康复医学科核心制度

第一篇：康复医学科核心制度

康复医学科规章制度  目录

一． 首诊负责制度

二． 病历管理制度

三． 病例讨论制度

四． 会诊制度

五． 危急病患抢救制度

六． 查对制度

七． 技术准入制度

八． 危重病患转诊制度

制订日期:2011.9.1

一．首诊负责制度

1．第一个接待病人的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。

2．首诊医师发现涉及他科的或确系他科的病人时,应在询问病史、进行体检,写好病历,并进行必要的紧急处置后,才能请有关科室会诊或转科。

3．凡遇有多发伤或诊断未明的病人,首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任,并负责及时邀请有关科室会诊,在未明确收治科室时,首诊科室和首诊医师应负责到底。

4．如患者确需转科,且病情允许搬动时,由首诊科室和首诊医师负责联系安排。如需转院,且病情允许搬动时,由首诊医师向首诊科(室)的领导或医务部(外)汇报,并要落实好接收医院后方可转院。

二．病历管理制度

1．者病历由所在科室负责集中、统一保管，由病案室具体负责病历的归档、保存与管理。

2．严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务部同意，阅后应立即归还，且不得泄露患者隐私。

3．病历因医疗活动或复印、复制等需要带离科室时，应当由科室主任或护士长指定专人负责携带和保管。

4．医务部负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料。

5．发生医疗纠纷或事故时，由医务部指派专人在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由医务部保管。

三．病例讨论制度

临床病例(临床病理)讨论

1．病例讨论会：凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。

2．临床病例(临床病理)讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历内。

四．会诊制度

1.疑难病例会诊：凡遇疑难病例,应及时申请会诊,并做好会诊前的准备。会诊时,经治医师要详细介绍病史,提出会诊要求,并做好会诊记录。会诊医师要对伤病员详细查体,结合有关检查资料,综合分析,明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。

2.科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。

3.急诊会诊:被邀请的人员,必须随请随到。

4.科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。

5.院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参

加。一般由申请科主任主持,医务科要有人参加。

6.院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时,携带病历,陪同病员到院外会诊。也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊。

7.科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中,要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。

五．危急病患抢救制度

(一)抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作:

1.一般抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。

2.危重病人抢救应由该科急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。

3.遇有大批病人、严重多发伤等情况时,应立即报告医务部(处),由院组织专科医师共同抢救。

(二)急诊室护士应做好抢救准备工作。遇有危重病人应立即通知主班护士和值班

医师,并及时给予必要的处理,如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。

(三)参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要

密切协作。

(四)抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医

师;上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。

(五)一切抢救工作均要做好记录,要求及时、准确、清楚、扼要、完整,并要注明

执行时间。

(六)口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等,护士要复述

一遍,避免有误,并及时记录于病历上,并补开医嘱和处方。

(七)各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留,以便统计

与查对,避免医疗差错。

(八)一切急救用品实行“四固定”制度(定数量、定地点、定人管理、定期检查维

修),各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借,用后归放原处,清理补充。

(九)病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者,急诊科(室)应派人护送,病情不允许搬动者,需专人看护或经常巡视,对已住院的急症病人应定期追踪随访,以利提高救治水平。

(十)抢救工作结束,应认真检查总结。由急诊主治医师或护士长于抢救后总结:

①病员到院后处理是否及时?正确?②组织是否得力?医护配合如何?③抢救中有何经验教训?

