叉

是完全必要的，也是完全合理的。确认卫生法学与其

他相关学科在研究对象上可以相互交叉的观点．有助

于消除学界关于卫生法与其他相邻法律部门在调整

对象上的抽象、无谓的争论。也就是说，各种卫生法律

规范根据其所调整的社会关系的性质应分别归人民

法和行政法律部门，而不可能同时形成一个独立的卫

生法律部门，但是卫生法学与其他相关学科则完全可

以从不同的角度，分别对卫生法律规范加以综合研

究。事实上，对于卫生法领域内的一些重要问题，如医

疗纠纷，如果排斥民法学对这些问题的研究，这些问

题不可能得到解决。尤为重要的是卫生法学研究品位的提高有赖于更多的其他法学学科领域学者的介入，如果卫生法学在研究对象和范围上自我封闭，卫生法

理论也必将停留在低水平的层次上。

综上所述，虽然作为独立的卫生法法律部门并

不存在，但完全可以形成一个独立的综合的以卫生法

律规范和卫生法律问题为研究对象的卫生法学学科。

鉴于此，我们认为，对于人们通用的“卫生法”这一术

语．只能认为其具有“卫生法学”或“卫生法律规范”之

意，而不能作“卫生法律部门”之解。

参考文献

[1] 王全兴．经济法基础理论研究[m]．北京：中国检查出版社，2002 ．

[2] 张文显．法理学[m]●e京：法律出版社，2000．(80)

[3] 吴崇其．达庆东．卫生法学[m]．北京：法律出版社，1999．(36)

[4] 张赞宁．论医患关系的法律属性及处理医事纠纷的特有原则 ．医

学与哲学，2000，(4】

(收稿：2004—05

第二篇：患方如何封存病历-医疗纠纷中病历错误类型和病历审查三原则

患方如何封存病历---医疗纠纷中病历错误类型和病历审查三原则

所谓封存

就是将病历资料以档案袋装好贴上封条、骑缝签字、写上日期，这样即使病历放在医院，也不能被单方开拆修改。

所谓复印

就是您可以将部分病历资料直接复印出来并加盖医院公章。

封存、复印病历资料首先到医务处（科）提出，要带好自己的身份证户口原件复印件，证明自己的身份及与患者的直系亲属关系；不是直系亲属的写好授权委托，以免来回奔波打草惊蛇。

首先您应该自信

封存、复印病历资料是您作为一个患者或家属的基本权利 《医疗机构病历管理规定》 第十五条您可以复印：

门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录 第十九条您可以封存：

死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等

要注意的是

很多医院确实存在店大欺客的情形 或欺负您不懂

少给或不给您封存、复印 您可以委托律师办理

要提醒的是

封存、复印病历资料不能让病历资料脱离您的视线 特别是资料医生护士也在场时要防止修改、换页 此时不要多说，也不时辩论的时候 并要一步到位不能拖延 所以第一时间要充足

不能让医院推托说在开会或办公人员不在或没上班 要求您下午再来或明天再来 这样既打草惊蛇又没有把事情办成 让医院有充足的时间修改或重写病历 第二您应该多带几个人去 最好要有非家属亲人

以备出现争执或其他情形将来法庭上作证

如果医院对您说

病历还没有写完现在不能封存 那是在骗您

《病历书写基本规范》

有明确的规定什么内容什么时间内完成 您告诉医院现在写了多少就封存复印多少

如果医院告诉您说现在还在住院期间，封存料病历我们怎么治疗护理 那是医院在装傻

您告诉医院封存病历复印件即可并不影响治疗

封存病历原件、复印件均可 只要可以对照 医院就不便修改或重写

无论医院现在是否已经修改 您都应该封存复印

因为修改后的病历也是重要的证据

民事案件案由修改后的医疗纠纷

2008年4月1日生效的《民事案件案由规定》中对关于医患纠纷的案由共包括两个：即医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。改变了旧的民事案件案由规定的医疗事故损害赔偿纠纷的过窄的分类。新的案由规定中的医疗损害赔偿纠纷可以理解为构成医疗事故的医疗事故损害赔偿纠纷和不构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷两种。对于哪些属于医疗服务合同纠纷，哪些属于医疗损害赔偿纠纷，是患者在受到损害后起诉到法院面临的首要问题。下面我就如何选择案由，谈如下看法：

