药品临床应用规范化管理制度（精选五篇）

第一篇：药品临床应用规范化管理制度

满城西城医院

药品临床应用规范化管理制度

1、医院应选用国家批准上市的药品，医师、护士知晓本院制定的《药物使用手册》。

2、处方、医嘱的相关规定（见附件1《处方管理办法》）（1）医院有处方、医嘱书写规范与管理流程。

（2）处方、医嘱书写符合规范，要求处方、医嘱内容应一致。

（3）有处方权确认的程序与规定（见医务科相关规定）：具有处方权的执业医师可以开处方、下医嘱，有处方、医嘱权限限制的规定（如麻醉处方权等）。（4）处方、医嘱对药物名称、用量、用法、给药时间等进行记载。（5）开具处方、医嘱要遵守药品分级管理使用规定。

3、病房内的药品存放、使用、限额有相应规范文件，符合要求，有检查记录，抢救药品配备齐全，有相应检查记录（见附件2《病房药品管理规范》《病房药品检查记录》《急救药品管理制度》《急救药品检查记录》）。

4、有毒、剧、麻醉药管理规范，合理使用毒、剧、麻醉药有检查整改记录（见附件1《处方管理办法》附件3《病房麻醉药品、精神药品使用管理规范》《毒、剧麻醉药品检查整改记录》）。

二、临床药物使用的合理性与安全性

1、对医务人员进行《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，抗生素合理使用规范，其他用药合理（见附件4《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》《卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知》）。

2、处方或医嘱在转抄和执行中进行审核，有审核程序（见附件5《处方或医嘱

在转抄和执行中的审核程序》）。

3、医师、护士知晓本专业常用药物信息（包括配伍禁忌）并主动从药学部门获取这些信息（科室根据各自专业制定）。对于某些易发生不良反应的药物（如：细胞毒药物化疗药物等）在使用前向病人进行充分的说明与告知，相关内容记入病历（见附件6《惠东县医院应用化疗药物治疗同意书》）。

4、医师、护师对病人进行必要的服药告知与指导。

5、感染病人药敏实验送检率》50%，按照结果来调整用药，对严重感染病例，临床药师应参加查房及病例讨论。（见附件7《惠东县医院微生物鉴定药敏报告单》《临床药师参与临床病例讨论、会诊记录》）。

6、抗生素实行分级管理，限制药由主治医师以上审批，特殊使用药由专家会诊、高级医师签字，紧急情况医师可以越级使用，仅限一天（见附件8《广东省抗菌药物分级管理实施细则》《惠东县医院应用限性特殊使用抗生素药物申请书》）。

7、使用抗生素患者有知情同意书（见附件9《惠东县医院应用抗菌药物治疗同意书》）

三、观察用药过程、检测用药效果

1、制定用药后的观察制度，制定反馈程序，并执行观察制度和反馈程序，对药物不良反应有报告程序，并有记录文件。（见附件10《用药后的观察制度》《用药后的反馈程序》《药物不良反应报告程序》《药物不良反应事件报告表》）

2、制定用药差错登记、报告、处理制度及程序，有用药差错登记、报告、处理记录（见附件11《用药差错登记、报告、处理制度》《用药登记、报告、处理程序》《用药登记、报告、处理记录》）

第二篇：抗生素临床应用管理制度

抗菌药物临床应用管理制度

一、抗菌药物的分级管理

各临床及使用抗菌素的科室，要结合本科室的实际情况，根据抗菌药物的特点，临床疗效、细菌的耐药，不良反应及药品价格等因素，结合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理。

（一）抗菌药物分级管理的原则

1、非限制使用：

经临床长期应用证明，安全、有效，对细菌的耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用：

与非限制使用的抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3、特殊使用：

不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

（二）抗菌药物的分级管理办法

1、各使用抗菌药物的临床科室，应当遵循《抗菌药物临床应用的基本原则》，要根据感染部位，感染的严重程度，致病菌种类以及细菌的耐药情况，患者病理生理特点、药物价格等因素、加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应当首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用的抗菌药物治疗；特殊使用的抗菌药物的选用应从严控制。

2、各科室临床医师，要根据诊断和患者的病情开具非限制使用的抗菌药物处方；患者在需要应用限制使用的抗菌药物治疗时应经有主治医师以上专业技术职务，任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或有确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

3、在紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

二、抗菌药物使用管理与监督

1、建立、健全指导、监督抗菌药物管理制度。

2、各临床科室要加强抗菌药物应用管理，要根据《抗菌药物临床应用的基

本原则》，结合本科室的实际情况制定出，本科室“抗菌药物临床用药实施细则”。

3、将抗菌药物使用纳入医疗质量和综合目标管理体系。

4、医疗办要定期或不定期进行监督检查，根据抗菌药物实施细则，对抗菌药物使用情况进行调查、分析，医师、药师与护理人员对抗菌药物知识的调查及本科室或全院细菌耐药趋势分析，对不合理应用抗菌药物情况提出改进措施。

