石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则

第一篇：石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则

石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则

第一章总则

第一条根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，制定本细则。

第二条本市市区（新华区、桥西区、长安区、桥东区、郊区、高新技术开发区）内所有单位及其职工，都必须按照属地原则参加石家庄市市区的基本医疗保险，执行统一的政策。

第三条（略）

第四条（略）第二章实施范围和对象

第五条本市市区内所有企业、事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）均列入本市市区基本医疗保险实施范围。

企业是指国有企业、城镇集体企业、外商投资企业和城镇私营企业等。

第六条用人单位的在职职工（含劳动合同期限在一年以上的城镇户口临时工）、退休人员（含按国发［1978］104号文件规定办理退职的人员）、外商投资企业的中方职工均为基本医疗保险的对象。第三章管理机构及职责（略）

第四章基本医疗保险基金的筹集和管理

第十一条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6．5％缴纳；职工按本人上年度工资收入的2％缴纳，由用人单位代为扣缴。随着经济发展，用人单位和职工缴费率作相应调整。

第十二条用人单位缴纳基本医疗保险费，行政机关单位列“经常性支出”的“社会保障费”；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”的“社会保障费”）；企业单位列“应付福利费”，“应付福利费”不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第十三条职工工资收入按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。

第十四条私营企业和民办非企业单位及职工，以本市市区上年度职工平均工资作为缴纳基本医疗保险费的基数。

第十五条新建单位或用人单位当年新参加医疗保险人员的基本医疗保险费，以本市市区上年度职工平均工资作为缴费基数。

第十六条下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴纳部分和个人缴纳部分），由用人单位再就业服务中心负责缴纳，缴费基数为本市市区上年度职工平均工资的60％。

第十七条停薪留职人员的基本医疗保险费由本人或聘用单位负担，由保留其行政关系的用人单位按本市市区上年度职工平均工资的8．5％代为收缴。

第十八条职工上年度工资收入低于本市市区上年度职工平均工资60％的，以本市市区上年度职工平均工资的60％作为缴费基数。

第十九条退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第二十条基本医疗保险费按月缴纳。用人单位和职工从缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇。

第二十一条用人单位申报和缴纳基本医疗保险费按国务院《社会保险费征缴暂行条例》及劳动保障部发布的《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》执行。

第二十二条用人单位破产时，应按照破产法及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，同时还要为在职职工缴足1年和为退休人员缴足以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。

第二十三条用人单位发生变更或实行租赁、承包经营时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。用人单位终止后无接收或无继续经营者的，按用人单位破产时的办法处理。第五章个人账户的建立和使用

第二十四条医保中心为参加医疗保险的职工建立个人账户。

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。单位缴费部分以本人上年度工资收入为基数按下列比例划入：35周岁以下的为0．5％；满35周岁不满45周岁的为1％；45周岁及其以上的为2％。职工年龄段发生变化后，由医保中心从次月起为其变更个人账户记入比例。

退休人员的个人账户，以本人基本养老金（养老保险统筹口径）为基数，按6％的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。

第二十五条个人账户主要用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。

第二十六条个人账户使用医疗保险卡（IC卡）通过计算机网络系统管理。个人账户于年初或参保当月核定当年应记入额，并分配到每个月中。职工就医时，只能使用当月以前实际注入的金额，超出部分由本人负担。

有条件的用人单位和职工，可预缴若干个月的医疗保险费，医保中心据此为其职工一次性注入个人账户。职工就医时，按实际注入额使用个人账户。

第二十七条职工的IC卡要妥善保管，损坏或丢失后，应持所在单位证明，及时到医保中心办理换发、挂失和补发手续。医保中心应及时通知定点医疗机构和定点零售药店，通知前发生的医疗费用由本人负担。个人账户余额待核实后再结转使用。

第二十八条个人账户当年归集的医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，只限于支付医疗费用，可以结转使用和继承。

第二十九条易地安置的退休人员的个人账户按月发给本人。第六章统筹基金的建立和支付

第三十条用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户以外的部分作为统筹基金，由医保中心统一管理使用。

第三十一条统筹基金用于支付职工住院、急诊抢救（急诊抢救病种目录见附件）、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物所发生的医疗费中超过起付标准后个人负担以外的费用。

第三十二条统筹基金支付医疗费的起付标准原则上按本市市区上年度职工平均工资的10％左右确定，且按医疗机构的级别区分。未超过起付标准的医疗费用由职工个人负担。起付标准每年调整一次，2000年度的起付标准为：