六．查对制度

1.开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、病历号(门诊号)。

2.各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

3.低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。

4.高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。

5.针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

七．技术准入制度

1、新技术、新项目申报必须具备的条件：

（1）主要针对目前国内外亟待解决的医学临床和疾病预防方面的问题以及具

有重要科学和应用前景的基础理论研究。

（2）学术思想先进、新颖，立题依据充分，目标明确，结合医院发展的趋势，具有一定的研究水平。

（3）起点高，具有一定的研究工作能力，近期内可望取得成果。

（4）课题设计合理，技术路线切实可行。

（5）技术或项目的开展，具备人员、时间、设备等条件的保证。

（6）已有明确结论的科研不再立项，防止低水平的重复。

2、开展新技术、新项目的科室到医务部领取《开展临床新技术、新项目》申报表一式三份，将该技术项目的原理、参考值、临床意义、适应症、禁忌症、注意事项、标本采集、送检地点等逐一填写清楚，上报医务部审查，并报请主管院长批准。

3、新技术、新项目确定后，由医务部组织召开专题报告会，由有关专家进行可行性论证，提出修改意见，进一步完善设计内容。

4、申报市（厅）级以上的新技术、新项目，经院领导审批后，由医务部组织专家论证，再报送上级有关部门审批。

5、申报时间：

（1）国家攻关项目（五年计划重点项目）每五年一次，下半年进行。

（2）国家自然科学基金资助项目，每年一次，1~3月间进行。

（3）卫生部招标项目，每3年一次，2~4月间进行。

（4）卫生部青年基金资助项目，每年一次，2~4月间进行。

（5）院科研项目，每年受理一次，1~6月间进行。

八．危重病患转诊制度

(一)医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的危急病员,由科内讨论或由科

主任提出,经医务科报请院长或主管业务副院长批准,提前与转入医院联系,征得同意后方可转院。

(二)各省、市、自治区级医院病员(包括门诊病员)需转外地医院治疗时,应由

所在医院科主任提出,经院长或业务副院长同意,报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人,不得转外省市治疗。

(三)危急病员转院,如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情

稳定或危险过后,再行转院。危重病人转院时应派医护人员护送。病员

转院时,应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时,应写治疗小结,交病案室,退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

(四)病员转科须经转入科会诊同意。转科前,由经治医师开转科医嘱,并写好

转科记录,通知住院处登记,按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科,向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录,并通知住院处和营养室。

修订日期:2011.9.1

第二篇：康复医学科医疗核心制度（最终版）

首诊负责制

1.首诊科室是指患者就诊的第一个接诊科室,该科室的当班接诊医师即为首诊医师。

2.首诊负责制是指首诊科室的首诊医师不得以任何理由拒诊患者，严禁推诿、互相扯皮、贻误病情，而应对患者热情接待，全面负责诊治，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对患者进行施救。

3.首诊医师诊查患者后认为确系他科疾病，仍应按第二条要求进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂，涉及多科疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。

4.凡遇到多发性外伤或诊断不明的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任,及时邀请有关科室会诊,由首诊医师和有关科室共同给予急救处理,在未确定接收科室之前,首诊科室和首诊医师要对患者诊治全面负责、合理治疗、不推不拖。

5.经会诊确定为他科患者后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师于床旁交接患者。

6.患者确需住院须待病情稳定，允许转送时，在上级医师指导下，由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。

7.首诊医师有事离岗时应将所负责的患者交予其他医师负责。

三级医师查房制度

1.每日晨交班后主治医生带领各亚专业组成员进行查房。查房内容是对主管患者常规查房，了解旧患者病情变化，检查诊治计划执行情况，解决诊断治疗中的实际问题，补充或修改诊治方案，应重点检查疑难重症及疗效差的病例;对新患者进行相关检查，提出初步诊断意见，安排诊治计划。

2.主治医生应全面负责所管患者的诊治治疗每天查房4次，能结合具体病例进行临床教学查房，应注意培养下级医师独立思考及诊治能力。

3.主治医师除晨间查房外，下午及节、假日也要巡视病房，掌握所管患者病情变化，及时人效处理，并按医院要求认真做好病历书写记录。

4.对疑难、危重、大手术前后及特殊检查的患者，各级医师应随时查房，随时巡视，掌握病情变化，遇有疑难问题，应及时向上级医师报告或邀请相关科室会诊。

5.科主任每周至少要查房一次，检查医护质量，解决疑难问题，进行重点示教，纠正不规范操作等，护士长应随同科主任查房，注意有关医护配合及护理方面存在的问题。

6.住院总医师每晚应带领值班医师和实习医师、值班护士进行夜班查房，着重掌握危重患者的病情及开具所有患者的临时医嘱。除对患者医疗巡视外，还可结合“三基”要求，选择具体病例，对实习医师做必要讲课、示范及考核。

