第一篇：唐筛知情同意书兼申请单---
--------------------产前筛查知情同意书
经医生宣教，我已了解孕中期血清学产前筛查的目的和意义，即在怀孕15-21周测定母血清中AFP、β-HCG、uE3三项指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等多个因素，运用专用的数据分析软件进行综合风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体和开放性神经管缺陷的风险度，是一种无创性检查，并不是确诊。这三种疾病的预期检出率分别为：21-三体和18-三体70%左右，开放性神经管缺陷85%左右。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异及某些无法预知的原因，即使在医务工作人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，本筛查试验仍有一定的局限性，如筛查结果为低危，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性，对此，筛查单位不承担任何法律和经济赔偿责任。筛查结果如为高危或高风险，则需要咨询医生进一步检查以明确诊断。
孕妇声明：我已充分理解该检查的性质、预期目的、局限性和必要性，经本人及家属慎重考虑同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分的知情权和选择权，特此签字确认。
孕妇签字：________________________医生签字：_____________________
日 期： _______________________
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-----------------产前三联筛查申请单
样本编号： __________________
采血日期： _____年___月___日 姓名: _____________出生日期: ________年_____月_____日
人种：_______ 体重：_____公斤 通讯地址：________________________________________ 联系电话：_________________________ B超日期：_________年_____月_____日
末次月经：_________年_____月_____日
BPD:________mm
CRL:________mm
月经规律（28-30）：
口是
口否 B超双顶径提示孕周：
周 天
末次月经推算孕周： 周 天.最终孕周确定方式：口末次月经
口B超结果
口单胎妊娠
口双/多胎妊娠
怀孕次数：_____次
异常妊娠史：口无
口有（何种）___________________________ 相关疾病家族史（包括）配偶：
胰岛素依赖型糖尿病：口是 口否
吸烟：口是 口否
辅助生殖：口是（方式）_________________ 送检科室：________________
送检医生：_________________ 注意：1.产前筛查提供的是筛查结果，不是确诊报告。
2.多胎孕妇及35周岁以上孕妇建议直接做产前诊断。
第二篇：超声波检查申请单及知情同意书
**医院超声波检查申请单
姓名：年龄：性别：检查费： 科别：住院号：诊疗卡号：
联系电话：外院转诊 □日期：
病史及检查摘要：
临床诊断：
妊娠
检查项目及目的：
（产科）三维超声Ⅲ级产前超声检查
申请医生：
超声预约检查时间：20年月日午时
超声检查知情同意书
1.超声产前检查是对胎儿及妊娠附属物结构的一种常用、安全及无创的方法。依据对超声动态图像的综合分析，结合相关的临床资料，对胎儿在超声检查时的生长发育情况作出评估。
2.超声受被检者各种因素的影响、（孕妇腹壁厚度、胎儿体位、胎儿骨骼声影及羊水等），许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。
3.胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，而胎儿畸形也随之明显。
4.产科超声检查有四种，包括早期的产科超声检查（Ⅰ级）、常规产科超声检查（Ⅱ级）、系统胎儿超声检查（Ⅲ级）及针对性检查，每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都不同，请根据您的要求做好选择。我们真诚地建议您在妊娠22-28周最好选择Ⅲ级系统胎儿超声检查。
5.产科超声检查的三个重点时间段是妊娠11-14周、22-28周、32-36周，我们建议您在整个妊娠期的三个重要时间段内进行三次检查，请您不要错过。
6.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%。
7.超声检查意见仅供临床参考。
8.接受检查者、亲属对以上表示理解，请签字。
受检者（或亲属）签字
电话或住址
200年月日
第三篇：产前筛查知情同意书
玉林市产前筛查知情同意书
（21-三体综合征、神经管缺陷）
唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS）和开放性神经管缺陷（NTD）是我国发病率高，危害极大的先天缺陷疾病。此类疾病绝大多数是突发的，并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查出后应知情选择终止妊娠。
本检测项目只是初步的筛查，采用孕中期唐氏综合征产前筛查试剂盒（酶联免疫法）进行检测。最佳筛查时间为15-20+6
周，其对唐氏综合征的检出率约为65%左右。由于目前医疗水平的现状以及受检人的个体差异的存在，该检测项存在假阳性和假阴性的可能。