一、医疗服务合同纠纷

即然是合同纠纷，追究的是违约责任。当然不包括精神损害问题。违约责任是一种弥补损失的责任。患方要提供双方存在医疗服务合同关系的证据，还要提供医疗机构违约的事实证据以及由于院方违约给患方造成损失的证据。实践中包括：医学美容、接骨治疗、单科治疗、医药费拖欠纠纷。我曾办过的一个案子：一个叫任江松的小孩由于摔伤造成胳膊肘脱位要求医院治疗，而院方在为其接骨治疗后，任江松父亲要求提前出院，院方要求其定期复查，后任江松父母还敲锣打鼓说治好啦，但不久又脱位，说医院未治好。院方由于没有保留当时出院后复查时拍摄的影相资料，因此无法说明已为任江松治愈好出院。因此，败诉。这说明医疗服务合同纠纷中，院方仍然有义务保留当时完成医疗服务合同内容的完整资料，否则，将承担不应有的责任。

二、医疗损害赔偿纠纷

由于在新案由规定中取消了医疗事故损害赔偿纠纷的案由，所以在今后的起诉时都是以医疗损害赔偿纠纷进行诉讼，只是人民法院在审查时，发现如果是构成医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》的规定，对患者的诉请进行评判。发现如果不构成医疗事故的，按照《民法通则》、《人身损害赔偿若干问题的意见》以及精神损害的相关法规进行评判。

在实践中，不构成医疗事故的医疗损害赔偿主要包括：

①诉前已进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不构成医疗事故，但鉴定分析指出医方存在某种过错、不足或缺陷的；

②诉前已进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不构成医疗事故，且未指出医方存在诊疗护理过错、不足或缺陷的；

③诉前已进行医疗事故技术鉴定，但根据《条例》第33条第（1）项至第（4）项认为不构成医疗事故的；

④诉前未进行医疗事故技术鉴定，但有明显的损害结果，难以对是否构成医疗事故作出较准确的判断的。

医疗事故鉴定在医疗纠纷中的作用

经鉴定不属于医疗事故，医疗行为又不存在过错的，院方不应承担责任。

如果经鉴定不属于医疗事故的，或者失去医疗事故鉴定时机的，可以申请法院委托进行司法鉴定：鉴定在为患者诊治过程中是否过失行为，患者的死亡（残疾）与院方治疗存在多少因果关系。非医疗事故≠不需要赔偿 2 医疗损害结果与医方过错有无因果关系 3 举证倒置要求院方拿出书面的有法律效力的证据证明没有因果关系。

医疗事故技术鉴定的时效或期间

（一）、一般情况下医疗事故技术鉴定的时效。《医疗事故处理条例》第三十七条第二款规定：“当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起１年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。” 据此，医疗事故鉴定的时效为一年，自知道或者应当知道损害结果发生后一年。如果患者死亡的，为死亡后一年内应当提出鉴定申请；如损害结果在多年后发现，自发现后起算一年，但超过20年的法院将不保护，鉴定亦没有实质意义。

（二）、进行尸检时的申请期限。在患者死亡的情况下，进行尸检查明死亡原因是进行医疗事故技术鉴定的前提！但尸体要保存患者死亡时物理、化学之状态参数受气候环境等因素影响殊大，故不能不有所时间限制。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按 4 照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。” 要注意的是进行尸检时的申请期限是不变期间，切不可逾越，否则由拒绝或者拖延的一方承担责任。

（三）再次申请医疗事故技术鉴定的期限。《医疗事故处理条例》第二十二条当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起１５日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请

谁应当是医疗事故鉴定申请人？

一、《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。也就是说，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。因此，根据上述规定，在医疗侵权纠纷案件中，患者应首先就上述第一、二项内容举证，并非没有任何举证责任，如果患者不能证明医疗关系或医疗损害结果存在，法院应依法驳回起诉。]而医疗机构如果认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，应该举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，否则，因果关系推定或过错推定成立。

《关于民事诉讼证据的若干规定》第25条第2款规定：“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。”由此可知，申请鉴定是负有举证责任方的举证责任义务的内容之一。基于因果关系和过错实行举证责任倒置，应由医疗机构提供证据，即便是其不能提供医疗事故技术鉴定，也由于认定案件事实的需要而应由其提出申请，如不提出，则等于未提出证据，应承担举证不能的后果。而患者对此无举证责任，也无需提出申请。