7.上级医师查房，查房前主管医师及实习医师应熟悉患者病情，并做好查房准备，报告病历。

8.护士长应组织护理人员每日晨交班后进行护理查房着重检查护理质量，研究解决疑难问题，同时结合实际进行教学。在不影响护理工作的前提下，护士长可安排病室护士跟随各亚专业组医师查房。

9.查房时间应控制在2小时左右查房时，工作认真负责，保持病室安静整洁，不会客，来接听和拨打私人电话。

疑难及死亡病案讨论制度

1.疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。为提高医疗质量，减少误诊、漏诊，降低死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员的业务水平，保证康复医学科的疑难及死亡病案讨论程序化、制度化，需遵照执行疑难及死亡病案讨论制度。

2.疑难病例讨论会每周1次，对诊断不明、治疗困难或有经验教训可吸取的病案由主治医师提交本病室全体医师进行讨论，讨论时由主管医师及实习医师准备资料，报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果等，讨论意见应记录于病历内。如本病室讨论后仍不能解决时，应向科主任汇报，提交全科讨论或请有关专家联合讨论。

3.凡死亡病案均应于患者死亡后7天内从诊断、治疗和护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训。讨论会由科主任主持，各级医师和护士长、责任护士参加(本病室副主任医师以上医师必须参加)，主管住院医师及实习医师准备资料，报告病历，并在死亡病例讨论记录本上作好记录。对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病案，讨论前应通知医务部，以便派人参加讨论，并将病情诊治经过以及讨论记录加以整理后上交医务部。

会诊制度

为了切实贯彻医院有关会诊的管理规定，执行相关医疗制度和法规，提高医疗服务水平和质量，减少医疗纠纷，特制定康复医学科有关会诊的管理规定。

（一）会诊的目的

是邀请相关专业医师协助本科室不能诊断、处理的和不具备资格处理的医疗事务。因此应做到及时、有效。

（二）康复医学科邀请其他科室会诊制度

1.平会诊：由主管医师开请会诊临时医嘱，并开会诊单（主管医师因教学、门诊、外出开会时由值班医师处理），将会诊单置于病历夹首页，在医嘱本上开会诊医嘱。办公室护士处理会诊临时医嘱后签字，并将会诊单置于科室相应地点。科室设置专门筐篮放置需要送出的会诊单。由会诊单专运人员及时将会诊单送达相关科室并签字。若平会诊单送达（我科室设专门登记本，登记会诊单送达情况）1天以后仍未来会诊，主管医师负责联系、督促完成会诊，若按正常程序超过2天仍未完成会诊，应向会诊科室主任反映，必要时向医务部汇报。

2.急会诊：由值班医师提出，经本科室值班主治医师或住院总医师同意后，由值班医师或住院总医师电话通知，告之会诊原因。应邀医师必须于10分钟内到达会诊科室；会诊后补填登记表。此类会诊一般由专科住院总医师承担；重大紧急会诊任务应由科主任安排有关人员参加。

（三）为其他科室会诊制度

1.签收通知制度：其他科室送来的会诊单由办公室护士签字接收并交与负责该科会诊的医师，若该医师当时不在，应马上电话通知主任助理，由助理在第一时间电话通知负责会诊的医师，若负责会诊的医师因为教学（上课时不能接手机）或开会，助理在中午或下午下班前再次通知该医师。因为通讯不通畅（关机等）引起的后果由该医师负责，主任助理记录不能通知到具体负责会诊医师的原因。