（一）在一级及其以下医疗机构就医时，在职职工为500元、退休人员为400元；在二级医疗机构就医时，在职职工为650元、退休人员为550元；在三级医疗机构就医时，在职职工为850元、退休人员为750元。

医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30％，但起付标准最低不低于200元。

（二）恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物医疗费的起付标准按年度计算，执行就医医疗机构的起付标准。

第三十三条职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。

一次住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。

第三十四条超过起付标准部分的医疗费主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例，个人负担比例根据医疗费的数额分档计算，根据医疗机构的级别分别确定。

在职职工个人负担比例如下：起付标准以上至5000元部分，在一级及其以下医疗机构就医为18％，在二级医疗机构就医为20％，在三级医疗机构就医为22％；超过5000元至10000元的部分，在一级及其以下医疗机构就医为13％；在二级医疗机构就医为15％，在三级医疗机构就医为17％；10000元以上部分，在一级及其以下医疗机构就医为8％。在二级医疗机构就医为10％，在三级医疗机构就医为12％。

退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，分别降低三个百分点。

职工住院、急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析时，采用属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目，以及使用属于基本医疗保险药品目录中“乙类目录”药品的，个人先自付20％，其余80％再由个人和统筹基金按比例支付。

第三十五条经批准转往市内非定点医疗机构或外地医疗机构发生的医疗费，个人负担比例提高20％。

第三十六条职工因患甲类传染病（鼠疫、霍乱）和肺结核而发生的医疗费，除采用属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目和使用属于基本医疗保险药品目录中“乙类目录”药品需个人自付20％外，其余全部由统筹基金支付。

第三十七条按年度计算，统筹基金支付医疗费的最高限额为本市市区上年度职工平均工资的4倍左右，2000年度定为3万元，以后每年调整一次。超过最高限额的部分，国家公务员以及依照和参照国家公务员制度管理的工作人员和退休人员按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》执行，其他职工按《石家庄市市区城镇职工大额医疗费保险暂行办法》执行。第七章医疗管理

第三十八条定点医疗机构和定点零售药店，由医保中心选择确定，并向社会公布。定点医疗机构分为门诊定点医疗机构和综合定点医疗机构。

医保中心应与定点医疗机构和定点零售药店签订有关医疗保险服务项目范围、费用结算等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。

第三十九条为便于医疗费的结算和医疗管理，定点医疗机构和定点零售药店应按医保中心的要求建立计算机系统，并与医保中心联网。

第四十条职工患病门诊治疗时，可到任何一家定点医疗机构就医，也可到任何一家定点零售药店购药（处方用药需持处方）。

第四十一条职工患病需要住院治疗时，只能到综合定点医疗机构。

第四十二条职工患恶性肿瘤在门诊放（化）疗、患尿毒症在门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，只能到医保中心指定的综合定点医疗机构。

第四十三条职工患病需紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构救治，病情缓解后，应及时转往定点医疗机构诊治。

第四十四条使用医疗保险基金就医或购药，所用药品要符合《基本医疗保险药品目录》，所采用诊疗项目要符合《基本医疗保险诊疗项目范围》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。

第四十五条定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医职工的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得无故拒绝、推诿和滞留就医职工。

第四十六条职工就医时，定点医疗机构应当核验患者与病历本照片是否相符，发现冒用的，应扣留其病历本，及时报告医保中心。

第四十七条职工住院时，定点医疗机构应按医保中心的要求进行登记，并及时通过计算机系统上传医保中心备案。

职工住院期间，定点医疗机构应按照医保中心的要求及时将住院职工的医疗费用明细输入计算机，并上传医保中心。

职工出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，统筹基金不予支付。如有争议，报医保中心处理。

职工出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂量。

第四十八条因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的，需经所住定点医疗机构医保科审批。

第四十九条职工患恶性肿瘤需在门诊放（化）疗、患尿毒症需在门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，应持有关病情诊断材料，到医保中心提出申请，经批准后，到医保中心指定的定点综合医疗机构接受治疗。

第五十条因所住定点医疗机构条件所限，需转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的，应由定点医疗机构提出转院意见（转往外地医疗机构的须经三级定点医疗机构或专科医疗机构组织会诊），经所住医疗机构医保科审核，主管领导签署意见，报医保中心批准后方可转院。

