青海省新型农村合作医疗补偿办法

第一篇：青海省新型农村合作医疗补偿办法

青海省新型农村合作医疗补偿办法(2011版)

第一章

总

则

第一条

为进一步巩固和发展新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，不断完善补偿政策措施，提高保障水平，根据省委、省政府《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》(青发[2011]9号)和省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、财政厅、民政厅印发的《关于进一步提高全省新农合保障水平工作方案的通知》(青卫农[2011)11号)，制定本办法。

第二章

筹资标准及基金划分

第二条

新农合筹资标准为：中央财政补助资金每年每人124元，地方财政补助资金每年每人136元，农牧民个人缴纳每年每人40元，年人均筹资标准为300元。

地方财政补助资金按照省级120元、州

(地、市)级不低于8元、县(区、市)级不低于8元的标准分级承担。

第三条

新农合基金按保障功能和用途，分为住院统筹基金、门诊基金、大病补充医疗保障基金和风险基金四部分，并分项列账，按照各自比例和用途使用。当年结余基金转入下年度相应分项基金。

(一)住院统筹基金。人均225元，用于住院医药费用补偿。

(二)门诊基金。人均55元，其中家庭账户人均40元，用于门诊医药费用补偿，也可用于健康检查费用或支付住院医药费用个人自付部分。门诊统筹人均15元，用于22种特定慢性病门诊医药费用补偿。

(三)大病补充医疗保障基金。人均15元，用于住院医药费用首次常规补偿后，个人自付费用仍在3000元以上大额医药费用的再次补助。

(四)风险基金。人均5元，用于弥补住院统筹基金、门诊统筹基金、大病补充医疗保障基金的透支，也可经过一定的审批程序后，用于特定的大范围自然灾害导致的医药费用补偿。风险基金达到统筹地区当年筹资总额的10％后不再提取，人均5元的风险基金纳入住院统筹基金。

第三章

补偿范围及方式

第四条

符合青海省新农合报销药品目录和青海省新农合诊疗项目目录的门诊、住院医药费用纳入新农合补偿范围。

下列医疗费用不纳入新农合补偿范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的；

(二)应当由第三人负担的；

(三)应当由公共卫生负担的；

(四)境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第五条

慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、重性精神疾病和终末期肾病透析等22种特定慢性病门诊医药费用，纳入门诊统筹补偿范围。

特定慢性病门诊费用补偿先从家庭账户基金余额中支出，剩余费用从门诊统筹基金中支付。

第六条

农牧区各类意外伤害，如山体滑坡、火灾、雪灾、水灾等不可抗拒的自然灾害当中受伤人员的医药费用纳入补偿范围，如另有补偿规定的按有关规定执行。有责任方的意外伤害医药费用由责任方承担，不纳入补偿范围。第七条

农牧民参加新农合后居住地发生变化的，医药费用在参合地补偿。参合农牧民转为城镇户籍的，享受当年新农合待遇直到保障年度期满。

在治疗期间补偿标准发生调整的，门诊费用的补偿按照发生费用时的标准执行，住院费用的补偿按照出院时的标准执行。

救助对象等享受特殊补偿的参合农牧民；按照发生费用时的身份属性执行相应的补偿标准。第八条

住院医药费用补偿计算方法。每例住院病人医药总费用中首先剔除自费药品和自费诊疗项目费用，再减去起付费用为补偿基数，补偿基数再乘以相应定点医疗机构补偿比例，即为新农合补偿额。

非救助对象，经补偿后个人自付医药费用(不含住院起付费用和自费费用)达到大病补充医疗保障补助条件的，按大病补充医疗保障补助的规定再次给予补助，即为新农合补偿额。

救助对象，经新农合补偿后的剩余医药费用(含住院起付费用，不含自费费用)，按民政医疗救助的相关政策规定直接进行救助，不再进行新农合大病补充医疗保障补助。

第四章

门诊费用补偿

第九条

家庭账户内支付普通门诊医药费用，不设起付线及补偿比例，按实际发生的医药费用进行补偿，补偿封顶线为家庭账户余额。

第十条

特定慢性病门诊医药费用实行分段按比例累加补偿，不设起付线，年终一次性结算。补偿比例为：1000元以内部分补偿60％，1001元以上部分补偿40％。每人每年最高支付限额1000元，终末期肾病透析每人每年最高支付限额3000元。

