压疮防范与处理预案范文合集

第一篇：压疮防范与处理预案

压疮防范与处理预案

1.防范措施

（1）对高危患者进行压疮危险因素评估，针对性做好勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、勤检查，做好交接班。

（2）难免压疮患者应填写难免压疮申请表，护理部指定专人予以监测、追踪、指导。对疑难或愈合不佳者组织护理会诊。

（3）保持床单位清洁、干燥、平整。保持会阴部清洁，大便失禁者应注意保护肛周皮肤。

（4）定时更换体位，2~3小时翻身一次，按摩骨隆突处或受压部位。（5）瘫痪患者或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫，骨隆突处可贴透明贴减压，也可用局部软垫减少受压。（6）加强营养的摄入，增强机体抵抗力。2.处理措施

避免局部继续受压，加强营养。按压疮不同程度采取不同的处理措施：（1）第Ⅰ期：皮肤完整、发红。

临床表现：局部皮肤出现指压不褪色的红斑。

处理措施：避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激，禁按摩，避免摩擦。可局部使用透明贴、减压贴或赛肤润等。（2）第Ⅱ期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。临床表现：疼痛、水泡或破皮。

处理措施：①避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。②妥善处理创面，预防感染，有条件者可使用水胶体敷料。③促进上皮组织修复，有条件者可使用表皮生长因子。

（3）第Ⅲ期：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。

临床表现：有不规则的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感。

处理措施：根据创面情况进行换药，保持局部清洁，必要时清创，可使用溃疡贴等压疮敷料，促进伤口湿性愈合。

（4）第Ⅳ期：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨。

临床表现：肌肉或骨暴露，可有坏死组织，潜行破洞瘘管、渗出液。处理措施：换药、自溶性清创，去除坏死组织，促进肉芽组织生长，手术治疗。

3.处理程序

评估压疮高危患者→完善防范措施→发生压疮分期处理（第Ⅰ期：防止继续受压；第Ⅱ期：正确处理水泡，防止感染；第Ⅲ期：换药，必要时清创；第Ⅳ期：彻底清创、换药）→做好各种记录→认真交班。

第二篇：防范压疮管理制度

高州市中医院

防范压疮管理制度

一、评估对象

对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口（受压部位）、大小便失禁，心功能不全、休克、昏迷、营养不良紊乱、高龄（65岁以上），消瘦、水肿等患者，或长期卧床、生活自理能力底下、自我认知障碍的病人；上述患者进入手术室或转科时需再次评估。

二、评估方法

使用《 Waterlow危险评估表》进行评分。

三、压疮分期及临床表现

1、怀疑深层组织损伤：

（1）皮下软组织受压力及(或)剪切力损伤，局部变成紫色或褐红色；表皮原整或呈现充血的水疱，该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与毗邻组织相比，会有较暖或较冷的情况出现。

（2）进一步描述；在深肤色的病人，也许难以发觉深层组织的损伤，损伤的演变也许由一个在暗黑色创伤上的薄水疱开始，创伤也许进一步演变由薄焦痂覆盖，即使给予适当的治疗，伤患处也许会有急速转变至暴露皮下组织。

2、一期压疮

（1）完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围，通常在骨隆突出，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或与周围的皮肤不同。

（2）进一步描述；该部分组织在之间可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织比较，有较暖或冷的情况，第一阶段的损伤在深肤色的病人，也有难以发觉。此情况可预见于高风险的人士。

3、二期压疮：

（1）表皮及部分真皮部分组织缺失；表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水疱。

（2）进一步描述，表现为有光泽的或干固浅层溃疡，无腐肉或瘀伤。这阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、粘贴胶引致的烙印、会阴皮炎、渗渍或表皮脱落，瘀伤表明怀疑深层组织的损伤。

4、三期压疮：

（1）全层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度，潜坑和管道赤可存在。

（2）进一步描述，第三期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵和足踝没有皮下组织，溃疡可以是浅层的。相反，大量脂肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接地触及骨骼或肌腱。

5、四期压疮：

（1）全皮层缺失，并包括暴露的骨头，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现，常有潜坑和管道的存在。

