第三册文明施工《三级动火许可证》

第一篇：第三册文明施工《三级动火许可证》

海南省建筑施工现场安全生产管理资料

第三册 文 明 施 工⑵

动火审批手续（三级动火许可证）表3-11-1至3-11-3—〈编制日期：2008年 7月 01日

海南兆基建筑工程有限公司

〉份

第二篇：三级动火制度

----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------

三级动火管理制度

1、目的

为了进一步搞好安全生产，加强安全管理，防止重大火灾、爆炸事故的发生。

2、一级动火管理

施工部门提出申请，填写动火许可证，动火许可证上要详细写出动火安全措施。由施工单位的安全主管领导签字后，报公司安环部/安钢生产部。安全部门会同保卫部门审查同意，报公司生产主管领导/安钢总经理批准才能动火。动火工程应接受公司安全、保卫部门的监督和检查。事前切断一切可燃物、助燃物，经过煤气防护人员、氧气化验及其它气体检测人员的测定合格后应方可动火。如果不合规定之外，上述人员有权制止动火。2.1动火范围介定

2.1.1公司煤气输送主管及公共部分附属装置（指隔断装置、放散管闸阀及其下部、膨胀器、卸压孔、人孔、水井等）。分配支管连接主管部分及第一道闸阀属于主管范围。2.1.1.1动火措施

•设备所在单位负责切断煤气气源；

•设备所在单位负责用氮气或蒸汽吹扫煤气管道；

•煤防员对管道内煤气浓度进行测试，出具检测结果，并确保每半小时例行测一次。

•动火单位准备2台以上灭火器材或其它防救器材； •指定专人现场监护；

•动火前，动火单位将动火区域10米以内易燃物清扫干净，如不能清扫的应采取隔断措施；

•动火期间应保持蒸汽或氮气的微正压。

•对在运行中的煤气设备上动火时，应保持正压，并检查是否良好，指定专人监护压力仪表，必须佩带空气呼吸器作业，作业时站在上风口。

2.1.2煤气柜院内下列设施：离煤气柜柜体外壁3米范围内的空间，脱硫干箱、加压机房、煤气工艺管。2.1.2.1动火措施

•操作工切断眼镜阀、蝶阀、进口水封并将对水封封至80mmH20以上。•操作工将气柜放散后，向气柜通入氮气吹扫，反复放散至合格。

----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有-------------------------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------

•当需对内进行补焊动火时，操作工应启动加压机，从气柜出口水封向气柜内反冲空气吹扫。

•煤气化验员取样化验氧含量和CO浓度，出具检测结果，煤防员用仪器进行测试，出具检查报告，并保证每半小时入内检测一次。•作业现场指定专人负责现场监护。

•对10万气柜动火时，应将气柜内的密封油用湿布袋等防火材料隔离，并指定专人看守。

2.1.3 氧气球罐、氧气管道及阀门、液氧储槽、氧气压缩机（含透平式气氛压缩机和充瓶氧压机）、氧气减压室、瓶氧充装间、空分塔保冷箱内、液氧汽化器 2.1.3.1动火安全措施

•设备操作工用氮气或干燥无油空气对需动火容器、管道、设备进行吹扫、置换。

•设备操作工关闭所有进、出口阀门；

•检修人员负责在阀后插入盲板（盲板应为铜、铝或钢质材料），其厚度应以能承受相应压力为宜。

•化验工对需动火设备、容器、管道内气体中的氧含量及动火区域10米内空气中的氧含量进行测定，并出具检测结果（一式三份，分别送施工单位、安全管理部门并自留一份），检测密闭器时如氧含量低于18%亦不得准入，以防作业人员窒息。

•在测得氧含量合格后，隔5分钟应由施工单位和设备所在单位安全员共同用检测仪再测一次，确认含氧量无变化方可动火，动火期间，现场安全监护人员应第小时不得少于一次例行检测。

