压疮处理报告制度

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第一篇:压疮处理报告制度

压疮处理报告制度

1)压疮风险的评估:对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估,病情严重者每天评估,病情稳定者当评估值达危险临界值时,应48-72小时进行评估一次,直到评估值至正常范围;当病情发生变化时随时评估。

2)报告制度和程序:

①一旦病人评估值达危险临界值,要逐级上报:低风险向护理组长报告;中度风险向病区护士长报告;高度风险向科护士长/护理部上报。

②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮,须报告病区护士长、科护士长,并在24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮报告单》;院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h内填写《压疮报告单》报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。

3)会诊制度:

①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指导。

②对皮肤高危患者发生院内压疮时,由造口及慢性伤口护理

③小组组织2人以上会诊,对其压疮的发生进行定性,讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。

4)对院内或院外发生的压疮,均要使用《压疮(伤口)护理单》。

5)压疮的处理:Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理,Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。

6)对有可能发生压疮的高危病人,科室填写《压疮风险护理单》,积极采取预防措施,密切观察皮肤变化,及时准确记录。

7)病人转科时,《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。

8)病人出院或死亡后,将《压疮风险护理单》和《压疮(伤口)护理单》及时归入病历保存,《压疮报告单》交上护理部。

9)护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报,一经发现按护理质量管理相关规定处理。

10)难免压疮,实行三级报告制度。

①申报条件:以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

②申报程序:科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例,护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实,批准后登记在册。

③跟踪处理:对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊,制订预防措施,护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1~2次查房听取护士长汇报,对护理措施及其效果进行评估,及时纠正、调整预防措施。

第二篇:压疮处理报告制度

纳雍县人民医院压疮处理报告制度

一、压疮风险的评估:对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮危险因素评估表),病情严重者每天评估,病情稳定者当评估值达危险临界值时,应48-72小时进行评估一次,直到评估值至正常范围;当病情发生变化时随时评估。

二、报告制度和程序:

1.一旦病人评估值达危险临界值,要逐级上报:低风险向护理组长报告;中度风险向病区护士长报告;高度风险向科护士长/护理部上报。

2.院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮,须报告病区护士长,并在24h内报告护理部并填写好《纳雍县人民医院压疮报表》上报;院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h内填写《压疮报表》报告护理部。

三、会诊制度:

1.对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请压疮/伤口管理小组会诊并提供指导。

2.对皮肤高危患者发生院内压疮时,由压疮/伤口管理小组组织2人以上会诊,对其压疮的发生进行定性,讨论并最终定位难免压疮或者可避免压疮。

四、对院内或院外发生的压疮,均要使用《压疮报表》填写上报。

五、压疮的处理:Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在科室护士长及本科核心成员的指导下处理,Ⅲ期或者疑难伤口由压疮/伤口管理小组成员会诊讨论后指导进行处理。

六、对有可能发生压疮的高危病人,科室填写《住院患者压疮、难免压疮评估表》,积极采取预防措施,密切观察皮肤变化,及时准确记录。

七、病人转科时,《压疮、难免压疮评估表》交由转入科室继续填写。

八、病人出院或死亡后,将《压疮、难免压疮评估表》和相关护理记录单及时归入病历保存,《压疮报表》交上护理部。

九、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报,一经发现按护理质量管理相关规定处理。

十、难免压疮,实行三级报告制度。

① 申报条件:以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

② 申报程序:科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例,护理部和压疮/伤口管理小组成员到病区核实,批准后登记在册。

③ 跟踪处理:对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊,制订预防措施,护士长根据病人具体情况组织实施。压疮/伤口管理小组成员每周1~2次查房听取护士长汇报,对护理措施及其效果进行评估,及时纠正、调整预防措施。

第三篇:压疮预防报告处理制度

压疮预防报告处理制度

(一)压疮预防制度

1.对患者发生压疮的危险因素进行评分 见《压疮危险因素评分表》。2.压疮的预防

患者住院期间积极消除诱发因素,护士工作中做到“六勤”,勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。1)避免局部组织长期受压:

①有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身。②保护骨隆突出和支持身体空隙处。③正确使用石膏、绷带及夹板固定。2)避免摩擦力和剪切力的作用。3)避免局部潮湿等不良刺激。

4)促进局部血液循环:①对长期卧床能者。每日进行全范围关节运动,推持关节的活动性和肌肉紧张,促进肢体血液循环,减少压疮的发生; ②经常检查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴,全身按摩。

5)改善机体营养状况,在病情允许情况下,摄入高蛋白、高热量饮食,必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素,尤其是维生索C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者,就考虑由静脉补充。

6)健康教育: 向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

3.发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理 翻身后受压部位用赛肤润按摩受压部位。

4.早期运动

对长时间处于被动体位的患者,视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动,能促进血管功能恢复,预防压疮的发生。

5.建立申报制度

入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时,填写“压疮发生”报告表或“难免压疮”申报表。由主管护士评价,压疮危险因素评分法13分以下,必须报护士长,护士长审核后上报护理部。

(二)压疮报告处理制度

1)各科室设压疮情况登记本,凡有压疮发生须及时登记,并及时查找原因,制订护理措施。

2)院内发生或发现院外带入压疮(Ⅲ°),须报告临床科室护士长、科护士长,并在24h内口头报告护理部及造口师; 其他院外带人压疮(Ⅱ°、Ⅰ°),需于72h内填写压疮报告表上报护理部。

3)填写压疮报告表: 需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生; 制订相应的护理措施,科护士长填写检查意见,并于72h内上报护理部。

4)对院内或院外发生的压疮,均要及时在“住院患者皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。

5)护理部负责到科室核查并记录。如科室隐睛不报,一经发现按护理质量管理相关规定处理。

6)对有可能发生压疮的高危患者,科室填写皮肤情况跟踪表,积极采取预防措施,密切观察皮肤变化,及时准确记录。

7)患者转科时,皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。8)患者出院或死亡后,将此表及时归入病历保存及上交护理部。9)难免压疮,实行三级报告制度。

a.申报条件:以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的 1项或几项可申报难免压疮。

b.申报程序:科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例,护理部和医院压疮防治指导小组成员到临床科室核实,批准后登记在册。

e.跟踪处理:对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊,制定预防措施,护士长根据患者具体情况组织实施。指导小组每周1~2次查房听取护士长汇报,对护理措施及其效果进行评估,及时纠正、调整预防措施。

第四篇:护理压疮处理报告制度

压疮处理报告制度

1、各科室设压疮情况登记本,凡有压疮发生须及时登记,并及时查找原因,制订护理措施。

2、院内发生或发现院外带入压疮(III0),须报告护士长,并在24小时内口头报告护理部;其他院外带入压疮(I0,II0),需于72小时内填写压疮报告表上报护理部。

3、填写压疮报告表:需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生;制订相应的护理措施,护士长填写检查意见,并于72小时内上报护理部。

4、对院内或院外发生的压疮,均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。

5、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报,一经发现按护理质量管理相应规定处理。

6、对有可能发生压疮的高危病人,科室填写皮肤情况跟踪表,积极采取预防措施,密切观察皮肤变化,及时准确记录。

7、病人转科时,皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。

8、病人出院或死亡后,将此表及时归入病历保存及上交护理部。

9、难免压疮,实行三级报告制度。

①申报条件:以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

②申报程序:科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例,护理部成员到病区核实,批准后登记在册。

③跟踪处理:对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊,制订预防措施,护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周1-2次查房听取护士长汇报,对护理措施及其效果进行评估,及时纠正、调整预防措施。

压疮的预防和护理

一、概念

压疮是由于身体局部组织长期受压,血液循环受到障碍,不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养,以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。

二、压疮发生的原因与诱因

1.力学因素

物理力的联合作用:造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。

(1)压力:卧床病人长时间不改变体位,局部组织持续受压在2h以上,就可引起组织不可逆损害。

(2)摩擦力:可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等;病人长期卧床或坐轮椅时,皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。

