康复医学科病历的书写要点

第一篇：康复医学科病历的书写要点

康复医学科病历的书写要点

1.基本要求

同一般病历。

2.主 诉

写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史

应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4.过去史

重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾

为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8.心理社会史

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查

（1）应包括临床体格检查中的全部内容。

（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分

应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。综合医院康复医学科入院记录模板

入 院 记 录

姓 名 住 址

性 别 年 龄 民 族 婚姻状况 入院时间 记录日期 职 业 病史陈述者 籍 贯 病史可靠性

主 诉 现 病 史 既 往 史 个 人 史 婚 育 史 月经史（女性）家族史及遗传病史

体 格 检 查 T： P： R： Bp：

一般情况 体型（中、高、矮、胖、瘦）发育（正常 畸形）营养（良好 中等 不良）体位（自动 被动 强迫）

查体（合作 不合作）步态（正常 异常 描述）皮肤、粘膜 颜色（红润 苍白 黄染）温度（温 冷 热）水肿（无 有 部位）皮疹（无 有 部位）

瘀斑（无 有 部位）

褥疮（无 有位）淋巴结 肿大（无 有 部位）

头 部 颅骨缺损（无 有 部位）角膜溃疡（无 有 __侧）结膜充血（无 有 __侧）

鼻窦压痛（无 有位）

耳鼻流脓（无 有 部位）咽部充血（无 有）

颈 部 倾斜（无 有）气管偏移（无 有）甲状腺肿大（无 有）静脉怒张（无 有 __侧）

部部 胸 部 胸廓（对称 畸形）语颤（正常 减弱 __侧）叩诊（左侧 音 右侧 音）呼吸音（清晰 粗糙 __侧）干啰（无 有 __侧 部位）湿啰（无 有 __侧 部位）

心前区（正常 隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线 内 外 cm）震颤（无 有 __侧 部位）心界（正常 增大 __侧）心率 次/分 节律（齐 不齐）心音（正常 强 弱）

杂音（无 有 描述）周围血管

征

无

有

描述

腹 部 腹形（平坦 膨隆 舟状腹）肠型及蠕动波（无 有 部位）

腹柔软度（正常 柔韧 板状）腹部包块（无 有 部位）肝脏触诊（正常 肿大 肋下 cm）脾脏触诊（正常 肿大 肋下 cm）Murphy征（阴性 阳性）麦氏点压痛（无 有）腹部叩诊（音）肾区扣痛（无 有 __侧）移动性浊音（无 有）肠鸣音 次/分 外阴及肛门 脊柱及四肢

专科情况

一、高级脑机能

意识状态（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷）言语（流利 失音 失语 口吃）对答（切题 不切题）理解力（正常 减退）注意力（正常 减退）计算力（正常 减退）定向力（正常 减退）记忆力（正常 减退）精神状态（正常 焦虑 抑郁 幻听 幻视 烦躁 强哭 强笑 多语欣快）

二、颅神经

Ⅰ 嗅神经（正常 减退 消失 幻嗅 __侧）Ⅱ 视神经

视力（正常 异常 __侧）视野（正常 异常 __侧）Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经

眼球位置（正常 异常 __侧）眼球运动（正常 异常 __侧）眼睑下垂（无 有 __侧）复视（无 有 __侧）

眼震（无 水平垂直 旋转 __侧）瞳孔直径（左 mm 右 mm）直接光反射（正常 减弱 消失 __侧）间接光反射（正常 减弱 消失 __侧）Ⅴ 三叉神经

角膜反射（正常 减弱 消失 __侧）咀嚼（正常 减弱）颜面触觉（正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域）颜面痛觉（正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域）Ⅶ 面神经

额纹（对称 变浅 消失 __侧）皱眉闭眼（正常 减弱 不能 __侧）露白（无 有 mm __侧）

鼻唇沟（对称 变浅 消失 __侧）

鼓腮吹哨（正常 减弱 不能 __侧）乳突压痛（无 有 __侧）味觉（正常 减弱 消失 __侧）Ⅷ 听神经

听力粗侧（正常 异常 __侧）RinneWeber试验（正常 异常 __侧）Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经

咽反射（正常 减退 消失 __侧）悬雍垂（居中 偏左 偏右）声音（正常 鼻音 嘶哑 失音）Ⅺ 副神经

耸肩（正常 减弱 __侧）颈部痉挛（无 有）Ⅻ 舌下神经

伸舌运动（居中 偏左 偏右）舌肌纤颤（无 有 __侧）

三、运动

1、一般情况

肌肉（正常 萎缩 肿胀 痉挛 部位 关节（正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 肢体围度（正常 增大 减小 部位