•动火前和检修完后，施工单位应对设备进行防油脂检查，并将现场易燃物清扫干净。

•动火前由施工单位备好不少于2台干粉灭火器置放现场。

•动火前施工单位检查动火区域10米内是否有氧气或煤气管道，确认其是否有泄漏，否则不得动火。

•在密闭容器中动火时，动火人员应配挂可报警或检测仪进行作业。•在管道上动火时与之相关的支管均应插入盲板。

•动火期间有中断作业30分钟以上间隔的，再次进入前，施工单位必须重新检测一次氧含量。

2.1.4炼铁1#、2#、3#高炉富氧房

----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有-------------------------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------

2.1.4.1 动火措施

•炼铁调度负责通知制氧厂切断氧气来源，并通知计控部相关人员对管道余氧泄压。

•热风炉操作工负责用氮气驱赶输氧管内的残余氧气（不少于2小时）。•施工单位安装盲板，并请制氧厂派人来现场检测氧含量。•检修人员戴干净手套作业，不得使用有油类的抹布、工具作业。•进入现场人员应关闭手机，禁穿化纤衣物，禁带火种。•炼铁保卫人员负责配备2台以上干粉灭火器置放现场。•施工用氧气、乙炔无泄漏，摆放符合要求。•电焊机应接地、安全可靠。

2.1.5 炼铁1#、2#、3#高炉预热器、重力除尘器、2#、3#高炉布袋除尘器及煤气输送总管、1#高炉1文、2文，5米脱水器及5米脱水器——阳干新区，球团1#、2#竖炉煤气输送总管。2.1.5.1动火措施

•炼铁厂各相关单位操作人员负责切断高炉煤气管网，打开放散阀使之与大气联通，并用蒸汽或氮气驱赶管道内残余煤气。

•煤防站检测人员对各检修点进行CO浓度测定，并出检修结果。•施工人员应站在上风口。

•检修人员携带煤气报警器作业（每处不得少于1人带有报警器），正压作业时必须戴空气或氧气呼吸器。•作业现场指定专人负责监护。

•施工单位配备不少于2台以上干粉灭火器置放现场。•施工用氧气、乙炔无泄漏，摆放符合要求，电焊机有接地。

•遇需高空作业时，必须系安全带，工具摆放整齐，牢固，严禁上下抛物。•遇对与氧气联通的风管动火作业时，施工单位应对各个支管连接处安装盲板，并请制氧厂专业人员前来进行氧气含量检测，在出具合格结果后方可动火。2.1.6华特公司焦炉煤气负压管，汽液分离器 2.1.6.1动火措施

•操作工关闭进出口闸阀； •维修工负责装好盲板； •操作工用氮气或蒸汽进行吹扫； •煤防员现场检测；

----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有-------------------------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------

•作业人员清理现场可燃物至10米以外，如不能清理的应采取隔断措施； •作业时指定专人现场监护；

•现场配备两台以上灭火器和其它灭火材料； •动火应保持氮气或蒸汽微压力；

•运行状态下动火时，应先采取堵漏措施，保持集气管正压；风机房、焦炉上升管操作工负责监控压力表不得低于120Pa；并委托制氧化验工测试氧含量（亦可用检测仪），保持每10分钟例行检测一次。2.1.7华特公司鼓风房初冷器、水封槽 2.1.7.1动火措施

•操作工关闭进出口闸阀； •维修工负责装好盲板； •操作工用氮气或蒸汽进行吹扫； •煤防员现场检测；

•作业人员清理现场可燃物至10米以外，如不能清理的应采取隔断措施； •作业时指定专人现场监护；

•现场配备两台以上灭火器和其它灭火材料； •动火应保持氮气或蒸汽微压力；

•需进行高空作业时，应系好安全带，搭建工作平台。2.1.8华特公司鼓风机房后煤气管道、水封及其它煤气管道水封 2.1.8.1动火措施

•操作工关闭进出口闸阀； •维修工负责装好盲板； •操作工用氮气或蒸汽进行吹扫； •煤防员现场检测；

•作业人员清理现场可燃物至10米以外，如不能清理的应采取隔断措施； •作业时指定专人现场监护；

•现场配备两台以上灭火器和其它灭火材料； •动火应保持氮气或蒸汽微压力；

•运行状态下动火时，应先采取堵漏措施，同时降低压力，保持正压不低于500Pa，风机房操作工负责监控仪表，作业人员佩戴煤气报警器和呼吸器作业。2.1.9华特公司粗苯院内洗苯塔 2.1.9.1动火措施

