压疮评估与报告制度大全

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第一篇:压疮评估与报告制度大全

压疮风险评估与报告制度

一、对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。

二、各病区对入院、转入、手术时间超过4小时以及危重、低蛋白水肿、生活不能自理等患者,必须进行压疮筛查并登记。

三、压疮评估

1、压疮评分办法

按照Braden危险因素量化评估表评估:总分23分,评分在15—18分提示轻度危险;13—14分提示中度危险;10—12分提示高度危险;<9分提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应建立压疮风险因素量化评估表,并根据不同危险程度采取适当的预防措施。

2、评估频率

①评分>18分,只做首次评估。

② 评分≤13~18分,需每周或病情变化随时评估并记录。

③ 评分≤12分,每3天评估一次,并记录,建立翻身卡,填写难免压疮申报表。

④评分≤9分,每天评估一次,并记录,建立翻身卡,填写难免压疮申报表。⑤评分≤18分,根据不同危险程度采取适当的预防措施后,评分>18分可报护理部撤销压疮预报。

四、对有可能发生难免压疮的高危患者,须申报难免压疮。

(一)申报范围:申报难免压疮必须符合以下条件:符合Braden评分<12分,且在必备条件+可选择条件中有两项或两项以上方可申报。、必备条件

强迫体位

如:医嘱严格限制翻身、昏迷、肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等、可选择条件

高龄(≥70岁)、清蛋白< 30g/ L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等。

(二)难免压疮申报程序及监控

1、若符合难免压疮的标准,发现者于24小时内填写难免压疮申请表,由护士长签名后电话上报科护士长及护理部,护理部与压疮护理小组成员会诊后认定是否同意申报并备案。

2、对已上报的难免压疮患者,病房要加强管理,床旁悬挂压疮警示标识,加强健康宣教并积极采取有效措施,继续监控和评估,Braden评分≥18分,可停止监控。

3、病区护士长根据情况,至少每周1-2次对难免压疮进展情况进行动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。

4、压疮护理小组分工相关人员至少每周一次定时进行访视,了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况。

5、难免压疮患者因未及时申报,在申报前发生压疮,不作为难免压疮处理。

五、院内发生压疮及院外带入压疮申报程序及监控

1、患者发生压疮或患者入院时带入压疮,应在24小时内上报护理部,责任护士填写“压疮申报表”和“压疮检查登记表”。护理部接到报告后及时到病情督导。出院后科护士长将“压疮申报表”交护理部分析、保持。

2、护理部组织相关人员提出鉴定意见,非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。

3、病区护士长根据情况,至少每周二次动态督查措施落实、皮肤情况并记录。

4、压疮管理小组相应成员至少每3天至1周内定时进行访视,了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况。

六、压疮护理质量管理办法

1、患者入院带入压疮,经科室采取积极有效的护理干预后,住院期间痊愈者,病区当月质控给予加分,如住院期间未愈和一周内出院或死亡者不予加分。

2发生院内压疮,科室应主动上报,有意隐瞒不报,一经查实,按情节轻重给予严肃处理,并纳入护士长、病区当月质控及绩效考核。

3难免压疮按程序及时上报,经压疮小组确认为难免压疮的病历,因病情原因,虽经积极有效的护理干预仍就发生压疮的,不扣病区护理质量安全分。

七、各病房设立压疮、难免压疮登记本,对压疮、难免压疮进行登记,申报表保存期限为三年。护士长定期组织科室人员认真讨论,总结经验教训,不断改进护理质量。

护理部 2015年7月修订

第二篇:压疮风险评估与报告制度

一、压疮风险评估与报告制度(修订)

1、新入院患者进行压疮风险评估,并填写《住院患者压疮风险评估单》,评分≤17分,上报护理部,有相应护理措施,≤17分>12分患者每周动态评估一次,评分≤12分的患者填写《难免压疮上报表》,每天动态评估,做好交接班。

2、转入、手术后患者,应认真检查皮肤情况,发现问题,当面交接清楚,在《住院患者压疮风险评估单》上详细记录并签名。

3、院外带入压疮,由责任护士填写《院外带入压疮上报表》,并及时上报,白天通知护理部,夜班通知总值班护士长到现场查看、指导并签字确认,病区护士长、科护士长应检查压疮护理落实情况,并在上报表上签名。

4、院内难免发生压疮的高危患者,病区护士长应于24小时内查看患者,检查责任护士压疮护理措施是否落实,并在上报表上签名。科护士长于48小时内、护理部主任于1周内查看患者,检查压疮监控措施是否得力,给予相关护理指导,并在上报表上签名。