2、肌张力

3、肌力

患侧露齿（无 露齿 颗 __侧）外耳道周疱疹（无 有 __侧）试验（正常 异常 __侧）吞咽（正常 呛咳 困难）锐痛（无 有）转颈（正常 减弱 __侧）舌肌萎缩（无 有 __侧））））

4、关节活动度

骨科其它情况：

5、Brunnstrom分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：

__侧 上肢__期 手部__期 下肢__期 __侧 上肢__期 手部__期 下肢__期

6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A __侧）

7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无 有__侧）肩痛（无 有__侧）手肿（无 有__侧）

8、指鼻试验（正常 异常 __侧）跟膝胫试验（正常 异常 __侧）

9、不自主运动（无 有 描述）踵试验(正常 异常 __侧)

10、利手（左、右、双利）

四、平衡能力、步行能力

Romberg征（阴性 阳性）坐位平衡（3级 2级 1级 0级）站位平衡（3级 2级 1级 0级）步行能力（5级 4级 3级 2级 1级 0级）

五、感觉

浅感觉

正常

异常部位

痛觉

温度觉

触觉 压觉

左侧 右侧

深感觉 正常 异常部位 位置觉 运动觉 震动觉

左侧 右侧

皮层感 正常 异常部位 定位觉 实体觉 图形觉 两点辨别觉

左侧 右侧

六、反射（—消失 +减弱 ++ 正常 +++活跃 ++++亢进）

浅反射 上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射 提睾反射 左侧 右侧

深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝腱 跟腱 髌阵挛 踝阵挛

左侧 右侧

病理征 Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim征 Hoffmann征

左侧 右侧 其它反射：

六、反射及反应（脑瘫患者填写）

原始反射 交叉性伸肌反射 侧弯反射 拥抱反射 抓握反射 左侧 右侧

姿势反射 紧张性迷路反射 非对称性紧张性颈反射 对称性紧张性颈反射

左侧 右侧

平衡反应 倾斜反应 降落伞反应 自动步行反应 正常 异常

七、脑膜刺激征

颈强直（无 有）Kernig征（阴性 阳性）Brubzinski征（阴性 阳性）

八、植物神经系统

皮肤温度及湿度（一般 适中 良好）皮肤弹性（一般 适中 良好）皮肤划痕试验（阴性 阳性）括约肌功能（正常 异常）

九、脊髓损伤患者：球海绵体反射（有 无）神经平面： 感觉平面： 运动平面：

辅助检查

入院诊断

住院医师：

上级医师：

病程记录

病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。

(一)病程记录的完成时间

1.首次病程录

急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。

2．一般病程录

病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。

（二）病程记录内容

1．首次病程录

首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。

2．一般病程录

（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。

（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。

（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。

（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。

（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。

（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。

（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。

（三）病程记录的分工及修改

首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。

（四）病程记录书写注意点

（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。

（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。

住院期间病历排列

（1）体温单（逆序）。

（2）医嘱单（逆序）。

（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。

（4）专科病历。

（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。

（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。

（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。

（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。

（11）检验报告单。

（12）病历首页。

（13）住院病历质量评定表。

（14）门诊病历、住院卡。

（15）以前住院病历。

出院后病历排列

（1）病历首页。

（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。

（3）住院病历或入院记录。

（4）专科病历。

（5）病程记录。

（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。

（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（顺序）。

（10）特殊检查报告单。

（11）检验报告单。

（12）医嘱单（顺序）。

（13）体温单（顺序）。

（14）住院病历质量评定表。

（15）以前住院病历。

（16）死亡病人的门诊病历。

按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全；遗漏的应补填。再依次在每页用纸（包括首页）的右上角编号，并用红墨水笔将总页数填写在病历首页的左上角处。经上级医师审核签名后送病案室存档。

第二篇：康复医学科

目前我院理疗科面积368平米，分为理疗室、针灸室、高频治疗室及推拿室及推拿室，根据 ““标准”，以上科室将重整分设为物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室以及康复评定室。规划如下：

