药事管理制度和职责

第一篇：药事管理制度和职责

药房工作制度

一、调剂人员要根据本院医师正式处方调配发药，非本院处方不予调配。不得私自挪用或随意外借，更不得无凭证给药。

二、调剂人员必须严格执行有关法规和操作规程及检查校对工作，认真负责地保证药品及工作质量，杜绝差错事故发生，确保用药安全有效。工作时衣着整齐，工作前应洗手。

三、收方后，认真执行处方“查对”制度，审查无误后,将姓名、用法、用量及注意事项,详细写在药袋和瓶签上，方可调配，如处方内容不妥或错误时，应与处方医师联系更正后再行调配。

四、配方或排药时应按调配技术常规和操作规程调配或排药，不得估量取药，急诊处方及抢救用药保证随到随配。严格执行核对制度，计价配方，核对发药人均需在处方上签名。

五、护师取药应当面核对点清，交待新药或特殊用法的注意事项。对出院病人发药时，应耐心地向取药者交待用法、用量、注意事项等信息。

六、调剂室的在分装协定量的药品时，应将规格数量和分装日期标明在药袋上，分装人员必须详细复核,在药袋上写清药名、含量及数量、登记、签字。调配用具要定位放臵，用后放回原处。

七、调剂室的贮药瓶签(斗),应按规定书写清楚，注明规格、常用量和极量。补充药品时必须核对方可装瓶(斗)。凡是库内有药，病人需要应及时领取保证病人用药。

八、各室药品应定位限量、分类保管，要定期检查药品防止变质、过期失效。应定期会同病房检查小药柜的管理情况，如有问题及时解决。麻醉药品、毒药、精神药品按管理规定执行并监督医疗上正确使用。对麻醉药品、毒药、精神药品及贵重药品，值班人员要认真点清，发现问题当班者应及时查明原因。

九、调剂人员工作时间有事离岗要请假，不得擅自脱岗。工作室内禁止吸烟、喧哗、打闹、会客等，非公人员未经许可不得入内。值班人员负责处理处方调配及有关事务，并建立岗位交接班登记簿。

十、认真搞好安全保卫工作，下班前关好门、窗、水、电，麻醉药品柜等。定期检查防火设备，掌握防火常识及防火器材的使用。

中药房工作制度

一、调剂人员要根据本院医师正式处方调配发药，非本院处方不予调配。不得私自挪用或随意外借，更不得无凭证给药。

二、调剂人员必须严格执行有关法规和操作规程及检查校对工作，认真负责地保证药品及工作质量，杜绝差错事故发生，确保用药安全有效。工作时衣着整齐，工作前应洗手。

三、收方后,认真执行处方“查对”制度，审查无误后,将姓名、用法、用量及注意事项,详细写在药袋上，方可调配，如处方内容有不妥或错误时，应与处方医师联系更正后再行调配。急症处方先调配。

四、配方时应细心准确，按照调配技术规程进行调配，中药配方应按处方应付的统一标准调配，称量要准确，严禁估量抓药，毒性药材要逐剂称量，凡需先煎，后下，烊化，冲服，包煎的药材应单包，并在包上注明煎服方法。要严格执行配方复核制度、计价、配方发药人员均应在处方上签字。

五、发药时应耐心地向取药者交待煎服方法、用量、注意事项等信息。

六、调剂室的在分装协定量的药品时，应将规格数量和分装日期标明在药袋上，分装人员必须详细复核,在药袋上写清药名、含量及数量、登记、签字。调配用具要定位放臵，用后放回原处。

七、调剂室的贮药斗的标签,应按规定用书写清楚，注明规格、常用量和极量。补充药品时必须核对方可装斗。凡是库内有药，病人需要应及时领取保证病人用药。

八、各室药品应定位限量、分类保管，要定期检查药品防止变质、过期失效。应定期会同相关科室检查小药柜的管理情况，如有问题及时解决。麻醉药品、毒药、精神药品按管理规定执行并监督医疗上正确使用。对麻醉药品、毒药、精神药品及贵重药品，值班人员要认真点清，发现问题当班者应及时查明原因。

九、调剂人员工作时间有事离岗要请假，不得擅自脱岗。工作室内禁止吸烟、喧哗、打闹、会客等，非公人员未经许可不得入内。值班人员负责处理处方调配及有关事务，并建立岗位交接班登记簿。

十、认真搞好安全保卫工作，下班前关好门、窗、水、电，麻醉药品柜等。定期检查防火设备，掌握防火常识及防火器材的使用。

西药库工作制度

一、负责全镇医疗用药品的计划、供应和保管分发等工作。

二、药库人员要根据本镇的基本用药目录范围，以及各医疗单位上报的数量和库存数量制订采购计划，经本院药事管理委员会会议集中审核签字批准后执行，特殊药品（急救药除外）需经药事会会议讨论批准。要保证临床基本用药和抢救药品的供应，避免脱销或积压。库存药品要保证1个半月正常使用。

三、药品入库必须严格执行质量验收制度，并认真做好登记工作。

四、严格按照有关规定要求做好药品的养护工作，确保药品质量。

五、各部门领药应填写领药单，药库不得直接凭处方发药。

六、麻、毒、精神药品的采购、保管，应按特殊药品管理规定严格执行。

七、库房应健全帐目，定期盘点，做到帐物相符。药品统计报表应做到正确及时。领发药品做到“先产先出”，发现积压药品要及时报告处理，有效期药品要在期限前调剂使用，防止造成浪费。

八、到货、缺货品种，药价调整，应及时通知有关科室。

九、做好药库安全保卫工作，要有防火、防盗措施，上、下班要进行安全检查，严禁烟火，非库房人员不得随便入内。

十、药品堆放整齐，室内保持整洁。

中药库工作制度

一、中药库房负责全镇中药材、饮片的保管、供应工作，做到品种齐全，不脱销、不积压，保证医疗和科研用药需要。

二、入库药材、饮片必须按有关要求认真验收，与采购合同不符或质量不合格者不得入库。

三、发出药材、饮片，须凭领单，填清实发数量，进行核对，并由发货人和核对人签字后方可发出。

四、在库各种药材、饮片要分类、定点、妥善管理，原药材与饮片要分库储存。饮片要按照其性质、性状分类保管，易虫蛀、霉变的药品必须特殊保管。各

种药材勤查、勤翻、防潮、防霉、防鼠、防蛀。

五、建立帐卡，定期进行盘库清点，做到帐物相符，发现积压、变质药品要及时报告，按规定处理。

六、加强与各医疗单位的联系，及时通知暂缺或新到的药品品种。

七、毒性中药、贵重药品须单独做帐，专柜加锁保管，领发要求严格手续。

八、做好库区安全、卫生和防火防盗工作。库内严禁吸烟。非工作人员不准进入库区，不得在库区会客。定期或不定期对库房进行清扫，保持库房整齐、清洁。

九、爱护库区公物，严格温湿度计使用与记录，保持库区干燥，定期进行安全防患教育，熟悉各类安全设施的性能和使用方法。对各类帐据应及时进行登记整理，每年按分类装订成册备查。

药事管理委员会工作制度

1、认真贯彻执行《药品管理法》，按照《药品管理法》、《药品管理实施条例》等有关法律法规制定我院有关药事管理工作规章制度。

2、确定我镇用药目录和处方守则。收集临床各种药品不良反应报告以及其它相关药品资料。

3、审核审批我镇药品采购计划和新增药品申请。

4、定期分析我镇药品使用情况，组织评价我镇所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品意见。

5、组织检查毒、麻、精等特殊管理药品使用和管理情况，发现问题及时纠正。

6、组织全镇医务人员进行药学教育培训和监督，指导我镇临床各科室合理用药。

7、组织全镇医务人员进行抗菌素药物分级管理培训和监督，指导我镇临床各科室抗菌素药物合理用药。

从药人员管理制度

一、根据本院涉药岗位需要和有关规定配备相应的药学技术职称人员。从药人员必须树立全心全意为病人服务的思想，热爱本职工作，讲文明，讲礼貌，对工作一丝不苟，对业务技术精益求精。

二、从药人员每年接受有关法律法规、专业知识继续教育培训。定期组织参加专题讲座，不断提高从药人员的业务水平。

三、上岗人员必须穿戴整洁的工作衣帽，保持良好的个人卫生，不留长指甲，不涂指甲油，不戴戒指。

四、直接接触药品的人员必须进行上岗前健康检查且每年必须进行一次健康检查，对患有传染病、精神病、皮肤病及其他可能污染药品的人员应立即调离岗位。

五、每年对从药人员进行一次年度考核，考核内容包括：专业理论基础、法律法规知识、管理制度、工作质量、工作成绩等。考核成绩装入个人技术档案，作为年度奖惩、工作调整的重要依据。

基本药物购入登记验收制度

一、基本药物的购入登记验收工作由药库（房）负责人负责坚持“双人验收核对，双人签字”的原则。

二、基本药物购入登记验收必须以采购计划为依据，对药品通用名称、剂型、规格、生产企业、供货单位、购进数量、购货价格核对无误后，再查看生产批号、批准文号、有效期，按批号逐批进行质量抽查，检查药品包装，确定无质量问题后再填写基本药物入库登记表。

三、基本药物入库登记表（或随货同行单）必须具备药品通用名称、剂型、规格、生产企业、供货单位、购进数量、购进价格、生产批号、批准文号、有效期、购货日期、验收人等项目。基本药物入库验收合格后由验收人和分管院长在表或单上签名，并交计算机入库人员办理入库手续，及时进帐。验收单作为配送、审验发票、付款的重要依据。

四、基本药物验收入库工作必须认 负责，发现配送药品与采购计划不符或质量验收不合格的，一律不准入库。敷衍了事、弄虚作假的，一经查实，从严查处。

基本药物保存养护制度

一、药库（房）应按照基本药物性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、鼠咬、虫蚀、霉烂、变质。

二、按性质分类的药品应分别保管，编号管理，并设立账卡，随时登记，保证帐物相符。

三、基本药物出（入）库凭证、台帐以及处方，应分类按月保存备查。

四、药库（房）门窗应注意关锁，设消防设施及防鼠、防尘、防盗等设施，严禁吸烟，防止火灾。

五、有关毒、限剧药的保管，按“毒、限剧药管理制度”执 行。

六、药库（房）必须设立药品效期表，做到快进快出、先进先出，对过期失效、霉烂变质的药品要及时报废处理，对冷藏药品要配备必备设备。

药物使用统计报告制度

一、基本药物使用单位应固定专人负责本单位基本药物统计报告工作，按要求填报月、季度、年统计报表以及临时性统计报表，及时、准确地反映消耗用量和库存情况。

二、使用单位要坚持每月末对库存基本药物进行一次清仓盘 点，填写清仓盘存明细表，摸清购销情况，及时核定损耗和调账。每季度进行一次统计分析，弄清临床对基本药物各个品种的需求 量，为制定采购计划、完善基本药物制提供依据。

三、使用单位所有基本药物统计报表都必须经分管负责人审 核、签字后上报。

基本药物不良反应报告制度

一、基本药物试点单位要按照《药品不良反应报告和监测管理办法》的规定，切实做好基本药物不良反应监测工作。

二、药事管理委员会负责本单位基本药物不良反的 监测、分析、登记及上报工作。

三、医务人员在临床治疗过程中发现与用药有关的严重不良反应，应该对患者做好正确的解释工作，应与医疗差错严格区别开来，以免发生医疗纠纷；要在做好观察与记录的同时，及时报告本单位药事管理委员会，并按程序上报相关部门。

四、若遇热源反应或危及生命的药物不良反应，应将药品留样封存于冰箱中，切勿冷冻。单位药事管理委员会负责人认真填写《药品不良反应/事件报告表》，并及时向区卫生局医政股和区食品药品监督管理分局报告。

五、药房要固定人员每月到临床科室收集、登记基本药物不良反应情况。

六、单位药事管理委员会要每季度组织召开一次基本药物不良反应监测工作会议，对基本药物安全性进行分析、评价，作为 淘汰药物的依据。

药品和卫生材料集中采购制度

为了进一步规范药品购销程序，确保临床用药，维护广大患者利益，根据省、市、区招标办文件精神，特制定药品和卫生材料集中采购制度。

一、采购组织程序、方案

由药库编制药品和卫生材料采购计划，分管院长初审后交药事管理委员会终审，药品由湖北省基本药物招标采购平台网上采购，区招标药品、中药饮片和卫生材料由夷陵区公共资源交易中心集中招标采购。药库严格按照中标结果和合同采购药品和卫生材料等。

药械购回后严格按照有关规定验收入库。并严格按照中标目录核对货物品名、规格、生产企业、中标企业和价格相符后入库，不相符者一律不得入库。特殊情况经请示医院领导同意后入库。