----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有-------------------------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------

•操作工关闭进出口闸阀； •维修工负责装好盲板； •操作工用氮气或蒸汽进行吹扫； •煤防员现场检测；

•作业人员清理现场可燃物至10米以外，如不能清理的应采取隔断措施； •作业时指定专人现场监护；

•现场配备两台以上灭火器和其它灭火材料； 2.1.10华特公司粗苯院内脱苯塔、再生器 2.1.10.1动火措施

•操作工负责切断油路进口，并排尽苯体内洗油，维修人员负责安装盲板； •用蒸汽吹扫、置换；

•安全管理人员负责用苯检测仪检测苯含量；

•作业人员清理现场可燃物至10米以外，如不能清理的应采取隔断措施； •作业时指定专人现场监护；

•现场配备两台以上灭火器和其它灭火材料； •动火应保持氮气或蒸汽微压力；

2.1.11华特公司粗苯院内粗苯产品储槽、油水分离器 2.1.11.1 动火措施 •排出储槽内介质； •反复蒸洗数次；

•安全管理人员负责用苯检测仪检测苯含量； •打开上、下人孔，使其对流；

•安全管理人员负责用苯检测仪再次检测苯含量 •采用相应防火隔离措施； •施工现场严禁火种、手机应关机；

•作业人员清理现场可燃物至10米以外，如不能清理的应采取隔断措施； •作业时指定专人现场监护；

•现场配备两台以上灭火器和其它灭火材料； •动火应保持氮气或蒸汽微压力；

2.1.12华特公司粗苯院内粗苯回流泵、产品泵 2.1.12.1动火措施

•将泵内的余苯放空后，用蒸汽清扫干净；

----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有-------------------------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------

•清除地面及泵房周边可燃物； •泵房内安排排风扇，强制通风； •用检测仪检测泵内和泵房内苯含量； •断开连接部位，用盲板盲死； •现场配备本适应的灭火器材。2.1.13华特公司粗苯院内回流柱 2.1.13.1动火措施 •将柱内介质排空； •用蒸汽吹扫置换； •将进出口可靠切断并盲死； •清除地面及周边可燃物； •用检测仪检测柱内苯含量至合格； •现场配备相适应的灭火器材。

2.1.14华特公司粗苯院内管式炉炉内富油管 2.1.14.1动火措施 •将管内富油排空； •用蒸汽吹扫置换； •将进出口可靠切断并盲死； •清除地面及周边可燃物； •用检测仪检测柱内苯含量至合格； •现场配备相适应的灭火器材。

2.1.15华特公司硫铵院内饱和器、预热器、终冷塔、蒸铵塔、分缩器 2.1.15.1动火措施

•将与之连通管道内可靠切断、盲死； •将内存介质放空，打开放散管； •用蒸汽置放吹扫；

•安全员、煤防员用检测仪检测氨气（煤气）含量； •清除地面及周边可燃物； •用检测仪检测柱内苯含量至合格； •现场配备相适应的灭火器材。•动火时保持蒸汽微压力

2.1.16华特公司硫铵院内集中放散装置

----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有-------------------------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------

2.1.16.1动火措施

•将与之连通管道内可靠切断、盲死； •将内存介质放空，打开放散管； •用蒸汽置放吹扫；

•安全员、煤防员用检测仪检测氨气（煤气）含量； •用检测仪检测柱内苯含量至合格； 2.1.17华特公司炼焦集气管 2.1.17.1动火措施

•清除地面及周边可燃物； •现场配备相适应的灭火器材。

•运行状态动火时，先采取堵漏措施，保持正压，风机房、上升管操作人员负责监控仪表不得低于5-10Pa，作业人员佩戴煤气报警器或呼吸器作业。2.1.18华特公司焦炉烟管 2.1.18.1动火措施 •焦炉停止加热；