（2）进一步描述；第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构（例如：筋膜、肌腱或者结缔组织），更可能导致骨髓炎，能看见或直接地触及骨骼或肌腱。

6、无法界定阶段

（1）全层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。

（2）进一步描述：要直至去除足够的腐肉或焦痂；溃疡基底的真正深度暴露之后，才能界定压疮的阶段。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没有红斑或起伏），可用作“身体自然的覆盖物”不应除去。

四、预防压疮措施

（一）属于评估对象的病人新入院或转科，接诊时医护人员要为病人做皮肤压疮危险评估，并做好记录，特殊情况下必要在8小时内完成。

1、首次评估分值≥15分的高危病人，在床头需挂上“防压疮”标识，告知病人或家属，护理记录写明分值、危险程度及护理措施。最少每周评估一次，病情发生变化，应根据病人情况随时评估。

2、皮肤检查发现压疮应及时、准确作好详细护理记录和交接班，护士填写压疮情况报告表并及时上报。

（二）手术的患者需进行术前风险评估，主管医生把术中皮肤可能出现压疮的情况和处理措施告知病人及家属，术前签署知情同意书。

（三）属于评估对象的病人进入手术室，手术室的护士应再次评估，如评估分值有改变时，应与病人家属、病房护士充分沟通，采取相应的防压疮措施，并做好记录。

（四）护士长每天检查高危病人皮肤及基础护理落实情况，督促措施落实到位。

（五）加强质控

1、科护士长和病区护士长随时抽查高危人压疮预防措施的落实情况。

2、护理部将危重病人压疮管理纳入质控标准，每季度检查落实情况，检查结果与科室质控挂钩。

五、压疮报告及管理

病人所有受压部位出现的皮肤问题，需填写压疮情况报告表。

（一）院内发生压疮：立即告知主管医生及护士长，并在24小时内上报伤口组长。伤口组长接到通知后24小时内会诊；与病区护士长及压疮质控员对病人进行评估，严格审核科室的评分，进行定性和确认签名，并给予专科指导，病区护士长应组织护士对院内压疮进行原因分析，制定整改措施并跟进落实。若发生可以避免的压疮，科室应再填写医疗安全护理不良事件报告表，一周内交压疮小组讨论，参照护理不良事件管理规定进行处理。

（二）院外带入压疮：24小时内要上报给科主任、病区护长、压疮质控员及伤口组长，伤口组长接到通知后在48小时内到病区核查，给予专科指导，并进行定期跟踪。如压疮严重，治疗效果不佳，科主任、主管医生、护士长共同讨论治疗方案，必要时请造口专科医生会诊，协助处理。

（三）压疮报告表存档：病人出院当天，责任护士必须把压疮报告表及评估表填写完整，病区护士长交伤口组长，伤口组长于每季度将压疮报告表及相关资料进行统计分析及汇总后交护理部存档。

（四）难免性压疮申报条件：患者有骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭、医嘱严格限制翻身等强迫体位者为基本条件，如伴有大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项为难免压疮的申报条件。

（五）异常情况的处理办法：

1、入院或转科病人带入的压疮，由于交接班不清楚未及时发现，由接诊护士负全责，参照护理不良事件管理规定进行处理。

2、对于出现院内压疮而隐瞒不报者，根据压疮的定性分期，参照护理不良事件管理规定进行处理，对当事人及科室护士长予从重处罚。

六、护理记录资料管理规定

（一）按医院病案室管理规定病人护理记录单病历由病案室统一管理。

（二）无发生压疮的病人《 Waterlow危险评估表》。出院后由科室保管；已发生压疮的病人《 Waterlow危险评估表》、《压疮报告表》，治愈或出院后交护理部保管，保存时间3年。

第三篇：压疮的防范管理

压疮的防范管理

一、防范

1、凡接收新入院、转入、大手术等卧床病人，当班护士应认真检查皮肤情况，评估患者发生压疮的危险因素，发现问题当面交接。有院外带来的压疮应及时填写“压疮评估表”，于24-48小时内上报护理部备案。对符合“难免压疮”的病人，应申报难免压疮表，并上报护理部备案，由管辖的科护士长确认是否为“难免”，审批确认后，定期进行跟踪，早期介入预防干预措施，尽量避免压疮的形成。