5、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励，医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。

思聪卫生院

第三篇：临床科室备用药品管理制度

会东进达医院

临床科室备用药品和急救药品管理制度

临床科室备用药品包括：存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品。

1.备用药品的管理

（1）各临床科室或病区根据疾病特点确定所需药品、需用量，既要保证临床用药需要，又要避免积压。

（2）备用药品的品种和基数的确定及调整，由科室负责人/护士长提出，报医务处和药学部共同审核，由医疗主管院长审批。

（3）科室、病区护士长为所在科室药品管理的第一责任人，负责监督管理科室药品的储存和使用情况，并指定责任感强的护士专职管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品。

（4）各科室、病区备用急救等备用药品应统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时使用。

2.备用药品的登记和记录

（1）病房备用药品及抢救车药品基数在药剂科存档备案，包括麻醉药品及一类精神药品目录、抢救药品目录及常用药品目录，分别一式2份，药学部门、病区各保存一份并保持数量、规格、产地、批号等一致。

（2）各科室、病区要建立备用药品登记本，记录备用药品领取、使用、结存情况，记录内容包括药品的名称、规格、生产厂家、批号、生产日期、有效期等基本信息，以及使用日期、数量，使用后补充药品的名称、批号等。

3.备用药品的储存

（1）病房备用药品及抢救车药品要求药盒使用原包装盒，盒内药品必须与外包装品名、规格、批号等一致。

（2）每种药品摆放位置应相对固定，便于应急取放及使用。注射剂、内服药与外用药应分开放置。

（3）所有药品必须按照说明书要求的储存条件储存，以确保药品质量。需要特殊条件储存的药品应建立温湿度记录本，每天10:00、16:00两次记录温湿度。

（4）定期清点、检查药品，防止积压失效、变质，近效期药品应提前3个月报药剂科备案或到药剂科调换，否则过期失效由科室负责（麻醉药品除外）。如发现有沉淀变色、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。

（5）麻醉、精神等特殊药品，应按特殊药品的管理规定管理；

设专用保险柜存放，严格加锁，并按需要保持一定基数；使用后，由医师当日开专用处方，向药房领回，须凭处方及空安瓿方可到药房换取备用药，并有使用记录。备用基数每日交接班，必须交点清楚；麻醉药品、精神药品过期失效必须退回药剂科，不得擅自处理。

由于人为造成安瓿破碎等意外情况，当事人需提交事情经过报告，并报科室护士长→总护士长→药学部门负责人。

（6）高危药品应存放在相对固定区位，并粘贴有高危药品标示； 4.备用药品的使用

（1）临床科室备用药品，只能供应住院患者急用时按医嘱使用，抢救车药品为患者急救时使用，其他人员不得私自取用。

（2）如有沉淀、变色、过期，药品，标签涂改等情况时，不得使用。

（3）对开开启包装多次使用的药品（如胰岛素、消毒剂等），应在容器外部注明开启日期及时间，对于开启时间不详或超过保存期限的药品，不得使用。

（4）药品使用应遵循“先产先出、近效期先用”的原则。

（5）药品使用应有记录

（6）药品使用后，各病区凭记帐后的处方到相应的药房领取后补充进抢救车（箱），以保证抢救车（箱）内的药品数量保持基数。

5.备用药品的退回及销毁

（1）各病区应加强备用药品的管理，由于病区管理不善造成丢失及过期失效由科室自行承担损失。

（2）备用药品距离失效期3个月以上可到药房调换，3个月以内不予调换。（3）过期药品及其他需要销毁的药品，由护士长、护理部主任审批后，报药学部门，有药品会计按程序报损销账。药学部门统一销毁，各病区不得自行销毁。住院药房、门诊药房分别负责对病区及门诊科室过期药品的回收。

6．备用药品的检查

（1）护士每班对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次，总护士长每月督查并记录。

（2）药剂科对病房备用药品及抢救车药品，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，麻醉、精神等特殊药品的管理是否符合规定。填写《病区备用药品质量检查记录表》，对于存在问题的病区，督促整改。