•打开机侧1-4#，焦侧25-28#看火孔盖； •动火前应处理好焦炉漏点； •关闭废气筒翻板； •封墙打一孔对流；

•对施工现场区域进行氧含量和煤气检测。

2.1.19华特公司其它未列入本范围的危险设施动火，应召开专题会，制定动火施工方案，报安环部主管领导审批后实施。2.1.20炼钢转炉氧枪闸阀及管道 2.1.20.1动火措施

•切断氧气来源，关闭闸阀，装好盲板。•利用氮气（蒸汽）进行吹扫。•现场布置好消防器材、通风器材。

•请相关专业人员检测现场及管道处的含氧量是否合格。•作业人员不得带火种进入现场。•布置好隔挡焊花设施。2.1.21炼钢除尘管道及除尘风机 2.1.21.1动火措施

----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有-------------------------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------

•停机后，通知风机工高速抽风12分钟。•通知煤气厂封好相关动火风机水封。•动火前打开动火部位最近的人孔进行检测。•现场布置好消防器材、通风器材。•高速抽风进行锁定。

•请相关专业人员检测现场及管道处的含氧量是否合格。2.1.22各类易燃易爆仓库十米以内 2.1.22.1动火措施

•清除地面及周边可燃物。

•采取相适应的与易燃易爆物隔断措施（隔离墙或防爆布等||||||||）。•现场配备相适应的一定数量的灭火器材。2.1.23安钢公司类似区域的动火应参照本规定执行。

3、二级动火管理

施工部门提出申请，填写动火许可证，动火许可证上要详细写出动火安全措施。施工负责人签字后报厂（公司）安全员、保卫人员，安全、保卫人员检查同 意后报公司安环部/安钢生产部审批。施工部门持有公司安环部/安钢生产部签发的动火许可证才能动火。动火工程应受到厂（公司）安全、保卫人员的监督、检查，事前切断一切可燃物、助燃物，现场经过煤气防护人员、氧气化验及其它气体检测人员的测定合格后应方可动火。3.1动火范围介定

3.1.1煤气主管的部分附属设置（指冷凝排水器、蒸汽清扫管、放散管闸阀上部、走台、梯子等）；各煤气支管及其附属装置； 3.1.1.1动火措施

•设备所在单位负责切断煤气气源；

•设备所在单位负责用氮气或蒸汽吹扫煤气管道；

•煤防员对煤气区域进行检测，出具检测结果，并确保每半小时例行测一次。•动火单位准备2台以上灭火器材或其它防救器材； •指定专人现场监护；

•动火前，动火单位将动火区域10米以内易燃物清扫干净，如不能清扫的应采取隔断措施；

•如螺丝锈死，应采用切割一个加固一个的方法更换。

3.1.2炼铁高炉煤气下降管裤叉、炉顶上升管、均压阀、放散阀、大钟、小钟，----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有-------------------------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------

受料斗、小钟拉杆保护套，炉腹、风口、铁口上方，煤气管网法兰，净煤气管，荒煤气管，热风炉煤气管，二切阀，球团1#、2#竖炉，24、36、42平方米烧结机，新老区制粉燃烧炉，喷煤罐（仓），铸铁机烤罐。3.1.2.1动火措施

•炼铁厂各相关单位操作人员负责切断高炉煤气管网，打开放散阀使之与大气联通，并用蒸汽或氮气驱赶管道内残余煤气。

•煤防站检测人员对各检修点进行CO浓度测定，并出检修结果。•施工人员应站在上风口。•作业现场指定专人负责监护。

•施工单位配备不少于2台以上干粉灭火器置放现场。•施工用氧气、乙炔无泄漏，摆放符合要求，电焊机有接地。

•遇需高空作业时，必须系安全带，工具摆放整齐，牢固，严禁上下抛物。3.1.3制氧厂内距一级动火范围所包括的设备和区域30米以内的区间 3.1.3.1 动火措施

•化验工对需动火设备、容器、管道内气体中的氧含量及动火区域10米内空气中的氧含量进行测定，并出具检测结果一式三份，分别送施工单位、安全管理部门并自留一份，检测密闭器时如氧含量低于18%亦不得准入，以防作业人员窒息。•动火前和检修完后，施工单位应对设备进行防油脂检查，并将现场易燃物清扫干净。