参合农牧民特定慢性病对象的确定，由本人提出申请(附以往县或县以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明)，报乡镇经办机构初审，符合特定慢性病诊断标准的，提交县级经办机构，经县级经办机构审核，符合特定慢性病诊断标准的，发放相应证件，纳入特定慢性病对象范围。申请书和证件格式及相应程序由统筹地区经办机构制定。

第五章

住院费用补偿

第十一条

在定点医疗机构住院的，每次医药费用补偿起付线标准分别为省级500元，州

(地、市)级350元，县(市、区)级100元，乡镇级(社区服务中心)50元。产妇住院分娩不设起付线。

第十二条

低保对象、五保对象、重点优抚对象、六十年代精简退职人员(以．下统称救助对象)住院医药费用补偿时，个人承担的起付费用，由医疗救助基金救助。

第十三条

住院医药费用实行分级按比例补偿。补偿比例为乡级定点医疗机构90％、县级定点医疗机构80％、州级定点医疗机构70％、省级定点医疗机构60％。

第十四条

产妇住院分娩费用由重大公共卫生服务专项资金每例补助500元。正常产住院分娩实行单病种限额。付费，在乡级定点医疗机构住院分娩限额500元，由专项资金补助500元，产妇不承担任何费用；在县级定点医疗机构住院分娩限额900元，首先由专项资金补助500元，剩余部分由产妇个人承担；超过县、乡限额标准的医药费用由相应医疗机构承担。高危孕产妇在中心卫生院或县及县以上定点医疗机构住院分娩，首先由专项资金补助500元，剩余部分再按照普通疾病住院医药费用的补偿规定报销。

第十五条

住院医药费用经核算应得补偿额低于住院医药费用25％的，按25％给予保底补偿。住院医药费用保底补偿额不得超过最高支付限额。住院医药费用保底补偿额与核算应得补偿额之间的差额由医疗机构承担。

第十六条

救助对象经过新农合首次常规补偿后，按照医疗救助的规定进行救助。两项补偿的合计补偿额不得超过发生住院医药总费用总额。

第十七条

参合农牧民在外地务工地住院的，回本地区后按照同级医疗机构的报销标准予以补偿。

第十八条

救助对象以及非救助对象的重度残疾人(即残疾等级为一级、二级的视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾和精神残疾人，下同)，住院医药费用补偿比例提高5个百分点。

第十九条

住院医药费用中，国家基本药物和青海省增补药物补偿比例提高5个百分点。中藏医药诊疗项目及药品的补偿比例提高5个百分点。

所使用的药品既是国家基本药物又是中藏药的，补偿比例合计提高5个百分点。

救助对象及非救助对象的重度残疾人使用的国家基本药物和青海省增补药物、中藏医药费用部分，补偿比例再提高5个百分点。

第二十条

儿童先心病和白血病救治实行定点医疗机构救治和住院医药费用限额付费，救治医药费用新农合补偿70％，并由医疗救助基金给予救助，不再进行大病补充医疗保障补助。具体实施方案由省卫生厅会同省人力资源和社会保障厅、省民政厅另行制定。

第二十一条

重度精神病，乳腺癌、宫颈癌以及其他恶性肿瘤的手术、放疗、化疗，终末期肾病的器官移植、透析三类重大疾病在县及县以上定点医疗机构住院的医药费用补偿比例提高10个百分点，不再进行大病补充医疗保障补助。按本办法第八条规定经新农合报销后，由医疗救助基金给予救助。具体实施方案由省卫生厅会同省人力资源和社会保障厅、省民政厅另行制订。

属三类重大疾病的，不再重复享受救助对象及非救助对象重度残疾人、国家基本药物、中藏医药提高补偿比例的待遇。

第二十二条

住院医药费用年最高支付限额5.5万元，救助对象住院医药费用年最高支付限额6万元，儿童白血病住院医药费用最高支付限额10.5万元，三类重大疾病住院医药费用年最高支付限额6.5万元。

第六章

大病补充医疗保障补助

第二十三条

住院医药费用按本办法第八条前款规定补偿后，个人自付医药费用仍在3000元(含3000元)以上的，同步再次给予大病补充医疗保障补助。其补助费用纳入年度最高支付限额范围。

救助对象按本办法第八条规定执行，儿童先心病和白血病按本办法第二十条规定执行，三类重大疾病按本办法第二十一条规定执行。

第二十四条

大病补充医疗保障补助实行分段按比例累加补偿，3000—10000元部分补助40％，10001—20000元部分补助30％，20001元以上部分补助20％。每人每年最高支付限额为8000元。

