院科两级医疗质量管理制度

第一篇：院科两级医疗质量管理制度

院科两级医疗质量管理制度

为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。

一、建立健全院科两级质量管理体系

（一）医院成立医院质量与安全管理委员会

1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。

2、职责：

（1）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导。

（2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与安全持续提高。

（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

（4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。

（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量与安全问题，总结工作。

（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）科室成立质量与安全管理小组

1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成。

2、职责：

（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查。

（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。（3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。（5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

二、诊疗质量监督管理的方式

（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

（二）院级监控：

1、每月监控：每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。

2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由医院病案室对已出院的病案进行检查。

3、环节监控：对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控。

4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评监控。

三、诊疗质量监督管理的具体措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《分级护理制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《技术准入制度》、《转诊转院制度》、《手术分级制度》、《医疗过失行为和医疗事故责任追究制度》、《临床用血申请及审核管理制度》等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。

3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等。

4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。

5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医院质量与安全和安全隐患，落实《医疗纠纷防范预案》和《医疗纠纷应急处理预案》等。

7、加强院感指标的达标管理，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。

8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。

四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制

（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。

（二）院办公会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在院办公会上进行通报，通过《医院管理通报》反馈给科室，要求各科室及时改进。

（三）每季度的医院质量与安全管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量与安全管理委员会对每季度的质量考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院办公会上公布，另一方面与各科的绩效考核挂钩。

（四）每季度的质量考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。

（五）建立个人医院质量与安全档案，与个人的技术档案相结合，将医院质量与安全管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行永久保存。

第二篇：4.5.3.1院科两级医疗质量监督管理制度.docx3

河北北方学院附属第二医院 院科两级医疗质量监督管理方案

为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制确保医疗质量与安全，特制定本方案。

一、健全院科两级质管理组织。

1、院级质量管理由医院质量安全管理委员会负责，其下设质控科。

质控科职责为：在委员会领导下对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。依据有关法律、法规、标准结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。检查和指导各科医疗质管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。开展医务人员质量意识教育。对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育、风险意识防范和法律知识培训。定期对医疗质量问题进行分析研讨。及时向委员会及有关院领导反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。根据情况适时召开科室主任月会或质控员例行会议。遇有特殊殊情况可临时召开，研究问题，总结工作。保存相关的质控记录和会议记录资料。

成立科室质量管理小组由科主任、副主任、护士长及高职称师、护师组成其职责为:在医疗质量管理委员会指导下对本科室医疗质量进行经常性检查。检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。依据检查情况提出奖惩意见与目标管理考评持钩。科主任要定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。每月至少召开一次科室质控小组会议分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施做好会议记录。

二、诊疗质量监督管理的主要方案

（一）科级监控即定点监控，每月进行一次由各科室自我进行检查监控发现问题及时改进。

（二）院级监控

1、每月监控每月1次，由医务科、质控中心、院感办等科室进行监控。监控目标：（1）病案质量评分：大于90分为甲级病历，89到75分为乙级病历，小 2 于等于74分为丙级病历，绝对不允许丙级病历的出现。（2）院内感染：各重点部门的院内感监测记录，监督检查记录和总结，对不合格部门的整改措施、记录、整改后的监督管理记录等。（3）传染病的监督管理：严格执行中华人民共和国《传染病防治法》，《传染病报告制度》，严格按传染病报告流程上报。每月对科级的监控情况进行汇总、记录。综合评价。不定期对在架病历进行抽查，对单病种医疗质量进行监控，不定期对各科室重点问题进行督查。

2、每季监控：每季度进行一次由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见，并对科级监控记录进行检查。

3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕后的医疗质量总评监控，调查病人满意度、诊断附合率、治愈率等，对各科医护质量进行评价、总结、记录。

三、诊疗质量监督管理的具体措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控、院级监控，环节监控、终末监控认真落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

（二）落实和检查《首诊负责制度》、《三级医师查房制度》、《凝难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《手术分级管理制度》、《术前告知制度》、《病案质理管理制度》《临床用血审核制度》、《临床输血管理办法》等。

（三）对病历进行环节监控和终末监控落实和检查有关病案各项制度《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评分标准》、病历管理规定》等。

（四）合理用药情况《抗菌素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

（五）落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。

（六）落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

（七）有效防范、控制医疗风险及时发现医疗质量和安全隐患落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。

（八）加强院感指标的达标，落实和检查《医院感染管理制度》、《医院感染管理办法》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。3

（九）加强传染病的及时报告落实和检查《传染病疫情报告制度》。

四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制

（一）现场反馈和处理在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。

（二）院周会通报对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报要求各科室及时改进。

（三）每季度的院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价根据汇总结，一方面在院周会上公布，另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。

（四）每年各季度绩效考核结果汇总与的评先、评优考核及职称聘任相结合。

（五）建立个人医疗质量档案，与个人的业务档案相结合，将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案。

医务科 2017.10.09

第三篇：院科两级管理制度

院科两级管理制度

为了加强医院的科学管理，保证各项工作目标的实现，全面完成各项任务，根据医院实际情况，制定院、科两级管理制度。

一、总体要求

医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事。做到层级管理清晰，责、权、利明确，医院管理有章，活动有序，严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。