二、采购制度

1、根据医院业务性质、不同季节发病率和《医院用药目录》，遵照各级药械招标采购管理办法，编制合理的采购计划，经科主任下计划单，分管院长初审批准后交药事管理委员会终审从中标品种中购进。

2、药品和卫生材料在采购进入医院之前，必须严格比照各项规定审核供应商的供货资格，收齐各类证件，并严格审核其有效性（含年检情况、有效期限和经营范围）和真实性，注意随时更新，确保采购合法性。

3、不得采购无批准文号（注册注号）无合格证、无批号（消毒日期）无有效期限或过期、包装破损的药品、卫生材料和假冒伪劣产品。无菌医疗器械需有《卫生许可证》、要注明消毒方法；进口药品须有盖有经营企业红色印章的进口药品检验报告书。所在购进的药品和卫生材料的有效期限不得低于六个月。

4、密切联系临床，做好药品保障工作。凡属急救药品、急需药品，应千方百计组织药品货源，确保医疗需要。

5、特殊药品的采购按照有关规定执行。

6、药械应“勤购勤销、先进先出”，防止过期变质。

7、禁止药械采购及其他相关人员以任何名义收受生产企业、经营企业或其代理人的财物或其他利益。

药品购进管理制度

1、购进药品必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国合同法》等有关法律法规，依法购进。

2、购进药品应以质量为前提，从具有合法资格的供货单位进货。

3、购进药品应有合法票据，并对照实物，依据原始票据建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录应载明供货单位、购货数量、购货价格、购货日期、生产企业、药品通用名称、剂型、规格、批准文号、生产批号、有效期等内容。

4、购进中药饮片，必须标明品名、规格、产地、生产企业、产品批号、生产日期、购进数量、购进价格、购进日期等内容。票据和购进记录保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。

5、对验收过程中发现的质量不合格或可疑药品，不得自行使用或作退、换货处理。对出现货单不符、质量异常、包装不牢或破损、标志模糊的药品，有权拒收

6、凡验收合格的药品，必须详细填写验收记录，验收人员应签字并注明验收日期。验收记录必须完整、准确并保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。

药品保管养护制度

一、按《药品管理法》及相关法律法规要求，对库房、药房药品进行养护。

二、药品保管养护人员应掌握一定的药学专业知识和保管经验，工作认真负责，做到安全储存、降低损耗、科学养护、保证质量。

三、药品应按不同贮存要求分别存放于冷库(柜)、阴凉库、常温库，药品与非药品、内服药与外用药、易串味的药品与一般药品应分开存放，危险品严格与药品分库房存放，不合格药品和退货药品应单独存放，并有明显标志。中药饮片要按照其性质、性状分类保管，易虫蛀、霉变的必须特殊保管。

四、药品应合理堆放，留有规定的间距，不倒臵，不混堆，各仓库都应配臵地架，货架。

五、库房应保持整洁卫生，认真做好防蛀、防霉、防鼠、防潮、防热、防冻、防火等工作。

六、在库药品要按效期远近、批号顺序依次堆放，按先进先出原则发放使用。近效期药品应催报使用。

七、药房、药库要配臵温湿度计，每天定时（上午9：00，下午3：00）观察并记录，根据温湿度情况及时采取通风、防潮、降温、保温等养护措施。在库药品应定期进行循环检查养护（养护周期：药房每月一次，药库每季一次）。中药饮片应做到勤查看、勤晾晒，定期进行循环检查养护（检查养护周期最长不得超过3个月），对易生虫、霉变的重点品种应每月检查一遍。

八、药品养护记录应及时、真实、规范。

九、经常对各种养护设备设施进行保养检查。

卫生材料保管保养制度

一、购进的卫生材料必须认真执行验收制度，严禁假冒伪劣产品进入库房。

二、库房应具备冷藏、防冻、防火、防潮、防鼠、防虫、防盗、避光、通风等适宜的仓贮条件，保证卫生材料质量。

三、物品应分类贮藏，整齐存放。易燃、易爆、强腐蚀性特危险物品必须另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施。

四、严格按照卫生材料标示的贮藏条件进行存放，严防毁损和再污染。

五、定期对库存物品进行养护，防止变质失效，短效期物品应制作“效期物品一览表”，或经常查阅电脑中建立的效期管理系统，做到心中有数。

六、严格遵照先进先出、发陈储新的原则发放物品，防止损失。

七、做好库房清洁卫生工作，定期消毒，保持洁净，防止污染卫生材料。

合格药品和卫生材料管理制度

一、从药人员对在验收、保管、养护或调配过程中发现药品、卫生材料有不符合相关质量标准及有关规定时，应立即停止进货、发货，并按本制度采取措施。

二、验收人员在验收检查过程中发现不合格药品、卫生材料不得入库。

三、保管、养护过程中发现药房（库）中药品、卫生材料有质量问题的，或厂家因故收回及上级质量公告不合格药品，应将其移放于“不合格品区”，停止发货、停止使用，同时，按出库记录追回发出的不合格品。

四、经确认为不合格药品、卫生材料的，应及时登记“不合格品登记台帐”，报院领导审批作出处理意见。

五、属内在质量不合格的药品、卫生材料应及时报告当地食品药品监督管理部门按规定处理，不得擅自作退货处理。

不合格药品管理制度

1、药剂科负责对不合格药品实行有效控制管理。

2、质量不合格的药品不得采购、入库和销售。

3、在药品验收、储存、养护、出库过程中发现不合格药品，应放于不合格区，挂红色标识，并及时上报质量负责人处理。

4、药剂管理部门在检查过程中发现不合格药品，应及时通知仓储、调剂室等岗位，立即停止出库和销售。同时将不合格品集中存放于不合格药品区，挂红色标识。

5、药监部门监督检查、抽验发现不合格品，应立即停止销售。同时，将不合格品移入不合格药品区，做好记录，等待处理。

6、不合格药品销毁时，应在药剂管理部门和其他相关人员的监督下进行，并填写“报损药品销毁记录”，记录应妥善保存至少两年。

近效期药品管理制度

1、药库在购进药品时，除特殊急需购进外，一律不得购进近效期的药品。

2、药库药房保管人员定期检查药品效期，认真填写药品效期一览表，并及时向临床医师提供近效期药品目录。

3、应严格遵循“先进先出，近期先出”的原则，尽可能防止药品过期失效。

4、药品保管人员要对近效期药品质量进行抽查，以确保临床用药安全、有效。

药品和卫生材料质量事故管理制度

一、因药品、卫生材料属内在质量问题或因保管、配制制剂及调配处方不当等原因造成药品报废或者威胁人身安全甚至造成医疗事故的均为质量事故。

二、事故当事人或部门应在当日写出事故发生情况、内容、后果的书面报告。

三、药品、卫生材料采购、管理部门负责对质量事故进行调查，在查清事故原因的基础上，三天内写出书面报告，内容包括：事故内容、发生经过、造成损失或后果以及处理意见、经验教训、今后避免事故发生的措施等，与事故当事人或部门报告一并呈交医疗机构负责人。医疗机构应在3天内向卫生行政部门及药品监督管理部门报告，并针对事故后果及影响大小作出相应处理。

四、重大质量事故除履行上述程序外，相关科室应在24小时内向医院分管领导或主要负责人报告。

五、因药品、卫生材料属内在质量原因而发生的事故，应在第一时间迅速将已发出的本批药品、卫生材料全部收回，防止事故再次发生。

处方调配制度

一、药师接到处方后，应仔细阅读、逐项审核检查，及时调配。发现有配伍禁忌或者超剂量的处方时，药剂人员首先应当拒绝调配，并与处方医师联系，进行说明。必要时，由处方医师签字更正，如果处方医师坚持处方是正确的，药剂

人员应要求处方医师重新签字后，方可调配。

二、严格依据医师的处方所列药品调配发药，不得擅自对处方所记载的药品以及用法、用量作任何的增配发药，不得擅自对处方所记载的药品以及用法、用量作任何的增减、替代或者变动。

三、调配处方过程中，必须做到“四查十对”，确保调配的处方和发出的药品准确无误。调配完毕，应当进行认真的复核，检查所配药品与处方是否一致，并且在处方上双人签字。

四、调配中药饮片处方时应检查戥称是否准确，调剂称量误差总重不得超过±3%，帖重不得超过±5%。饮片装斗及配方时应避免撒落、串斗，定期检查药斗内有无虫蛀、霉变等，并做好妥善处理。

五、特殊管理药品的调配按相应的管理规定进行，处方单独保管。

六、发出的药品应注明病人姓名、药品名称、用法、用量,并按药品说明书或处方医嘱，向病人交待清楚每种药品的用法、用量、注意事项。

七、急诊处方优先配发。

八、对取药病人以礼相待，态度和蔼，有问必答，不得与病人争吵。

九、保持配方区整洁、卫生，做好配方准备工作。下班时按规定整理、统计处方，填写工作日记，认真交接班。

药房拆零药品管理制度

一、拆零药品应集中存放于拆零专柜（台），不得散乱存放。

二、拆零药品区应设明显标志。

三、拆零药品保留原包装物存放拆零药品，如必须用代用品存放，则应保留原包装的标签。

四、拆零药品销售时应保证环境、工具及包装品清洁卫生。

五、拆零药品销售时，应使用专用药袋包装药品，包装袋必须标明品名、规格、服法、用量、有效期等内容并向顾客交代清楚。

退药管理制度

药品是特殊商品，根据卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》第二十七条规定：“为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换”。对临床实际工作中，患者要求退药的情况，须按下述规定办理。

一、为保证药品质量和患者用药安全，凡属下列情况的，一律不予退药： 1.因费用报销原因； 2.无原始发票凭据；

3.药品有特殊保存要求，如：冷藏、避光等； 4.以药品说明书中不良反应为由拒绝用药的；

二、考虑到临床医疗工作实际情况，对符合下列条件之一的，可予退药。1.经调剂药品药房负责人确认，药品存在明显质量问题；

2.患者用药过程中出现严重过敏反应或其它不可预知的严重不良反应，无法继续使用该药；

3.经医师签字说明，确属处方不当(如禁忌症、超治疗用量、重复用药等)，患者不宜继续使用该药；

三患者退回药品必须符合下述条件：

1.确属在我中心就诊，由我中心医师依据病情开具处方并在我中心药房取出的药品；

2.药品品名、规格、批号等与我院发出的药品完全一致；

3.药品是完整的最小单位包装；内外包装无破损、无污迹、药品说明书完好如初，临床可继续使用；

4.退药时间不得超过取药后一周；

退药须严格按药剂科和收款处有关规定程序办理，由医师在处方底方背面详细写明退药原因（药品质量问题除外），并经临床科室负责人同意后签字。

确因用药不当而必须退回的药品，如该药不能继续使用，给中心造成的经济损失，须由开具处方科室当事医师承担，由财务室从科室当月绩效工资中扣除。

药品调价制度

一、药品价格管理人员应及时掌握药品价格信息，了解药价变动情况。

二、药品价格管理人员应及时登记药品价格及变动情况和调价原始依据，并通知药剂科药品会计进行调整。

三、药品价格变动后，由药品会计按药品发票或调价通知单，对微机内药品价格进行调整，并登记药价调整的时间、品名、剂型、产地，并对药品价格发票审核签字。

四、药品价格管理人员应经常督促检查药品价格的调整情况，发现问题及时处理。

病房小药柜管理制度

一、为方便药房和临床科（室）治疗和抢救设立的小药柜应由护士长或指定一名责任心强，业务熟练的护士保管，负责领药和保管药品，工作调动时要办理移交手续。

二、小药柜药品的配备，以常用和抢救药为主，其品种数量，不易过多，设立小药柜的病房可由病房药房会同病房按需要协定品种数量，按照病房医师（士）处方到病房药房领取，每星期补充一次（抢救例外）。

三、小药柜一般不配备贵重、自费药及麻醉药品，如确需要配备少量麻醉药品时，必须经院长批准，并按麻醉药品、毒药、精神药品管理制度和使用，用后必须登记病情以备考查。

四、小药柜的药品，应分类存放，定期清点。检查药品质量，防止积压变质，发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品，应停止使用，报药剂科处理，小药柜的药品要做到帐物相符，并应经常检查毒、麻、精神药品的管理是否符合规定。

五、小药柜的药品只供住院病人按医嘱使用，非住院病人不得应用。

六、药剂科定期检查，随时抽验各病区小药柜药品管理情况。

特殊药品管理制度

一、特殊药品是指麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品。其管理、使用严格按《药品管理法》及其实施条例执行。

二、使用麻醉药品的医生处方权按《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定执行。

三、麻醉药品和精神药品的处方量应按《处方管理办法》和医院的相关规定14

严格执行。

四、麻醉药品、精神药品应用专用处方书写完整，字迹清晰，签具开方医生全名，并盖有相应处方权的医生印章，配方应严格核对，配方核对人均应签字，并建立麻醉药品处方登记册，医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。