第七章

医药费用补偿与结算

第二十五条

参合农牧民在省内各级定点医疗机构就医，医药费用实行垫付即时结报。

参合农牧民经批准在省外医疗机构住院就治的，出院后持出院证、费用清单和发票、身份证、合作医疗证等相关资料，到参合地的乡镇经办机构申请住院医药费用补偿。费用补偿按照省级医疗机构补偿标准执行。

交通事故、外伤等意外伤害的患者在定点医疗机构住院就治的，出院后持出院证、费用清单和发票，知情告知同意书、身份证、合作医疗证复印件等相关资料，交参合地乡镇经办机构，经乡镇经办机构初审，提交县级经办机构，经调查核实后，按本办法相关规定处理。第二十六条

定点医疗机构垫付的医药费用，由相关统筹地区新农合经办机构与医疗机构定期结算。

各级经办机构和定点医疗机构，要充分应用新农合信息管理系统和医院信息管理系统，提高医药费用的垫付、审核及结算工作效率。

第二十七条

对救助对象医药费用的新农合补偿和医疗救助补偿实行一站式服务，各级定点医疗机构按照规定垫付新农合补偿费用和医疗救助费用，并与新农合经办机构定期结算。民政部门与新农合经办机构签订协议，预付部分资金，定期结算救助补偿费用。

第八章

医疗服务管理

第二十八条

参合农牧民就医必须到定点医疗机构。门诊就医，一般限定在乡、村两级定点医疗机构。住院就医，在统筹地区内的定点医疗机构中自主选择。到统筹地区以外的定点医疗机构住院就治，必须凭县或州级定点医疗机构的转院证明，到县级新农合经办机构办理转诊手续。需到省外住院就治，必须凭省级定点医疗机构的转院证明，到县级新农合经办机构办理转诊手续。

急诊患者可先入院就治，并在出院前向统筹地区经办机构说明情况，并凭就治医院的急诊证明补办转院手续。

末办理转诊手续，到统筹地区以外的省内定点医疗机构住院就治的，医药费用按25％的补偿比例报销。到省内非定点医疗机构住院就治的或未办理转诊手续到省外就治的，医药费用不予报销。

第二十九条

各级经办机构按照分级管理责任，建立健全医疗机构执行新农合政策措施的信用等级评价制度，定期督导、检查和考核，严格定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理。每年对定点医疗机构的督导、检查和考核不少于2次，覆盖面达到100％。

第三十条

定点医疗机构要严格执行新农合规定，提高服务质量，严格实行医药费用限额控制制度。

(一)门诊医药费用。次均限额控制标准为：县级定点医疗机构控制在50元以下，乡级定点医疗机构控制在40元以下，村级定点医疗机构控制在30元以下。

(二)住院医药费用。每例住院病人的自费药品和自费诊疗项目费用，与患者或家属(监护人)签署知情告知同意书的前提下，在住院医药费用总额中的限额控制标准为：

乡级定点医疗机构控制在5％以内，州、县两级定点医疗机构控制在10％以内，省级定点医疗机构控制在15％以内。第三十一条

各级新农合管理、经办机构对分级负责的定点医疗机构自费药品及自费诊疗项目控制情况、门诊单次医药费用控制情况，定期进行检查、考核和通报。对因违规造成医药费用大幅增长的，要予以警示和书面告诫，并责令限期纠正；情节或后果严重的，取消定点医疗机构资格。

第三十二条

在全省各级定点医疗机构实行住院单病种质量控制和付费制度。单病种质量控制和付费具体标准由省卫生厅与人力资源和社会保障厅另行规定。

第九章附

则

第三十三条

本办法与我省新农合原有关规定和制度不相一致的，以本办法为准。

第三十四条

各统筹地区卫生行政、人力资源和社会保障部门根据本办法(2011年版)，制定本地区具体实施细则并严格执行。凡补偿规定与本办法不一致的地区，将本地区实施细则于2011年6月25日前报省卫生厅、人力资源和社会保障厅审核后，由统筹地区人民政府印发执行。第三十五条

本办法由省卫生厅负责解释。第三十六条

本办法自发文之日起执行。

第二篇：青海省新型农村合作医疗报销办法(2012版)