（3）药学部门对检查情况进行分析、总结，落实整改措施，并报告药事管理与药物治疗学委员会。

2018年3月22日

第四篇：药品采购及临床应用管理自查报告

2011年阳光用药制度以及药事管理自查报告

（横陂中心卫生院）

我院认真贯彻落实上级文件精神，严格按照《医疗机构药品集中采购工作规范》、《药品集中采购监督管理办法》、《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，结合我院实际情况和本院《处方管理制度》，以及《江门市2011年开展实施阳光用药制度以及药事管理专项检查标准》，现将我院阳光用药制度以及药事管理自查报告汇报如下：

一、加强领导，增强依法采购的自觉性。建立了依法采购领导机制，采购药品由分管领导与相关科室负责实施，并规定按政府采购要求进行采购，明确谁分管谁负责。院领导及采购人员认真学习相关制度规定，做到知法、懂法、用法，掌握政府采购的相关规定。积极参加政府举办的学习培训班，将学习要求列入工作目标考核。做到不规避政府采购。凡是纳入集中采购的目录坚决执行集中采购，每一采购项目，有采购计划，做到无违规行为。

二、加强监管，从源头上防止腐败。医院成立了采购监督领导小组，对审定医院用药目录进行审核、审查。审查药品采购计划，监督、检查药品的采购和供应情况。研究预防药源性疾病的方法和治疗措施，确保用药安全、有效；及时研究、处理用药过程中出现的重大问题。组织评价新老药品的临床疗效和质量价格比，提出淘汰品种意见。对医院合理用药情况进行考核，并提出改进意见。同时，医院财务对整个采购活动实行财务监管，防止财务漏洞。

三、采购情况。我院于2011年01月01日起全面实施药品零差价制度，此项工作开展以来，在规范临床用药，改变医疗机构以药补医运行机制，降低群众医药费用负担等方面产生了积极的影响，收到了良好的社会效应，得到广大群众的认可。在药品的购进情况我院采取“药品阳光采购”模式进行集中招标、采购，并统一配送，以保证药品质量和真正低价。医院所有药品均在广东药品采购网目录范围内采购，无任何超过采购目录范围内采购

四、高度重视药事管理工作。我院从维护患者健康权益和构建和谐卫生的高度，进一步统一思想，切实提高对加强药物合理使用管理重要性和必要性的认识，严格遵守医疗管理的各类法律法规，从健全管理组织、执行规章制度、落实各类措施、加强监督检查、坚持依法处置等方面，切实加强临床药事管理工作，提高临床用药水平。

五、加强我院合理用药管理。我院严格按照《中华人民共和国药品管理法》的相关要求加强药品临床使用管理，规范医务人员用药行为，特别要规范药品适应症和给药途径管理，加强药品临床试验、研究的管理，确保医疗安全。

六、履行组织管理职责。我院加强对合理用药管理的组织领导，制定实施办法，加强指导考评，促进用药规范。建立合理用药监测领导小组，发挥医院药事管理委员会的职责作用，推进合理用药。建立健全抗菌药物临床应用情况监测，并细化对药品使用的动态监控，促进因病施治，合理用药，努力减轻患者的经济负担。

虽然我们取得了一定的效果，但是，由于医院工作的特殊性，存在特殊情况特殊处置等问题。医院将进一步落实和完善各项制度，力争使医院采购行为更加规范。解决群众看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广大病者提供优质服务，为加快医改总体规划发展美好前景共同努力。

横陂中心卫生院药事监控小组

签名：

2011年6月15日

第五篇：抗菌药物临床应用管理制度 文档

抗菌药物临床应用管理制度

一、本制度所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

二、抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。

三、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物；

1、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4、价格昂贵的抗菌药物。

四、院长是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。

五、医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作小组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。

六、抗菌药物管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本院抗菌药物管理制度并组织实施。

（二）审议本院抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。

（三）对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

七、医院设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。

感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

八、医院配备抗菌药物等相关专业的临床药师。

临床药师负责对本院抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。

九、医院根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。

十、医院加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。

十一、医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

十二、医院按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本院抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。本院抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，不得采购。

十三、严格控制本院抗菌药物供应目录的品种数量（50种）。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。

十四、确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由。

十五、定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。

十六、按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

十七、抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

十八、因特殊治疗需要，需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院抗菌药物管理工作小组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。

严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

十九、建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

（一）医院遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

（二）抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。

（三）清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。

二十、具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。

医院定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本院培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。二

十一、抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：

（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

（二）抗菌药物临床应用及管理制度；

（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；

（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；

（五）抗菌药物不良反应的防治。

二十二、严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

二十三、严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

（一）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（二）临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作小组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

（三）特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

二十四、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

二十五、制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

二十六、开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

二十七、根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，临床医师可根据当地和本院细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。二

十八、开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：

（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；

（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；

（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；

（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用；

二十九、建立本院抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。

（一）对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名前十位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。