一、医务队伍组成

作为综合医院的康复医学科，应该至少具有1名副高以上任职资格的医，5名初级以上资格的康复医师，5名康复护士名，和10名受过培训的康复治疗师，其中康复治疗师又分为物理治疗师、作业治疗、言语治疗、传统康复治疗师等人员，分别治疗相应的功能障碍患者。患者接受康复治疗的程序，一般是先由康复医师诊断患者病种及其功能障碍的程度类型病种，然后下达治疗处方处方给康复治疗师给康复治疗师给康复治疗师，组织带领康复治疗师、康复护士等专业人员对患者共同实施完成康复治疗的过程，此为康复医学科的医疗模式。

二、设备配置

我院现有康复治疗设备：中频电疗仪、高频电疗仪、超激光疼痛治疗仪、红外线治疗仪、电针治疗仪、颈椎牵引机。但是现有设备却还远不能满足康复医疗及建科的需要，根据 “标准标”及我院医疗需要。建立康复医学科仍需配置的设备有：

1、物理治疗室：

运动治疗：训练用软垫，肋木，姿式矫正镜，，平行杠，楔形板，训练用棍和球，轮椅，砂袋和哑铃，划船器，手指训练器，肌力训练设备，电动起立床，功率车，踏步器，助行器，连续性关节被动训练器（CPM），减重步行训练架及专用运动平板，平衡训练设备等。

其它物理治疗：低频脉冲电疗机，磁疗机，超声波治，蜡疗设备，紫外线治疗机，冷疗设备、腰椎牵引设备、，气压循环治疗仪。

2、作业治疗室：

日常生活活动作业设备、手功能作业训练设备、模拟职业作业备等。例如：沙磨板，插板、插件、螺栓，训练用球类，拼板拼板拼板拼板，，积木，橡皮泥，木工金工用基本工具，编织用具等。

3、言语治疗室：

言语治疗设备、吞咽治疗设备、认知训练设备、非言语交流治疗设备等。。例如录音机、言语治疗机，吞咽障碍治疗仪，言语测评和治疗用具（实物、图片、卡片、记录本），非语言交流用字画板等。

4、传统康复治疗室：

针灸用具，电针治疗仪，火罐，人体经络穴位示意用品、模具，按摩用润滑液、中医润滑液等中医康复设备。

5、康复评定室：

肌力计关节活动评定设备、平衡功能评定设备、认知语言评定设备、作业评定设备等。例如肌力计，关节功能评定装置，其它常用功能测评设备。心肺功能及代谢功能测评设备，肌电图及其它常用电诊断设备（功能测评设备可与其它临床科室共用）。

6、信息化设备：至少配备1台能够上网的电脑。

三、确定收治病种

1、脑血管病（（脑梗塞、脑出血等）；颅脑、脊髓损伤；；脑肿瘤术后；各种缺氧性脑病（包括植物状态）；各种脑炎、脑病后；帕金森氏病；多发性硬化；颈腰椎病；周围神经损伤；格林格林格林格林----巴利综合征；运动神经元病；肌病等肌病等肌病等肌病等。。中枢性面瘫以及周围性面瘫、小儿脑瘫引起的智力及体格发育迟缓

2、痛证：颈椎病、腰椎间突出症、颈腰椎骨质增生、急性腰扭伤、急性踝关节扭伤、急慢性软组织损伤、慢性腰肌劳损、坐骨神经痛、四肢风湿关节痛、类风湿关节痛、落枕、肩周炎、网球肘腱鞘炎、腕管综合征、头痛、三叉神经痛、膝关节退行病变

3、运动功能障碍：各种创伤后运动功能障碍及骨科手术后或骨折石膏固定后引起的肢体功能障碍

4、头痛、头晕、失眠症、抑郁症、神经官能症的系统康复治疗。

5、其他功能障碍：

瘫

痪：偏瘫、截瘫、脑瘫、周围性瘫痪。

言语障碍：失语症；构音障碍；言语失用；广泛智能损伤性言语障碍。感觉障碍：各种深、浅感觉障碍。摄食吞咽障碍。

失认症：体像障碍（单侧忽略、左右分辨困难、手指失认、躯体失认、疾病失认等）；空间关系紊乱；失认（颜色失认、颜面失认、触觉失认等）。

失用症：意念性失用、意念运动性失用、结构性失用、穿衣失用、步行失用）。记忆障碍、注意障碍、思维障碍。控制控制控制控制、、、、协调、平衡功能障碍。排尿、排便功能障碍