青

海

省

卫

生

厅 青海省人力资源和社会保障厅

关于印发《青海省新型农村 合作医疗报销办法（2012版）》的通知

西宁市、海东地区、各自治州卫生局、人力资源和社会保障局：

根据省政府办公厅《印发关于进一步提高完善城乡居民基本医疗保障制度的意见的通知》（青政办„2012‟86号）和《转发省人力资源社会保障厅等部门关于青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法（试行）的通知》（青政办„2012‟87号），省卫生厅、省人力资源社会保障厅制定了《青海省新型农村合作医疗报销办法（2012版）》，现印发给你们，请认真执行。

（发至县）

青 海 省 卫 生 厅 青海省人力资源社会保障厅

二0一二年四月十五日 主 题 词：卫生 合作医疗 报销办法 通知 信息公开形式：主动公开

抄报：卫生部办公厅、农卫司，人力资源和社会保障部办公厅、医疗保险司，省政府办公厅、省医改办。青海省新型农村合作医疗报销办法（2012版）

第一章 总

则

第一条 为进一步巩固和发展新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，不断完善政策措施，提高保障水平，根据《省政府办公厅转发关于进一步完善城乡居民基本医疗保障制度意见的通知》（青政办„2012‟86号）和《转发省人力资源社会保障厅等部门关于青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法（试行）的通知》（青政办„2012‟87号），制定本办法。

第二章 筹资标准及基金用途

第二条 新农合年人均筹资标准400元，其中中央财政每年每人补助156元，地方财政补助每年每人204元，农牧民个人每年每人缴纳40元。

地方财政补助按照省级174.4元，州（地、市）级不低于14.8，县（区、市）级不低于14.8元的标准分级承担。

第三条 新农合基金按保障功能和用途，分为门诊基金、住院统筹基金、重特大疾病医疗保障基金和风险基金四部分，分项列账，按照各自比例和用途使用。当年结余基金转入下相应分项基金。

（一）门诊基金。人均65元，其中家庭账户人均40元，用于门诊医药费用报销，也可用于健康检查费用或支付住院医药费用个人自付部分；门诊统筹基金人均25元，用于22种特殊病、慢性病门诊医药费用报销。

（二）住院统筹基金。人均300元，用于住院医药费用报销。

（三）重特大疾病医疗保障基金。人均30元，用于21类重特大疾病患者住院医药费用经首次常规报销后的二次补助，其他大病患者住院医药费用经首次常规报销后，个人自付费用仍在3000元以上的二次补助。

（四）风险基金。人均5元，用于弥补门诊统筹基金、住院统筹基金、重特大疾病医疗保障基金的透支，也可经过统筹地区按程序审批后，用于特定的大范围自然灾害导致的医药费用补偿。风险基金达到统筹地区当年3项统筹基金总额的10%后不再提取，人均5元的风险基金纳入住院统筹基金。

第三章 报销范围及方式

第四条 符合青海省基本医疗保险药品目录和青海省新农合诊疗项目目录的门诊、住院医药费用纳入新农合报销范围。下列医药费用不纳入新农合报销范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生承担的；

（四）境外就医的。医药费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金支付后，有权向第三人追偿。

第五条 农牧区各类意外伤害，如山体滑坡、火灾、雪灾、水灾等不可抗拒的自然灾害当中受伤人员的医药费用纳入报销范围，如另有报销规定的按有关规定执行。有责任方的意外伤害医药费用由责任方承担，不纳入报销范围。

第六条 农牧民参加新农合后居住地发生变化的，医药费用在参合地报销。参合农牧民转为城镇户籍后参加城镇居民医保的，享受当年新农合待遇直到保障期满。

在治疗期间补偿标准发生调整的，门诊费用的报销按照发生费用时的标准执行，住院费用的报销按照出院时的标准执行。

救助对象等享受特殊报销的参合农牧民，按照发生费用时的身份属性执行相应的报销标准。

第七条 住院医药费用报销计算方法。

（一）每例住院患者医药总费用中首先剔除自费药品和自费诊疗项目费用，再减去起付费用，即为报销基数，报销基数再乘以相应定点医疗机构报销比例，即为新农合实际报销额。

（二）21类重特大疾病住院医药费用，经首次常规报销后，剩余医药费用（含住院起付费用和自费费用）从重特大疾病医疗保障基金中给予二次补助，常规首次报销和二次补助合计，即为新农合实际报销额。

（三）21类重特大疾病以外的其他大病住院医药费用经首次常规报销后，剩余医药费用（不含住院起付费用和自费费用）仍在3000元以上的，从重特大疾病医疗保障基金中给予二次补助，常规首次报销和二次补助合计，即为新农合实际报销额。