（二）按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。

三

十、充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。

三

十一、医院对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

（一）使用量异常增长的抗菌药物；

（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

（四）企业违规销售的抗菌药物；

（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。

三

十二、加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。

三

十三、抗菌药物管理工作小组应加强对本院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

三

十四、建立医疗机构抗菌药物临床应用管理评估制度。三

十五、建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度。对院抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，将排名情况在院内网公布；对发生重大、特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各临床科室的负责人和当事人进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三

十六、按时上报全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网的数据，根据“二网”监测情况定期公布抗菌药物临床应用控制指标，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。

三

十七、将本院抗菌药物临床应用情况纳入临床科室考核指标体系。三

十八、抗菌药物管理工作小组定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。

三

十九、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。

四

十、医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权：

（一）抗菌药物考核不合格的；

（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；

（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；

（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。

四

十一、药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院取消其药物调剂资格。

四

十二、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。

抗菌药物分级使用管理制度

一、分级原则

根据我院现有抗菌药物的情况，结合抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、可获得性以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊管理三类分级管理。

（一）非限制使用：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

（三）特殊使用：指具有以下情形之一的抗菌药物：

1、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4、价格昂贵的抗菌药物。

二、分级管理抗菌药物的使用权限

（一）非限制使用：此类抗菌药物由医师及以上技术职务处方使用。

（二）限制使用：此类抗菌药物使用需说明理由，由主治医师及以上技术职务处方使用。

（三）特殊管理

此类抗菌药物使用应有严格的指证或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，由副主任医师及以上技术职务处方使用。

紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。三、三类药物的划分

参见《抗菌药物使用分级目录》。

四、要求及说明

（一）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制性使用的抗菌药物治疗；严重感染、免疫力低下者合并感染或病原体只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；对特殊使用的抗菌药物，在使用时应严格掌握临床应用指征，必须经抗感染或有关专家会诊同意后使用。

（二）紧急情况下，临床医师可以越级使用高于一级权限的抗菌药物，但仅限于一天用量，在48小时内向上一级医师或科主任汇报并在用药医嘱或处方上办理补签字手续。

（三）氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果选用该类药物。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重选择，使用中密切关注安全性问题。

抗菌药物遴选、引进、清退或更换的票决制度

一、为确保临床安全用药、合理用药，严格控制抗菌药物的使用，规范新药引入及药品清退与更换行为，特制定本制度。

二、医院遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作小组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

三、抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作小组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作小组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。

四、清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。

围手术期预防应用抗菌药物管理制度

一、加强抗菌药物的合理应用管理

（一）根据卫生部（2009）38号文精神，制定我院抗菌药物临床应用指导原则实施细则补充规定。

（二）加强抗菌药物的分级使用管理，严格落实我院抗菌药物分级使用管理规定。

（三）加强特殊使用抗菌药物的使用管理，医院制定特殊使用抗菌药物使用管理规定，并落实，所有特殊使用抗菌药物必须经会诊后才能使用。

（四）加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。

二、加强抗菌药物围手术期预防应用管理

（一）加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

（二）对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。

（三）Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5～2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时。

（四）Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。

（五）Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1～2g；头孢拉定1～2g；头孢呋辛

（五）g；头孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。

（六）对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。

（七）耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

（八）氟喹诺酮类药物不允许作为外科围手术期预防用药。

抗菌药物临床应用监测制度

一、对抗菌药物实行分级管理，结合抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊管理三类，分级管理。

二、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

三、监测管理

（一）开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。

（二）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。并应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。

（三）定期汇总药敏试验结果，每季度发布一次药敏试验结果的分析报告，以便临床有针对性的选择抗菌药物。

（四）定期通报药敏试验结果耐药情况发生较多的抗菌药物，限制其使用，必要时可采取暂停使用的方法以减少细菌耐药性的发生。

四、细菌耐药监测

（一）每季度根据细菌室提供的细菌耐药情况做出细菌耐药监测报告。

（二）细菌耐药监测报告刊登在药讯中供医生参考。

抗菌药物临床应用预警制度

一、抗菌药物使用应符合卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》和本院制定的《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》。

二、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理

三、合理用药监督评价小组每个季度应对本院消耗金额前十位的药品进行合理用药监控评价，并作好记录，监控记录在医院OA系统中公布。

4．合理用药监督评价小组对用量明显增加的品种，应在药讯上提出警示。特殊情况如：新进入的药品使用未满三个月的、药品价格调整引起的用量变化、特殊原因引起的病人数变化等除外。

五、重视细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，对药敏试验的结果定期进行分析、汇总，并把分析结果在药讯上公布。

（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，将预警信息通报有关医疗机构和医务人员。

（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。

（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。

（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。