第五十一条紧急抢救需转院时，可先行转院，但应在3日内补办有关手续。

第五十二条参加本市市区基本医疗保险的常驻外地的在职职工和易地安置的退休人员因病住院或患恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，一般应到县级以上公立医疗机构诊治，属于住院的应在住院后5日内由用人单位报知医保中心，属于恶性肿瘤门诊放（化）疗和尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物的，应先报经医保中心批准。上述职工一次住院或恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物一年所发生的医疗费，以本市市区同种疾病平均医疗费为标准，实行按病种总量控制的办法。未超过总量控制标准的，按本细则有关规定执行，超过总量控制标准部分由个人负担。按年度计算，统筹基金支付医疗费超过最高限额后，属于享受国家公务员医疗补助政策的人员，按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》执行；其他职工按《石家庄市市区大额医疗费保险暂行办法》执行。第八章医疗费的支付与结算

第五十三条职工在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药而发生的医疗费使用IC卡直接结算，个人账户不足时，由职工个人自付现金。定点医疗机构和定点零售药店应于月底前将使用个人账户而发生的医疗费上报医保中心，医保中心于次月20日前将核准的医疗费的90％拨付给定点医疗机构或定点零售药店，其余10％留做医疗保险服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。

第五十四条职工在定点医疗机构住院发生的医疗费，应由个人自负的，由本人用IC卡或现金与定点医疗机构结算。应由统筹基金支付的记账结算。

第五十五条医保中心与定点医疗机构结算住院医疗费按“总量控制、动态管理、项目审核、分别均衡、均值结算、超支不补、结余归己、违规扣罚”的办法结算。

第五十六条医保中心每月要确定一个统筹基金支付医疗费的总量，尔后根据当月各定点医疗机构出院参保职工的实际医疗费用，通过项目审核，在扣除职工个人负担的医疗费和不合理医疗费的基础上，按定点医疗机构的不同级别区分，分别计算出均值结算标准。对发生的合理的大额医疗费用，必要时单独计算均值结算标准。如果用于支付医疗费的统筹基金总量不敷使用，按不敷使用的比例相应降低均值结算标准。定点医疗机构实际发生的医疗费超过均值结算标准的，超过部分由定点医疗机构承担；低于均值结算标准的，按均值结算标准与定点医疗机构结算。定点医疗机构有违规行为的，根据情节轻重进行扣罚。

第五十七条职工一次住院医疗费在起付标准以下（含起付标准）的，不视为一个住院人次。

第五十八条定点医疗机构应按医保中心的要求，于月底前将当月出院病人的有关情况上报医保中心，医保中心应于次月20日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90％拨付给定点医疗机构，其余10％留作基本医疗保险医疗服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。职工住院使用个人账户支付的个人自付部分的医疗费，核准后按90％拨付给定点医疗机构。

第五十九条用人单位欠缴基本医疗保险费时，医保中心应及时通知各定点医疗机构，其职工住院医疗费统筹基金不予支付，但定点医疗机构仍应按本细则的规定履行有关手续。

第六十条用人单位补缴所欠的基本医疗保险费及滞纳金后，医保中心应恢复其职工享受统筹基金待遇资格，并及时通知各定点医疗机构。欠缴期间发生的医疗费，由用人单位凭全部病历资料、住院医疗费明细表、医疗费收据、IC卡到医保中心审核，按规定报销。

第六十一条职工因急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物所发生的医疗费，先由个人现金垫付，诊治终结后，由所在单位凭全部病历资料、医疗费收据、IC卡到医保中心审核，按规定报销。

第六十二条职工因公出差或探亲期间因诊治急诊抢救病种目录所列疾病而发生的医疗费，由所在单位凭因公出差或探亲证明、当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、IC卡到医保中心审核，按规定报销。

第六十三条职工在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药或到定点零售药店购药的，其费用先由个人垫付，待出院后，由所在单位凭职工所住定点医疗机构外检、外治、外购审批表和医疗费收据，到医保中心按规定报销。医保中心应将其报销的费用从拨付给定点医疗机构的医疗费中扣除。

第六十四条转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的医疗费，以及常驻外地的在职职工和易地安置的退休人员住院、急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物的医疗费，先由个人或用人单位垫付，诊治终结后，由所在单位凭转院审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、IC卡到医保中心审核，按规定报销。第九章医疗保险手续的办理

第六十五条用人单位申请办理基本医疗保险登记时，应填写基本医疗保险登记表，并出示以下证件和资料：

（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（二）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；