第四章 门诊费用报销

第八条 门诊医药费用在家庭账户内报销，不设起付线及报销比例，按实际发生的医药费用进行报销，年报销封顶线为家庭账户余额。

第九条 慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、重性精神疾病和终末期肾病透析22种特殊病、慢性病门诊医药费用纳入门诊统筹报销范围。特殊病、慢性病门诊医药费用先从家庭账户基金余额中报销，剩余费用从门诊统筹基金中报销。

第十条 特殊病、慢性病门诊医药费用实行分段按比例累加报销，不设起付线，年终一次性结算。

报销比例为：1000元以内部分报销60%，1001元以上部分报销50%。每人每年最高支付限额2000元，终末期肾病透析每人每年最高支付限额10000元。

特殊病、慢性病对象的确定，由本人提出申请（附以往县或县以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明），报乡镇经办机构初审，符合特殊病、慢性病诊断标准的，提交县级经办机构，经县级经办机构审核符合诊断标准的发放相应证件，纳入特定特殊病、慢性病对象范围。申请书和证件格式及相应程序由统筹地区经办机构制定。

第五章 住院费用报销

第十一条 在定点医疗机构住院，每次住院医药费用报销起付线标准分别为省级500元，州（地、市）级350元，县（市、区）级100元，乡镇级（社区服务中心）50元。产妇住院分娩不设起付线。

第十二条 低保对象、五保对象、重点优抚对象、六十年代精简退职人员（以下统称救助对象）住院医药费用报销时，个人不承担的起付费用，由医疗救助基金救助。

第十三条 政策范围内住院医药费用实行分级按比例报销，乡级定点医疗机构为90%，州、县级定点医疗机构为80%，省级定点医疗机构为70%。

第十四条 产妇住院分娩费用由重大公共卫生服务专项资金每例补助500元。正常产住院分娩实行单病种限额付费，在乡级定点医疗机构住院分娩限额500元，全额由专项资金补助，产妇不承担任何费用；在县级定点医疗机构住院分娩限额1000元，首先由专项资金补助500元，剩余部分由产妇个人承担。超过县、乡限额标准的医药费用由相应医疗机构承担。

高危孕产妇在具备条件的中心卫生院或县及县以上定点医疗机构住院分娩，首先由专项资金补助500元，剩余部分再按住院医药费用政策范围内报销比例常规报销，个人自付费用仍在3000元以上的，按本办法第十九条规定执行。

第十五条 救助对象经过新农合首次常规报销后，按照医疗救助的规定进行救助。两项报销的合计报销额不得超过发生住院医药费用总额。

第十六条 参合农牧民在外地务工地住院的医药费用，回本地区后按照同级医疗机构的报销标准予以报销。

第十七条 住院医药费用年最高支付限额10万元。第六章 重特大疾病医疗保障补助

第十八条 儿童先心病、白血病，重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、肝硬变、慢性粒细胞白血病以及终末期肾病，肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌，妇女乳腺癌、宫颈癌21类重特大疾病，在县及县以上定点医疗机构的住院医药费用报销和年最高支付限额，按省政府办公厅《转发省人力资源社会保障厅等部门关于青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法（试行）的通知》（青政办„2012‟87号）执行。

第十九条 除21类重特大疾病以外的其他大病患者住院医药费用，经首次常规报销后，政策范围内个人自付费用仍在3000元（含3000元）以上的，同步从重特大疾病医疗保障基金中给予二次补助。

二次补助实行分段按比例累加补助，10000元以下部分补助50%，10001-20000元部分补助40%，20001元以上部分补助30%。其补助费用纳入常规年最高支付限额范围。

救助对象住院医药费用，经新农合常规首次报销后的剩余医药费用（含住院起付费用，不含自费费用），按民政医疗救助的相关政策规定直接进行救助，不再进行重特大疾病医疗保障二次补助。

第七章 费用支付与结算

第二十条 参合农牧民在省内各级定点医疗机构门诊和住院就医，医药费用由定点医疗机构实行即时结报制度。

参合农牧民经批准在省外医疗机构住院就治的，出院后持出院证、费用清单和发票、身份证、合作医疗证等相关资料，到参合地的乡镇经办机构申请住院医药费用报销和救助。新农合费用报销按照省级医疗机构补偿标准执行。

交通事故、工伤等意外伤害的患者在定点医疗机构住院就治的医药费用，出院后持出院证、费用清单和发票，知情告知同意书、身份证、合作医疗证复印件等相关资料，交参合地乡镇经办机构经初审，提交县级经办机构调查核实后，按本办法第四条规定执行。