二、考核内容

1、国家有关卫生政策落实情况，上级下达的指令性任务完成情况。

2、医院各项规章制度执行情况，各级各类人员履行岗位职责情况。

3、医护质量、安全，服务流程方面情况。

4、社会效益和经济效益指标完成情况。

5、财务与经济管理方面的情况

6、医院文化建设情况。

7、医院环境卫生情况。

三、考核的组织与实施

1、临床科室副主任和医师由科主任考核，助理护士长和护理人员由科室护士长考核。

2、科室主任由主管院长考核，护士长由护理部主任考核。

3、其他科室职工由科室主任考核，主任由主管院长考核。

4、护理部由主管院长考核。副院长由院长考核。

医院办公室负责具体工作的组织与实施。

考核时间安排：每二次，时间安排在6月下旬和12月下旬；院领导考核每年一次，时间适宜时安排。

四、考核工作操作流程：

1、员工考核：员工根据自我评述进行自我评价或工作总结。科室主任、护士长按照《员工考核表》、《员工考核评定标准参照表》的内容与标准进行考核并评分。

2、科室副主任和业务主管考核：科室副主任和业务主管进行工作总结，由主管院领导按照《业务主管考核表》及《员工考核评定标准参照表》的内容与标准进行考核并评分。

3、科室主任考核：科室主任进行工作总结；根据《科室互评表》进行科室之间互评。医院领导参考《科室互评表》结果，根据《科室主任考核表》内容，进行考核。

4、考核结果经科室主任、院领导签字后，由办公室负责汇总、存档。

5、院领导的考核，由上级部门年终组织，包括述职汇报和工作评议。

第四篇：院科两级医疗质量和安全教育培训记录

院科两级医疗质量和安全教育培训记录

4月日上午，我院质控办“院科两级质控员培训会”在行政楼第二会议室召开，经各科主任推荐及遴选的名质控员参加了此次培训。会议由许冬梅院长助理主持，孙洪军院长出席并讲话。

孙院长指出，我院“首批院科两级质控员”是在科室主任及各专业组长的推荐下，经过遴选公示确定的，这些人员是科室值得信赖的中坚力量，更是医院未来发展的希望。他对全体质控员提出了殷切期待。他说，三甲复审过后，来参观学习的医院络绎不绝，千医已经在全省树立起了很好的声誉，能否成为我省又一个医学高地，寄希望于医疗质量与安全的进一步提高，同时希望质控员们能充分认识己即将担负起的职责，将这项工作看做提高身综合素质的绝佳机会，甘于付出、勇于奉献。孙院长最后表示，院级层面讲不遗余力的支持各位，希望大家协助质控办狠抓医疗质量，为我院的可持续发展做出应有的贡献。

许冬梅院长助理对质控员进行了思想品德的培训，并指出，质控员在科室查、督促整改方面将占用一定的精力和时间，因此每位质控员都应做好思想准备、具备奉献精神；其次，在规范诊治、合理检查和用药方面应严于律己，起到模范带头作用；再次，要树立起高尚的职业道德、高度的法律意识，并通过质控这项工作建立起与他人、与科室良好的沟通协调能力；最后，许冬梅院长助理希望大家切实担负起这项工作，为把我院医疗质量推向一个新高度而不懈努力。

质控办赵瑞萍对《医疗质量与安全记录本》进行了培训。该记录本是在原有记录本的基础上，结合三甲细则要求和医院对质控办的定位重新修订而成，对科室质控小组的分工计划进行了具体说明，突出了医疗质量管理的内涵，加入了对职能部门的监管，体现了PDCA循环。质控办将以此为抓手，对我院医疗质量的持续改进与提高进行常抓不懈的努力。

最后，质控办李永刚、杨美功为各位院级质控员发放了挂牌，标志着我院第一批“院级质控员”正式上岗，进行全院质控工作的开展和延续。

第五篇：院科两级管理制度

院科两级管理制度

为了加强医院的科学管理，保证各项工作目标的实现，全面完成各项任务，根据医院实际情况，制定院、科两级管理制度。

一、总体要求

医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事。做到层级管理清晰，责、权、利明确，医院管理有章，活动有序，严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。

二、考核内容

1、国家有关卫生政策落实情况，上级下达的指令性任务完成情况。

2、医院各项规章制度执行情况，各级各类人员履行岗位职责情况。

3、医护质量、安全，服务流程方面情况。

4、社会效益和经济效益指标完成情况。

5、财务与经济管理方面的情况

6、医院文化建设情况。

7、医院环境卫生情况。

三、考核的组织与实施

员工考核由科室主任、站长负责；科室副主任和业务主管考核由主管院领导负责；科室主任、站长考核由院领导负责；院领导考核由公司人事部门负责安排。医院办公室负责具体工作的组织与实施。

考核时间安排：员工、业务主管、科室主任、站长的考核每二次，时间安排在6月下旬和12月下旬；院领导考核每年一次，时间由由公司人事部门负责安排。

四、考核工作操作流程：

1、员工考核：员工根据《员工考核自我评述表》进行自我评价或工作总结。科室主任、站长按照《员工考核表》、《业务主管考核表》及《员工考核评定标准参照表》的内容与标准进行考核并评分。

2、科室副主任和业务主管考核：科室副主任和业务主管进行工作总结，由主管院领导按照《业务主管考核表》及《员工考核评定标准参照表》的内容与标准进行考核并评分。

3、科室主任、站长考核：科室主任、站长进行工作总结；根据《科室互评表》进行科室之间互评。医院领导参考《科室互评表》结果，根据《科室主任考核表》内容，进行考核。

4、考核结果经科室主任、站长、院领导签字后，由办公室负责汇总、存档。

5、院领导的考核，由公司人事部门年终组织，包括述职汇报和工作评议。