（三）财务报表、职工花名册和开户银行账号。

第六十六条新建单位在取得营业执照或获准成立30日内，应向医保中心申请办理基本医疗保险登记。

第六十七条用人单位新增工作人员后，应于当月凭有关手续到医保中心办理基本医疗保险登记和缴费基数核增等手续。

第六十八条用人单位职工下岗或下岗后再就业时，应及时凭职工下岗证或就业证明、IC卡到医保中心办理缴费基数变更手续。

第六十九条职工在本市范围内调动，调出调入单位须于当月凭调动手续、IC卡到医保中心办理缴费基数和IC卡变更等手续。

第七十条职工调离本市，个人账户结余额可随同转移或一次性发给本人。调出单位须于当月凭调动手续、IC卡，到医保中心办理缴费基数核减和IC卡注销等手续。

第七十一条职工与用人单位解除人事关系或终止劳动合同后，用人单位应及时到医保中心办理缴费基数核减等手续。如缴费已满1年，并能通过保留其行政关系的用人单位继续足额缴纳基本医疗保险费的，可继续享受基本医疗保险待遇，否则，终止其基本医疗保险待遇，个人账户余额一次性发给本人。

第七十二条职工退休时，用人单位凭退休审批表、IC卡，到医保中心办理缴费基数核减和IC卡变更等手续。

第七十三条职工虽已达到法定的退休年龄，但不符合享受基本养老保险待遇条件的或缴纳基本医疗保险费不满15年的（本细则实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同缴费年限），应终止其基本医疗保险待遇，个人账户余额一次性发给本人。

第七十四条职工死亡后，基本医疗保险关系自行终止。用人单位须于30日内凭死亡证明、病历本、IC卡，到医保中心办理基本医疗保险证件注销和个人账户的结算手续，个人帐户结余额可一次性发给其合法继承人。职工死亡后，他人冒用其证件所发生的医疗费，统筹基金不予支付。

第十章监督与考核（略）

第十一章奖惩

第七十九条（略）

第八十条（略）

第八十一条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医保中心应按合同规定，追究违约责任，并可给予通报批评。通报超过3次的，暂停其定点资格，限期整改；整改无效的，取消其定点资格；情节严重的，直接取消其定点资格；必要时，提请有关部门依法予以处罚，对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不核实患者是否属于参加基本医疗保险人员，造成冒名顶替就医的；

（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细不符的；

（三）推诿病人的；

（四）不能保证职工必需的检查、治疗和用药，造成不良后果的；

（五）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入统筹基金支付医疗费范围的；

（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的；

（七）检查、治疗、用药与病情不相关的；

（八）利用工作之便搭车开药的；

（九）其他违反基本医疗保险政策规定的。

第八十二条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，医保中心应按合同规定，追究违约责任，并可给予通报批评，通报超过3次的，暂停其定点资格，限期整改；整改无效的，取消其定点资格；情节严重的，直接取消其定点资格；必要时，提请有关部门依法予以处罚，对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）出售假冒伪劣药品的；

（二）串换药品，将不符合规定的药品或物品的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（三）不执行药品规定零售价格及批零差价的；

（四）其他违反基本医疗保险政策、规定的。

第八十三条用人单位不按照《社会保险费征缴暂行条例》缴纳基本医疗保险费的，按《社会保险费征缴监督检查办法》处理。对采用弄虚作假手段，冒领基本医疗保险基金的，医保中心除追回冒领的基本医疗保险基金外，提请有关部门对责任人依法予以处罚或给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八十四条参加基本医疗保险的职工有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，医保中心除追回损失外，可给予通报批评，并可暂停其享受基本医疗保险待遇，必要时，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）向他人提供医疗保险证件，造成冒名顶替就医的；

（二）虚报冒领医疗费的；

（三）其他违反基本医疗保险政策、规定的第八十五条医保中心工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；

（三）违反规定，将基本医疗保险基金挪作他用的；

（四）因渎职造成基本医疗保险基金损失的。第十二章有关人员的待遇

第八十六条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原单位按原资金渠道解决。

第八十七条未实行国家公务员医疗补助的用人单位中的中科院院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上，根据《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》的规定，享受医疗补助政策，所需资金由职工所在单位解决。

第八十八条职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。第十三章附则

第八十九条因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。

第九十条职工因工（公）伤、生育而发生的医疗费，由工（公）伤、生育保险基金解决。在未实行工（公）伤、生育保险之前，仍由原单位按原资金渠道解决。

第九十一条本细则实施后，已参加基本医疗保险的机关事业单位职工不再执行《石家庄市职工医疗保险实施方案》（市政［1997］43号）、《石家庄市机关事业单位职工医疗保险实施细则》（市政办［1997］57号）及相关文件，但个人账户余额仍可继续使用。

第九十二条城镇个体经济组织业主及其从业人员、城镇乡镇企业及其职工暂不参加基本医疗保险，待条件成熟后再纳入基本医疗保险的范围。

第九十三条本细则实施前发生的医疗费，仍由原资金渠道解决。

第九十四条本细则由石家庄市劳动保障局负责解释。

第九十五条本细则自二○○○年七月一日起实施。附：《石家庄市市区城镇职工医疗保险急诊抢救病种目录》石家庄市市区城镇职工医疗保险急诊抢救病种目录根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，现将急诊抢救的病种规定如下：