第二十一条 实行医疗保险周转金和医疗救助资金预付制度，经办机构提前为定点医疗机构预付医疗保险和救助周转资金，县、乡两级定点医疗机构分别为上年实际发生费用的80%、90%，其他定点医疗机构为上年实际发生费用的60%。定点医疗机构与经办机构按月结算，具体结算工作应在次月20日前完成。

各级经办机构和定点医疗机构，要充分应用医保信息管理系统和医院信息管理系统，提高费用审核及结算工作效率。

第二十条 对救助对象实行新农合费用报销和医疗救助“一站式”服务。

第八章 医疗服务管理

第二十三条 参合农牧民就医须在定点医疗机构。

（一）门诊就医，一般限定在乡、村两级定点医疗机构。

（二）住院就医，在统筹地区内定点医疗机构中自主选择。到统筹地区以外的定点医疗机构住院就治，必须凭县或州级定点医疗机构的转院证明，到县级新农合经办机构办理转诊手续。需到省外住院就治，必须凭省级定点医疗机构的转院证明，到县级新农合经办机构办理转诊手续。

急诊患者可先入院就治，并在出院前向统筹地区经办机构说明情况，并凭就治医院的急诊证明补办转院手续。

未办理转诊手续，到统筹地区以外的省内定点医疗机构住院就治的，医药费用按30%比例报销。

到省内非定点医疗机构住院就治的或未办理转诊手续到省外就治的，医药费用不予报销。

第二十四条 各级定点医疗机构要严格执行新农合政策规定，严格执行药品目录、诊疗项目目录、单病种限额定额标准，落实公示制度、知情告知制度、患者投诉受理制度、出院即时结报制度。

第二十五条 各级定点医疗机构要建立健全医疗质量、医药费用控制监管机制，提高医疗服务质量，规范临床技术操作规程和服务行为，严格控制医药费用不合理增长。非病情需要和患者同意，严禁使用自费药品或自费项目。定点医疗机构发生的非相关疾病诊疗费用、超限额控制标准的费用，经办机构不予结算，由定点医疗机构承担。

每例住院病人的自费药品和自费诊疗项目费用，与患者或家属（监护人）签署知情告知同意书的前提下，在住院医药费用总额中的限额控制标准为：乡级定点医疗机构控制在5%以内，州、县两级定点医疗机构控制在10%以内，省级定点医疗机构控制在15%以内。

第二十六条 各级经办机构按照分级管理责任，建立健全医疗机构执行新农合政策措施的信用等级评价制度，定期督导、检查和考核，严格定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理。每年对定点医疗机构的督导、检查和考核不少于2次，覆盖面达到100%。

第二十七条 各级新农合管理经办机构对分级负责的定点医疗机构自费药品及自费诊疗项目控制情况、门诊单次医药费用控制情况，定期进行检查、考核和通报。对因违规造成医药费用大幅增长的，要予以警示和书面告诫，并责令限期纠正；情节或后果严重的，取消定点医疗机构资格。

第二十八条 单病种临床路径和限额、定额标准由省卫生厅会同人力资源和社会保障厅另行制定。

第九章 附则

第二十九条 本办法（2012年版）与我省新农合制度原有关规定不相一致的，以本办法为准。

第三十条 各统筹新农合地区根据本办法（2012年版）制定本地区具体实施细则并严格执行。

第三十一条 本办法由省卫生厅、人力资源和社会保障厅负责解释。

第三十二条 本办法自发文之日起执行。

第三篇：新型农村合作医疗补偿实施方案

**区2013新型农村合作医疗补偿实施方案

根据省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(*卫农[2012]59号)要求，结合我区新农合运行实际，为科学合理使用新农合基金，特制定2013新农合补偿实施方案。

一、基本原则

(一)引导参合农民一般常见病首先在门诊

就诊；确需住院的，首选区内基层定点医疗机构住院。

(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

(三)以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

二、基金构成

新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿。由统筹基金和风险基金两部分构成。

(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中住院统筹基金占80%、门诊统筹基金占20%。

(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。

三、基金筹集

1、筹资标准：农民以家庭为单位，2013个人缴费标准每人60元，中央、省和区级财政共补助280元。农村五保户、低保家庭、重点优抚对象和重度残疾人（一、二级)的参合金由区民政部门负责统筹解决。