(3)剪力:与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的,它是由摩擦力和压力相加而成的。

2.理化因素刺激:长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激,角质层受到破坏,皮肤组织损伤,易破溃和感染。

3.全身营养不良或水肿:常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。

4.受限制的病人 使用石膏绷带、夹板及牵引时,松紧不适,衬垫不当。

三、压疮的好发部位

压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。根据卧位不同,好发部位也有所不同。例:长期取俯卧位的卧床病人,最易发生压疮的部位是

A.额部 B.大转子处 C.髂前上棘 D.髂后上棘 E.髋部 答案:C

1.仰卧位 枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟,尤其是骶尾部最易发生压疮。

2.侧卧位 耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部(内髁、外髁)、踝部(内踝、外踝)等。

3.俯卧位 肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。

4.坐位 坐骨结节处。

四、压疮的分期与临床表现

1.淤血红润期 为压疮初期。局部皮肤受压,出现暂时血液循环障碍,表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况,为可逆性改变。

2.炎性浸润期 红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,受压部位因淤血而呈现紫红色,有皮下硬节和(或)有水疱形成。水疱破溃后,可见潮湿红润的创面,病人有疼痛感。

3.溃疡期 静脉血回流严重受阻,局部淤血导致血栓形成,组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染,浅层组织坏死,溃疡形成;重者坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,可向深部扩散,甚至到达骨骼,更严重者还可出现脓毒败血症。

例:描述炎性浸润期压疮,下列哪项不正确

A.皮肤呈紫色 B.皮下硬结 C.有大、小水疱 D.水疱表皮剥脱,露出湿润的创面 E.创面上有脓性分泌物 答案:E

五、压疮的预防

预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因,因此护士要做到七勤,即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。1.避免局部组织长期受压

(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位,一般每2h翻身一次,必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人,注意避免拖、拉、推等动作。

(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫,可使用气垫压、水压等,从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫,如橡胶气圈和棉圈。

(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人,要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。

2.避免局部理化因素的刺激

(1)保持皮肤清洁干燥

(2)大小便失禁、出汗

(3)床铺要经常整理,及时更换被服。

避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗;不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上,严禁使用破损的便盆。

3.增进局部血液循环 经常查看受压部位,定期用50%乙醇或红花酒精按摩。

(1)手法按摩

1)全背按摩:协助病人俯卧或侧卧,暴露并观察背及臀部,先用热水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始,双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩,回到尾骨处。如此反复数次。

2)局部按摩 用50%乙醇,以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩,压力由轻到重,再由重到轻,每次3~5min。

(2)电动按摩器按摩:

4.改善营养状况:病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食,同时适当补充矿物质,如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力,还可促进慢性溃疡的愈合。

六、压疮的护理

1.淤血红润期 护理要点:此期应及时去除病因,采用各种预防措施,阻止压疮的发展。按摩局部时,以拇指指腹做环形动作,由近压疮处向外按摩。亦可用红外线照射。

2.炎性浸润期 护理要点:此期应保护皮肤,避免感染,除加强减压措施外,局部可用红外线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎,减少摩擦,防破裂感染,让其自行吸收。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体,涂以消毒液后用无菌敷料包扎。

3.溃疡期 护理要点:除全身和局部措施外,应根据伤口情况,按外科换药法处理。创面有感染时,局部处理原则是解除压迫,清洁创面,祛腐生新,促进愈合。该期亦可辅以红外线照射,使疮面干燥,有利于组织修复。

第五篇:压疮登记报告制度

压疮登记报告制度

1、发现皮肤压疮,无论是院内发生还是院外带来的,均要及时 上报登记。2、24小时内报告护理部,由护理部组织小组成员到科室核查。

3、填写皮肤压疮登记表上交护理部。

4、积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。

5、当患者转科时,应将压疮观察记录表交由转往科室继续填写。

6、当患者出院或者死亡后,将压疮观察记录表及时交回护理部。

7、如隐瞒不报,一经发现与科室月质控成绩挂钩。

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