工伤待遇支付请求书

第一篇：工伤待遇支付请求书

工伤待遇支付请求书

尊敬的深圳市XXXX有限公司领导: 本人于2015年4月7日入职到深圳市XXX有限公司，当时签订了入职劳动合同，工作岗位：操作工，2015年6月8日在工作中受伤，经深圳市人力资源和社会保障局认定为工伤，劳动能力鉴定为八级伤残，社保局已经支付伤残补助金和住院伙食补助。根据国家《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》，本人现请求公司支付工伤待遇如下:

1、请求支付停工留薪期间工资差额

停工留薪从2015年6月8日至2016年6月2日止，计11个月25天

停工留薪期间的工资以受伤前平均工资为计算基数，本人2015年4月份2840元、5月份3800元、6月份1041元，2015年4月工作不足一个月，6月份属受伤当月不予计算，应当以5月份工资为平均工资3800元计算基数。

停工留薪期间应发工资44966元－已发工资22890元=22076元差额

计算方式:（3800元/月×11）+（3800元/月÷30×25）-22890元=22076元 法律依据:《广东省工伤保险条例》第二十六条职工因工伤需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期按照医疗终结期规定，由劳动能力鉴定委员会确认，最长不超过二十四个月。

2、请求支付一次性伤残补助金差额

以本人实际工资3800元/月为计算基数，社保局偿付基数为3131元，应当支付一次性伤残补助金差额7359元。计算方式:（3800元/月－3131元/月X11个月=7359元

法律依据:《广东省工伤保险条例》第58条用人单位少报职工工资，未足额缴纳工伤保险费，造成工伤职工享受工伤待遇降低的，工伤保险待遇差额部分由用人单位向工伤职工补足。第六十六条本条例中下列用语的含义:(一)本人工资,是指工伤职工在本单位因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月缴费工资。本单位为工伤职工缴纳工伤保险费不足十二个月的,以实际月数计算平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资百分之三百的,按照统筹地区职工平均工资的百分之三百计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资百分之六十的,按照统筹地区职工平均工资的百分之六十计算。

(二)原工资福利待遇,是指工伤职工在本单位受工伤前十二个月的平均工资福利待遇。工伤职工在本单位工作不足十二个月的,以实际月数计算平均工资福利待遇。

3、本人请求公司依法支付工伤待遇差额，请2016年XX月XX日XX点之前为本人结算工伤待遇差额，并支付到本人帐号：62XX，户名：XXX/中国建设银行

注：此报告一式三份，一份寄用人单位，一份送达用工单位，一份本人留底。

请求人：XXX

年月日

第二篇：支付工伤待遇和解协议

关于支付

甲方：乙方：

年日乙方在甲方工地发生事故，甲方认可乙方所受伤害为工伤，甲方已经使乙方的伤情得到了及时有效的治疗，已为乙方支付了住院费 元、门诊费元，合计元。现乙方提出解除劳动关系，由甲方给予乙方一次性补偿。甲方同意乙方的要求，双方就解除劳动关系后，乙方相关待遇事宜，经充分平等协商，达成协议如下：

1、甲方除支付乙方上述费用以外，再向乙方支付一次性补偿金 元，此补偿金包括乙方受伤以及解除劳动关系应享受的所有待遇（具体包括乙方6个月工资元，护理费元，住院伙食补贴元），双方一次性解决。

2、乙方因本事故受伤，还有腿部钢板未取出，将来因此发生的手术费，由甲方根据相关单据据实支付。

3、本协议系双方真实的意思表示，乙方签署本协议、领取补偿金后不得就本事故于本协议之外再向甲方提出任何要求，双方也无其他争议，乙方不得再行提起诉讼或向任何其他机关追究甲方的责任。乙方有违此条，应退还所收取甲方的所有费用，并承担因此而增加的诉讼费用。

4、甲方应于本协议签订的同时，将补偿金一次性支付给乙方。

本协议签订日期：

甲方（盖章）：乙方（签字、手印）：

身份证号：

风险提示见下页：

1、若职工所受伤害没有进行相关认定及评残，可能被有关部

门认定为非法解除劳动关系。

2、非法解除劳动关系后，职工可以要求双倍支付经济补偿金，并可以要求此期间的生活费。

3、对于用工之日起超过一个月未签订劳动合同的，应向职工

支付双倍工资，满一年不签，应签订无固定期限劳动合同，应签无固定期限劳动合同而不签订，应支付双倍工资。

第三篇：关于请求享受工伤待遇的报告

关于请求享受工伤待遇的报告

市工伤保险科：

我叫陈平元，现系中国电信股份有限公司邵阳分公司内部退养职工。1994年因工受伤，经邵阳县劳动能力鉴定委员会鉴定为肆级伤残，现旧病复发，生活不能自理，请求享受老工伤待遇，请批准为感。