五、癌症病人需要使用麻醉药品，凭“麻醉药品专用卡”到指定医疗单位开方配药。使用剂量严格按照《癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定》中规定的剂量执行。专用卡有效期为两个月，期满后药房不得继续供应。如继续使用应按规定核取新卡。取药前详细核对供应单位、供应期限、病人姓名等项目，并在卡上登记。注射剂或贴剂需收缴空安瓿或用过的贴剂。

六、医疗单位应加强麻醉药品的管理，禁止非法使用、储存、转让或代用麻醉药品，医疗单位要有专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年备查。

七、医疗用毒性罂粟壳必须凭本院处方调配，应捣碎、分包调配，处方应保存三年。

八、毒性药品、精神药品的管理亦应做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方。医疗单位供应和调配毒性药品凭医生签字的正式处方，每次处方剂量不得超过2日量。对处方未注明“生用”的毒性中药应当配炮制品。取药后处方保存2年备查。

九、放射性药品的使用必须取得有关部门颁发的“放射性药品使用许可证”。

十、药剂科应根据使用情况制定年度麻醉药品、一类精神药品购进计划，报市卫生局审核批准，报药品监督管理部门备案，专人负责到指定供应点用支票结算购买，不准现金交易。

十一、特殊药品验收入库必须两人共同逐盒检查验收到最小包装，认真、真实、完整地填写验收记录，并双人签名，发现可疑问题，及时报告。

麻醉药品和第一类精神药品管理制度

为认真贯彻执行国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》，加强我院麻醉药品、第一类精神药品管理工作，现结合卫生部和国家食品药品监督管理局有关文件精神，制定本院《麻醉药品和精神药品管理条例》制度如下：

一、麻醉药品和精神药品：是指列入国家麻醉药品目录、精神药品目录的药品和其他物质。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。

国家麻醉药品目录、精神药品目录由国务院药品监督管理部门会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门制定、调整并公布。

二、禁止非法使用、储存、转让和外借麻醉药品、第一类精神药品。

三、医院实行麻醉药品、第一类精神药品“五专、三铁、三双”管理和24小时值班巡查制度。“五专”即专人负责、专柜双锁、专用帐册、专册登记、专用处方；“三铁”即贮存保管要求防盗门、防盗窗、铁保险柜等安全设施，安装报警装臵；“三双”即验收入库、保管、出库、配方过程中的双人核对、双人签名、双人双锁管理。签名须签全名，字迹清晰，易于辨认。

四、医院对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用和空安瓿、废帖实行批号管理和追踪，必要时可以上溯或追回。

五、各职能科室职责按《关于调整麻醉药品、第一类精神药品管理小组及规范相关科室管理职责的通知》执行。药剂科和各病区工作人员岗位职责如下：

药品采购员负责麻醉药品、第一类精神药品采购工作；库房保管员负责麻醉药品、第一类精神药品的验收、储存、保管、对药房发放及全院药品、空安瓿、废贴的报残损、销毁和各项报告等工作；药房组长负责各自药房内麻醉药品、第一类精神药品贮存保管和药品领发、调配、使用及病区、病人的空安瓿、废贴的回收登记等管理工作；各临床科室、护士长负责各自科室麻醉药品、第一类精神药品管理工作。

六、麻醉药品、第一类精神药品的采购须向卫生局申请，经批准领取《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》后，凭《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》和核定的“麻醉药品注射剂购用计划表”，向指定的麻醉药品经营单位购用。由于临床用药需求量增加，批准的计划量不足时，可向卫生局申请增加供应量，保持医院合理库存。

七、因抢救病人急需麻醉药品、第一类精神药品而本院无法提供时，可以从其他医疗机构或者定点批发企业紧急借用；抢救工作结束后，应当及时将借用情况报告区食品药品监督管理分局和区卫生局。

八、医院购买麻醉药品、第一类精神药品采取银行转帐方式，不得现金交易。

九、药品运输应由定点经营单位将药品送至医院，医院不得自行提货。

十、采购的麻醉药品、第一类精神药品，由医院药品采购员和药库保管员与16

公司运送人员共同在医院内现场开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签名。在验收中发现缺少、破损的，应予拒收。

十一、药库入库验收采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签名。

药库对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签名，做到帐、物、批号相符。药房应建立专用帐册记录进销存情况，每天对麻醉药品数量进行结算，确保帐、物、批号相符。

专薄和专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于二年。

十二、药房、手术室、注射室凡配备有麻醉药品和第一类精神药品的，应建立麻醉药品和第一类精神药品交接班制度，每天或每班交接，确保帐、物、批号相符。交接班记录包括日期、发药部门、药品名称、规格、批号、库存数量、交班人签名、接班人签名，手术室、注射室还应登记用药病人姓名及身份证明编号、药品名称、规格、批号、数量等。

交接班记录的保存应当在药品有效期满后不少于二年。

十三、药房应保证麻醉药品、第一类精神药品的供应，避免缺药现象发生。

十四、如果出现丢失或被盗事件，所在部门须立即上报医院，医院应及时向当地公安机关和药品监督管理部门报告。对因安全防范措施、值班制度等不落实，发生麻醉药品、第一类精神药品被盗和流失事件，造成社会危害的，将追究责任人和当事人的责任，属当事人违反有关规定造成的追究当事人责任。

十五、开具麻醉药品、第一类精神药品的医务人员必须是经医院培训、考核合格，授予麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师。离退休人员无麻醉药品、第一类精神药品处方资格。

十六、取得“麻醉药品、第一类精神药品处方权资格”医生的处方签名影印件应留存医务科和药房备查。

十七、麻醉药品、精神药品处方由医院按照卫生部规定的样式统一印制。麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。

十八、麻醉药品和第一类精神药品空白处方实行统一编号，计数管理。由药库保管员统一保管，各科主任领取分发医生使用，药库和各科室应登记各医生处方号段，医生须妥善保管空白处方，严防流失。不能使用的处方退回药库，由药库登记造册，在医务科、财务科、审计科监督下集中烧毁，并做好记录。

十九、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，必须亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，门诊患者还应要求其签署《知情同意书》，病历由医院保管。其中住院病历、门诊观察病历按有关规定管理；门诊病历存放于门诊药房，患者复诊时凭有效身份证明到门诊药房领取。不再使用的门诊病历集中移交医务科，医务科定期移交病案室按有关规定保管。

医生在为患者开具的麻醉药品、第一类精神药品处方应当记入病历。《知情同意书》、报告单、诊断证明、身份证明复印件等应由接诊医生粘贴入患者门诊病历。

二十、麻醉药品、第一类精神药品处方应书写完整、字迹清晰，除《处方制度》规定的项目外，还需写明疾病名称、门诊病人家庭住址、身份证明编号、门诊病历号和代办人的姓名、性别、年龄和身份证明编号等。

二十一、麻醉药品注射剂仅限于本院内使用，或者由医院派医务人员出诊至患者家中使用。

二十二、使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者应当每4个月复诊或者随诊一次，并将随诊或者复诊情况记入病历。接诊医生应当认真审核，不符合规定的不得为其开具处方。

二十三、麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医院外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；

（三）代办人员身份证明。

须在患者门诊病历中留存以上文件复印件。二

十四、处方量的规定：

麻醉药品、第一类精神药品的处方量应按《处方管理办法》和医院的相关规定严格执行。

禁止超量使用。同天内只能为同一病人开具一张同一品名和剂型的麻醉药品和第一类精神药品处方。同一代办人不得同时为多名病人代购麻醉药品和第一类精神药品。

麻醉药品、第一类精神药品处方当日有效。

二十五、加强对罂粟壳的管理，严格凭医生处方使用。不准生用，严禁单味零售，每次处方量不得超过18克。处方保存三年备查。

二十六、医师不得为他人开具不符合规定的处方和为自己开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

二十七、门诊药房必须将患者门诊病历收回后才能划价，凭收费后的注射证和处方才能将药品发给患者。

二十八、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。对滥用麻醉药品、第一类精神药品的处方，应当拒绝发药，并向医务科报告。

二十九、处方的调配人、核对人应对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括患者姓名、性别、年龄、身份证明号码、病案号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人、代办人姓名、性别、年龄、身份证明号码。专册的保存应当在药品有效期满后不少于二年。

三

十、麻醉药品处方至少保存三年，第一类精神药品处方至少留存二年备查。期满后在医务科、财务科、审计科监督下烧毁并作好记录。

三

十一、住院各科室、手术室应指定专人回收麻醉药品、第一类精神药品空安瓿或者废贴，核对批号和数量，并作记录。门诊病人、临床各科室、手术室再次领取麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者帖剂时，应凭处方及原批号的空安瓿或者废贴换取，药房要注意核对和记录，实行双人验收、双人复核、双人签名和送达人签名，确保安全存放、帐物相符。回收的空安瓿、废贴集中交药库，在医务科、财务科、审计科监督下销毁，做好交接和销毁记录。

三

十二、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医务科，由医务科照规定销毁处理。

三

十三、各部门残损、变质、过期的麻醉药品、第一类精神药品，应妥善保管原物，并实行双人核对登记。药房、手术室应每年六月、十二月中旬将销毁清单报送药库，药库集中上报医院，由医院上报区卫生局，在区卫生局和医院医务

科、财务科、审计科监督下进行销毁，各部门应记录销毁情况，并送一份交医务科存档。销毁记录内容包括销毁日期、地点、品名、规格、批号、数量、销毁方式、销毁人、监督人等。

三

十四、为确保临床用药，医院现对各药房实行麻醉药品、第一类精神药品周转基数管理。药房的麻醉药品、第一类精神药品存量不得超过本基数。需存放基数的科室和基数可根据需要由医务科进行确定和调整。