2.康复医学科到他科会诊时：严格按医院要求在规定时间内完成，遇周末顺延，超过规定时间会诊造成的后果由该医师负责。

3.周未急会诊及急诊科会诊由值班医师负责。

4.凡急会诊要求会诊医师必须于10分钟之内赶到会诊科室。

5.康复医学科到他科会诊后可以转科治疗的应将会诊单交由办公室护士登记排队，原则上按登记顺序安排入院。确有特殊情况需要照顾的需报请分管医疗副主任知晓及同意，会诊医师认为可转科的疾病种类，原则上转入相应专业医师的床位上。但遇非本专业疾病及社保患者、外伤息者（脑外伤、脊髓损伤、烧伤、骨折、肌腱损伤患者等）应由会诊医师告知本科相应管床医师后，由管床医师决定是否接收，如遇有床位紧张或其他原因不能接收此转诊患者时，则由会诊医师负责接收。但会诊医师应注意会诊记录的记录技巧，避免引起纠纷。会诊医师会诊时除了处理疾病外，应向患者或家属说明预后、疗程、费用等情况，避免引起纠纷。

（四）分片区会诊负责制

1.为响应和执行医院分片会诊的有度康复医学科医师外出会诊采取分片负责制,点名会诊除外。

2.康复医学科医师遇休假等不能会诊时值班医师负责会诊。其他特殊情况由分管医疗副主任根据情况临时安排。

3.本管理规定经康复医学科管理小组讨论后实施遇其他未尽事宜讨论后及时修改。各会诊医师应严格遵照执行。

危重患者抢救制度

为提高危重患者抢救的成功率及治愈率，减少医疗差错事故及医疗纠纷发生，提高医疗技术水平及医疗质量，康复医学科医务人员必须牢记并遵照执行危重患者抢救制度。

1.对病情危重，可能危及生命的患者均需积极组织抢救。常规向家属或单位发出“病危”通知单，并对病情危重性进行必要的讲解。

2.抢救工作由病室主治(或值班)医师和护士长(或夜间值班护士)负责组织，必要时应指定专人床旁守护，做好床旁记录，详细交接班。

3.在抢救中，各级医护人员要听从指挥，严肃认真、分工协作，做到观察细致、诊断准确、处理及时、记录准确、清晰、扼要、完整。

4.医护要密切合作,口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

5.各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。

6.对疑难及诊断不明患者，应及时向上级医师报告或组织会诊。

7.特别重大的抢救工作，应向科主任汇报,由全科统一组织力量进行抢救。若需多科配合，应及时向医务部汇报，以便组织抢救小组。8.各辅助部门及其他有关部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。9.抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。

10.建立抢救登记本：由住院总医师(住院总医师不在时，由主管医师负责)扼要记录抢救患者的病情、抢救经过、经验教训以及参加抢救工作人员名单。抢救登记本由科室保管。主管医师(主管医师不在时，由值班或参加抢救医生)在当日病程志中记录抢救经过。

11.抢救药品及器材应固定位置，指派专人负责，每班交接清楚，做好登记，按医院要求定期清洁、消毒、清理补充等。

查对制度

在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。

一、医嘱查对

（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。

（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。

（三）处理医嘱，应做到班班查对。处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。

（四）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。护士长每周总查对医嘱二次。

（五）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。

二、服药、注射、处置查对

（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对一注意”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一注意：注意用药后反应）。

（二）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。

（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

（四）给药前必须询问有无过敏史，使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。

（五）多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。

（六）发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。

三、输血查对

（一）血样采集查对

1．采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。

2．医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断，采集者签名。

3．抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。

4．医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。

（二）发血取血查对

1．血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2．发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

3．遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3）血液中有明显的凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。

4．医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果；

5．对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。

（三）输血查对

1．输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。

2．输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到患者床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与患者的交叉相容试验结果等。

3．输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。

四、饮食查对

（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。

（二）饮食前查对饮食与医嘱是否相符。

（三）开饭时在患者床前再次查对。

（四）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

五、手术查对（含介入或有创操作）

（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。

(二)手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。

（三）查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。

（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。

（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，手术医师确认签字，以便取出时核对。

（六）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。

（七）用药与输血应按要求进行查对。

六、供应室查对

（一）回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。

（二）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。

（三）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。

（四）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

（五）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

（六）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

（七）随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

（八）一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。

七、药剂科查对

（一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（三）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。