一、呼吸系统疾病（6种）：呼吸衰竭、肺性脑病、大咯血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤；

二、循环系统疾病（7种）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四级）、严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤；

三、消化系统疾病（2种）：消化道大量出血、肝性脑病；

四、内分泌系统疾病（1种）：甲状腺危象；

五、代谢疾病（1种）：糖尿病酮症酸中毒；

六、神经疾病（5种）：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗塞、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤；

七、理化因素所致疾病（2种）：急性农药中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；

八、其它（7种）：休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。

第二篇：石家庄市区城镇职工基本医疗保险定点药店考核办法

石家庄市区城镇职工

基本医疗保险定点药店考核办法

一、为强化定点药店管理，提高定点药店服务质量，根据《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》，结合实际，制定本办法。

二、定点药店应做好下列基础性工作：

1、建立健全基本医疗保险药事服务的管理机构，明确专管人员。

2、建立健全基本医疗保险药事服务管理的各项规章制度。

3、工作人员能够认真学习、熟练掌握、深入宣传、严格执行医疗保险政策。

4、工作人员能够积极参加医保中心召开的各种会议，并及时全面贯彻落实会议精神。

5、按医疗保险准入制度，维护和使用《基本医疗保险药品目录》。药品的规格要定义完整。

6、按医疗保险管理规定，及时上传、下载医疗保险计算机信息，按时上报各种报表。

7、24小时提供服务，及时供应基本医疗保险用药，保证药事服务质量。

8、按时序整理装订业务人员手工书写的药品销售票据和计算机打印的医疗保险药费票据。

三、定点药店下列行为属违规行为：

1、向参保人员销售假冒伪劣药品。

2、向参保人员销售的药品价格高于物价部门或医保管理部门规定的限价，或高于向非参保人员销售的同一药品的价格。

3、使用IC卡销售或变相销售营养保健品、化妆品、生活用品等药品以外的商品。

4、为未取得定点资格的医疗机构和药店提供参保职工IC卡刷卡结算购药费用。

5、为参保人员划卡提取个人账户现金。

6、营业时间药师不在岗。

7、为参保人员一次性提供超过15日量的药品。

四、医保中心对定点药店应做好的基础性工作进行不定期检查，实行百分制考核。考核结果与当月的合同保证金挂钩，按得分率返还保证金。（详见附件一）

五、医保中心对定点药店的违规行为实行不定时间、不定次数的检查，实行零分制考核。但一年中对各定点药店的检查次数均等（因投诉、举报而组织的检查除外）。对检查出的违规行为，在倒扣分和追回违规费用的同时，根据违规行为性质，分别作出扣合同保证金（在一次检查中有两项以上违规行为，应扣合同保证金超过100%的，按100%扣除）、缴纳违约金、停业整顿直至终止医疗保险合同的处理（详见附件二）。对被媒体曝光的违规行为，经查证属实的，从重处理。连续三次检查均有违规行为的，终止医疗保险合同。

六、医保中心对定点药店进行的两方面考核结果均作为评比的依据。对综合考核成绩突出的药店进行表彰；对其医疗保险管理工作人员予以奖励。对定点药店的表彰面不超过定点药店总数的10%。定点药店提供医疗保险服务时间不足一年的，原则上不评为先进。

七、本办法规定的考核项目、评分标准和扣款标准，适时调整。

八、本办法由医保中心负责解释。

九、本办法自发布之日起执行。《石家庄市基本医疗保险定点零售药店考核评比试行办法》同时废止。

第三篇：渭南市城镇职工基本医疗保险

渭南市城镇职工基本医疗保险

医疗管理和费用结算办法

第一条 根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。

第三条 住院管理

1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。

3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。

第四条 住院费用管理

1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。参保患者在一个内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2、最高支付限额

符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。

3、统筹基金支付比例

起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别分别确定。具体支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫

生院、一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付比例均提高2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调5%。基本医疗保险最高支付限额10万元以上20万元以下的符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发[2007]112号）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(陕劳社发[2007]111号)和我市的贯彻意见（渭劳发[2008]142号、渭劳发[2008]143号）执行。所有进口材料个人自付40%后纳入报销比例。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。

第五条 住院费用结算

1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保险经办机构结算。

2、辖区内所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用，由就诊医疗机构直接结算；在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后到参保地医疗保险经办机构报销。