终止妊娠药品管理制度

一、认真贯彻《药品管理法》，严格遵守终止妊娠药品管理要求。

二、终止妊娠药品仅限于获准施行终止妊娠手术服务项目的医疗保健机构和计划生育技术服务机构使用。

三、对终止妊娠药品实行特殊管理。药品库存适量、专人管理。开展终止妊娠手术服务的机构，应制定终止妊娠药品管理制度，建立购买和使用的记录。

四、终止妊娠药品必须在医生指导和监护下使用。禁止非妇产科医生开具终止妊娠药品处方。

五、严格禁止将终止妊娠药品外借、转让和违规使用。

药库安全制度

一、药库应配备必要的防火、防爆、防盗设施。

二、易燃易爆品应储存于危险品库内，不得与其他药品同库存放，并应远离电源。

三、危险品应分类存放，特别是性质相抵触的物品(如强酸与强碱)、灭火方法不同的物品应隔离储存。

四、危险品的包装应严禁烟火，不准明火操作，并应有消防安全设备(如灭火器、沙箱等)。

五、危险品的包装和封口应经常检查，如有破损、渗漏，必须立即进行安全处理。

六、氧化剂的保管应避免高热、日晒，避免与酸类接触；易燃品、自燃品应与热源隔绝，并远离火源，存放于避光阴凉处。

七、下班前做好安全检查，关闭电源及门窗。

药房（库）清洁卫生制度

一、药房和药库每星期进行一次清洁卫生大扫除，做到无尘、无杂物、无积水，确保工作场所整洁美观。

二、日常生活用品应设立独立区域存放，做好“六防”工作，避免影响药品质量。

三、严禁药品裸露存放，定期整理药柜药架，清除灰尘杂物，检查药品质量和效期，发现问题及时处理，确保患者用药安全。

四、制剂室严格按照《医疗机构制剂配制质量管理规范》和有关要求做好环境、室内卫生管理工作。

五、凡违反本制度造成医院声誉或经济损失者，将给予严厉处罚。

药房（库）差错管理规定

凡有下列情形之一的为小差错：

一、配制制剂，剂量、规格有错误，贴错标签，液体制剂澄明度明显不合格。

二、注射制剂标签批号错误，或未经检验发出使用。

三、油膏、散剂不细腻或混合不均匀，发出后病人使用或使用后有轻度影响。

四、不严格执行查对制度，对霉坏变质药品、过期失效药品发给病员。

五、因管理不当，药品霉坏变质、过期失效，已发给病员。

六、上列差错应经过检查、检验但未查出者，负同等责任。

七、不严格执行操作规程，所生产的制剂不符合质量要求。

八、药品分析报告错误或试剂配错，影响质量分析。

九、药瓶洗涤不清洁，瓶内留有异物。

十、消毒未按正规操作，造成药品报废或使药瓶破损过多；消毒不及时，影响药品供应。

十一、中西药房配错药、配漏药，称量误差大于规定或发错药，已用于病人。

十二、分装药品，药袋名称与内装药品不符或数量不对，瓶签贴错，已发给

病人。

十三、凡注有“急”字的危急重病人所用的药物，未立即配制发出。

十四、中药煎熬质量太差、漏煎、重煎、错装、漏送，造成浪费，影响病人按时服药。

十五、未经查对医生处方权或所开药物即将药物发给病人。

十六、对住院整盒、瓶包装的西药或大额处方（金额在400元以上）未严格把关，已将药物发出。

十八、其它相当上列情形者。凡有下列情形之一的为大差错：

一、因配方错误，可能严重损害病人健康，经及时发现，仅少量服用，造成严重影响。

二、配制无菌制剂不合格，用于病员发生热源反应或感染。

三、配制剂加错药、投错量或未遵守操作规程，致整批报废，造成经济损失。

四、将有严重错误制剂发出，发现后及时退回，未造成严重后果。

五、将过期失效、变质的药品配发给病员，造成不良后果。

六、错配毒、限、剧药品处方。

七、保管毒、限、剧药品出现药品数量差错，达一剂致死量以上。

八、上列错误应经过检查、检验但未查处者，负同等责任。

九、贵重药品保管不当、造成损坏或损失、或帐物有较大不符。

十、中药重煎、错装、错送，病员已服用造成不良影响。

十一、限、剧、毒、麻醉药品处方的处方权、审签权或药品用量未核对和把关即将药品发出，造成不良后果。

十二、重要器材、贵重仪器因保管、使用不当，造成仪器部件重大损坏。

十三、由于责任心不强或保管不当造成药品过期、失效、生霉、变质，损失达500～1000元者。

关于加强药房药品管理的规定

一、医院实行电脑化药品实物管理，凡造成帐物不符甚至短缺的，将追究责22

任人责任。药房工作人员为药品管理责任人，应注重药品管理，特殊药品和贵重药品要实行专人专帐管理和交接班制度，确保帐物相符。

二、进入药房的药品只能是直接从本院药库领入或从该药房发出后经批准退回的，严禁其他药品以任何方式进入药房。

三、换药退药严格实行审核批准制度。除院方责任外，特殊药品、需在特殊条件下贮藏的药品和质量受到影响的药品不得退换。确属发错药品或发出前具有质量问题的，药房应立即退换。退换药品一律由组长核对是否为本药房发给该病人的药品，包括病人姓名，药品品名、规格、批号和质量等，经批准后由药房组长或其委托人经手执行，执行人在处方上签字。

四、门诊病人需退换药品的，由原处方医生书写退药换药病历和退药换药处方，经药房组长按第三条规定核实、分管院长或医务科签字批准后执行。

五、住院病人需退药换药的，由经治医生开具退药换药处方和出具退药原因书面证明，由药房组长按第三条规定核对，累计退药量不超过三天用量的由药房组长签字后执行，超过三天量的（单次退药价值未超过200.00元或累计未超过500.00元的由药房组长签字后执行，单次退药价值超过200.00元或累计超过500.00元的）由药房组长核实签字并报分管院长或药剂科主任签字批准后执行。但所退药品尽量不收进药房，发药时用相同品规的药品冲抵。

六、退药换药处方和退药原因书面证明和处方一起保存十五年备查。

八、凡违反上述规定的，对药房当事人处于药品金额两倍罚款。医生应严格按照有关规定对症、按量开药，医生违反有关规定开药引起病人要求退药换药等纠纷的，处于处方医生违规药品金额两倍罚款。罚款从绩效工资中扣除。

抗菌药物分级分类使用管理的实施细则

为了加强抗菌药物的合理使用和抗菌药物的分级分类使用管理，根据卫生部《关于施行抗菌药物临床应用指导原则的通知》文件精神，结合我镇医疗卫生单位实际，制定本实施细则。

一、按照抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将我院目前已使用的部分抗菌药物分为第一类药物（非限制使用药物）第二类药物（限制使用药物）与第三类药物（特殊使用药物）三类。以后我院引进新 的抗菌药物将比照上级有关规定或交药事管理委员会讨论后进行分类。

（一）第一类药物（非限制使用药物）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）第二类药物（限制使用药物）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

（三）第三类药物（特殊使用药物）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

二、临床选用抗菌药物应遵循卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，进行抗菌药物治疗。一般对轻度与局部感染患者应首先选用第一类（非限制使用）抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二类（限制使用）抗菌药物敏感时，可选用第二类（限制使用）抗菌药物治疗；第三类（特殊使用）抗菌药物的选用应从严控制。

三、临床医师可根据诊断和患者病情开具第一类（非限制使用）抗菌药物处方；患者需要应用第二类（限制使用）抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；患者病情需要应用第三类（特殊使用）抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经第一、二类抗菌药物治疗无临床效果或有关专家会诊同意，处方和医嘱需经具有副主任以上专业技术职务任职资格医师或科主任同意并签名，方可使用。

四、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限一级的抗菌药物，但仅限于1天用量。

五、门诊患者因病情需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择使用第一类（非限制使用）抗菌药物；如因病情需要使用第二类（限制使用）抗菌药物治疗的，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；严禁在门诊治疗中应用第三类（特殊使用）抗菌药物。

六、应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，及时报告细菌药敏试验结果，为临床医师正确选用抗菌药物的依据。

七、检验科应严格临床微生物实验室标准，配备相应设备及专业技术人员，24 名称抗菌药物注射剂型和口服剂型各不得超过2种规格。

四、中心确因临床需要，需采购目录外抗菌药物品种，应当

由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报药事管理确保正常开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质委员会审批合格后方可纳入采购目录。量控制标准，接受室间质量评价检查。

八、各临床科室必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据卫生部颁布的《抗

五、中心定期对所购进的抗菌药物进行梳理，对存在安全隐菌药物分级管理指导原则》和《抗菌药物分类目录》，结合本科实际情况，分别制定本科抗菌药物分级管理的具体办法，报医务科备案。患，疗效不确定，耐药严重，性价比差或使用量异常增长、使用

九、药事管理专业委员会负责开展合理用药培训与教育，督导临床合理用药量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、违规促销工作；同时负责对抗菌药物进行类别界定和调整；依据卫生部颁布的《抗菌药物分级管理指导原则》和我院制定的《实施细则》，定期与不定期进行监督检查，使用以及频繁发生药物严重不良反应等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门可以提出清退或更换意见，并报药事管理委员内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。会审批，清退或更换的抗菌药物品种原则上6个月不得再进入中

十、医疗管理科将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系与绩效挂钩，定期通报各科执行情况，加强监督管理，促进抗菌药物的合理使用。

。心抗菌药物采购供应目录。抗菌药物遴选和定期评估制度

一、药库抗菌药物采购品种目录由药事管理委员讨论制订，并向卫生局备案。

二、医疗卫生单位所需抗菌药物由药学部门统一采购供应，其他科室和部门不得参与抗菌药物的采购供应工作、调剂工作，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

三、药库购进的抗菌药物卫生院原则上不得超过20种，卫生院药房使用同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 ；具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规 ；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。其中卫生室抗菌药物原则上不得超过15种，卫生室使用同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购，三代头孢菌素类抗菌口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

四、卫生院确因临床需要，需采购目录外抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报药事管理委员会审批合格后方可纳入采

购目录。

五、本院定期对所购进的抗菌药物进行梳理，对存在安全隐患，疗效不确定，耐药严重，性价比差或使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、违规促销使用以及频繁发生药物严重不良反应等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门可以提出清退或更换意见，并报药事管理委员会审批，清退或更换的抗菌药物品种原则上6个月不得再进入本院抗菌药物采购供应目录。

采购目录外抗菌药物工作制度

一、因特殊感染患者治疗需求，未列入本院抗菌药物采购目录中的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请报告，详细说明所需抗菌药物品名、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经药事管理委员会审批通过后由药学部门一次性购入使用。

二、本院应严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物启用临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，药事管理委员会应当进行调查，以确定是否继续临时采购或是纳入到抗菌药物采购目录。

门诊西药房岗位操作规程

一、审核

收到处方后，严格按照《处方管理办法》的要求逐一进行审核，发现问题处方要及时与处方医生联系，做好更改，无问题的处方进入划价程序。

二、配方

1、按处方依次将药品调配后，配方人应再次核对调配的药品是否正确。

2、贵重药品要认真对账，并做到账物相符。

3、注意药品的有效期，检查药品的外观质量。

4、配方后签名。

5、将药品传至发药柜台。

三、复核及发药

1、柜台药师收到药品后，根据医生处方仔细审核，查患者姓名、性别、年龄、科别及适应证，核对药品名称、规格、剂量、用法及药价。

2、若发现调配有误，应将药品退回配方人，并及时更正。

3、审核给药途径、药品相互作用及配伍的合理性，确保所用药物剂量和服药次数应符合患者的病情、年龄，无配伍禁忌和不合理用药现象。

4、如果对处方上的药品名称不清楚或对所用剂量有疑问，应该向开处方的医师询问或与其他药剂师商讨和确认，必要时向医师提出改进建议。

5、处方如有超剂量使用或更改时，需医师再次签字。

6、药剂师要向患者逐一解释药品包装上的内容，贴上服法标签，标明用药次数及用药单次剂量，以确保患者知道药品的名称、如何正确使用药品及用药注意事项，对患者的询问要耐心解释和解答。

7、确认准确无误后在处方上签字，发药。

门诊中药房岗位操作规程

一、审方及划价

1、审核处方上姓名、性别、年龄、科别、日期、医师签字等，项目不全须请医师补充。

2、审查处方中如有相反、相畏及禁忌药物，毒剧药物超过规定使用剂量或改动时，需医师再次签字。

3、审阅药品名称、剂量、剂数，处方书写是否清楚。

4、审阅处方中“自费”药品并告知患者；向患者确认是否由医院代煎及告知等候取药时间。

二、收方及配方

1、除详细审查处方中相反、相畏、禁忌和毒剧药物及剂数外还需核对药品别名、脚注等，审核无误后，方可调配。

2、调配小包装中药饮片需依据处方显示的规格调配。

3、调配散装饮片时，选择合适的戥子，并确保称量准确，按处方药味程序调配，顺序间隔摆放，不可混成一堆。

4、调配的各种饮片，应保证洁净、没有杂质，无发霉、变质、虫蛀、不合格药品。

5、处方中需要先煎、后下、包煎、烊化、布包另煎、冲服等品种，均应按照煎药常规单包并注明。

6、处方中矿物药、动物贝壳类、果实、种子等坚硬药品，遵照处方中“打碎”、“捣碎”、“劈”等脚注说明捣碎方可入药。

7、分戥时，三戥一平，处方中并开药品，应分别称量。凡细料药品或毒性药品，可用递减分戥法，每味药应逐剂进行复戥，并按剂分包。

8、称量检查时，每剂误差不得超过士5％。

9、调配完毕，详细查对无误后，调剂者签名。

三、复核及包装

1、首先核对调配的药品是否符合处方所开的药味剂量和剂数，确保无多配、漏配、错配或掺混异物的现象。

2、无相反、相畏、禁忌和超剂量等。

3、药品质量无虫蛀、发霉、变质，无以生代制、生制不分、整药、籽药未捣等现象。

4、将先煎、后下、布包煎、烊化、另煎、冲服、兑服和特殊要求以及同服的成药等进行另包并注明用法。

5、复核合格后即可签字包装。

6、包装时，应将先煎、后下、烊化、冲服、另煎等药品另包，以便提醒患者注意按规定方法煎药和服用，在纸袋上写明患者姓名防止差错。

四、发药

1、柜台药师首先根据处方核对号牌姓名，核对剂数，注意相同或相似姓名等以防发错造成事故。

2、无论内服或外用药都必须向取药者详细说明用法、用量、煎药方法，有先煎、后下、布包煎等给以提示。

3、耐心地解答患者有关药品功能、主治、用法、用量等问题的询问。

4、核对正确后，在处方上签字。、每日工作完毕时清点处方及单据，按日分类装订成册，妥善保存。

住院药房岗位操作规程

一、片剂摆药

1、依据计算机打印的摆药单，认真核对给药时间、患者姓名、床号以及核对药名、剂量、用法。

2、摆药时应将桌面、摆药勺、手消毒干净后，方可操作，以避免污染裸露的药片，摆药完毕在摆药单上签名。

3、摆完药后要将瓶盖盖好，以免药片风化、吸潮，影响药品质量。

4、向投药瓶内补充药品时需将效期在瓶签上标示，并注意核对片剂的外观、颜色、大小、形状，若有差异不可与原药瓶内药品混为一瓶。

5、调配临时处方及口服摆药时要在口袋外注明药名、剂量、数量。

6、贵重药摆药按上述要求操作后核对一遍。

7、每天清点一次贵重药品，要求药品、手工账、计算机账三方核对准确无误，如出现错误要及时查找，不得拖延或私自更改账目。

8、近效期药品要做到挂牌示意，要有记录，采取措施，有效控制，以免造成过期失效。

二、针剂及其他药品

1、依据计算机打印的病房领药单，认真核对药名、剂量、用法，累加数量要准确，并将药品准确发放。

2、药品效期要有记录，近期药品要提前3个月与药库协调，以免造成过期失效。

3、如遇药品短缺应及时与药库联系，不要随意停药。

4、药品要按药理作用分类摆放整齐，药品要及时补充，不要堆放在地，完成工作后要及时整理。

5、领药单要及时确认，以免贻误，造成浪费。

三、出院带药岗位

1、处方要及时确认。

2、调配时要核对患者姓名、性别、药品名称、剂量、剂型、用法、用量及数量，审核处方有无配伍禁忌，有无超量违反规定。

3、调配药品，贴签写明服用方法和单次给药剂量。

4、如需特殊提示（如需冰箱低温保存、用前摇匀等）应贴标签注明。

5、处方调配后应签字，发至各病区。

6、病房护士核对后应在处方上签全名以示负责。

药品采购人员岗位操作规程

一、购入的药品应符合以下条件：合法企业所生产或经营的药品，具有法定的质量标准，有法定的批准文号和生产批号。进口药品应有符合规定的加盖供货单位质量检验机构原印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》的复印件并盖有供货单位的印章。