二、通过以上分析可以得出结论：原则上患者不必主动申请医疗事故技术鉴定。有原则即有例外。根据《医疗事故处理条例》第十八条第三款规定：“ 尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也 可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”也就是说，由于患者的客观或者主观原因致使医疗机构无法申请做医疗事故技术鉴定的，此时由患者承担责任，即由患者承担举证责任证明在未经医疗事故技术鉴定的情况下医疗机构有过错及其医疗行为与患者所受损害具有法律因果关系。此时，患者即应主动申请医疗事故技术鉴定。例如，患者家属将已经在医疗机构死亡的亲属拉回家中，那么这种情况下医疗机构就无法申请医疗事故技术鉴定，此时如果患者欲以医疗机构医疗侵权赔偿诉至法院就得主动申请医疗事故技术鉴定！否则，就有可能由患者死亡原因无法查明的不利后果。

无法进行医疗事故鉴定的类型及后果承担

1、医疗机构擅自篡改病历，导致无法鉴定的情况；

2、医疗机构不能提供医疗事故鉴定的相关材料；

3、医疗机构遗失患者的影片资料的；

4、患者家属擅自将死者移动导致丧失鉴定时机的。

上四种如果不能进行医疗事故鉴定，但能说明医疗机构存在过错的，可进行司法鉴定，如果能查出医疗机构过错程度的，由医疗机构承担相应赔偿责任。如果不能说明医疗机构过错程度的，由院方（前三种）或患方（后一种）承担败诉的不利后果。

医疗事故发生后证据封存

根据《医疗事故处理条例》规定：第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十七条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检； 具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

在个体诊所看病应注意的问题

1、看一下该诊所是否有医疗机构执业许可证。看清它的诊疗科目。

2、你可以要求他书写病历，开具医疗费发票。注意：个体诊所是不能开展手术及接生的，千万不要图便宜、图方便而去个体诊所做人工流产、伤口缝合以及分娩。

中国人民大学法学院教授刘飞宇在《完善控制出生婴儿性别比失调措施的建议》文章中说：“在我国，根据相关规定，取得执业医师资格或者执业助理医师资格之后，必须获得执业证书之后才能执业。医师经注册取得《医师执业证书》后，必须按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。也就是说，只要违反上述规定，即属非法行医

医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。

医疗纠纷中病历错误类型和病历审查三原则 作者：温勇 沈丹丹

近年来，海淀法院受理的医疗诉讼的数量不断增加。在医疗案件的审理中，越来越多的当事人对病历中出现的各类错误提出异议。虽然病例错误并不能对案件结果产生必然影响，但却为案件审理增加了难度，导致本已较长的审理周期变得更长。为妥善处理医疗纠纷案件中病历异议，海淀法院民一庭对此进行了专门调研分析，认为诉讼中的病历错误主要有以下七种类型：

一是关于医疗行为记录的各种错误。如对一个医疗行为用多个名称记录、对个别医疗行为 未予记录、病历记录与实际医疗行为情况不符、病历中有相互矛盾的内容、检查结果没有相应的报告单、化验单对应等。这些问题有的可能仅仅是笔误，有的则确实会对鉴定和确认案件事实产生实质影响，而不管属于那种情况，都会或多或少使患者和家属对医护行为产生质疑和不信任。

二是病例保管和整理的错误。比如在病历中夹杂其他患者的病历、病历内容缺少《病历书写基本规范（试行）》所确定的项目等。虽然医疗机构一般解释为病历在装订过程中存在遗漏，而患方则认为医疗机构在故意隐藏有问题的病历。

三是诊断结果错误。医疗机构对病情的判断出现错误是病历错误中的实质性问题。

四是病历涂改错误。《病历书写基本规范（试行）》对病例的涂改做了细致的规定，“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。但在审判实践中不符合规范要求的情况仍比较常见。

五是病历制作人员的资质问题。《病历书写基本规范（试行）》规定，实习医务人员、适用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医护人员审阅、修改并签名。而在实践中确能见到上述两类人员所书写的病历，未经审阅变直接成为病历的情况。由于这种做法有悖于《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定，往往成为患者最重要的质疑对象。

六是病历上的签名问题。包括患方的签名和医护人员的签名两类异议。关于医护人员的签名，有的患者提出签名非其本人所签，有的则对机打签名提出异议。

七是医嘱问题。《病历书写基本规范》对病例中医嘱的书写做了严格规定，包括书写人、分项原则、时间标注方法等多项内容。这也是审判实践中患方针对病历提出异议的重点部分。

由于病历是鉴定机关进行鉴定的主要依据，因此如果患方在鉴定机关对病历提出异议，鉴定机关应当中止鉴定，并将案卷转回法院，由法院先行解决异议问题，这就导致了审理周期的进一步延长。为此，海淀法院民一庭特别规范了医疗纠纷案件鉴定前证据交换程序，并针对病历异议的审查和处理确定了三项原则：