申请人：陈平元

2014年8月21日

第四篇：工伤待遇支付协议书1

工伤待遇支付协议书

甲方： 住所地：

乙方：姓名，性别，民族，出生日期 年 月 日，身份证号码： 住所地：

现甲乙双方在平等协商的基础上，根据《工伤保险条例》以及《江苏省实施 <工伤保险条例>办法》的相关规定，就乙方的工伤保险待遇事项达成如下协议，并承诺遵守如下各条款：

一、甲乙双方的确认

甲乙双方再次确认，甲乙双方于 年 月 日因 原因协商解除劳动合同，解除时其年龄为 岁。甲乙同意，双方的劳动关系已经于解除之日起解除。除了本协议约定以外，双方的权利义务关系已经于解除之日起终结，双方不再向对方履行有关义务，同时也不再追讨对方返还相关款项。

甲方已明确告知乙方《工伤保险条例》以及《江苏省实施 <工伤保险条例>办法》的规定。乙方确认已经清楚了解了我国以及江苏省关于工伤赔偿方面的法律法规。双方确认，本协议支付的工伤保险待遇（详见本协议第二点）是甲方根据相关法律法规支付的，本协议约定以外的其他工伤保险待遇（包括但不限于违约金、工资、精神损失费、公司要求员工支付的赔偿、营养费、护理费、交通费、整容费等），甲方没有承诺另行支付。

二、甲方的赔偿项目及金额

参照 工伤伤残标准，双方仅仅核算以下费用。一次性伤残就业补助金

计算标准为以当地职工平均工资为基数（按 当地月平均工资 元计算），按照伤残等级和解除、终止劳动关系时的年龄，发给 个月的一次性伤残 就业补助金，即

元；

三、保密条款

甲、乙双方承诺，自双方签订本协议之日起，不得将本协议有关内容透露给协议以外的任何人，协议双方保证严格遵守保密义务。

四、其他条款

1、因履行本协议所产生之纠纷，双方应协商解决，协商不成提交甲方所在地的人民法院进行判决。

2、本协议一式两份，自双方签字盖章之日起生效。双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：（盖章）乙方：

签订时间： 年 月 日

第五篇：工伤申报及待遇审核支付办事指南

工伤申报及待遇审核支付办事指南

一、办理地点：渝中区中山一路128号 37、38号窗口。

二、收件时间：每月15日以前正常工作时间（星期五下午除外）。

三、工伤申报程序：

职工发生伤害事故3日内，用人单位向渝中区人力资源和社会保障局申请工伤认定的同时，向区社保局工伤待遇审核37、38号窗口报《重庆市工伤事故伤害报告表》，如特殊原因不能及时报送，请电话与工伤待遇审核窗口联系（电话63557920），便于进行早期工伤医疗管理。渝中区工伤保险定点协议医疗机构见《渝中区工伤保险定点协议医院》表。

四、医疗费审核报销程序及所需资料：

工伤认定后，原则上医疗期停止后（费用较大的可中途报销），到区社保局工伤待遇审核窗口按规定审核报销。

医疗费审核需提供的资料：

1、工伤职工的《工伤认定决定书》原件；事故伤害报告表原件；

2、工伤职工的身份证复印件；

3、工伤职工的工伤诊断证明；

4、填写《重庆市工伤保险医疗（康复）费审核结算表》一式两份；

5、工伤职工治疗工伤的医疗（康复）原始票据粘贴在《工伤医疗费结算附件单》后面，门诊和住院收据、费用清单，药费附处方签、检查费附检查结果报告单，按时间顺序对应贴好，以便于审核；