二、签订购货合同并应明确质量条款，内容包括：药品质量符合质量标准和有关质量要求，药品附产品合格证，药品包装符合有关规定和货物运输要求，购人进口药品应有符合规定的证书和文件。

三、特殊药采购条件

1、特殊药品：经科室申请，药剂科审核，医务科、院领导批准后采购。

2、药品招标品种按药品招标有关规定执行。

4、购人药品，应建立完整的记录，应注明：药品名称、剂型、规格、有效期、生产批号、生产厂家、供货单位、购进数量、购货日期等内容，检验合格后方可入库。

5、认真核对药品价格，协同物价员做好药价监督调整工作，妥善保管相关文件。

药库保管人员岗位操作规程

一、验收人员按照法定的药品标准及合同规定的质量条款，对药品进行逐批验收。

二、入库验收时需检查药品合格证、药品标签或说明书、药品外包装、批准文号、有效期、注册商标、外观等。

三、验收时应做好记录：包括供货单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批准文号、生产批号、生产厂家、有效期、质量状况、验收结论、验收人等。

四、怀疑有不合格药品要及时送药检室检验，对不合格药品要及时退货。

五、进口药品，其包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成分及注册证号，并有中文说明书，每次进货要核对检验报告书。

六、中药材除验收药材的品种、数量外，还要验收药材的质量、检验规格等30

级有无伪劣残次、虫蛀、霉变、泛油等情况，注意防止以假冒真。

七、对特殊管理的药品，应实行双人验收制度，剧毒药不能与其他药材混放，必须有专人保管，进销要二人复核，做到日清月结账物相符。

八、药品储存与保管实行分类管理，按贮藏条件分别储存于冷库、阴凉库或常温库，危险品应存放在危险晶库，麻醉药品、一类精神药品、毒性药品存放于保险柜内。

九、根据各种中药性质不同，选择不同的储存条件、按性质分类保管，将容易发霉、吸潮、泛油的中药，放在干燥、通风、能调节温湿度的地方；易生虫的药品可采用冷藏法；易风化和潮解的，放在比较干燥不受风吹的地方；怕热易融化、挥发和发酵的，放在干燥又阴凉的地方；易变色的放在干燥、光线弱的地方；易枯朽失润的放在阴凉和能调节温湿度的地方。应根据不同情况，适时采用通风、吸潮、翻堆、倒垛等方法，对温湿度加以调整和控制。

十、在储存期中定期检查，保管过程本着先进先出、易变先出、近期先出的原则，防止药品存放过久，库房管理员必须做好养护记录，包括养护品种的进出时间、品质及每次检查的情况，每半月查询1次药品效期，距有效期半年进行报警。

十一、按计划给各医疗卫生单位备药并送药至药房，如有急需药品时，应随时供应，领药时要有出库单，当面点清并签字。

十二、对所有药品要登记人账，出库后核对库存，保证账物相符，每季度按时盘点。

临床药师工作职责

1、参与临床药物治疗方案设计与实施，协助临床医师选药和合理用药，使病人不受或减少与用药有关的损害，提高临床药物治疗水平，提升患者生活质量。

2、开展药学信息与咨询服务，进行用药教育，宣传、指导病人安全用药。

3、进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测或实验数据。

4、承担医院临床药学教育和对药师、医师、社区医师进行培训，开展患者用药教育。

5、掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、准确、31

完整的用药信息及咨询服务；开展合理用药

6、协助临床医师共同做好各类药物临床观察，特别是新药上市后的安全性和有效性监测，并进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作；

7、结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用药、药物评价和药物利用的研究。

主任（中、西）药师职责

一、在科主任领导下，指导本科各项业务技术工作。

二、指导复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格、安全有效。

三、督促检查毒、麻、限剧、贵重药品使用管理以及药品检验鉴定工作。

四、经常深入临床科室，了解用药情况，征求用药意见，介绍新药，必要时参加院内疑难病例大会诊及病例讨论。

五、开展科学研究，配合临床开展新剂型、新技术。

六、担负教学工作，指导进修生、实习生学习，做好科内各级人员业务培训提高工作。

副主任药师参照主任药师职责执行。

主管（中、西）药师职责

一、在科主任领导和主任药师指导下进行工作。

二、负责指导本科室技术人员对药品调配、制剂和加工炮制工作。

三、负责药品检验、鉴定、保证药品质量符合药典规定。

四、组织参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，提高疗效。

五、检查毒、麻、限剧、贵重药品和其它药品的使用，管理情况，发现问题及时处理。

六、担任教学和进修、实习人员的培训，组织本科室技术人员的业务学习。

药剂师（中、西）职责

一、在科主任领导和主管药师指导下进行工作。

二、指导和参与药品调配、制剂工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

三、负责药品检验鉴定和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典规定。

四、参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，并经常向各科室介绍新药知识。

五、检查毒、麻、限剧、贵重药品和其它药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。

六、担任教学和进修、实习人员的培训，指导药剂士、调剂员的业务学习和工作。

药剂士（中、西）职责

一、在药剂师的指导下进行工作。

二、按照分工，负责药品的预算、请领、分发、保管、采购、报销、回收、下送、登记、统计和药品制剂与处方调配等工作。

三、主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作，检查科室药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。

四、担负药剂员的业务学习和技术指导。

五、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒、麻、限剧、贵重药品，严防差错事故。

六、经常检查和校正天平、冰箱、干热灭菌器及注射液过滤装臵等设备，保持性能良好。

药剂员（中、西）职责

一、在药剂师、士指导下进行工作。

二、负责处方调配和一般制剂工作

三、协助药剂师、士进行灭菌制剂的配制和消毒。

四、协助药剂士进行药品的出纳、分发、保管、消耗、回收、下送、登记、统计工作。

五、负责所在科室的清洁卫生工作。

六、根据实际情况，经科主任批准可参加药剂科值班。

药房组长（负责人）职责

一、在医疗管理科领导下，负责该组学习、业务、行政事宜。

二、负责组内工作人员排班，经常向科长反映有关工作、方面与工作人员方面的情况。

三、认真执行医院和科室的各项制度，严防差错事故的发生。若发现差错应及时登记和纠正，并上报科长。要加强岗位责任制的落实，严格考勤，检查当日各岗位的工作。

四、经常检查药品质量，确保配发药品安全、有效。

五、负责毒、麻、精神、贵重等特殊药品的使用管理。

六、负责新药介绍工作。对于一些“老药”也要经常与临床医生取得联系，以发挥“老药新用”的功能。

七、负责保管本组的全部物资及安全。

八、及时传达医院各科室的各类文件、通知和安排，完成医院和科室分配的临时性任务。

九、负责组织实施每半年一次的药品盘存工作。

十、负责本组实习进修人员学习计划的执行和督促。

十一、根据具体情况可担任值班工作。

药品采购职责

一、在分管院长领导下，依法、适时购进质量优良、价格便宜的药品。

二、严格执行采购计划。不得采购计划外药品，并保证所采购药品的品种、数量、质量符合规定。

三、不得采购“三无”（即无生产日期、无批准文号、无注册商标）药品和过期失效、伪劣药品。

四、凡属抢救、急需和个别病人特殊用药，要千方百计组织药源，确保医疗需要。

五、严格执行药品集中招标采购程序，拟定拟集中招标药品品种、规格、数量。在执行过程中，严格按有关文件操作。

中药保管职责

一、在药房组长领导下，负责中药保管工作。

二、根据我院业务性质、工作范围、用药习惯、不同季节发病率、《基本用药目录》编制合理的采购计划。

三、药品入库验收时，严格执行药品入库验收制度。

四、根据药物性质和药物作用，对药物进行分类存放、合理储存、确保质量。

五、经常检查仓储条件是否符合规定的要求，并按季节和温度变化及时予以调整。

六、对库存药品经常进行质量抽查，发现问题及时报告，并提出处理意见和改进措施。

七、对有效期的药品应将其有效期列于“有效期标示牌”上，做到心中有数，以避免经济损失，特殊药品的保管严格执行特殊药品管理法。

八、对中草药应经常进行翻晒、防止药品虫蛀、霉变。

西药保管职责

一、在组长领导下，负责西药保管工作。

二、根据我院业务性质、工作范围、用药习惯、不同季节发病率、《基本用药目录》编制合理的采购计划。

三、药品入库验收时，严格执行药品入库验收制度。

四、根据药物性质和药物作用，对药物进行分类存放、合理储存、确保质量。

五、经常检查仓储条件是否符合规定的要求，并按季节和温度变化及时予以调整。

六、对库存药品经常进行质量抽查，发现问题及时报告，并提出处理意见和改进措施。

七、对有效期的药品应将其有效期列于“有效期标示牌”上，做到心中有数，以避免经济损失。

八、特殊药品的保管严格执行特殊药品管理法。

九、卫生材料的管理严格按卫生材料的有关规定执行，确保全院使用的卫生材料符合规定。

药品会计岗位职责

一、在分管院长领导下和财务科指导下负责药品及卫生材料财务工作。

二、负责药品和卫生材料的调拨开票。

三、负责药品和卫生材料明细帐簿的记帐、算帐、对帐和报帐。

四、及时传递药品和卫生材料调拨单等会计凭证。

五、参加并协助搞好药品和卫生材料的清查。

六、负责药品和卫生材料价格的监督把关。

七、完成医院安排的其它工作。

药房值班岗位职责

一、由具有独立操作能力和值班资格的药品调剂人员承担本岗位工作。

二、按时值班，严守岗位。

三、严格执行配方发药制度，不得违章发药。值班配方时，由本人自行核对，双签字后方可发出，并于次日由负责药师审核。

四、交接班须认真清点值班专用麻醉药品、精神药品、急救药品及其他指定移交物品。

五、负责汇总统计当日处方，并检出不合格处方。

六、认真填写值班日记，记录当班处理和传达有关工作内容、须交待工作事项、工作中发现的问题和意见等。

七、值班时遇需特殊处理事宜，及时按规定程序请示汇报。

第二篇：药事管理制度

药事管理制度第一部分 医院药事管理委员会制度 …………………………………3

一、药事管理委员会章程 ……………………………………………3

二、药事管理委员会会议制度 ………………………………………6 附表 1：医院药事管理工作意见/建议征集表 附表 2：第×届×次会议议案 附表 3：医院药事管理委员会第×届×次会议议案简报 附表 4：第×届×次会议决议

三、药品筛查引进及淘汰制度………………………………………12 附表 1：新药引进申请表 附表 2：新药信息表 附表 3：拟引进新药评估表 附表 4：新药临床使用评价表 附表 5：临时用药申请表 附表 6：待批准新药汇总表 附表 7：新药审批意见汇总表 附表 8：拟淘汰药品汇总表第二部分 医院药品质量监督管理制度 ………………………………24

一、药品质量监督领导小组工作制度与职责………………………24

二、临床科室备用药品管理制度……………………………………24 附表 1：临床科室备用药品检查评分表

三、退药管理制度……………………………………………………26

四、住院患者自带药品使用管理制度………………………………27 附表 1：住院患者自带药品使用申请表第三部分 医院安全用药监督管理制度 ………………………………29

一、安全用药监督指导小组工作制度与职责………………………29

二、安全用药管理制度………………………………………………29

三、药品不良反应监测小组工作制度与职责………………………32 附表 1：药品不良反应/事件报告表

四、特殊药品管理制度………………………………………………34

五、麻醉药品、精神药品管理小组工作制度与职责………………35

六、麻醉药品、精神药品管理制度…………………………………36 附件1：麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 附表2：科室备用麻醉精神药品申请表 附表3：科室备用麻醉精神药品退库申请表 附表4：麻醉药品、精神药品销毁记录表 附表5：意外损耗麻醉药品、精神药品证明书 附表6：过期、损坏麻醉药品精神药品退库记录表