第六条 门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费用。

第七条 定点医疗机构费用结算。

1、医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方式结算医疗保险费用。

2、市医疗保险经办机构根据不同级别和类别的医疗机构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按签订医疗费用结算协议，按协议结算医疗费用。

3、定点医疗机构费用的定额结算标准根据医疗保险基金的收支情况以及医疗医药的发展情况适时调整。

4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保险经办机构按应付费用的10%预留医疗服务质量保证金。

第八条 本办法从二○一一年一月一日起施行。

第四篇：重庆市城镇职工基本医疗保险

重庆市城镇职工基本医疗保险

市级统筹暂行办法

第一章

总则

第一条

目的和依据

为了适应社会主义市场经济体制的需要，加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号），结合重庆实际制定本办法。

第二条

基本原则

（一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要逐步参加基本医疗保险，基本医疗保险实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支，收支平衡；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；

（五）基本医疗保险权利与义务对等，不缴费则不享受基本医疗保险；

（六）基本医疗保险费不得减免；

（七）基本医疗保险基金不计征税、费。第三条

统筹范围

（一）本办法适用于重庆市渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内（以下统称“统筹区”）的城镇用人单位及其职工。

（二）凡在本统筹区范围内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中央在渝单位及其职工，均根据本办法参加基本医疗保险。

（三）统筹区内乡镇企业及其职工暂不纳入基本医疗保险统筹。

（四）在统筹区内各用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员不适用本办法。

第二章

基本医疗保险的登记和缴费 第四条

登记

（一）用人单位按照本办法的规定，向所在区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

（二）用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

（三）区医疗保险经办机构在办理登记手续时，应当根据本办法的规定进行审核，并及时将用人单位的登记、变更或者注销登记情况报告市劳动和社会保障局。

第五条

基本医疗保险费缴费基数

（一）基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。

（二）职工以本人的缴费工资为个人缴费基数。个人缴费基数超过上本统筹区职工平均工资300%的，按300%计算；低于上本统筹区职工平均工资60%的，按60%计算。

（三）国家行政机关、民主党派、社会团体（含参照行政机关工资管理的单位），以4项工资之和为缴费基数；事业单位以固定工资加活动工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。

第六条

基本医疗保险费缴费率

（一）用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。

（二）职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

（三）按照法定条件、法定程序退休的人员个人不缴纳基本医疗保险费，随所在单位参加基本医疗保险。

第七条

缴费办法

（一）用人单位和职工每月10日前向地方税务局缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴的基本医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。

（二）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

第八条

列支渠道

用人单位缴纳的基本医疗保险费按照财务制度规定的渠道列支。

第三章

基本医疗保险费个人帐户和统筹基金 第九条

基本医疗保险基金

基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。

第十条

个人帐户和凭证

用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。

第十一条

个人帐户的构成

个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：

35岁以下的职工，按上本统筹区人均缴费基数的13%；

35岁至44岁的，按上本统筹区人均缴费基数的15%； 45岁以上的，按上本统筹区人均缴费基数的17%； 退休人员按上本统筹区人均缴费基数的4%。第十二条

年龄的计算

以上职工个人年龄按计算（按工龄工资的计算方法）。

第十三条

个人帐户的用途和权属

（一）个人帐户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。

（二）个人帐户资金归个人所有，可跨结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。

（三）个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人帐户。

第十四条

个人帐户资金的查询

职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况，医疗保险经办机构应当为职工查询提供便利。

第十五条

统筹基金的建立、使用和管理

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按第十一条第二款规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由重庆市医疗保险管理中心统一管理。

（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

（三）纳入统筹基金支付的特殊病种范围和管理办法另行制定。

第四章

大额医疗费互助基金

第十六条

大额医疗费互助基金的用途

建立大额医疗费互助基金，作为职工基本医疗保险的补充，用于解决基本医疗统筹基金支付限额以上的大额住院医疗费用。

第十七条大额医疗费互助基金的建立和管理

（一）大额医疗费互助基金的缴费对象及标准。所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。缴纳标准为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。

（二）大额医疗费互助基金由地方税务局在征收基本医疗保险费时一并征收。职工个人缴费由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。

（三）大额医疗费互助基金与基本医疗保险基金分开核算，实行“收支两条线”管理，收入纳入财政专户，支出由财政按规定核拨。重庆市医疗保险管理中心负责大额医疗互助基金的管理。

（四）重庆市城镇职工市级统筹大额医疗费互助基金管理办法另行制定。

第五章

职工就医和医疗服务

第十八条

定点医疗、定点配药

（一）基本医疗保险实行定点医疗、定点配药制度，建立定点医疗机构和定点零售药店。

（二）定点医疗机构。指经卫生行政管理部门批准取得执业许可，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的医疗机构。