总之，康复医学科的建立是一个系统的工程，它涉及医院的许多部门，只要医院领导及上级部门重视、措施到位，一个适应形势发展的现代化的康复医学科就一定能建成，并能得到健康长远的发展。另外康复事业也是一项福利事业、公益事业，涉及到残联、民政部门、卫生管理部门以及劳动医疗保障部门，医院也要充分地做好这些部门的协作关系，以获得更多政策和资金上的支持。目前我国越来越重视社会保障系统的建设，关注弱势群体，关注残疾人，使越来越多的伤残人士重返社会，已成为时代的要求，同时这也是一个国家文明程的标志。我们应顺应时代潮流，努力在建设和谐社会中承担起更多更新的任务。

第三篇：康复医学科

康复医学科

2017年护理压疮总结与工作计划

一.压疮的处理：

1.护理人员对新入院.转入.大手术及压疮高危患者，在入院时进行了严格的皮肤检查及压疮风险评估，发现压疮者填写压疮情况报告表（院外带入压疮应有家属确认签名）及压疮预防监控记录表。

2.根据Braden评分法对住院患者进行压疮风险评估，对有发生压疮风险的患者积极采取各种预防措施，尽可能杜绝院内非难免压疮的发生。

3.对院外带入压疮给予积极的治疗和护理，主要措施有： 1.定时检查皮肤情况。2.及时翻身，减少组织压力。

3.保持床铺干燥，平整无皱褶，污染后及时更换。4.使用气垫床。5.改善机体营养状况。

6.在骨隆突出处和身体空隙处垫软枕。7.75%酒精或碘伏疮面消毒。

8.床头悬挂压疮标识，提醒护理人员积极采取措施，同时提高患者及家属防范意识。二.存在问题

1.压疮风险评估个别评分有错误。2.个别院外带入压疮未在24小时内填写压疮表，并未作出护理记录。

3.压疮防治措施有的未落实到位，如未悬挂标识，患者营养支持不到位。

4.患者与家属的因素：知识缺乏，有些患者或家属不知压疮的诱因及危害性，故也不会采取相应的预防措施，一旦形成压疮又不懂如何去治疗或护理，使得压疮越来越严重。5.营养状况：年老体弱，长期卧床患者，胃肠蠕动减弱，消化功能无法进食，造成蛋白摄入不足，营养不良等，导致低蛋白血症使皮肤抵抗力下降，容易引起压疮。

6.患者年龄因素：由于老年人皮肤皮下脂肪减少，皮脂腺减少，萎缩使汗液分泌减少，降低皮肤的排泄功能和调节体温的功能，皮下毛细血管减少，血液流量低，直接影响营养的供给。

7.护理人员因素：因新进和低年资护士较多，在护理工作中，一方面是翻身技巧缺乏，另一方面是个别护士护理责任心较差，没有督促和协助患者进行翻身，致使局部皮肤受到分泌物.剪切力等物理因素刺激，从而导致压疮。

康复医学科

2018年压疮工作计划与与进一步改善措施

1.进一步学习压疮防范相关制度，学习标准，严格掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的风险评估率达到100%。

2.发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带入，积极采取压疮护理措施。

3.患者住院期间积极消除诱因，护士工作中做到“六勤”：勤观察.勤按摩.勤翻身.勤擦洗.勤整理.勤更换。

4.落实基础护理，保证患者的“三短”.“六洁”，及时整理更换床单元，保持整洁干燥。

5.进入压疮监控患者，需及时记录在护理记录单上，及时告知患者和家属相关压疮预防知识并记录，及时动态评估，动态观察皮肤变化。

6.认真对每一位高危患者病人进行压疮风险评估特别别是高龄患者，加强患者和家属压疮预防知识，教育及指导。7.认真评估患者的疾病和生理状况，护理人员主动协助患者翻身，加强皮肤护理和疾病护理，并积极配合医生，减少并发症的发生。