八、检验科及分子实验室查对

（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。

（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

（四）检验后，查对目的、结果。

（五）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。

九、病理科查对

（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。

（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（四）发报告时，查对科室、病区、姓名。

十、影像科查对

（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（三）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。

（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。

十一、特殊检查室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等）查对

（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（三）发报告时，查对科别、病区、姓名。

十二、其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十三、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。

医 嘱 制 度

1.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医师应按规定在专用医嘱单上开具医嘱，医嘱单是病历的重要组成部分。

2.只有取得执业医师资格的医师才能开具医嘱，实习医师开具的医嘱必须由取得执业医师资格的带教医师审阅和签名。

3.每项医嘱一般只包含一个内容，要求内容清楚，层次分明，准确无误，严禁涂改。医师开具医嘱后，应复查一遍，如发现有错误或撤销时，应在医嘱单的相关栏中，按有关要求填写。医嘱下达时间必须具体到分钟。

4.医师在开具医嘱时，应做到同一医嘱，采用同一额色墨水书写。如同一医嘱有多项时，可在第一项医嘱的“医师签名”栏中的签名下加垂直箭头标记至末项医嘱上。

5.医嘱单：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名；临时医嘱包括日期与时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间和执行者签名。

6.医照开具医嘱后，应同时填写“医嘱通知单”，同时口头告知护士，以便护士及时执行医嘱。

7.手术患者均应开具术前及术后医嘱。

8.护士必须及时、准确无误执行医嘱，护士对可疑医嘱，必须询问清楚后再执行。

9.护士每班要查对医嘱,每日由护士长或办公室护士组织查对3次,并按医院规定签名。

10.凡需下一班执行的临时医嘱，上一班护士应向接班护士交待清楚，并在护士值班记录上注明。

11.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复述一遍，无误后方可执行。抢救结束后医师应当立即据实补记医嘱。

12.医师无医嘱时，护士不得给患者对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要的紧急处理，但应做好记录并及时向经治医师或值班医师报告。

处 方 制 度

1.凡康复医学科取得医师执业证书的医师(包括进修医师)均有处方权，实习医师的处方须经取得医师执业证书的带教医师审核签字后方可有效。

2.处方书写要求：处方按规定格式用钢笔或圆珠笔书写，要求字迹清楚，内容完整，剂量准确，不得涂改.如有涂改，处方医师需在涂改处签字。

3.麻醉药品处方权按《麻醉药品管理制度》执行。

4.抢救用药处方，须在处方右上角注明“抢救”字样，药房应优先配药。

5.一般处方使用白色处方笺书写，麻醉药品和毒麻药品使用专用处方笺书写。

6.处方内容包括：患者姓名、性别、年龄（小儿患者应写明足岁、月）、病室、床号、住院号、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法以及医师签名，签名应清楚易辨认。

7.药品名称用中文按新版药典为准，不得使用化学元素符号。药品剂量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位；剂型应加以说明(如丸剂、胶囊、注射液或软膏等)；药物用法需写明每次使用的剂量、每 日用药次数，同时还应注明给药途径，如：皮下注射、肌内注射、静脉注射或外用。某些特定用药应注明给药部位，如，口腔喷雾、滴鼻或滴眼等。

8.每张处方普通口服药一般不得超过7d的量；慢性疾病原则上不超过2周，但患者有特殊要求除外；麻醉药品每张处方注射剂一般不超过1日常用量；片剂、酊剂、糖浆剂等不超过3d常用量，连续使用不得超过7d;第一类精神药品的处方，每次不超过3d常用量，第二类精神药品的处方，每次不超过7d常用量。