七、高危药品管理制度…………………………………………………46 附件1：高危药品目录

八、重点药品观察制度…………………………………………………47 附件1：重点药品观察程序 附件2：重点药品的目录

九、输注药品安全管理制度……………………………………………49

十、用药后观察制度……………………………………………………51

十一、输注药品配伍禁忌管理制度……………………………………52

十二、医疗用毒性药品管理制度………………………………………53第四部分 医院合理用药监督管理制度 …………………………………54

一、合理用药监督指导小组工作制度与职责…………………………54

二、抗菌药物临床应用指导原则实施细则……………………………55 附表 1：感染性疾病经验治疗选用药物参考表 附表 2：针对不同病原体的抗菌药物选择参考表 附表 3：非手术感染的预防用药 附表 4：I 类切口延长使用抗菌药物申请单 附表 5：常见手术预防用抗菌药物表 附表 6：肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 附表 7：肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 附表 8：抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 附表 9：新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应 附表 10：医院常用抗菌药物分级表

三、中药注射剂临床使用管理制度……………………………………97 附件1：浙江萧山医院中药注射剂外配知情同意书

四、处方管理办法实施细则……………………………………………99 附件 1：处方标准

五、处方点评管理制度……………………………………………… 106 附表 1：处方点评工作表 附表 2：浙江萧山医院住院病历用药情况检查评分表 附表 3：浙江萧山医院住院病历抗菌药物使用检查评分表（手术）附表 4：浙江萧山医院住院病历抗菌药物使用检查评分表（非手术）

六、不合理用药登记及通报公示制度…………………………………115

七、药品动态监测及超常预警通报制度………………………………116

八、外配处方管理制

度…………………………………………………118 第一部分 制度

一、药事管理委员会章程 第一节 总 则 第一条 根据《药品管理法》和《医疗机构药事管理暂行规定》等药政法规和管理条例的有关规定，医院成立药事管理委员会Pharmacy AdministrationCommitte，以下简称药事会。为规范药事会的各项管理制度，特制定本章程。

第二条 药事会是医院药事管理和药品管理的监督权力机构，也是对医院药事各项重要问题做出专门决定的专业技术组织。在院长的领导下开展工作，日常工作由药剂科负责。第二节 职责和任务 第三条 药事会的职责 在上级药政机关指导下，在医院院长领导下，负责组织实施医院的药事管理工作。认真贯彻落实《药品管理法》等国家的药政法规，依据有关的法律、法规、条例，制定颁布医院有关药事管理工作的规章制度并监督实施，促进合理用药，规范化审批医院用药计划，使医院药品管理达到法制化、规范化和科学化的要求。第四条 药事会的任务

1、学习、贯彻药政法规，监督检查医院的贯彻执行情况。

2、制定、修订《医院基本用药目录》和《医院处方集》。指导、检查医院合理用药，并把合理用药作为考核医师的一项内容，促进医院临床各科室的合理用药。

3、组织评价药物的临床疗效与不良反应，提出淘汰药品目录与意见。

4、指导、支持新药临床研究工作，监督、检查临床试用药品和临床试验用药品的管理和使用情况。

5、组织分析医院药物使用情况，及时研究、解决医院药疗事故、严重用药差错和其它重大的医疗用药的重大问题。

6、审定医院用药计划，制定新药筛查引进制度，建立新药引进评审专家库，负责新药的评审工作。

7、开展医院药学学术活动。举办药学进展、新药介绍、药物不良反应、药政管理等培训、讲座，主办内部或公开出版的药学学术刊物。

8、组织检查医院医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、医疗用放射性药品及临床科室备用药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

9、提出与药事管理有关的奖惩事项的建议。第五条 药品质量监督领导小组：在药事会的领导下，对医院使用的药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作质量的严重事件，检查临床科室备用药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。第六条 安全用药监督指导小组：在药事会的领导下，对医院使用的药品进行安全管控，对医院发生的药品不良反应，进行监测、登记、存档，并按规定上报，组织检查医院医用毒性药品、麻醉药品、精神药品、医用放射性药品，发现问题及时纠正。第七条 合理用药监督指导小组：在药事会的领导下，对医院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定本院合理用药指导原则，运用药物经济学理论和方法监督、检查、分析本院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。第三节 组织机构和运行机制 第八条 组织机构

1、药事会由医院院长、副院长，医务、质管、药学、护理等部门及有关部门的负责人和具有专业代表性的技术人员组成。

2、药事会设主任委员 1 名，由院长担任。副主任委员若干名，分别由主管业务副院长，医务部门主管药事工作的负责人及药剂科主任等担任。委员若干名，应由具有高级技术职称和 10 年以上药品临床使用经验的有专业代表性的各学科专家担任。秘书一人。可根据情况设无投票权的特邀委员。

3、药事会下设：药品质量监督领导小组、安全用药监督指导小组、合理用药监督指导小组。工作组设组长一名，副组长若干名，组员若干名。组长由主管业务副院长兼任。第九条 工作制度

1、主任委员负责召集委员会开会研究医院药事管理的有关问题，必要时可邀请院内外有关专家参加。

2、原则上会议每季度一次，总结和检查工作，安排下阶段工作，审核新药的报批材料。遇特殊情况可由三名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议。

3、药事会会议应在三分之二以上委员出席的情况下召开。

4、药事会会议的决议应经参加会议的三分之二以上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。

5、药剂科是药事会的执行机构，负责落实药事会的决议。

6、药剂科是药事会的常设机关。在药事会闭会期间，药剂科可以在其权限范围内，履行其药事管理职能，做出临时性决定。在此期间遇不能自行处理的事项，应及时向主任委员请示，或依据本条第二款的规定提议召开临时会议。药剂科的所有临时性决定均应在下次药事会会议上进行通报，并经会议通过方可成为正式决议。

7、药事会秘书协助主任委员收

集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要，并向全体委员通报。秘书应负责建立包括各种原始记录、凭证在内的《医院药事管理委员会会议档案》，整理、保存药事会的文件和档案。

8、主任委员不能履行其职责时，可由副主任委员依次临时主持药事会的工作。第十条 药事会向医院负责，有责任向医院报告工作情况。第十一条 每季组织药品质量监督领导小组、安全用药监督指导小组、合理用药监督指导小组活动各一次，总结交流经验，学习相关内容。第十二条 药事会委员的产生：药事会的委员实行兼职聘任制。应由院长或主管业务的副院长提名，院长办公会通过批准。一般聘用期为三年，可连选连任。特殊情况可由药事会的主任委员提名按上述程序做出调整。第四节 委员的权利和义务 第十三条 委员的权利

1、按有关法律和规定，独立履行职责并对药事会负责，不受任何单位和个人的干涉。

2、对医院药事管理问题进行评议，提出意见和建议。

3、对医院各临床科室用药进行监督检查。

4、提出或联署会议议案。

5、参加药事会会议，发表意见，参与讨论和表决。因故不能参加会议的，可以采取书面形式发表意见，参加表决。

6、在药事会闭会期间，监督药剂科的药事管理工作。第十四条 委员的义务

1、应按时参加会议，并本着认真负责和科学公正的态度参与议题的讨论和决议的表决。

2、对药事会的有关议题和决议应保守秘密，特别是对新药申购计划的讨论情况、审评意见及其他有关情况须予以保密。

3、若委员与药事会讨论的议题有直接利害关系，该委员应主动向主任委员申明并在评议表决时回避。

4、委员不得接受与新药申请有关的单位和个人的馈赠，不得私下与新药生产、供货单位、人员进行可能影响到公务的接触。

5、委员有义务向药事会举报任何单位和个人不公正、不廉洁行为。

6、收集药事管理信息，征集有关意见和建议，经过整理后提交给药事会参考。

7、学习有关法规和知识，参加有关培训，不断提高药事管理水平和能力。

8、委员应积极宣传并带头落实药事会各项决议。第五节 附 则 第十五条 本章程用语的含义

1、医院药事管理 是指医院内以服务患者为中心，以临床药学为基础，促进临床合理、安全、有效用药的药学技术服务和相关的药品管理活动。

2、新药是指本院未使用过的药品。本院已使用过的药品改变给药途径、剂型、规格、品牌、因各种不良事件停用一年以上的药品亦按新药管理。

3、药品不良反应 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。第十六条 本章程由医院药事会负责解释。第十七条 国家相关的药政法律、法规、条例变化时，由药剂科负责起草修改草案和修改说明，报请医院药事会审核批准。第十八条 本章程自下发之日起执行。

二、药事管理委员会议制度

1、医院药事管理委员会会议以下简称“会议”是医院药事管理工作的重要内容，是保障院药事管理委员会（以下简称药事会）正常行使其对医院药事工作进行监督、检查、指导和管理职能的重要手段。

2、药事管理委员会应于每季度定期召开会议。会议应听取药剂科的工作汇报，就会议议题进行充分、民主的讨论并做出决议。

3、会议由药事管理委员会主任委员召集，且应在有 2／3 以上委员出席的情况下召开。

4、药事管理委员会会议的决议应经出席会议的 2／3 以上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。

5、药剂科应征询药事管理委员会 3 个工作组的意见，根据有关的法规、制，总结工作，发现问题，度和各种记录、档案，编写《医院药事管理工作报告》提出建议。经药剂科主任签字同意后，于会议召开前 15 个工作日报主任委员。主任委员应在 5 个工作日内进行审阅，并做出同意或不同意的批示。经主任委员，由药事会秘书立即按委员人数发送到各批示同意的《医院药事管理工作报告》自邮箱，供全体委员审阅。

6、药事管理委员会委员应征集对药事管理工作的意见和建议（附表 1）并进行汇总，认真审阅《医院药事管理工作报告》，提出会议议题，形成《医院药（附表 2）事管理委员会第×届×次会议议案》，于会议召开前 8 个工作日交药事会秘书。，进行汇总和整理，拟

7、药事管理委员会秘书应协助主任委员征集《议案》订会议议程，按重要性顺序编写不超过 1000 字的《医院药事管理委员会第×届（附表 3）×次会议议程简报》，报兼任药事会副主任的药剂科主任。经药事会正副主任委员协商同意，并获主任委员批准后，由药事管理委员会秘书按委员人数足额发送该简报，于会议召开前 3 个工作日发全体委员审阅。，组织对药事管

8、会议由主任委员主持，应审议《医院药事管理工作报告》理情况的查询，对药品质量、安全、合理使用、不良反应情况进行分析和总结，主持讨论并提出解决问题或改进工作的意见，讨论、决定药品的申购、淘汰、调整，决定奖惩事项，就每个议题做出决议，主持决议的表决。

9、会议应形成《医院药事管理委员会第×届×次会议决议》 《决议》应包括以下内容：决定事项、内容简述、解决改进措施、应达到的标准、责任人、落实时限、检查与监督。

10、药事管理委员会秘书负责会议通知、资料准备与发放、会议记录、全部文件的建档和保管等工作。

11、会议记录应真实、完整，并经适当整理后，编制会议纪要，报主任委员和有关部门。

12、各部门应认真落实会议决议，接受检查和监督。

13、药剂科负责决议落实工作的协调、监督、检查、指导，遇不能裁决的问题，应及时与有关部门人员协商，或向主任委员报告。

14、会议形成的信息中可以公开发布的，应采用适当的形式及时向有关人员发布。

15、医院全体人员均有义务了解会议精神，发现药事管理问题并通过规定渠道向会议提出意见和建议。

16、附表 1：医院药事管理工作意见/建议征集表 附表 2：第×届×次会议议案 附表 3：第×届×次会议议案简报 附表 4：第×届×次会议决议 附表 1： 医院药事管理工作意见/建议征集表 征集人 职务 填表日期 年 月 日 建言人 职务 所在部门内容：征集人意见：意见/建议所涉及部门意见：药剂科意见：药事管理委员会意见：备注： 附表 2： 第×届×次会议议案提案人 职务 提案日期 年 月 日议案 1 名称：内容：议案 2 名称：内容：议案 3 名称：内容：议案 4 名称：内容：议案 5 名称：内容： 附表 3： 第×届×次会议议案简报编制人 职务 汇总日期 年 月 日第 届 次会议将于 年 月 日召开，本次会议共收到议案 份，经药事管理委员会正副主任协商同意，按重要性顺序汇总为如下议程。请参加会议人员认真阅读，做好参会准备。议案 1 名称：内容：议案 2 名称：内容：议案 3 名称：内容：议案 4 名称：内容：议案 5 名称：内容：议案 6 名称：内容：备注： 附表 4： 第×届×次会议决议编制人 职位 汇总日期 年 月 日医院药事管理委员会第 届 次会议已于 年 月 日召开，本次会议共讨论议案 份，经与会人员民主协商，按重要性顺序做出如下决议。请有关人员认真学习，遵照执行。议案 1 名称：内容简述：解决/改进措施：应达到的标准： 年 月责任人 部门 落实时限 日前议案 2 名称：内容简述：解决/改进措施：应达到的标准： 年 月责任人 部门 落实时限 日前议案 3 名称：内容简述：解决/改进措施：应达到的标准：责任人 部门 落实时限 年 月 日前