第一、判断病历异议的法律依据。目前法院判断患方所提异议是否成立的主要依据是《病历书写基本规范》。符合其规定的异议可成立，反之则不能成立。对于异议有法律依据的，还要由患方提供相应证据，否则其异议不能被法院采信。

第二、审查病例异议的要点。法院对病历的审查是对病历本身真实性的审查、对形式要件的审查，而非对医学专业问题的审查。

第三、病例异议成立的后果。异议成立后只能对异议所对应的病历内容产生影响，而不能因此否定病历整体的真实性。同时，异议成立的也并不一定直接否定病历的真实性，还要具体区分病历瑕疵的性质，对于虽然不符合《病历书写基本规范（试行）》但有其他证据佐证的病历，法官要将出现问题的病历以及具体的问题详细告知鉴定机构，再由鉴定机构从医学专业角度确定病历所对应的医疗行为是否得当，如果存在问题的病历对鉴定产生实质性的影响，应做出对医疗机构不利的解释。

第三篇：中医科病历书写

金阳华西医院

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729 入 院 记 录

姓名：xxx 职业：农

性别：女 住址：xx县xx镇XXX村

年龄：XX岁 病史叙述者：患者本人及家属

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒

主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于XX县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于XX市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。

既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

3－5天月经史：13岁2749岁（无明显阴道流血）。－29天家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。

望闻切诊：

神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。金阳华西医院

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729

体 格 检 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

专 科 检 查

左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

辅 助 检 查

心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。

入院诊断：

中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

主治医师： 金阳华西医院

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729 首次病程记录

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX岁，XX族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：10入院。

病例特点：

1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于XX市人民医院及XX县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。

2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。

3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。

4.查体：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。

拟诊讨论：

1、中医辨病辩证依据：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。

2、中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊 金阳华西医院

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729 阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。

3、西医诊断依据：1.高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：170／90mmHg，故可以诊断。2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确

4、西医鉴别诊断：1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。

5、初步诊断：

中医诊断：眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗计划：

1.内科护理常规Ⅱ级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下： 半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g 党参20g 麦冬20g 大枣10g

水煎服，每日一剂

4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。

医生签名： 金阳华西医院

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729

出院记录

姓名：xxx 性别：女

年龄：72岁 婚姻：已婚 职业：农

民族：仡佬族 住址：xx县xx镇XXX村6组。

入院时间：2011-12-28 12：10 出院时间：2012-01-12 09：00 住院天数：13天

入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。入院时查体：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

入院诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+15 ”，随机血糖：6.8mmol/L。头颅CT平扫示：“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。查体：Bp：130／80mmHg。请示XXX主治医师后，故办理出院手续。

出院医嘱：

1.注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。

2.出院带卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院诊断：

中医：眩晕--痰浊上蒙。

西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。手术名称：

治疗结果：临床治愈。

医生签字：

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第四篇：中医科病历书写

Fpg 入 院 記 錄

姓名：xxx 職業：農

性別：女 住址：xx縣xx鎮XXX村

年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院時間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時間: 2014-12-28 14:03 發病節氣：小寒

主訴：反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天。

現病史：患者於入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等症狀。以上症狀出現以來患者求治於石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，後患者頭昏症狀緩解。於入院前3年患者頭昏症狀再次出現，並有所加重。患者求治於XX縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，並住院治療（具體治療情況不詳）。之後患者又求治於XX市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。於入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。並感噁心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治於我院，於門診測量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。

入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

既往史：患腦梗塞3年。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，否認手術外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：出生於原籍未到外地久居，無近期疫區涉足史，平素生活規律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。

婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。

3－5天月經史：13歲2749歲（無明顯陰道流血）。－29天家族史：否認家族內類似疾病及遺傳病病史。

望聞切診：

神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

Fpg

Fpg

體 格 檢 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發育正常，營養中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側乳突區無壓痛，鼻無畸形，左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，雙側頸靜脈無怒張氣管居中，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及幹、細濕性啰音。心前區無隆起無異常搏動，心尖波動於第5肋間隙左鎖骨中線內約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無後突、側突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

專 科 檢 查

左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

輔 助 檢 查

心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

入院診斷：

中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞後遺症期。

主治醫師：

Fpg

Fpg 首次病程記錄

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農，家住：xx縣xx鎮琵琶溝村6組，因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”於2011年12月28日12：10入院。