9.住院患者出院处方，原则上应由总务护士统一领药发放。

10.药剂人员司药时，应按医嘱向患者交代用药方法、剂量，同时应在发药袋上标明。所有司药处方，药剂人员应签字负责。

11.药剂人员发现错误处方时，应退回更正，不得擅自修改处方。

12.凡属伪造处方，药房有权拒绝司药，并及时扣下处方。同时，司药人员应向领导汇报，由有关部门给予严肃处理，并追究相关责任。

13.药剂科对处方书写质量有监控责任，对不合格处方应进行登记，并每月按医院规定科室处方笺书写质量进行检查，定期上报医疗质量管理部。

14.一般处方保存1年；部分毒性药品和第一、二类精神药品处方保存2年；麻醉药品处方保存3年。保存处方到期后可登记报废。

第三篇：康复医学科

目前我院理疗科面积368平米，分为理疗室、针灸室、高频治疗室及推拿室及推拿室，根据 ““标准”，以上科室将重整分设为物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室以及康复评定室。规划如下：

一、医务队伍组成

作为综合医院的康复医学科，应该至少具有1名副高以上任职资格的医，5名初级以上资格的康复医师，5名康复护士名，和10名受过培训的康复治疗师，其中康复治疗师又分为物理治疗师、作业治疗、言语治疗、传统康复治疗师等人员，分别治疗相应的功能障碍患者。患者接受康复治疗的程序，一般是先由康复医师诊断患者病种及其功能障碍的程度类型病种，然后下达治疗处方处方给康复治疗师给康复治疗师给康复治疗师，组织带领康复治疗师、康复护士等专业人员对患者共同实施完成康复治疗的过程，此为康复医学科的医疗模式。

二、设备配置

我院现有康复治疗设备：中频电疗仪、高频电疗仪、超激光疼痛治疗仪、红外线治疗仪、电针治疗仪、颈椎牵引机。但是现有设备却还远不能满足康复医疗及建科的需要，根据 “标准标”及我院医疗需要。建立康复医学科仍需配置的设备有：

1、物理治疗室：

运动治疗：训练用软垫，肋木，姿式矫正镜，，平行杠，楔形板，训练用棍和球，轮椅，砂袋和哑铃，划船器，手指训练器，肌力训练设备，电动起立床，功率车，踏步器，助行器，连续性关节被动训练器（CPM），减重步行训练架及专用运动平板，平衡训练设备等。

其它物理治疗：低频脉冲电疗机，磁疗机，超声波治，蜡疗设备，紫外线治疗机，冷疗设备、腰椎牵引设备、，气压循环治疗仪。

2、作业治疗室：

日常生活活动作业设备、手功能作业训练设备、模拟职业作业备等。例如：沙磨板，插板、插件、螺栓，训练用球类，拼板拼板拼板拼板，，积木，橡皮泥，木工金工用基本工具，编织用具等。

3、言语治疗室：

言语治疗设备、吞咽治疗设备、认知训练设备、非言语交流治疗设备等。。例如录音机、言语治疗机，吞咽障碍治疗仪，言语测评和治疗用具（实物、图片、卡片、记录本），非语言交流用字画板等。

4、传统康复治疗室：

针灸用具，电针治疗仪，火罐，人体经络穴位示意用品、模具，按摩用润滑液、中医润滑液等中医康复设备。

5、康复评定室：

肌力计关节活动评定设备、平衡功能评定设备、认知语言评定设备、作业评定设备等。例如肌力计，关节功能评定装置，其它常用功能测评设备。心肺功能及代谢功能测评设备，肌电图及其它常用电诊断设备（功能测评设备可与其它临床科室共用）。

6、信息化设备：至少配备1台能够上网的电脑。

三、确定收治病种

1、脑血管病（（脑梗塞、脑出血等）；颅脑、脊髓损伤；；脑肿瘤术后；各种缺氧性脑病（包括植物状态）；各种脑炎、脑病后；帕金森氏病；多发性硬化；颈腰椎病；周围神经损伤；格林格林格林格林----巴利综合征；运动神经元病；肌病等肌病等肌病等肌病等。。中枢性面瘫以及周围性面瘫、小儿脑瘫引起的智力及体格发育迟缓