5、院外带来的压疮,强调医疗病历的大病历的系统回顾皮肤一栏、压疮风险评估单、交班报告三处记录必须一致。

6、对院外带入的压疮或院内难免发生压疮的高危患者,认真做好压疮处理、预防、监控管理工作。

7、当患者转科时,压疮上报表随护理病历一起转到相应科室,并做好交接班。

8、疑难压疮请伤口造口护士会诊,科护士长给以现场指导。

9、《难免压疮上报表》、《院外带入压疮上报表》在患者出院后完善相关记录后上交护理部。

10、住院患者发生压疮,当事人应立即向护士长报告,科室应及时向护理部报告。发生皮肤压疮而隐瞒不报,一经发现与科室绩效挂钩。

第三篇:压疮风险评估与报告制度评估

压疮风险评估与报告制度评估

1、压疮评估

1.1评估流程:患者入院、手术或病情变化→进行Braden 压疮危险因素评估,表评分→压疮危险患者(评分≤18 分)评估表挂于床尾→采取预防措施并报护理部 备案→总分>18 分可报护理部撤销压疮预报。

1.2评估频次:初次评估后,轻、中度危险患者每周评估一次;高度、极度 危险患者每3 天评估一次;病情变化时随时进行评估。

2、评分办法

按照 Braden 危险因素量化评估表评估:总分 23 分,评分在 15-18 分提示轻度 危险;评分在 13-14 分提示中度危险;评分在 10-12 分提示高度危险;评分在 9 分 以下提示极度危险。18 分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18 分应建立 压疮风险因素量化评估表,并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。

3、难免压疮的界定

以下情况可确定为难免压疮:

基本条件:强迫体位如:昏迷、肝功能衰竭、呼吸衰竭、骨盆骨折、偏瘫、高 位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身;同时存在高 龄、大小便失禁、高度水肿、白蛋白<30g/L,极度消瘦5 项中2 项或2 项以上的1 项可申报难免压疮。

4、压疮上报与督导

病区发现压疮(含院外压疮),应于24h 内上报护理部,责任护士填写压疮上报 表,一式两份,上联留科室,下联报护理部,护理部接到报告后及时到病区督导。

5、压疮护理质量管理办法

5.1院外压疮管理

5.1.1凡住院患者一经发现有皮肤压疮,无论是院内还是院外带来的,均应及时皮肤压疮上报表。

5.1.2 24小时内上报护理部,护理部到病房核查。

5.1.3患者入院带入压疮,病区责任护士对压疮进行评估并填写《防范患者压疮评估记录单》及《患者皮肤压疮上报表》及压疮护理记录单。

A 在“压疮分期和创面情况”栏中,要填写清楚

B 根据皮肤压疮危险程度及时、连续评估,并及时采取措施 5.1.4积极采取恰当处理措施,密切观察皮肤及压疮变化,及时准确记录。

5.1.5当患者转科时,请将皮肤压疮评估记录单和压疮护理记录单交由所转病区继续填写。

5.1.6如隐瞒不报,已经查实,护士长书面写出检测,并在全院护士长会议上通报批评。

第四篇:压疮风险评估与报告制度

成都成华珍君仁济医院 压疮风险评估与报告制度

1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时,及时评估压疮危险因素。

2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌,并填写“压疮风险评估单”,每周评估1~2次,同时建立翻身卡,加强基础护理,落实各项措施。

3、院外带入压疮,填写“压疮风险评估单”,每班观察记录,同时建立翻身卡,加强基础护理,落实各项措施,避免带入压疮加重和发生新的压疮。

4、护士长督促指导护士认真落实护理措施,及时客观记录。

5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件:

(1)院外带入压疮;

(2)风险因素评估≤14分者;(3)院内新发压疮。

6、上报程序:病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表,本班内报送科护士长,极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者(如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等)需在2小时内上报科护士长,同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后,及时到病区核实、检查、提 出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者科护士长及时上报护理部。

7、院内发生的压疮,及时汇报科护士长和护理部,护理部组织相关人员提出鉴定意见,非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。

8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

2017年12月1日

第五篇:压疮风险评估与报告制度

本科室开展的临床路径及工作流程;

压疮风险评估与报告制度

1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时,及时评估压疮危险因素。

2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌,并填写“压疮风险评估单”,每周评估1~2次,同时建立翻身卡,加强基础护理,落实各项措施。

