第一篇：中孕期产前筛查申请单及知情同意书(新) 16.7.27
* 送检医院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
* 采样日期：＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 * 孕妇姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
* 出生日期：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
年龄＿＿＿岁 * 孕妇体重：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 公斤
民族/种族：□汉族
其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ * 月
经：□规则□不规则 周期＿＿＿＿天
* 末次月经：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
孕周＿＿＿周
若月经不规则者务必由B超数据核实孕周
早孕期B超：日期＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
头臀长（CRL）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
mm 早孕期B超推算孕周：＿＿＿＿＿周＿＿＿＿＿天
* 中孕期B超：日期＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿日
* 双顶径（BPD）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
mm
中孕期B超推算孕周：＿＿＿＿＿周＿＿＿＿＿天
试管婴儿：□是
□否
植入日期：＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 是否有胰岛素依赖型糖尿病：□是
□否
吸烟：□是
□否
不良孕产史：□21三体
□18三体
□13三体
□神经管缺陷儿
□自然流产
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿ 特别提醒：* 为必填项目，请务必填写清楚以免影响筛查结果。
中孕期筛查时限为孕15～20+6周，双胎妊娠及年龄大于35岁孕妇不适合做。
中孕期母血清学产前筛查知情同意书
唐氏综合征又称先天愚型，是由胎儿21号染色体三体引起的出生缺陷，也是智力低下最常见的遗传病因。18—三体综合征是由胎儿18号染色体三体引起的出生缺陷，常伴有多种畸形如先天性心脏病等。神经管缺陷是一类中枢神经系统的出生缺陷，是一种多基因遗传疾病，包括无脑儿、脊柱裂、脑积水等，常导致胎死宫内或出生后夭折，能存活者通常也伴有智力发育迟缓或多发畸形。上述疾病大多并非由家族遗传而来，因此每个孕妇都有分娩先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治愈，目前唯一有效减少上述出生缺陷发生的方法就是进行产前筛查和产前诊断，预防这几种疾病的患儿出生。
目前针对上述胎儿异常的中孕期产前筛查的方法最佳筛查时间即妊娠15～20+6周内，通过抽取少量孕妇静脉血，测定孕妇血清中的生化指标：①血清甲胎蛋白（AFP）②血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）③血清游离雌三醇（uE3）的水平，结合孕妇的年龄、体重、孕周等因素来计算胎儿罹患上述先天疾病的风险。若筛查结果为低风险，我们建议继续妊娠和产前检查；若筛查结果为高风险，我们建议进一步行介入性产前诊断或产科超声检查。若产前诊断检查胎儿确诊为染色体异常或开放性神经管畸形，可按孕妇本人意愿终止或继续妊娠。若胎儿染色体核型分析结果正常，则可排除唐氏综合征或18三体综合征等胎儿重大染色体异常疾病，可继续妊娠和产前检查。
针对上述三种先天性疾病的中孕期产前筛查，其结果不是诊断，只是风险的评估。中孕期产前筛查对唐氏综合征的检出率约70%，对18-三体综合征和开放性神经管缺陷的检出率约85%，假阳性率均低于5%。亦有少数胎儿有染色异常或开放性神经管畸形时，孕妇血清筛查结果可能为低风险而未能产前发现。同时，本筛查对其他类型的出生缺陷如单基因病、唇腭裂、先天性心脏病、染色体微缺失、闭合性神经管畸形等无风险评估作用。
我们已充分了解该检查的目的、性质、必要性和风险性。经本人及家属慎重考虑后自愿接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：＿＿＿＿＿＿＿
联系电话：①＿＿＿＿＿＿＿＿＿②＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿ 送检医生：＿＿＿＿＿＿＿
部门联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿
第二篇：中孕期母血清学产前筛查知情同意书
中孕期母血清学产前筛查知情同意书（格式）
唐氏综合征又称先天愚型，是由胎儿21号染色体三体引起的出生缺陷，也是智力低下最常见的遗传性病因。18—三体综合征是由胎儿18号染色体三体引起的出生缺陷，常伴有多种畸形如先天性心脏病等。神经管缺陷是一类中枢神经系统的出生缺陷，是一种多基因遗传病，包括无脑儿、脊柱裂、脑膨出等，常导致胎死宫内或者出生后夭折，能存活者通常也伴有智力发育迟缓和多发畸形。上述疾病大多数并非由家系遗传而来，因此每个孕妇都有分娩先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治愈，目前唯一有效减少上述出生缺陷的方法就是进行产前筛查和产前诊断，预防这几种疾病的患儿出生。
目前针对上述胎儿异常的中孕期产前筛查方法为在最佳筛查时间即妊娠15周-20周内，通过抽取少量孕妇静脉血，测定孕妇血清中的生化指标如甲胎蛋白（aFP）、人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）和游离雌三醇（uE3）等的水平，结合孕妇年龄，体重等因素来计算胎儿罹患上述先天性疾病的风险。若筛查结果为低风险，我们建议继续妊娠和产前检查；若筛查结果为高风险，我们建议进一步介入性产前诊断或产科超声检查。通过介入性产前诊断或产科超声检查，若胎儿确诊为染色体异常或开放性神经管畸形，可按孕妇本人的意愿终止或继续妊娠。若胎儿染色体核型分析结果正常，则可排除唐氏综合征或18-三体综合征等胎儿重大染色体异常疾病，可继续妊娠和产前检查。
针对上述三种先天性疾病的中孕期产前筛查，其结果不是诊断，只是风险评估。通过上述产前筛查和诊断的流程，能够产前发现约60%的唐氏综合征患儿、约80%的18-三体综合征患儿和85%的开放性神经管缺陷的患儿。也有少数胎儿有染色体异常或开放性神经管畸形时，孕妇血清筛查的结果可能为低风险而未能产前发现。同时，本筛查对其他类型的出生缺陷如单基因疾病、唇腭裂、先天性心脏病、染色体微缺失、闭合性神经管畸形等无风险评估作用。