2、痛证：颈椎病、腰椎间突出症、颈腰椎骨质增生、急性腰扭伤、急性踝关节扭伤、急慢性软组织损伤、慢性腰肌劳损、坐骨神经痛、四肢风湿关节痛、类风湿关节痛、落枕、肩周炎、网球肘腱鞘炎、腕管综合征、头痛、三叉神经痛、膝关节退行病变

3、运动功能障碍：各种创伤后运动功能障碍及骨科手术后或骨折石膏固定后引起的肢体功能障碍

4、头痛、头晕、失眠症、抑郁症、神经官能症的系统康复治疗。

5、其他功能障碍：

瘫

痪：偏瘫、截瘫、脑瘫、周围性瘫痪。

言语障碍：失语症；构音障碍；言语失用；广泛智能损伤性言语障碍。感觉障碍：各种深、浅感觉障碍。摄食吞咽障碍。

失认症：体像障碍（单侧忽略、左右分辨困难、手指失认、躯体失认、疾病失认等）；空间关系紊乱；失认（颜色失认、颜面失认、触觉失认等）。

失用症：意念性失用、意念运动性失用、结构性失用、穿衣失用、步行失用）。记忆障碍、注意障碍、思维障碍。控制控制控制控制、、、、协调、平衡功能障碍。排尿、排便功能障碍

总之，康复医学科的建立是一个系统的工程，它涉及医院的许多部门，只要医院领导及上级部门重视、措施到位，一个适应形势发展的现代化的康复医学科就一定能建成，并能得到健康长远的发展。另外康复事业也是一项福利事业、公益事业，涉及到残联、民政部门、卫生管理部门以及劳动医疗保障部门，医院也要充分地做好这些部门的协作关系，以获得更多政策和资金上的支持。目前我国越来越重视社会保障系统的建设，关注弱势群体，关注残疾人，使越来越多的伤残人士重返社会，已成为时代的要求，同时这也是一个国家文明程的标志。我们应顺应时代潮流，努力在建设和谐社会中承担起更多更新的任务。

第四篇：康复医学科

康复医学科

2017年护理压疮总结与工作计划

一.压疮的处理：

1.护理人员对新入院.转入.大手术及压疮高危患者，在入院时进行了严格的皮肤检查及压疮风险评估，发现压疮者填写压疮情况报告表（院外带入压疮应有家属确认签名）及压疮预防监控记录表。

2.根据Braden评分法对住院患者进行压疮风险评估，对有发生压疮风险的患者积极采取各种预防措施，尽可能杜绝院内非难免压疮的发生。

3.对院外带入压疮给予积极的治疗和护理，主要措施有： 1.定时检查皮肤情况。2.及时翻身，减少组织压力。

3.保持床铺干燥，平整无皱褶，污染后及时更换。4.使用气垫床。5.改善机体营养状况。

6.在骨隆突出处和身体空隙处垫软枕。7.75%酒精或碘伏疮面消毒。

8.床头悬挂压疮标识，提醒护理人员积极采取措施，同时提高患者及家属防范意识。二.存在问题

1.压疮风险评估个别评分有错误。2.个别院外带入压疮未在24小时内填写压疮表，并未作出护理记录。

3.压疮防治措施有的未落实到位，如未悬挂标识，患者营养支持不到位。

4.患者与家属的因素：知识缺乏，有些患者或家属不知压疮的诱因及危害性，故也不会采取相应的预防措施，一旦形成压疮又不懂如何去治疗或护理，使得压疮越来越严重。5.营养状况：年老体弱，长期卧床患者，胃肠蠕动减弱，消化功能无法进食，造成蛋白摄入不足，营养不良等，导致低蛋白血症使皮肤抵抗力下降，容易引起压疮。

6.患者年龄因素：由于老年人皮肤皮下脂肪减少，皮脂腺减少，萎缩使汗液分泌减少，降低皮肤的排泄功能和调节体温的功能，皮下毛细血管减少，血液流量低，直接影响营养的供给。