三、药品筛查引进及淘汰制度

（一）新药的定义 是指本院未使用过的药品。本院已使用过的药品改变给药途径、剂型、规格、品牌、因各种不良事件停用一年以上的药品亦按新药管理。

（二）新药的申请，表格可向药剂科临

1、引进新药应由临床专科医师填写《新药引进申请表》床药学室领取或从医院信息平台药剂科相关下载栏下载。

2、临床专科主任组织本专科医生（不少于 3 人）对申请引进的新药进行讨论，并有讨论记录。

3、临床专科医师认真填写《新药引进申请表》中的有关项目：（1）药品名称、规格、厂家、价格。（2）药品的申请理由。（3）药品的主要药理作用。（4）药品的主要适应症。（5）与同类药品比较优势。（6）医院现有相同或相似品种情况。（7）需替换药品名称及规格。（8）指定用药范围。（9）推介人员及联系电话。（10）临床专科意见及人员签名。

4、新药申请应原则上申请引进一种新药需淘汰本专科原先使用的一种同类药品，申请科室需根据医院用药情况提出需淘汰的药品。

5、申请的新药应符合医院同一通用名称药品的品种数量规定：普通剂型不超过 2 种，处方成份类同的复方制剂不超过 2 种。《新药引进申请表》必须有专科主任、副主任、科秘书及参加讨论的成员

6、的签字，否则表格无效。

7、每年每位专科主任提交本专科新药申请表限 3 张。

（三）新药的评估，由药剂科主任任组长，副

1、药剂科设立新药药学评估小组（不少于 3 人）主任任副组长，临床药学室人员任组员。

2、药剂科在收到临床专科主任提交的《新药引进申请表》后，由药剂科通知药品推介人员提供资料，每周四下午为药剂科办公室接待推介人员时间。

3、推介人员应提供的资料有：。（1）药品说明书（批文复印件及电子版文档）。（2）药品质量标准（批文复印件）。（3）新药证书和/或中药保护品种证书或进口药品注册证（批文复印件）（4）药物临床资料汇编（包括本品药理、药效、毒理和剂型特点的研究资。料，与其它同.

第三篇：药事管理制度

药事管理制度

1、卫生院医疗用药必须根据业务工作需要有计划、保质、低价购进，放置积压，严防假劣药进入我院，确保用药安全。

2、药品计划由药剂科人员按需求数量制订，事前必须征求医生使用意见，并对照市场最低价格作出基本采购价格，供药事管理委员会讨论参考，采购数量一般用至1—2个月为宜。

3、采购计划出来后，有药事管理委员会召开工作会议讨论通过并经院领导批准后方可采购，由采购人员将计划网上报送自治区药品器械采购中心采购。

4、采购大型医疗器械需经药事管理委员会充分讨论后，交由职工大会讨论通过后方可购进。

5、采购药品必须按政府以及卫生局有关规定到我县合法经营部门采购，不得与个体户、药贩购药，严禁接收药品供销商的吃、请、红包，违者按有关法规严肃处理。经县外购药时必须经县卫生局批准，定期检查药品有效期。

第四篇：药事管理制度

化隆县中医院药事管理

各 项 制 度

（2011年5月）

各项制度目录：

第一章

药物与治疗学委员会制度 第二章 临床合理用药管理制度 第三章 抗菌药物合理使用管理制度

第四章 麻醉药品、第一类精神药品管理制度 第五章 第二类精神药品管理规定 第六章 药品管理制度 第七章 处方管理制度

第八章 药品不良反应（事件）监测与报告制度 第九章 突发事件药事应急管理制度 第十章 临床药师制度 第十一章 医院制剂管理制度 第十二章 药学服务制度

第十三章 临床用药超额预警动态监测制度 第十四章基本药物优先合理使用制度

第一章

药物与治疗学委员会制度

第一条

二级以上医疗机构应成立药物与治疗学委员会；其它医疗机构应设立药物与治疗学组。药物与治疗学委员会会应认真贯彻落实《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等法律、法规和规章，制定本机构相关制度并监督实施。

第二条

药物与治疗学委员会由院长和具有高级专业技术职称（二级医院中级专业技术职称）的药学、临床医学、医疗行政管理、医院感染管理、护理等方面的专家及纪检监察负责人组成。院长任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。由药学部门负责日常工作并定期向药物与治疗学委员会汇报。药物与治疗学委员会下设“药品质量管理小组”、“药品不良反应/事件监测小组”、“临床合理用药督导小组”、“ 抗生素合理应用指导小组”。

第三条

建立药物与治疗学委员会工作制度，原则上药事会议一年在四次以上，会议应在三分之二以上委员（主要指医务科、药剂科、护理部、院感）等出席的情况下召开，会议决议应经参加会议的三分之二以上有投票权的委员同意方可通过、颁行。

第四条

根据国家有关法律、法规，审批购药渠道，制定本院药物遴选办法，制定本单位基本用药目录和处方集；审核、批准新药采购申请，替代及淘汰疗效不确切、不良反应多发和滞销的药物品种。

第五条 审核、报批本院医院制剂品种的申报工作。

第六条 加强临床用药管理，规范医师处方行为，促进基本药物优先合理使用，督导本院临床合理用药工作。实行药品用量动态监测及超常预警管理，重点加强对抗菌药物、抗肿瘤药物、心脑血管类药物、消化类药物、生物制品类药物的监测管理。对不合理用药进行用药干预，促进药物合理使用。

第七条

推动开展临床药学工作，临床药物评价工作。定期分析药品管理情况，研究决定药品使用、管理中的重要问题，责成有关部门执行。

第八条

组织宣传合理用药知识和基本药物政策，开展对医务人员的合理用药教育，监督、检查临床科室的合理用药情况并持续改进。

第九条

倡导医务人员因病施治、合理用药、优先使用基本药物、规范调配，纠正不合理用药等违规行为。

第二章 临床合理用药管理制度

第十条

医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济、合理的原则。

第十一条

在药物与治疗学委员会领导下，药学部门、医疗部门及医院感染管理部门根据各自职责，负责对本院临床合理用药进行监督、管理、培训。

第十二条

临床用药须根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书以及疾病治疗指南合理施治，遵守基本药物制度，优先使用基本药物。

第十三条

医疗机构应当制定国家基本药物和本机构基本用药临床应用办法，制定本单位基本用药目录和处方集。制定抗菌药物、生物制品类药物、麻醉药品、第一类精神药品、高价位药品、高危药品使用管理规定。

第十四条

医院应建立由有关部门参加的处方点评制度，按照《医院处方点评管理规范（试行）》要求，填写《处方点评工作表》，登记并通报不合理处方、不合格处方，对不合理用药及

时予以干预。

第三章 抗菌药物合理使用管理制度

第十五条

抗菌药物临床使用基本原则

落实《抗菌药物临床应用指导方案》、卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 》、《青海省医疗机构抗菌药物临床应用管理办法》等规定。

（一）抗菌药物应用于治疗和控制细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染。

（二）尽早确立感染性疾病的病原学诊断，有条件的医疗机构，住院病人应该在开始抗菌治疗前先留取相应的标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌药物经验性治疗。一旦获知细菌培养及药敏结果后，应对疗效不佳的患者调整给药方案。

（三）根据抗菌药物的药动学、药效学特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

（四）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理

正确掌握围手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程。重点为清洁手术（一类手术切口）预防性使用抗菌药物的管理。

1.清洁手术：通常不需要预防性使用抗菌药物，仅在如下情况可使用抗菌药物：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放臵、人工关节臵换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。

2.清洁－污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需要预防性使用抗菌药物。

3.污染手术：由于手术野严重污染，此类手术需预防性使用抗菌药物。

（五）抗菌药物联合应用要有明确指征。只适用于单用一种抗菌药物不能控制的严重感染、混合感染及难治性感染，联合应用后应能达到协同或相加疗效，减少不良反应。除特殊情况外，一般以两联为宜。预防性使用抗菌药物应严格遵守卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。

（六）加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

（七）普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤应用肾上腺皮质激素等患者通常不宜常规预防性应用抗菌药物。

第十六条

建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。

抗菌药物临床使用分级管理：

（一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，主治医师及以下专业职称可使用；严重感染、免疫

功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗，主治医师及以上专业职称可使用；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制，副主任医师及以上职称可使用。医疗机构应根据本院具体情况制订分线药物目录，并定期调整、更新。

（二）紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量。

（三）在经验使用特殊使用抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。

抗菌药物临床使用监督管理措施：

（一）医院须加强对抗菌药物使用的监督管理工作，定期分析总结，指导临床合理使用抗菌药物。

（二）建立抗菌药物耐药监测预警制度。检验科需定期汇总本院细菌耐药情况，向全院反馈，为临床选用抗菌药物提供依据。

（三）建立抗菌药物使用量超常预警制度。每季度由药剂科向医院上报抗菌药物使用情况，对无特殊原因使用量突然增加的品种应调查原因，并进行合理性评价，并通报评价结果，提出整改措施，并监督实施。

（四）医院应定期开展面向临床医师、药师、护师和检验师合理使用抗菌药物的培训与教育，提高用药水平。

（五）抗菌药品使用过程中出现问题，应及时向药物与治疗学委员会汇报，提出处理意见。

第四章 麻醉药品、第一类精神药品管理制度 第十七条 贯彻落实《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，建立由院长或主管院长负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，结合医院实际情况制定《麻醉药品、第一类精神药品管理制度》，定期组织专项检查，保证麻醉药品、第一类精神药品安全及合理用药。

第十八条

建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失、自查及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。

第十九条 “印鉴卡”管理。药学部门应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向辖区卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按要求报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管。

第二十条 “专用病历”管理。持麻醉药品、第一类精神药品使用专用门诊病历患者，首次必须办理相关的登记手续，采用凭处方给药方式，同时交还空安瓿或废贴（含用过的贴剂包装）。

第二十一条

专用保险柜和基数管理。药库、各调剂部门及需要储存麻醉药品、第一类精神药品的临床科室贮存麻醉药品、第一类精神药品，必须使用专用保险库（柜）、专人负责，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数需注明所用药品名称、规格、批号、数量，患者、使用医生等信息记录。各部门领用时由双方麻醉药品管理人员及负责人签字确认，人员变更时，须办理相应变更手续。

第二十二条

采购与验收。麻醉药品、第一类精神药品的入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录。在验收中发现

缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报医院负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。

第二十三条

储存麻醉药品、第一类精神药品应全部贮存于专用库（柜）内，实行双人双锁管理，钥匙指定由麻醉药品、第一类精神药品专管人员和药品保管员保管。

第二十四条

调剂部门药品使用管理。调剂部门应指定符合资质（药师以上技术职称）的药学专业技术人员管理麻醉药品、第一类精神药品，按“五专”管理做好相应登记，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，使用专用处方，用法用量应符合《处方管理办法》的相关规定。处方至少保存3年备查。调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核和调配。调剂部门贮存的麻醉药品、第一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交接班）前，管理人员应核对药品和登记交接班等相关记录并签字。

第二十五条

过期、损坏与销毁管理。麻醉药品、第一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期、破损的药品须单独存放并有明显标识，统计汇总后经主管院长审批后报辖区卫生局批准，进行监督销毁、并做好记录备查。

第二十六条 空安瓿、废贴处理。收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数保管。经医务科请示主管院长同意后，在保卫科、医务科、药剂科监督下销毁空安瓿、废贴，做好销毁记录并签字，销毁记录保存两年。

第二十七条

药品丢失、被盗案件报告。药品使用中一旦发现骗取、冒领，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，须立即报告药学部门、医务部门、保卫部门及辖区卫生、公安及药品监督管理部门。

第五章 第二类精神药品管理规定

第二十八条

建立第二类精神药品使用管理制度。医院应根据临床用药需求制定采购计划，从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质的企业购买。购入后，双人验收、清点药品数量，并检查药品质量。

第二十九条

医院应使用专用处方，用法用量应符合《处方管理办法》的相关规定。处方至少保存2年备查。

第三十条

单张处方超过规定用量的特殊情况，必须由处方医师注明理由并签名加盖章后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。

第三十一条

住院病人使用第二类精神药品时，如果开具长期医嘱可在长期医嘱单体现，如果一次性临时医嘱，要求开具专用处方，一次用量。

第三十二条

对过期、损坏的药品要登记造册、单独保存、明显标示，定期向辖区卫生行政部门申报销毁。医疗机构应根据第二类精神药品处方开具情况，按照品种、规格对其消耗量进行专册逐日登记。