病例特點：

1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，於XX市人民醫院及XX縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。

2.以“反復頭昏、頭脹，噁心、嘔吐”為主要症狀，患者時感頭昏為持續性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼後出現噁心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉等症狀。

3.入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

5.專科檢查：左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

擬診討論：

1、中醫辨病辯證依據：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內傷，損傷脾胃，健運失司，以致水穀不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現症見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據以上諸症，本病當屬眩暈病範疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三髒關係密切。

2、中醫鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。本病痰濁Fpg

Fpg 阻遏，鬱久化火，痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風。故應警惕。

3、西醫診斷依據：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經女性，72歲，既往6年前發現血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要症狀，入院時查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞後遺症期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞3年，既往於安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側鼻唇溝變淺。可進一步行頭顱CT平掃予以明確

4、西醫鑒別診斷：1.繼發性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。

5、初步診斷：

中醫診斷：眩暈--痰濁上蒙。

西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞後遺症期。

診療計畫：

1.內科護理常規Ⅱ級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。

3.中醫辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g

水煎服，每日一劑

4.進一步完善三大常規血生化檢查，請示上級醫生查房。

醫生簽名：

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出院記錄

姓名：xxx 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚 職業：農

民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮XXX村6組。

入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00 住院天數：13天

入院時情況：患者因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

入院診斷：中醫：眩暈--痰濁上蒙。西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。

診療經過：入院後行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側大腦深部白質多發缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規、二便常規均未見異常。入院後先後給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。

出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力症狀較前明顯好轉，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請示XXX主治醫師後，故辦理出院手續。

出院醫囑：

1.注意休息，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。

2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院診斷：

中醫：眩暈--痰濁上蒙。

西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。手術名稱：

治療結果：臨床治癒。

醫生簽字：

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第五篇：病历书写规范、医德医风、医疗纠纷入院考试试题

试题

医师姓名：科室：总分：

一、填空题（每空1分，共30分）：

1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由()完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9.医疗纠纷区别于其他纠纷的特殊性主要表现在（）10.广、狭义医疗纠纷的主要区别是（）

11.患者的法定或（）代理人，可成为医疗纠纷的主体。12.（）可成为医疗纠纷的客体之一。

13.根据医方在（）有无过错及损害程度，可作为医疗纠纷的分类标准。14.四级医疗事故是指，造成患者（）人身损害的其他后果。15.医疗差错与医疗事故的根本区别是（）16.医患法律关系受（）的调整。

17．参加医疗事故技术鉴定的双方当事人每一方人数不超过（）人。

二、是非题（每题1分，共10分）：

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（）

5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（）

6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（）1 7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（）9.抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。（）10.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）

三、单选题（每题1分，共40分）：

1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（D）A.医嘱离院 B.医嘱转院 C.医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它

2、主诉的书写要求下列哪项不正确（D）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生、发展及预后 E..文字精练、术语准确

3、病程记录书写下列哪项不正确（C）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.每天均应记录一次 D.各级医师查房及会诊意见 E.临床操作及治疗措施

4、有关病历书写不正确的是（A）

A.首次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、问诊正确的是（D）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E.腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）

A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师 E.住院医师

8、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻

9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时 10.医疗保密的最基本含义是（A）A．为患者保密 B．对患者保密 C．严守医生秘密

D．医生诊疗时应努力使病人受益

11.下列关于患者隐私的说法正确的是（C）A.隐私权是相对的，面对医师患者不应有隐私

B.患者的既往史，如疾病史、生活史、婚姻史、生育史等不属于隐私范畴

C.患者在就诊过程中向医师公开但不愿让他人知道的信息、空间和活动都属于患者隐私 D.患者的隐私是指关于患者隐秘部位的信息 12.如果患者向医生隐瞒了病情，那么（C）A、患者承担相应的法律责任 B、患者需要接受医院的行政处罚 C、患者承担由此造成的不良后果 D、患者需要给予医院一定的经济赔偿

13.2009年8月，王某在某医院被诊断为早孕，两天后王某在朋友的陪同下到该医院做无痛人工流产手术。手术过程中，王某在麻醉剂的作用下一直处于睡眠状态，手术后得知自己的手术过程被人全程观摩，感到非常羞辱。某医院的行为侵犯了王某的（C）