我们已充分了解该检查的目的、性质、必要性和风险性。经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：___________________ 医生签字：__________________ 日 期：___________________ 日 期：__________________
+6
第三篇：产前筛查知情同意书
玉林市产前筛查知情同意书
（21-三体综合征、神经管缺陷）
唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS）和开放性神经管缺陷（NTD）是我国发病率高，危害极大的先天缺陷疾病。此类疾病绝大多数是突发的，并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查出后应知情选择终止妊娠。
本检测项目只是初步的筛查，采用孕中期唐氏综合征产前筛查试剂盒（酶联免疫法）进行检测。最佳筛查时间为15-20+6
周，其对唐氏综合征的检出率约为65%左右。由于目前医疗水平的现状以及受检人的个体差异的存在，该检测项存在假阳性和假阴性的可能。
筛查报告“高危”孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较高，属于高风险人群，需做进一步的确诊；筛查报告“低危”属于低风险人群，孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较低。
筛查项目：
唐氏综合征（DS）□
神经管缺陷（NTD）□
如果您和您的家人已详细的了解以上几种疾病的危害性，并理解和接受目前医学水平的发展程度，认同产前筛查的重要性和必要性，自愿接受此项检查，请您签署“同意”意见，在相应栏目打“√”；如不同意者亦要签字。
同 意（）不同意（）
受检者或家属签字： 年
月
日
现详细住址：
联系电话：
医 师：
年 月 日
玉林市产前筛查知情同意书
（21-三体综合征、神经管缺陷）
唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS）和开放性神经管缺陷（NTD）是我国发病率高，危害极大的先天缺陷疾病。此类疾病绝大多数是突发的，并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查出后应知情选择终止妊娠。
本检测项目只是初步的筛查，采用孕中期唐氏综合征产前
筛查试剂盒（酶联免疫法）进行检测。最佳筛查时间为15-20+6
周，其对唐氏综合征的检出率约为65%左右。由于目前医疗水平的现状以及受检人的个体差异的存在，该检测项存在假阳性和假阴性的可能。
筛查报告“高危”孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较高，属于高风险人群，需做进一步的确诊；筛查报告“低危”属于低风险人群，孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较低。
筛查项目：
唐氏综合征（DS）□
神经管缺陷（NTD）□
如果您和您的家人已详细的了解以上几种疾病的危害性，并理解和接受目前医学水平的发展程度，认同产前筛查的重要性和必要性，自愿接受此项检查，请您签署“同意”意见，在相应栏目打“√”；如不同意者亦要签字。
同 意（）不同意（）
受检者或家属签字： 年
月
日
现详细住址：
联系电话：
医 师：
年 月 日
第四篇：产前筛查知情同意书制度
产前筛查知情同意书制度
1、产前筛查知情同意书包括：地中海贫血筛查、唐氏综合征筛查、胎儿先天畸形筛查等。经孕妇慎重考虑签名后方可进行筛查。(患者亦可委托他人代理签字，签字内容包括同意或不同意并署名。)
2、签订知情同意书前医方必须履行告知义务：患者当前病情、目前拟诊、检查方案、该方案对人体的副作用、高风险及高难度性，鉴于当今医学科技水平的限制，由于已知和无法预见的原因，本方案有可能会发生的意外情况，医疗风险的后果及应急措施等，并认真解答患方的疑问。
3、签订知情同意书前，患方要充分了解该方案的性质、合理的预期目的、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗检查方法及其利弊关系后，经自主选择同意已拟定的方案。
4、依据《执业医师法》及相关法律、法规，强调各级医务人员的法律意识和自己肩负的职责、义务、权利和应承担的法律责任，不断增强自我保护意识，认真做好每一件事，善待病人。
5、医患双方签订同意书采用复写一式二份，医患双方各持一份，若家属或委托人签名者应注明关系。若患者或其家属亲属拒绝某些诊疗意见时，亦须签字为证，并由患者或其家属签署“不同意”及姓名。
6、产前筛查按照知情选择、孕妇自愿的原则进行。产前筛查结果以书面形式告知接受筛查的孕妇，孕妇血清学筛查报告单应包括筛查项目所针对的先天性缺陷和遗传性疾病发生的概率、检测数值和相应的临床建议。
二○一二年二月一日
第五篇：产前筛查申请单
玉林市第一人民医院
唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单
（要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。多胎不适用）
姓名：
年龄：
出生日期：
****年**月**日科室：
床号：
门诊号/住院号： 联系电话：
地址： 孕周：
周天
体重：
kg 既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□
筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□
送检医生：
送检日期：
****年**月**日※ 为必填项目
此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科
玉林市第一人民医院
唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单
（要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。多胎不适用）
姓名：
年龄：
出生日期：
****年**月**日 科室：
床号：
门诊号/住院号： 联系电话：
地址： 孕周：
周天
体重：
kg 既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□
筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□
送检医生：
送检日期：
****年**月**日
※ 为必填项目
此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科
点击咨询 