•动火前由施工单位备好不少于2台干粉灭火器置放现场。

•动火前施工单位检查动火区域10米内是否有氧气或煤气管道，确认其是否有泄漏，否则不得动火。

•在管道上动火时与之相关的支管均应插入盲板。

•动火期间有中断作业30分钟以上间隔的，再次进入前，施工单位必须重新检测一次氧含量。

3.1.4华特公司粗苯输送管道、焦油及洗油输送管道焦炉烟道走廊 3.1.4.1动火措施

•将管道内的介质放空；

•关闭进出口闸阀，与容器切断安装盲板； •用蒸汽吹扫，置换； •清除地面及周边可燃物； •现场配备相适应的灭火器材；

----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有-------------------------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------

•动火时保持蒸汽微压力。3.1.5华特公司煤塔仓内 3.1.5.1动火措施

•打开人孔使空气对流； •安装鼓风机对内吹风； •检测瓦斯浓度； •放入鸽子实验；

•作业人员严禁带火种和穿化纤衣物。3.1.6华特公司焦炉烟道走廊 3.1.6.1动火措施 •打开烟道走廊窗户； •启动地下室通风机； •检查周边煤气管是否有泄漏； •清除周边环境可燃物； •现场配备相适应的灭火器材。

3.1.7安钢公司类似区域的动火应参照本规定执行。

4、三级动火管理

施工部门提出申请，施工部门提出申请，填写动火许可证，动火许可证上要详细写出动火安全措施。施工负责人签字后报检修单位安全员审核，由检修单位安全主管领导审批，施工部门持有检修单位安全主管领导审批签发的动火许可证才能动火。动火工程应受到安全员的监督和检查。4.1动火范围介定：

4.1.1制氧厂一、二级以外区域及设备。4.1.2华特公司一、二级以外区域及设备。4.1.3煤气厂一、二级以外区域及设备。4.1.4炼钢烘烤器及其它煤气设备设施。4.1.5易燃易爆仓库十米以外区域。4.2动火措施

各单位自行制定或参照二级动火措施执行。4.3安钢公司类似区域的动火应参照本规定执行。

5、动火许可证的申请办法：

动火许可证由施工部门提出申请，并指定动火安全现场负责人。如在安全上----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有-------------------------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------

需要生产单位配合，应在动火安全防护措施一栏里写明施工单位及生产单位各自负责采取的安全措施，施工单位与生产单位都应指定各自的动火安全负责人，这两个单位的安全主管领导都应在领导一栏里签字。

5.1涉及到两个单位的禁火区动火工程项目，安环部/安钢生产部、保卫部门应对动火工程进行监督和检查；

5.2一级动火必须在动火前两天提出申请，由于意外原因（如自然灾害、煤气管爆炸事故等）突然造成事故而必须立即动火检修的项目除外，但动火前也应填写动火许可证，并征得公司主管领导/安钢总经理的同意，方可动火。

5.3二级动火必须在动火前一天提出申请，由于意外原因（如自然灾害、煤气管爆炸事故等）突然造成事故而必须立即动火检修的项目除外，但动火前也应填写动火许可证，并征得安环部/安钢生产部或保卫部门的同意，方可动火。

5.4三级动火必须在动火前四小时提出申请，由于意外原因（突然造成事故）而必须立即动火检修的项目除外，但动火前也应填写动火许可证，并征得检修单位安全主管领导的同意，方可动火。

5.5施工单位及动火所在的生产单位都应做好安全防火措施，互相密切配合，消防车、救护车可根据需要调用，但事先应征得公司安全、保卫部门的同意。

6、本制度的执行

6.1无动火许可证不准在禁火区动火，违反本制度造成事故者要追究责任。6.2对本制度所划分的动火区域级别解释有争议时，一、二级动火区域由主管副总经理/安钢总经理裁决，三级动火区域的划分由安环部/安钢生产部裁决。