筛查报告“高危”孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较高，属于高风险人群，需做进一步的确诊；筛查报告“低危”属于低风险人群，孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较低。
筛查项目：
唐氏综合征（DS）□
神经管缺陷（NTD）□
如果您和您的家人已详细的了解以上几种疾病的危害性，并理解和接受目前医学水平的发展程度，认同产前筛查的重要性和必要性，自愿接受此项检查，请您签署“同意”意见，在相应栏目打“√”；如不同意者亦要签字。
同 意（）不同意（）
受检者或家属签字： 年
月
日
现详细住址：
联系电话：
医 师：
年 月 日
玉林市产前筛查知情同意书
（21-三体综合征、神经管缺陷）
唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS）和开放性神经管缺陷（NTD）是我国发病率高，危害极大的先天缺陷疾病。此类疾病绝大多数是突发的，并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查出后应知情选择终止妊娠。
本检测项目只是初步的筛查，采用孕中期唐氏综合征产前
筛查试剂盒（酶联免疫法）进行检测。最佳筛查时间为15-20+6
周，其对唐氏综合征的检出率约为65%左右。由于目前医疗水平的现状以及受检人的个体差异的存在，该检测项存在假阳性和假阴性的可能。
筛查报告“高危”孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较高，属于高风险人群，需做进一步的确诊；筛查报告“低危”属于低风险人群，孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较低。
筛查项目：
唐氏综合征（DS）□
神经管缺陷（NTD）□
如果您和您的家人已详细的了解以上几种疾病的危害性，并理解和接受目前医学水平的发展程度，认同产前筛查的重要性和必要性，自愿接受此项检查，请您签署“同意”意见，在相应栏目打“√”；如不同意者亦要签字。
同 意（）不同意（）
受检者或家属签字： 年
月
日
现详细住址：
联系电话：
医 师：
年 月 日
第四篇：唐氏筛查申请单
吉林省妇幼保健院 产前筛查申请单
姓名：孕妇出生日期（公历）：年月日现在体重：公斤采血日期：年月日联系电话：
末次月经（公历）：年月日末次妊娠： 单胎多胎
CRL(头臀径)：mmNT：mmBPD（双顶径）：mm 超声检查日期 ：年月日
胰岛素依赖性糖尿病：是否未查过
吸烟：是否妊娠前终止妊娠期间终止
异常妊娠史：无有唐氏综合症18-三体神经管缺陷其它 超声检查，请准确填写B P D（双顶径）和超声检查日期。
孕中期血清学筛查：Free β-hCG +AFP+uE3（孕15周-20周6天）
产前筛查知情同意书
筛查意义及局限
产前血液生化筛查是一种无创伤的检查，即根据不同时期选择测定母血中的 hAFP、Free
β–HCG和uE3指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度，并不是确诊。
鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知或无法预知的原因，即使在医务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的低风险，只表明胎儿发生这种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。筛查结果若为高风险,则需要进一步检查以明确诊断.目前,我院筛查21-三体综合症预期检出率为60%-70%,18-三体为60%-70%，开放性神经管缺陷的检出率为85%。
知情选择
我已充分了解检查的性质,合理的预期目的、风险性和必要性,对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受产前血清学筛查.我承诺提供真实的资料.我并未得到检查百分之百成功的许诺.我授权医师对检查所涉及的标本进行处置
患者签字：签字日期：年月日
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的产前血清学筛查的性质、目的、风险性和必要性，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医生签字：签字日期：年月日
第五篇：产前筛查知情同意书制度
产前筛查知情同意书制度
1、产前筛查知情同意书包括：地中海贫血筛查、唐氏综合征筛查、胎儿先天畸形筛查等。经孕妇慎重考虑签名后方可进行筛查。(患者亦可委托他人代理签字，签字内容包括同意或不同意并署名。)
2、签订知情同意书前医方必须履行告知义务：患者当前病情、目前拟诊、检查方案、该方案对人体的副作用、高风险及高难度性，鉴于当今医学科技水平的限制，由于已知和无法预见的原因，本方案有可能会发生的意外情况，医疗风险的后果及应急措施等，并认真解答患方的疑问。
3、签订知情同意书前，患方要充分了解该方案的性质、合理的预期目的、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗检查方法及其利弊关系后，经自主选择同意已拟定的方案。
4、依据《执业医师法》及相关法律、法规，强调各级医务人员的法律意识和自己肩负的职责、义务、权利和应承担的法律责任，不断增强自我保护意识，认真做好每一件事，善待病人。
5、医患双方签订同意书采用复写一式二份，医患双方各持一份，若家属或委托人签名者应注明关系。若患者或其家属亲属拒绝某些诊疗意见时，亦须签字为证，并由患者或其家属签署“不同意”及姓名。
6、产前筛查按照知情选择、孕妇自愿的原则进行。产前筛查结果以书面形式告知接受筛查的孕妇，孕妇血清学筛查报告单应包括筛查项目所针对的先天性缺陷和遗传性疾病发生的概率、检测数值和相应的临床建议。
二○一二年二月一日
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