（三）定点零售药店。指经市药品监督管理部门批准取得经营资格，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的药品零售企业。

第十九条

医疗服务

定点医疗机构、定点零售药店为参加基本医疗保险的人员提供优质服务，并根据《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、服务设施范围及其支付标准的实施办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险药品目录》和定点医疗机构、定点零售药店管理办法，申请医疗费用结算。

第二十条

职工就医和配药

（一）职工原则上在统筹区内的定点医疗机构就医。确需转往统筹区外住院治疗的，由当地医疗机构提出转院意见，经区医疗保险经办机构批准，报重庆市医疗保险管理中心备案。

（二）职工的就业地或居住地在统筹区域外的，由本人申请，经医疗保险管理机构批准，可在就业地或居住地的定点医疗机构就医。

（三）职工在国内因公出差或探亲期间患病需住院治疗，在当地医疗保险定点医疗机构治疗；确需转院治疗的，必须持首次就诊医疗机构的转诊证明。

（四）职工在本条规定范围内在异地发生的医疗费，凭医院的治疗结算单在医疗保险经办机构按规定报销，具体管理办法另行制定。

（五）职工可以在定点医疗机构配药，也可以持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店配药。

第二十一条

医疗保险凭证

（一）职工在定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，必须出示医疗保险凭证。定点医疗机构、定点零售药店应当核验职工的医疗保险凭证。

（二）任何个人不得冒用、伪造、出借医疗保险凭证。

第六章

医疗费用的支付

第二十二条

职工享受基本医疗的条件

（一）参加基本医疗保险的单位，其职工应全员参加基本医疗保险。用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇。

（二）已参加基本医疗保险的用人单位及其职工，在超过规定时间10天未能足额缴纳基本医疗保险费时，由医疗保险经办机构在该单位张贴公告，催促缴费；用人单位及其职工累计欠缴3个月基本医疗保险费，职工停止享受基本医疗保险，并由用人单位与原登记机构办理相关手续。

（三）因欠缴基本医疗保险费而停止享受基本医疗保险待遇的用人单位及其职工，在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金）并与原登记机构办理相关手续之后，职工从次月继续享受基本医疗保险待遇。

第二十三条

个人帐户的支付范围

职工个人帐户的支付范围是：定点医疗机构的门诊医疗费，住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定的药品。个人帐户的资金用完后，上述费用全部由个人负担。

第二十四条

统筹基金的支付范围和起付标准

（一）基本医疗保险的统筹基金支付职工的住院医疗费和特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。

（二）统筹基金的起付标准是：

在一级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的5%；

在二级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的8%；

在三级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的11%；

1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。二十五条

统筹基金的支付限额和支付比例

（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上人均缴费基数的4倍。

（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：

医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75%支付，退休人员按85%支付；其余部分自付。

医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80%支付，退休人员按90%支付；其余部分自付。

医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85%支付，退休人员按95%支付；其余部分自付。

在支付限额以上的，由大额医疗费互助基金按规定的比例支付。

（三）特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊病种按80%支付。

第二十六条

不予支付的情况 有下列情形之一的，统筹基金和个人帐户均不予支付：

（一）职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用；

（二）职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用；

（四）应由工伤、生育保险支付的范围；

（五）国家和本市规定的其它情形。

第七章

医疗费用的结算

第二十七条

医疗费用的划扣和记帐

职工就医、配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

（一）属于个人帐户支付的，定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣，个人帐户支付不足部分向职工收取。

（二）属于统筹基金支付的，定点医疗机构如实记帐。第二十八条

医疗费用的申报结算

（一）定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣的基本医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。定点医疗机构对属于统筹基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。

（二）职工根据本办法发生的可由统筹基金支付的医疗费用，凭医疗保险凭证向指定的医疗保险经办机构结算。

第二十九条

医疗费用的审核与拨付

（一）区医疗保险经办机构接到医疗费用结算申请后，在10个工作日内将初审意见报送重庆市医疗保险管理中心。

（二）重庆市医疗保险管理中心接到区医疗保险经办机构的初审意见后，在10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付、不予支付的审核决定。

（三）准予支付的医疗费用，在10个工作日内拨付。

（四）暂缓支付的医疗费用，重庆市医疗保险管理中心要在30日内作出准予支付或者不予支付的最终决定，并通知相关单位和个人。

（五）不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或职工自己负担。

第三十条

医疗费用的结算方式

重庆市医疗保险管理中心以总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算、按病种结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。