8.科室压疮小组每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见。

9.对不同风险评估的患者采取不同的防范措施：及时有效的翻身，保持皮肤及床单元清洁干燥，睡气垫床.在骨隆突出处和身体空隙处垫软枕等。

10.加强对新进低年资护士对卧床患者的翻身技能和护理措施的训练，使护理人员熟悉并掌握压疮护理措施知识，提高压疮预防干预的水

第四篇：康复医学科的观察要点

康复医学科常见病观察要点

一、偏瘫截瘫观察要点

1、生命体征监测

2、良知位摆放是否恰当

3、压疮及跌倒坠床的预防措施

4、生活自理能力及心里状况

5、有无并发症发生的危险

6、锻炼方式是否正确

7、体位转移是否恰当

8、夜间睡眠状况

9、病员对疼痛的耐受程度

二、颈椎病观察要点

1、病员对疼痛的耐受程度

2、夜间睡眠情况

3、避免病员发生跌倒的危险

4、健康指导及健康锻炼时否正确

5、疼痛部位

6、生活指导

7、有无发生并发症的危险

三、肩周炎观察要点

1、病员对疼痛的耐受程度

2、夜间睡眠情况

3、避免病员发生跌倒的危险

4、健康指导及健康锻炼时否正确

5、疼痛部位

6、生活指导

7、有无发生并发症的危险

四、腰椎间盘突出观察要点

1、病员对疼痛的耐受程度

2、病员的生活自理程度

3、避免病员发生跌倒危险

4、病员的自我锻炼是否恰当

5、饮食及生活指导

6、疼痛部位

7、有无发生并发症的危险

8、夜间睡眠情况

五、小儿脑性瘫痪的观察要点

1、监测病员生命体征（特别是体温）

2、在日常活动中是否保持正确的姿势

3、避免误吸、癫痫、骨折等并发症的发生

4、避免患儿发生跌倒、坠床等危险

5、饮食指导是否恰当

六、截肢术后的观察要点

1、残端皮温、循环、感觉等状况

2、监测病员生命体针

3、避免病员发生跌倒、坠床的危险因素

4、健康教育及锻炼指导是否到位

5、病员对疼痛的耐受程度

6、生活自理能力

七、烧、烫伤病员的观察要点

1、烧、烫伤部位

2、烧、烫伤瘢痕的生长及粘连程度

3、生命体征的监测

4、生活自理能力

5、弹力带或弹力手套的使用是否恰当

6、健康指导及康复锻炼是否正确

八、带状疱疹的观察要点、1、正确的卧姿（健侧卧姿）

2、生命体征的监测

3、病员对疼痛的耐受力

4、饮食宣教及健康指导是否正确

九、股骨粗隆间骨折（中医病名：股骨粗隆间骨折）观察要点：

1、患肢疼痛的性质、程度、肿胀、瘀斑的范围

2、其他脏器有无损伤

3、生活自理能力及心理社会状况

4、辩证：血凝型、体虚劳损型、阴虚寒滞型

十、胸腰椎骨折（中医病名：胸腰椎骨折）观察要点：

1、生命体征，疼痛，肢体感觉，二便功能等

2、生活自理能力及心理社会状况

3、辩证：血凝骨损型

十一、双膝骨关节炎的观察要点

1、疼痛部位、程度及病员对疼痛的耐受程度

2、饮食及健康指导是否恰当

3、病员的康复锻炼是否正确

4、生活自理能力

5、避免病员发生跌倒坠床的预防措施

6、是否有发生骨折等并发症发生的危险 十二、四肢骨折（中医病名：四肢骨折）观察要点：

1、患肢疼痛的性质、程度、肿胀、瘀斑的范围

2、其他脏器有无损伤

3、生活自理能力及心理、社会状况

4、辩证：骨断筋伤，气滞血瘀 十三、四肢关节脱位（中医病名：四肢关节脱位）观察要点：

1、生命体征，疼痛，肢体感觉

2、生活自理及心理社会状况

3、辩证：气滞血瘀

十四、伤筋（中医病名：伤筋）观察要点

1、局部有无肿胀、疼痛、功能障碍

2、生活自理情况和心理社会状况

3、辩证：气滞血瘀证、风寒湿证、虚寒证

十五、脑卒中 观察要点：

1、生命体征

2、有无头晕、恶心及呕吐

3、四肢肌力

4、心理状况

十六、胸骨骨折术后的病情观察

1、监测生命体征

2、手术切口

3、病员对疼痛的耐受程度

4、健康教育及康复指导是否正确

5、生活自理能力

十七、骨质疏松的观察要点

1、避免病员发生跌倒、坠床的预防措施是否恰当

2、饮食指导及康复指导是否正确

3、病员是否有发生骨折的危险

4、病员对疼痛的耐受程度

5、生活自理能力

第五篇：康复医学科常用检查申请单书写要求

康复医学科常用检查申请单书写要求

一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下： 1．申请单

（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。

（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。

（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。（4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；因院内联网，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

2.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“乌鲁木齐市第一人民医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写。心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“检查报告粘贴单”之前。

二、放射摄片及放射透视检查申请单

1．申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名。

2．急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患儿需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号。3．申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。

4．检查报告单必须逐项填写，一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名。

三、CT检查申请单

1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名。

4．申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。

5．报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号及检查日期必须填写清楚。