3、院外带入压疮,填写“压疮风险评估单”,每班观察记录,同时建立翻身卡,加强基础护理,落实各项措施,避免带入压疮加重和发生新的压疮。

4、护士长督促指导护士认真落实护理措施,及时客观记录。

5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件:(1)院外带入压疮;(2)风险因素评估≤14分者;(3)院内新发压疮。

6、上报程序:病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表,本班内报送科护士长,极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者(如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等)需在2小时内上报科护士长,同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后,及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。

7、院内发生的压疮,及时汇报科护士长和护理部,护理部组织相关人员提出鉴定意见,非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。

8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

备注:原新华医院护理管理制度(2011年1月)中第27面的“压疮上报管理制度”同时作废。

压疮诊疗及护理规范

一、定义:

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位:

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。

1、仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部。

2、侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3、俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4、坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断:

1、瘀血红润期:淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍,局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常。

2、炎性浸润期:炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬;皮肤颜色转紫红色,压之不退色;表皮常有水泡形成,具有疼痛感。

3、溃疡期:溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。

(1)浅度溃疡期:表皮水泡破溃,可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出;感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧。

(2)坏死溃疡期:坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味;感染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼;严重者可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。

四、治疗:

原则:局部治疗为主,辅以全身治疗。

1、全身治疗:积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等。

2、局部治疗:

(1)瘀血红润期:去除危险因素,避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法,但按摩力量要轻柔,防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面,但必须在皮肤充分清洁前提下使用,因为容易造成过于潮湿的环境,导致新的皮肤损害。

(2)炎性浸润期:保护皮肤,预防感染,防止感染是本期的治疗关键。

A、减少摩擦,防止水泡破裂,促进水泡自行吸收;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。

B、创面无感染时,可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口;在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时,可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出,但没有气味),这是药物和创面作用的结果,是正常反应。

(3)浅度溃疡期:清洁创面,促进愈合。

A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合,预防感染。

B、在无感染情况下,伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染情况,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时,用生理盐水棉球清洁后,应用局部抗菌药物进行治疗,并使用磺胺嘧啶银霜外用。

(4)坏死溃疡期:去除坏死组织,促进肉芽组织生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面,再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过氧化氢溶液冲洗,再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验,根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织,以缩短压疮病程,减轻患者痛苦。

五、护理:

1、避免局部长期受压:增加翻身次数,因疾病所采取的被迫体位,应每半小时至2小时改变体位一次,缩短皮肤受压时间;必要时使用气垫床。

2、避免局部皮肤刺激:保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折,对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单;使用尿片者,必须保持尿片清洁、干燥,及时更换。翻身及使用便器时,动作轻柔,避免擦伤皮肤。

3、促进局部血液循环,定期为患者进行温水擦浴,协助患者被动运动。

4、改善机体营养状况:给予平衡饮食,增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。

5、遵医嘱用药:实施抗感染治疗,预防败血症。

6、健康教育:做好心理护理,鼓励患者主动运动。

7、评估上报:首次接诊的护士全面评估患者,及时填写压疮上报表,本班内报送科护士长。

护理文书书写、监控要求

1、严格执行《安徽省护理文书书写要求》及“新华医院护理文书书写要求(试行)”。

2、各种记录项目符合护理文书书写评价标准。

3、监控措施:

(1)护士每天自查病历书写质量,并将存在的问题记录在“护理病历自查记录本”,及时整改。

(2)护士长每周检查一次、每月进行一次护理文书讲评,有记录、有反馈、有整改措施。(3)护理部随时抽查,每季度全面检查,有记录、有反馈和改进措施。(4)护理文书书写合格率≥ 95%。

病房医疗护理文书管理要求

1、医疗护理文书由护士长负责管理。护士长不在班时由护士长安排人员或值班护士履行此职责。各级护理人员均按管理要求执行。

2、病人住院期间的医疗护理文书,按要求定点存放。病历中各种表格均按顺序排列,不得涂改、粘刮、撕毁或丢失,用后必须归还原处。

3、病人或病人家属不得自行携带病历外出(出科室或院外)。病人需要手术、特殊检查时需有工作人员携带病历,用后及时放回原处。

4、需复印病历者,按医院有关规定进行复印。

5、病人出院或死亡,病历按规定顺序排列整齐。护士长检查护理文书书写质量并评分、检查病历排列顺序等,与病案室工作人员交接并签字。

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