7、本制度适应全公司各单位（含改制企业）。

----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------

第三篇：工程施工二级动火许可证

二级动火许可证

施工单位

工程名称

动

火

须

知

动火部位

1、在具有一定危险因素的非禁火区域内进行临时焊割等动火作业，小型油箱等容器；登高焊割等动火作业均属二级动火作业。

2、二级动火申请应在四天前提出，批准最长期限为三天，期满应重新办证。

3、二级动火作业由所在工地负责人填写，并附上安全技术措施方案，报本单位主管部门审批，经批准后方可动火。

4、本表一式三联：动火人、动火监护人及存查。

动火时间

月

日

时

分至

月

日

时

分

安

全

技

术

措

施

及

方

案

焊工姓名

监护人姓名

申请动火人签名：

日期：

批准人姓名：

日期：

第四篇：施工现场三级动火申请审批表.

施 工 现 场 三 级 动 火 申 请 审 批 表

表

（十二）施工单位 福建七建集团有限公司

年产10万台YC系列柴油发

工程名称 动火等级

动机项目生产联合三级

动火须知 一级动火

1、禁火区域内：

2、油罐、油箱、油槽车和储存过可燃气体、易燃液体的容器以及连接在一起的辅助设备：

3、各种受压设备：

4、危险性较大的登高焊、割作业：

5、比较密封的室内、容器内、地下室内等场所：

6、现场堆有大量可燃和易爆物质的场所：

7、一级动火由所在单位行政负责人填写动火申请审批表，编制安全技术措施方案，报企业保卫部门或消防部门审查、审批后方可动火（重要项目的动火应报当地消防部门审批）二级动火：

1、在具有一定危险因素的非禁火区域内进行临时焊割等动火作业;小型油箱等容

厂房

动 动 火 地基与基础火 部 A-D/1-12

时 位

间

07年10 月 25 日至 07 年月 26日

器及登高焊、割作业等动火作业均属二级动火作业。

2、二级动火，申请人应在四天前提出，批准最长期限为三天，期满应重新申请。

3、二级动火作业申请审批表由项目负责人填写，并附安全技术方案，报本单位主管部门批准。三级动火

1、在非固定的、无明显危险因素的场所进行动火作业的均属三级动火。

2、三级动火作业由作业班组填写动火申请审批表，项目负责人批准。

3、三级动火，申请人应在三天前提出，批准后最长期限为七天，期满后应重新申请。

1． 现场配备2个灭火器。

防火措施

2． 周围杂物清理干

净。

3． 设有1名工人看火。

批准人签名：

审批意见

年 月 日

焊工姓名

监护人姓名

操作证号码

申请动火人 签 名

申请日期 年 月 日

注：本表一式4份，动火人、监护人、审批人各1份，工地留存1份。

第五篇：施工现场三级动火申请审批表

施工现场三级动火申请审批表

施工单位：曲靖市振轩建筑工程公司

工程名称：宣威市档案局综合档案馆项目

动火等级：三级

动火须知：

1、在非固定的、无明显危险因素的场所进行动火作业的均属三级动火。

2、三级动火作业由作业班组填写动火申请审批表，项目负责人批准。

3、三级动火，申请人应在三天前提出，批准后最长期限为七天，期满后应重新申请。

动火部位：在进行钢筋焊接。

动火时间：

****年**月**日至

****年**月**日

防火措施 ：

1、电焊、气割，严格遵守”十不烧”规程操作。

2、操作前应检查所有工具、电焊机、电源开关及线路是否良好，金属外壳应有安全可靠接地或接零，进出线应有完整的防护罩，进出线端应用铜接头焊牢。

3、每台电焊机应有专用电源控制开关。开关的保险丝容量，应为该机的1.5倍，严禁用其它金属丝代替保险丝，完工后，切断电源。

4、清除焊渣时，面部不应正对焊纹，防止焊渣溅入眼内。

5、注意安全用电，电线不准乱拖乱拉，电源线均应架空扎牢。

6、焊割点周围和下方应采取防火措施，并应指定专人防火监护。

7、电焊时应正确使用防护面罩和专门手套进行操作。

审批意见：

批准人签名：

****年**月**日

焊工姓名：

监护人姓名：

操作证号码：

申请动火人签名：

申请日期

****年**月**日

表

（十二）注：本表一式4份，动火人、监护人、审批人各1份，工地留存1份。