6、工伤职工治疗工伤的门诊病历、住院病历复印件（加盖医院鲜章）；

7、经区社保局工伤待遇审核窗口审批同意的涉及工伤职工的所有审批手续；

8、交通事故，要有交管部门交通事故责任认定书、调解书、事故责任方或保险公司赔付证明原件；

9、涉及第三方责任伤害，必须附公安局、派出所出现场责任认定文件原件或复印件及调解赔偿书原件。

五、辅助器具费用审核

工伤职工配置辅助器具，需提供区劳动能力鉴定委员会出具的同意安装辅助器具的《劳动力力鉴定（确认）结论书》原件及工伤职工一寸照片；由单位填报《重庆市工伤职工配置辅助器具申报表》，报区社保局工伤保险审核窗口审批，到辅助器具配置协议服务机构配置辅助器具。由辅助器具配置协议服务机构垫付费用、协议服务机构到区社保局按规定审核报销费用。

六、工伤伤残待遇审核

工伤职工进行劳动能力鉴定后，单位提供以下资料到区社保局进行工伤伤残待遇审核支付申请。

1、劳动能力鉴定（确认）结论通知书原件；

2、用人单位填写并加盖单位公章的《重庆市工伤保险待遇申领表》一式两份；

3、工伤认定书复印件；

4、交通事故伤害，交管部门《交通事故责任认定书》、《调解书》、事故责任方或保险公司赔付证明原件；如是驾驶员，单位或个人参加车辆保险复印件及赔附证明原件；

5、涉及第三方责任伤害，公安、派出所出现场的责任认定及调解赔偿书原件。

七、交通食宿费的审核

工伤职工住院治疗的伙食补助费和转往市外就医的交通食宿费由用人单位凭以下资料进行申请。

1、工伤职工身份证复印件；

2、工伤职工《工伤认定决定书》原件或复印件；

3、工伤职工所住医院出具并盖有鲜章的出院证；

4、经两级工伤保险经办机构审批同意的《转诊转院审批表》；

5、火车、轮船、客运车原始票据；

6、住宿费发票；

7、填报《重庆市工伤保险住院伙食补助费、交通食宿费审核结算表》。八、一次性医疗补助金的审核

单位凭以下资料为工伤职工申办一次性医疗补助金的支付。

1、工伤职工身份证复印件；

2、工伤职工《工伤认定决定书》、《工伤鉴定书》复印件；

3、工伤职工与用人单位解除劳动合同原件；

4、填报《重庆市工伤保险一次性医疗补助金申报表》。

九、工亡待遇审核

单位职工发生工亡事故，到区人力资源和社会保障局申请工伤认定后，单位凭以下资料进行工亡待遇申请。

1、工亡认定结论书原件；

2、用人单位填写并加盖单位公章的《重庆市工伤保险待遇申领表》一式两份；

3、供养亲属完全丧失劳动能力鉴定结论原件；

4、被供养人户口薄、身份证原件、复印件，公安户籍管理的生存证明；

5、街道办事处或乡镇政府出具的无生活来源证明；

6、学校出具的在校学生证明；

7、民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明；

8、养子女的收养书；

9、供养人与工亡职工关系证明；

10、系交通事故，交管部门《交通事故责任书》、《调解书》；如是驾驶员，单位、个人参加交强险或商业保险及赔附证明；

11、涉及第三方责任伤害，公安局、派出所出现场的责任认定及调解赔偿书原件。

十、鉴定费和鉴定检查费审核

工伤职工进行再次劳动能力鉴定、停工留薪期确认鉴定、辅助器具确认鉴定等以后，单位凭以下资料进行鉴定费、鉴定检查费审核，按文件规定报销。

1、单位填写并加盖单位公章的《重庆市工伤保险劳动能力鉴定（确认）审核结算表》一式两份；

2、工伤职工劳动能力鉴定费、鉴定检查费（附检查结果报告单），粘贴在《工伤医疗费结算附件单》背面；

3、劳动能力鉴定（确认）书复印件；进行再次劳动能力鉴定的，须提供以前鉴定的劳动能力鉴定（确认）书复印件；

4、身份证复印件。

十一、费用领取：

用人单位按时足额交纳工伤保险费，审核后的医疗（康复）费于每月25日以后凭单位加盖单位财务章的收据到工伤机关事业单位基金支付13号窗口领取转账支票。

十二、特别注意事项：

根据文件规定工伤保险欠费期间工伤职工产生的费用由单位承担，请参保单位到基金征缴科清查处理以前欠费，以免因欠费导致费用无法报销。发生工伤后30日以内，单位应到劳动行政部门申报工伤认定（具体所需资料到人力资源和社会保障局咨询），否则之前产生的费用由单位承担。工伤职工转诊转 院必须经原治疗医院申请、区工伤保险经办机构同意、市工伤保险经办机构审批，否则基金不予支付相关费用。

渝中区社会保险局