7.护理人员因素：因新进和低年资护士较多，在护理工作中，一方面是翻身技巧缺乏，另一方面是个别护士护理责任心较差，没有督促和协助患者进行翻身，致使局部皮肤受到分泌物.剪切力等物理因素刺激，从而导致压疮。

康复医学科

2018年压疮工作计划与与进一步改善措施

1.进一步学习压疮防范相关制度，学习标准，严格掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的风险评估率达到100%。

2.发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带入，积极采取压疮护理措施。

3.患者住院期间积极消除诱因，护士工作中做到“六勤”：勤观察.勤按摩.勤翻身.勤擦洗.勤整理.勤更换。

4.落实基础护理，保证患者的“三短”.“六洁”，及时整理更换床单元，保持整洁干燥。

5.进入压疮监控患者，需及时记录在护理记录单上，及时告知患者和家属相关压疮预防知识并记录，及时动态评估，动态观察皮肤变化。

6.认真对每一位高危患者病人进行压疮风险评估特别别是高龄患者，加强患者和家属压疮预防知识，教育及指导。7.认真评估患者的疾病和生理状况，护理人员主动协助患者翻身，加强皮肤护理和疾病护理，并积极配合医生，减少并发症的发生。

8.科室压疮小组每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见。

9.对不同风险评估的患者采取不同的防范措施：及时有效的翻身，保持皮肤及床单元清洁干燥，睡气垫床.在骨隆突出处和身体空隙处垫软枕等。

10.加强对新进低年资护士对卧床患者的翻身技能和护理措施的训练，使护理人员熟悉并掌握压疮护理措施知识，提高压疮预防干预的水

第五篇：康复医学科135计划

康复医学科13.5发展规划

康复医学科在院领导的大力支持及全科人员的不懈努力下，业务快速发展，为进一步规划好科室发展，结合本院实际情况，制定以下发展规划：

一、发展计划

未来5年目标发展：首先，科室业务在重点发展神经康复及骨科康复的基础上，全面开展疼痛康复、亚健康状态干预、以及中医传统康复。其次，根据卫生部颁发的综合医院康复医学科基本标准，逐步设置病区，床位数达到20床左右，以收治神经内外科、骨科疾病患者为主。

二、业务计划

工作重点从常见病多发病康复，心脑血管急性、亚急性期康复，逐渐深入到疑难病康复。指导社区康复，康复科研与康复临床等方面在州内起领头作用。

三、人员配备

1、医师逐步增加到5、6名，届时我科医师组将分成2组：神经康复组、骨科康复组。

2、康复治疗师，逐步增加到15名左右，届时我科治疗师组将分成2组：神经康复组、骨科康复组。

四、设备规划

1、运动疗法：生物反馈训练设备、减重步行训练架及专用运动平板、平衡训练设备、运动控制能力训练设备等

2、理疗：传导热治疗设备、冷疗设备等

3、其他：作业治疗设备、言语治疗设备、认知治疗设备、吞咽治疗设备、临床常用矫形器、辅助具制作设备等等。

五、科室人员继续教育

重视人才培养，吸纳优秀人才。坚持每周的科内学习，每年聘请知名专家教授来我院讲课培训1-2次，并指导我们进行神经康复、骨科康复、疼痛康复的科研活动。每年派遣1-2名医师、治疗师到国内、国外优秀医院进修学习及参加学术活动,造就出一支具有较高医学专业知识和业务能力的技术队伍, 以保证不断提高科室专业技术水平和医疗质量。

六、加强康复宣传，树立品牌发展意识

一个团队如果只是在默默的工作，患者不认识，同行不认识，社会不认识，我们怎么能达到宣传的目的呢？我们科室通过印刷宣传册，典型病例的电视报道，以及网络等渠道，大力宣传康复医学，加强患者及医务人员对康复医学的认识，更新人们的康复观念，使越来越多人的接受康复，选择康复。同时，我们还要树立品牌意识，拓展业务范围，开展特色治疗，提高核心竞争力，打造自己康复品牌。

康复医学科

2015.10.26