2、参合对象：本区范围内农业户口农村居民，外出务工、经商、上学、失地农民以及无固定收入的城镇居民，长期居住在本区的外地农民等，均可以家庭为单位，在所在乡镇、村(居)参加新农合。农村中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。2013出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合相关待遇。

3、时间要求：参合农户须在每年11月底前缴纳参合金。

四、基金管理

1、新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由区新农合管理中心负责管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。

2、区新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。区新型农村合作医疗管理办公室设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新型农村合作医疗补偿金。

3、参合农民缴纳的参合金连同中央、省、区财政补助资金，全部进入新型农村合作医疗财政收入专户。

五、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医院。

Ⅱ类：在区城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省区人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市执业的二级以下(含二级)医院和省属二级医院；被省卫生厅评定为三级医院的区级医院；2012年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。

六、住院补偿

(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)

1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果，分别设置不同的起付线。

在省内五类协议定点医院住院的可补偿费用补偿比例为：

医疗机构

分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类

乡镇卫生院 区级医院 市一、二级医院 三级医院、省外医院 被处罚 的医院

起付线 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准

补偿比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加10个百分点。②实行按病种付费病种的报销办法按照有关规定执行。③省外医院起付线为1000元，具体情况按省相关规定执行；区外乡镇卫生院起付线为400元

；Ⅴ类医院不足800元，按800元计算。④定点(协议)医疗机构包括：区外新农合协议定点医院、区外二级及以上医院、区外乡镇卫生院和区内协议定点医疗机构。⑤任何情况下，新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑥乡镇卫生院的起付线由区合管中心测算确定，不足150元，按150元计算。

2、多次住院起付线计算。多次住院，分次计算

起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。

3、非协议定点医院住院补偿。参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院及时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院医药费用原则上不予补偿，特殊急诊等情况按可补偿费用减去起付线后的30%补偿，起付线最低为1000元，具体情况按省相关规定执行，不享受保底补偿和大病保险。

4、保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用实行分段保底补偿(即：住院医药总费用减去起付线后的费用)，各费用段的保底补偿比例如下(实行按病种付费的大病补偿比例按照按病种付费规定执行)：

费用段 5万元以下 5-10万元间 10万元以上

保底补偿比例 45% 50% 60%

对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。

5、住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿最高限额为20万元。

(二)农村五保户、低保户、重点优抚对象救助。按民政部门规定执行，并实行“一站式”服务。

(三)二次补偿。年底基金结余过多，按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，视基金结余数量，对重大疾病住院患者再次提供适度补偿。

(四)住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。

(五)意外伤害住院补偿

1、责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如：自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等)，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等而负伤住院，申请补偿者提供区级或区以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行；无责任人的五保户意外伤害，按疾病住院补偿政策执行。

2、申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章)；住院费用1万元以上的重大外伤，还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，经区合管中心进行调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合内。

3、补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，以及后续住院，后遗症、并发症住院，其住院医药费用按可补偿费用起付线以上40%比例补偿，封顶线2万元。

4、加强公示。区内定点医疗机构应将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。

七、门诊补偿

(一)慢性病门诊补偿

1、常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的50%补偿，封顶线为2000元，每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、活动性肺结核，其中活动性肺结核必须在区疾控中心就诊，方可结报，按结核病项目报销后个人自付费用70%比例予以报销。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

3、慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线提高到参合农户内家庭成员数乘以50元，乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内，其它按《**区新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》(潜卫办〔2011〕159号)文件执行。

八、其他事项

(一)补偿范围：

1、用药目录。《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品，均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。《目录》外药品费用一律不予补偿。

2、诊疗项目和医疗服务范围。按安徽省卫生厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目等医疗服务设施范围>(试行)的通知》(*卫农〔2006〕128号文件)和《**区新型农村合作医疗基金不予支付和50%支付的诊疗项目、医疗服务设施范围》(潜合医字〔2007〕11号)文件执行。

3、住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院(原则上二甲以上)所做与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。

(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者)，可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿或其它医保补偿后的余额，按保底补偿执行。

(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人的假肢和助听器补助比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

(四)定点医疗机构管理。按区卫生局《**区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订)》(潜卫人 〔2008〕179号)和考评办法执行。积极推行按病种付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点,区内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度，积极在条件成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。严禁分解住院、分解费用，对住院期间，门诊检查、药品费用或二次分解住院费用，按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人，不需申报慢性病：在区内医院放化疗，必须按照住院管理和结算；在区外定点医院放化疗，直接在区新农合管理中心窗口办理补偿手续。