2、具有压疮高危患者，如：年老、体弱、消瘦、瘫痪、昏迷、长期卧床患者，按压疮预防常规处理，根据情况给予使用气垫床、翻身垫、定时翻身，悬空按压部位等预防措施，并要求有实施护理记录。

3、保持卧床患者卧位舒适，床单位平整、干燥，皮肤清洁，肢体保持功能位置。

4、告知患者及家属翻身的意义，取得患者及家属的配合，每2小时翻身一次，定期做好患者翻身记录，对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身的病人，应做好护理记录。

二、措施

1、各病区发现入院病人有压疮形成，应在24小时内填写“皮肤压疮报告表”注明“院外”带入，并上报护理部，分管的科护士长在48小时内深入病房，核查并指导病房护士做好患者压疮的管理。

2、各病区若有患者在住院期间发生压疮，护士长填写“压疮评估表”应主动、及时的上报护理部，科护士长在接到病区上报的压疮表后24-48小时内应到该病区了解情况，确定压疮的范围大小、深度是否准确，并指导护士做好记录及应对的措施，跟踪“压疮评估续表”，每周至对患者压疮情况进行续评一次，必要时请求会诊，并将“压疮续表”随病历归病历档案，转归情况告知护理部。

3、定期帮助患者翻身，保持床单位平整、干燥，皮肤清洁，营养支持，按时换药，保持创面清洁干燥，促进伤口早期愈合。

三、管理

发生压疮科室护士应组织护理人员学习相关知识，总结经验教训，护理部在护理质量管理委员会例会上进行分析，提出整改意见，防止压疮的再次发生。

第四篇：压疮的防范管理制度

压疮的防范管理制度

(一)三级监控制度

1.责任护士的监控

患者入院后，责任护士在2小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估条件对患者全身情况进行评估。

2.护士长的监控

护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理。院前压疮的转归情况等，根据实际情况修订护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。

3.护理部的监控

护理部在收到压疮评估表后，护理部质控员于24小时内到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符；检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理措施到位。

(二)压疮申报制度

对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。(三)严格执行交班制度

对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交班并做好记录。(四)奖罚制度

院外带入炎性浸润期以上压疮治愈，给护理人员护理质量加分；发生在院内压疮(难免压疮除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。

(五)护理会诊

对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。

(六)考核及培训制度

各护理单元和护理部定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。

压疮的认定与报告制度

(一)发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。(二)评估压疮的严重程度。(三)压疮事件发生后的处置

1.24小时内通知护理部，由质控员到科室核查。然后以相关规定时间内通报到基础护理质量控制小组、护理部，通报应包含压疮事件的人、事、时、地、物、导致因素、伤害程度、处置措施等，而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。

2.填写皮肤压疮观察表

(1)在“压疮来源”一栏中，科内发生的要填清科室，院外发生要注明。

(2)在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果专科要填写科名；在“预后”栏中，要填写清楚皮肤状况。

(3)根据皮肤压疮危险性评分表及分期，按要求填写。3.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。4.当患者转科时，请将观察表或记录叫有所转科室继续填写。5.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。6.如隐瞒不报，一经发现与科室每月质控成绩挂钩。

7.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。

第五篇：压疮护理防范试题

《压疮防范与护理措施》试题 科室 姓名 成绩

一、填空题（每小题5分，共60分）

1、压疮的评估和观察要点;评估患者病情、（）、（）及合作程度。评估患者营养及（），有无大小便失禁。辨别压疮分期。

2、（）：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变如变紫、变红，但皮肤完整。

3、()期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。

4、（）期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

5、压疮Ⅰ期患者禁止（），不宜使用橡胶类圈状物。病情危重者，根据病情（），保证护理安全。

6、评估患者，对极度消瘦、肥胖、手术时间（）的压疮高风险患者予以高度重视。

7、护理操作规范，摆放体位时，动作（），避免拖、拉、推等动作；床单保持（）、（）、无碎屑，以免造成局部皮肤损伤

二、简答题（每小题20分，共40分）

1、压疮的预防护理要点？

2、预防压疮的指导要点？