手术病历中检查的内容要求

第一篇：手术病历中检查的内容要求

手术病历中检查的内容要求

1、麻醉前评估与麻醉随访记录

2、术前讨论记录（术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策、麻醉前讨论内容以上内容必须体现）、3、知情同意书签字、告知中必须有术中术式改变内容

4、手术安全核查表

5、麻醉记录单

6、麻醉效果评定

7、医患沟通记录单

8、术后首次病程记录可以一助书写，但必须主刀签字，手术记录必须主刀书写，不能在其他人写的记录上签名。

9、手术输血病历的检查：输血指征、输血评估、输血病程记录

10、麻醉后复苏室复苏患者记录在病历中体现

11、预防性抗菌药物合理使用

12、手术离体物送病理学检查的内容

第二篇：门诊病历书写格式及内容要求

门诊病历书写格式及内容要求

一、门诊病历书写的一般要求

1、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

2、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

3、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

4、门诊初诊病历应包括：同期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

5、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写”成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。

6、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

7、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。儿请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

8、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

9、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

10、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式

(一)、就诊日期、科室。

(二)、主诉：

(三)、现病史；

(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：

(六)、辅助检查结果：

(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

(八)、诊治意见。

(九)、医师签名。

三、初诊病历记录要求

1、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

6、诊断：

(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。

(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

7、处理意见：

(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；

(2)、记录所采取的各种治疗措施；

(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；

(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；

(5)、记录向患者交待的重要注意事项。

(6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目：就诊同期、科别。

(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。

(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

(1)、患者及家属的知情同意并签名；

(2)、术前常规检查齐备；

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余栗求同初诊病历。

(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

南阳圣玛妇产医院

2011年12月

第三篇：门诊病历书写格式及内容要求

门诊电子病历开发需求与分析

一、门诊电子病历格式及内容要求

1、门诊病历书写的基木格式和项目

(1)、就诊日期、科室。

(2)、主诉：

(3)、现病史；

(4)、婚育史；

(5)、既往史；

(6)、体格检查：

(7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至）

(8)、处理意见；

(9)、辅助检查结果：

(10)、医师签名。

2、初诊病历记录要求

(1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

(2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

(4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

(5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。

(6)、诊断：

a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。

b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”

(7)、处理意见：

a、处方应有药物名称、总剂量及用法；

b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；

c、记录向患者交待的重要注意事项。

d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(8)、辅助检查：

a、记录所开各种化验及影像学检查项目；

b、记录所采取的各种治疗措施；

(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

3、复诊病程记录要求

一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查

结果抄写在记录中。诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。处理意见：余栗求同初诊病历。医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

二、医院对于门诊电子病历的基本功能要求有哪些。

1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动提供标准术语查询、疾病分类编码查询等进行辅助书写病历，应实现电子病历结构化存储。提供多种方式输入病历。

2、提供门诊电子病历安全性保障功能，电子病历修改者及修改痕迹的所有记录；并且提供门诊病历本打印功能。提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。

3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般情况查询，历次门诊就诊情况查询、主诉、病史、体格检查信息、辅助检查信息、入院诊断、最后诊断。

4、支持医生按照疾病标准名称下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。

5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中直接调用，并和病史记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。

6、病程记录续打功能、选择性打印功能（选择某句话或某段文字打印）支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。

。

电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，通过模板书写的病历更加完整、规范，提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板病历模板库

☆ 快速复制功能

☆

支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。

字体、字号及排版格式,对齐方式和复制、粘贴等复杂操作

将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。

第四篇：新版妇产科手术病历排序

2014新版出院病历排序表住院病案首页入院记录病程记录（按时间顺序排）

另页书写的病程记录按下列顺序排列：

（1）术前讨论记录（2）术前小结

（3）手术同意书（4）麻醉同意书

（5）麻醉术前、术后访视记录

（6）手术安全核查记录（7）手术风险评估表

（8）手术清点记录（9）麻醉记录

（10）手术护理记录单（11）手术交接单

（12)手术记录(13)产前待产记录单

（14）伴行产程图（15）分娩记录单

（16）术后病程记录

4出院记录（死亡记录）

5死亡病例或疑难病例讨论

6输血治疗知情同意书

7特殊检查（特殊治疗）同意书

8会诊记录9病危（重）通知书10病理资料 11辅助检查报告单（按时间顺序排：心电图、B超报告单、阴道检查记录单、胎心监护报告单、生化、免疫检查报告单、常规化验报告单吸氧卡）12医学影像检查资料（按时间顺序排列）

13体温单[大人、小孩]

14医嘱单（大人、小孩长期医嘱、临时医嘱）

15首次护理记录单、一般、病重（病危）患者护理记录、输血护理记录单 16新生儿出生、住院、护理记录

17其他知情同意书（按时间顺序排列）

18胎盘告知书

19一次性医用卫生材料或医保自费项目告知书入院通知单

21身份证或医保卡复印件终末质量评分标准

第五篇：巡视检查内容及要求

巡视检查内容及要求

作为经常性的检查内容主要是检查设备是否有不正常的振动、噪声、过热、结霜、泄漏，过滤材料是否需要清洗或更换，各种阀门的位置是否正确，动作是否灵活，保温层是否有损坏，风机皮带松紧是否合适等。

运行值班人员的检查主要通过看、听、摸、嗅的形式来进行，一般不做拆卸检查；维修人员则主要借助仪器、仪表或进行必要的拆卸来做定期检查。

巡回检查中发现的问题要立即处理，处理不了的要及时向班（组）长或主管汇报，并做好有关记录。

对以下设备及内容必须重点巡查：

① 冷水机组（具体正常工作参数见《水冷冷水机组安全操作规程》）•压缩机运转平稳，无异常响声； •电气、自控系统动作正常； •各水管接头和阀门不漏水； •各阀门开度位置合适； •各管道无异常振动；

•基础减振装置及进出水口软接头的减振效果良好。② 水泵

•电机不反转，温升正常无异味； •轴封（盘根）不漏水； •无异常噪声和振动；

•各配管接头和阀门不漏水； •各阀门开度位置合适；

•轴承不缺油，温度不超过80℃；

•基础减振装置及进出水口软接头的减振效果良好。

•变频器的工作正常：无异响，壳体无过热、发烫现象，工作频率稳定。③ 风柜

•无异常噪声和振动；

•滴水盘积水少，冷凝水排放顺畅； •过滤网积尘少；

•各风阀的开度在设定位置无偏移； •风机不反转；

•风机皮带松紧合适，无明显磨损； •进出水管接头和阀门不漏水； •风管软接头完好不漏风；

•风机轴承不缺油、温度不超过40℃； •电动阀开度和温度、压力值正常；

•变频器的工作正常：无异响，壳体无过热、发烫现象，工作频率稳定。④ 冷却塔

•进风百叶和风机保护罩上无杂物阻碍空气流畅； •各配管接头和阀门不漏水；

•集水盘的水位适中，无少水或溢水现象； •浮球阀动作灵活，出水正常；

•风机运转平稳，无异常噪声和振动； •风机皮带松紧合适，无明显磨损； •布水器（配水槽）孔眼无堵塞现象；

•水流通过调料层疏密均匀，无偏流现象，无杂物堵塞。⑤ 膨胀水箱及冷却塔补水箱 •水箱的水位适中，无少水或溢水现象； •各配管接头和阀门不漏水；

•浮球阀或水位指示器动作灵活，出水正常。

在巡回检查时，要注意观察各种仪表读数是否在正常范围内，如果不正确，要及时查明是仪表原因还是非仪表原因，并进行针对性的处理。