A．自由选择权 B．自主决定权 C．隐私权 D．知情权

14.《民法通则》中没有提到隐私权，但是通过_________条款来保护隐私权（C）A、肖像权 B、人身权 C、名誉权 D、财产权

15.根据《中华人民共和国医务人员医德规范》第五条内容，下列行为最能体现保护患者隐私的是（C）

A.医生为患者选用疗效相当但价格低廉的药物

B.医生为患者提供完全、真实的治疗方案，供其选择表态 C.医生使用艾滋病患者病情资料时，应作隐去姓名等处理 D.医生诊断时应考虑病人的各方面因素和困难 16.下列说法正确的是（A）

A.医疗卫生单位向患者或其家属通报病情，不应当认定为侵害患者名誉权 B.医疗卫生单位向患者或其家属通报病情，应当认定为侵害了患者名誉权 C.医疗卫生单位可以根据实际情况，自主决定是否向患者或其家属通报病情 D.医疗卫生单位必须毫无保留地、及时地向患者或其家属通报全部病情

17.《中华人民年共和国执业医师法》明确规定医师在执业活动中必须履行保护患者隐私的义务，医师在执业活动中，若违反规定泄露患者隐私，造成严重后果的，由县级以上卫生行政部门给予（）；情节严重的将吊销执业证书。（C）

A.人民币五百元以上一千元以下罚款 B.人民币一千元以上三千元以下罚款

C.警告或者责令暂停六个月以上1年以下的执业活动 D.责令停业学习

18.下列说法正确的是（B）

A.隐私权是我国法律明文规定的一项公民基本权利

B.我国法律把隐私权归属于名誉权，将侵害隐私权的行为视为侵害名誉权 C.隐私权就是名誉权

D.隐私权是特殊群体在特定情形下才享有的权利 19.无过失医疗纠纷原则上是指（C）

A.医疗事故

B.医疗差错

C.医疗意外

D.伤口感染 20.医疗事故鉴定结论效力最大的是（D）

A.初次鉴定

B.再次鉴定

C.中华医学会鉴定

D.以上都不对 21.一般医疗事故不认为是犯罪的原因是（D）

A.行为无过错

B.社会危害性小

C.损害不严重

D.不具刑事违法性 22.目前可向患方开放的病历资料不包括（B）

A.急诊病历

B.会诊意见

C.检验报告

D.手术记录 23.因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在内补记。（A）A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时 24.当事人对再次医疗事故鉴定不服，可以在申请上一级鉴定（D）A.15天

B.30天

C.45天

D.无规定 25.经鉴定不构成医疗事故的鉴定费由承担（D）

A.医方

B.患方

C.双方

D.提出申请方 26.医疗事故技术鉴定书必须在 45天内完成（D）A.接到申请

B.决定受理

C.材料齐全

D.答辩之日 27.精神损害赔偿原则不含（B）

A.制裁

B.如数

C.警示

D.抚慰 28.医疗事故补偿与赔偿的主要区别是（C）A.存在过错

B.数额差别 29.医疗保密的重要性在于（C）A．不引起医患矛盾

B．不引起社会对患者的歧视 C.尊重患者的人格权利

D.不导致患者自暴自弃、病情迅速恶化等后果

30-34题共用答案：

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

30、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）

31、患者既往有粉尘接触史应记录于（D）

32、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）

33、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）

34、患者子女健康情况应记录于（E）

35-40题共用答案：

A.即刻 B.6小时内 C.8小时内 D.24小时内 E.72小时内

35、首次病程记录完成时限（C）

36、转入记录完成时限（D）

37、抢救记录完成时限（B）

38、有创诊疗操作记录完成时限（A）

39、普通科间会诊完成时限（D）

40、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（D）

五、简答题（每题5分，共20分）：

1、出院记录内容包括什么？

入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。

2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？

遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，内容应包括：（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。

（2）患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。

3、医疗事故的法定处理程序？ 答：（1）医患双方协商；（2分）（2）卫生行政部门调解；（1.5分）（3）司法诉讼。（1.5分）

C.责任不同

D.损害程度

4、医务人员应如何培养证据意识？

答：（1）熟悉证据的类型和基本要求；（2分）（2）举例说明工作中的具体做法。（3分）

试题答案

填空题 1.客观真实准确及时完整规范 2.手术操作 3.24 即刻手术者第一助手术者 4.手术医师麻醉医师巡回护士 5.10分钟即刻 6.近亲属 7.口头书面 8.2 1

7、发生在医疗机构中

8、与诊疗护理有关

9、委托

10、疾病

11、医疗行为中

12、明显

13、法律规定

14、民事法律关系