第六章 药品管理制度

第三十三条

医疗机构采购员应当根据《国家基本药物目录》、《青海省药品集中招标采购中标目录》及本院制定的“基本用药目录”，按照《处方管理办法》要求，制定药品采购计划，购入药品。首次药品购入单位，采购员应索取《营业执照》、《药品经营许可证》、《GSP证书》及签订《药品质量保证协议书》和供货单位销售人员的法人委托书等相关资料。了解药品的合法性、性能、质量、用途、贮存条件等；索取进口药品注册证书及药品口岸检验单、物价批文等。

第三十四条

应建立药品验收、养护制度。药品保管员对每批次购进的药品都必须进行内外包装及标识的检查；库房内必须具备防潮、防尘、防鼠、防虫、避光的设备及温度、湿度监测及调控的设备等相关资料，并做好记录备查。

第三十五条

药品管理部门应建立药品效期管理制度，药剂科购入的药品和自制制剂必须标有有效期，距有效期少于六个月的药品为近效期药品，特殊情况需采购近效期药品的，应严格执行相关规定。由药品使用部门制订使用计划，采购员严格按计划采购。

第三十六条

医院退药和药品召回管理制度。根据卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》规定：药品一经发出，除医方责任外，不得退换。如特殊情况确需退回，药品必须由药剂科核实确属本院所发出药品，并检查药品批号、药品包装以及药品的有效期等相关内容。国家或企业要求召回的，按相关规定要求执行。

第七章 处方管理制度

第三十七条

医院处方管理应符合《处方管理办法》中相关规定，并建立具体医院处方管理措施和办法。

第三十八条

二级以上医疗机构负责定期对本单位执业医师和药师进行有关麻醉药品、第一类精神药品知识的培训、考核，经考核合格授予相应的处方权和调剂权，名单报同级卫生和药监部门备案；其他医疗机构由辖区卫生局统一组织培训、考核和授予工作。

第三十九条

医务部门负责本院执业医师处方权的审批和授予，被授权的执业医师在本院内方可开具处方。药师在执业的医院应取得处方调剂资格。

第四十条

凡被授权的执业医师和药学专业技术人员，医务

部门须统一制作签章式样，签字及签章式样留存医务部门和药学部门备案。医师和药师在执业过程中的处方签字/签章必须与留存式样一致。

第四十一条

医院应组织相关部门按照《处方评价表》的内容定期进行处方分析，并将结果院内公示及有持续改进措施。

第四十二条

处方必须经药学专业技术人员进行审核后方可缴费，进行调配。对不合理用药和书写不规范或错误处方，应进行干预和记录，对严重不合理用药或者用药错误，应拒绝调剂。

第四十三条

药学部门应建立差错防范制度并落实。

第八章 药品不良反应（事件）监测与报告制度 第四十四条

医院应设立由临床医师、药师、护理人员组成的药品不良反应/事件监测小组，药剂科作为常设机构负责本院药品不良反应/事件的监测、报告及评估。

第四十五条

鼓励医务人员主动报告药品不良反应/事件，减少漏报。药学部门负责药品不良反应/事件的上报、资料保管和信息反馈工作。

第四十六条

药品不良反应/事件的报告原则应为可疑即报，应特别关注新药的不良反应/事件。药品不良反应/事件的报告和监测具体按《药品不良反应报告和监测管理办法》相关规定执行。

第四十七条

医务部门负责对医务人员培训药品不良反应/事件相关知识，对监测工作进行业务技术指导，对重大和严重药品不良反应/事件即时组织分析。定期或不定期组织专家对发生药品不良反应/事件的病例进行因果关系评价。

第四十八条

医院应制定药品不良反应/事件报告和监测管

理的奖惩办法，并与科室绩效考核挂钩。对严重药品不良反应/事件有意隐瞒不报者应追究相应责任。

第九章 突发事件药事应急管理制度

第四十九条

医院应以“统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作”为原则，加强突发事件的应急处理培训和教育，全员树立预防为主、常备不懈的思想。

第五十条

医院须制定突发性应急事件的药事管理应急预案，根据工作职责认真落实应急事件的药品保障。

第五十一条

医院要组织相关人员开展各类应急预案的培训和演练，熟悉应急程序和方法。

第五十二条

认真落实医院的相关应急事件管理的规章制度、应急预案、工作方案，根据工作职责落实应急事件的药品保障。

第五十三条

药学部门应做好应急药品的储备工作，健全急救、抢救药品的供给系统，保障药物应急供应。

第五十四条

药学部门设专人负责应急药品的管理。做好应急药品的储备、保管、定期养护和更换工作。

第五十五条

药学人员应注意应急药品知识和经验的积累，能够对常见的传染病、急性中毒的治疗提供药学信息咨询。

第五十六条

值班人员遇突发事件应对事件的内容、性质、影响面、严重程度、医院采取的紧急控制措施、控制效果、发展趋势等进行全面了解，及时报告相关部门相关领导。

第十章 临床药师制度

第五十七条

医院应以病人为中心，以临床合理用药为目标，制定本院临床药师培养的实施计划，建立临床药师参与临床药物治疗,与医生、护士共同组成治疗团队的临床药师制度。

第五十八条

临床药师应协助医生促进临床用药的安全、有效、经济、合理。其职责包括：

（一）参与临床药物治疗工作，对处方或者用药医嘱进行适宜性审核，开展治疗药物监测，进行个体化药物治疗方案的设计、实施，对重点病人实施用药监护并书写药历；

（二）参与查房、会诊、病例讨论和疑难、危重病人的医疗救治，协助医师做好药物遴选，对药物临床应用提出改进意见，与医师共同对药物治疗负责；

（三）掌握并及时反馈与临床用药相关的药物信息，监测药物安全性，提供用药咨询服务，开展合理用药宣传教育，指导合理用药；

（四）结合临床药物治疗实践，进行药物临床应用研究，开展不合理用药干预和药物利用评价研究，开展新药上市后安全性和有效性监测。

第五十九条

临床药师应由具有药学或医学专业本科及以上学历，经过毕业后五年药师规范化培养或取得中级以上药学专业技术职务，具有一定临床医学、药物治疗学和相关专业基础知识与技能的人员担任。临床药师应遵守各项规章制度并具备药学专业人员的职业道德。

第六十条

临床药师应与临床医生、护士共同组成治疗团队，发现、解决并预防药物治疗中存在或潜在的用药问题。

第六十一条

医院必须重视临床药师的配备和培养工作。三级医院应配备3-5名专职临床药师，二级医院应配备2-3名专职（或兼职）临床药师。医院应保持临床药师队伍的相对稳定，为临床药师创造良好的工作氛围。非药学专业人员，不得在药学部门任职。

第六十二条

临床药师应接受定期或不定期的专业培训和教育，以满足促进合理用药所需的知识与技能。

第十一章 医院制剂管理制度

第六十三条

医院制剂是指医院根据本单位临床需要而常规配制、自用的固定处方制剂。医院配制制剂须严格遵照《医疗机构制剂配制质量管理规范》规定要求执行，并取得药品监督管理部门颁发的《医疗机构制剂许可证》。

第六十四条

医院配制的制剂应取得药品监督管理部门颁发的医疗机构制剂批准文号。制剂外包装、标签、说明书应规范、准确，符合国家食品药品监督管理局《药品说明书和标签管理规定》（局令第24号）的要求。

第六十五条

医院开展制剂配制工作，须在药学部门下设制剂室及药检室等质量管理组织。相关岗位人员的职责应明确，并配备具有相关资格的专业技术人员。

第六十六条

制剂室和药检室的负责人应具有大专以上药学或相关专业学历，具有相应的管理实践经验，对工作中出现的问题能够及时作出正确判断和处理。制剂室和药检室的负责人不得互相兼任。

第六十七条

制剂室和药检室应制定以下几方面的管理文件：

（一）人员管理（岗位职责、人员培训、健康档案等）；

（二）物料管理（原料、辅料、包材、标签等）；

（三）设备与器具使用规程；

（四）卫生清洁规程（工作间、操作台、设备、器具、工作服、清洁工具等）；

（五）凭证文件（配制记录、检验记录、质量管理组织工作

记录、自检与接受主管部门检查记录、质量标准、工艺流程图、制剂室总平面布局图、检验仪器、仪表、衡器校验证明、关键工序、主要设备、制水系统及空气净化系统的验证等）；

（六）配制管理（制药用水质量控制、各剂型配制标准操作规程等）；

（七）质量管理（质量管理组织的职责、药检室职责、有效期制定、返工制剂与不合格制剂的处理、不良反应报告等）。

第十二章 药学服务制度

第六十八条

药学部门要建立以合理用药为中心的临床药学服务模式。

第六十九条

开展下列形式的药学服务：

（一）发药时在药品包装上粘贴用法用量标签和特殊提示标签，向患者交待服药方法和注意事项，特别是新药和进口药，告知患者用前请仔细阅读药品说明书，帮助患者增加用药依从性；

（二）在门诊药房设臵用药咨询窗口或咨询室，由药师为患者解答药物治疗的相关问题；

（三）在适当场所张贴或发放合理用药宣传资料；

（四）为出院带药患者提供书面或面对面的用药指导；

（五）临床药师参与临床药物治疗方案的制定、评价和监测，对不合理用药进行干预；

（六）为医务人员提供及时、准确的药物信息；

（七）开展讲座、随访等各种形式的患者用药教育，开展基本药物相关政策解读宣传工作。

第七十条

为保证药学服务的质量，药学部门应具备下列条件：

（一）医疗机构应分别设立门诊、急诊、病区等药房，具有保证药品安全的工作空间和环境舒适的患者等候区；

（二）根据工作量设臵相应的发药窗口，每个发药窗口日均处方不超过300张，并配备相应数量的药师和调配人员；

（三）发药窗口应尽量接近患者，便于与患者交流；

（四）咨询窗口应相对独立，有利于保护患者隐私；

（五）向社会公布药物咨询电话，方便患者电话咨询。

第七十一条 定期调查患者及医务人员对药学服务的满意程度，提出相应的改进措施。

第十三章 临床用药超额预警动态监测制度

第七十二条 按照临床药学工作原则，对抗菌药物、抗肿瘤药物、心脑血管类药物、消化类药物、生物制品类药物五类药品使用情况进行监测。

第七十三条

结合本单位临床实际需要，定期公布细菌耐药监测结果和本单位实验室药敏试验结果，为医师提供临床用药参考。

第七十四条 对五类药品按使用数量和使用金额进行统计汇总，组织专家对排序前10位的药品进行评价分析，对超常用药行为进行通报，对不合理用药行为进行干预。同时将使用数量和使用金额排序前10位五类药品统计汇总情况、评价通报情况报省卫生厅。

第七十五条

对用药量连续3个月排名前5位的的药物实行重点监测，组织专家结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，对使用不合理的科室和医生，通过警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权进行及时干预。

第七十六条

对门诊医师处方药品使用进行不定期抽查监测公示，内容包括：抗菌药使用率、抗菌药分级执行率、使用金额前10位的药品等情况，其评价结果纳入科室和个人综合考核指标。

第十四章基本药物优先合理使用制度

第七十七条

三级综合医院配备的基本药物品种不低于国家基本药物目录收载药品品种数量的80%，二级综合医院不低于90%。基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物。

第七十八条

在实施国家基本药物制度初期，基层医疗卫生机构确因临床需求须配备使用非目录药品，暂由各地政府申报并经省政府批准，报国家基本药物工作委员会备案后方可配备使用。配备使用的非目录药品应执行国家基本药物制度相关政策和规定，使用金额不得超过药品总使用金额的30%。

第七十九条 医疗机构要制定和完善本单位基本药物使用管理的规章制度，通过有效的激励与约束措施，对医院用药行为进行监督管理，促进基本药物优先合理使用。

第八十条

本制度于2011年5月1日起试行。

第五篇：药事管理制度

临夏路街道社区卫生服务中心 药事管理与药物治疗制度

为科学、规范药事管理和中心药学工作。保证患者用药安全、有效、经济、合理。根据《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的精神，特制定

本制度。

一、按照药事管理委员会工作职责，制定工作计划和工作总结，并将计划与总结提交药事管理委员会全体成员讨论通过。

二、药事管理委员会每次会议或检查内容，事先由主持日常工作人员提出，经药事管理委员会主任同意后方可进行。

三、根据计划，定期举行相关会议和活动，每次活动应有记录，记录要完整真实。

四、学习有关药事管理的各种法律法规，并分析本院贯彻执行情况，提出相关整改措施。

五、决定中、西药剂科药品采购方式及药品品种、规格、剂型等。新药引进根据中心相关制度进行评审，并提出淘汰品种意见。

六、研究决定有关处方管理事宜，加强对处方合理性调查分析，制定措施并贯彻落实。