第三十一条

结算中的禁止行为

定点医疗机构、定点零售药店和个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、处方、费用单据等不正当手段结算医疗费用。

第八章

监督管理与法律责任 第三十二条

财政专户

基本医疗保险基金和大额医疗费互助基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门和个人不得挪用。

第三十三条

管理部门及职责

（一）重庆市劳动和社会保障局是基本医疗保险的行政主管部门，统一管理本统筹区医疗保险工作。

（二）地方税务部门负责统一征收本统筹区医疗保险费。

（三）财政部门对医疗保险基金实行监督管理。

（四）审计部门定期审计医疗保险基金的收支情况。

（五）卫生、药监、物价等部门和工会协同管理医疗保险工作。

（六）设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督管理委员会。

第三十四条

经办机构及职责

重庆市医疗保险管理中心是市级统筹医疗保险经办机构，主要职责是：

（一）提出基金预算，经财政部门审核后报政府批准执行；按财政部门规定编制月、季度基金收支报表，办理基金收支决算。

（二）根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，配合市劳动和社会保障等有关部门确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订合同，明确双方责任、权利和义务。

（三）基本医疗保险登记和管理，医疗费用的审核、结算和拨付。

（四）大额医疗费互助基金的管理和其他工作。

（五）重庆市医疗保险管理中心的事业经费纳入财政预算，不得从基金中提取。

第三十五条

法律责任

定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员和职工，违反本办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。

第九章其他人员的基本医疗保险

第三十六条

离休人员和老红军

统筹区内离休人员和老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十七条

革命伤残军人

统筹区内二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十八条

下岗职工

国有企业再就业服务中心尚未解除劳动关系的下岗职工，随所在企业一起参加基本医疗保险，其应缴纳的基本医疗保险费由再就业服务中心按照当地上职工平均工资的60%缴纳；企业未参加基本医疗保险，其下岗职工仍享受企业原有劳保医疗待遇。国有企业下岗职工出再就业服务中心并与原企业解决劳动关系以后，重新就业的，随所在企业参加基本医疗保险；未实现再就业的，可以个人身份参加基本医疗保险，具体办法另行制定。离开再就业服务中心并与原企业解除劳动关系的大龄下岗职工，达到法定退休年龄按规定享受基本医疗保险待遇。

第三十九条

破产企业

经人民法院宣告破产的企业，在按规定足额提取并向医疗保险经办机构一次性划转退休人员余命医疗费后，其退休人员可按本办法享受基本医疗保险待遇。

第四十条

个体工商户、自由职业者

统筹区内的城镇个体工商户、自由职业者，参加基本医疗保险的具体办法另行规定。

第十章

附则

第四十一条

实施医疗保险制度改革后，为了不降低职工医疗保障水平，对公务人员按国家规定由同级财政实行医疗补助，具体办法另定。其他用人单位可在参加基本医疗保险的基础上为职工建立补充医疗保险，企业用于补充医疗保险的费用在其工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支，经同级财政批准后列入成本，办法另定。第四十二条

达到法定退休年龄，经市组织、人事部门批准延长工作年限暂不办理退休手续的人员，执行在职职工的基本医疗保险规定；办理退休手续后，执行退休人员的基本医疗保险规定。

第四十三条

电力行业的职工参照此办法参加基本医疗保险，具体办法另行制定。

重庆铁路分局所属职工按照《劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》（劳社部发〔1999〕20号）的精神参加基本医疗保险。

第四十四条

工伤、职业病、孕产期保健及分娩发生的医疗费用，在相关办法出台之前，按现行规定办理。

第四十五条

本办法从2001年12月1日起施行。由重庆市劳动和社会保障局负责解释。

第五篇：城镇职工基本医疗保险办法

**市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 遵循以下原则：

（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；

（三）效率与公平相统一。

（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；

（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金管理

第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。

第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第三章 基金征缴

第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。

第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。

办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。

第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。

第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。

第四章 关系转移、中断和欠费处理

第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。

从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。

第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：

（一）参保单位欠费满 12 个月；

（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。

第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

（三）在参保中断前跨缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。

第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。

第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第五章 个人帐户

第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。

未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。

已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。

第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；

（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。

第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。

第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。

第六章 统筹基金支付

第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。

（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按所住定点医疗机构最高级别确定。

（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十七条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，为上我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。

第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。

第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：

（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；

（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；

（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；

（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。

第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。

第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第七章 监管和服务

第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。

第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第八章 支付范围

第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。

第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。

第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；

第九章 附 则

第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。

第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10 号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。

信息公开选项：主动公开

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。

绵阳市人民政府办公室 2014 年2 月13 日印