(五)按病种付费管理。区合管中心按照省统一要求，针对我区试点情况，认真测算，可适当扩大试点医院范围、扩大试点病种范围，对病种的定额补助，实行动态调控。

(六)门诊、住院诊察费。按照省卫生厅、财政厅《区级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法》(*卫农[2012]61号)文件执行，参合农民在区外医院门诊诊查费不列入补偿范围。

(七)大病保险。对住院参合农民(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院)个人自付合格费用累计在2万元以上的，再分段进行补偿，补偿金按照住院补偿封顶线计算。

自付费用段 起付线 2万—10万元 10万元以上

补偿比例 2万 40% 60%

(八)结报材料、时间。住院补偿结算时须提供以下材料：电脑打印的发票、清单，出院小结(记录)。对大额住院费用病例或有疑点病例，须进行调查核实。参合农民个人结报，大额补偿金尽可能打卡发放。参合农民在参合内发生的住院费用结报补偿截止时间为下一的元月10日。

本方案由区新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第四篇：2013新型农村合作医疗补偿实施方案

2013新型农村合作医疗补偿实施方案

根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2012版)》（皖卫农[ 2011]44号）和《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（皖卫农[ 2012]59号）、《关于印发＜2013年安徽省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线＞的通知》（皖卫农

[ 2012]853号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）根据2013年新农合基金面临的新形势，为保障基金安全和群众受益，努力引导病人在县内或基层就诊。

（二）以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面。

二、补偿模式

实行住院统筹结合门诊统筹的补偿模式。具体分为住院补偿、住院分娩补助、慢性病门诊补偿、普通门诊补偿四种形式。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症、纳入国家免费救治计划的诊疗费用等不得纳入新农合报销范围。新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：

1．当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2．门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%（含一般诊疗费支付基金）。

3．一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

4．大病保险支付基金。省发改委、省卫生厅、省财政厅等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会（2012]1012号）文件规定，2013城乡居民大病保险新农合基金出资标准为15元／人，用于商业保险机构对参合大病患者住院费补偿后个人自付费用超过大病保险起付线的费用进行大病保险结算。

5．住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金、县级公立医院医改后门诊及住院诊察费新农合基金支付部分）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金和城乡居民大病保险支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。县级公立医院医改后门诊及住院诊察费支付按照省卫生厅、省财政厅《关于印发县级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法的通知》（皖卫农[ 2012] 61号）文件执行。

四、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。I类：县内乡镇卫生院及在乡镇（不合城关）执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构，以及二级以上市辖区的区直医疗机

构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的I类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以上（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫

生厅评定为“三级医院”的县级医院；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二

级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和

三级专科）；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医

院。

Ｖ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后定点资格未

满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ｖ类

定点医疗机构不易开展即时结报。省内其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于V类

执行。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。

1．起付线的设定

(1)县内l类医疗机构的起付线为150元，省内县外1类医疗机构的起付线为450元；

(2)省内Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的起付线按省卫生厅《2013年安徽省lI类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线》标准执行。

(3)涡阳县人民医院的起付线为500元，涡阳县中医院的起付线为490元，涡阳县阳光

医院的起付线为480元，涡阳县三星化工医院的起付线为420元，涡阳县妇幼保健所、涡阳

县华侨医院、涡阳县水上医院、涡阳县育才妇产专科医院的起付线为400元。

2．补偿比例的确定

流程图没做

注：

1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”

内的中药（含有批准文号的中药制剂），在表中报销比例的基础上增加10个百分点：对符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加15个百分点。

2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。

3、在非定

点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗

费用可以由该医疗机构承担。

4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另

行规定。

3．有关说明

(1)多次住院’，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象和持证重度残疾人不设起付线（以县民政局和残联提供的名单为准）。

(2)全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由

省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。V类医疗机构名单，根据省、市、区卫生行政

部门和新农合经办机构暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布，各地必须执行。V类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经

省农合办与市县农合办联合现场检查验收。

(3)与我县签订协议、属于我县病人主要或集中流向的省外二级以下（含二级）医疗机

构住院起付线不得低于省内三级医院最低起付线执行，省外三级以上（含三级）医疗机构起

付线不得低于省内省级医院最高起付线，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行。与我县无

协议关系且不属于我县病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院起付线不低于3000

元，其可报费用按不高于30﹪（或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%）予以补偿，封顶线不超过l万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应I、1l、Ⅲ、Ⅳ、V类的“省内其他医疗机构”住院，参照执行。

在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇和保底补偿。

(4)参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即

剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国

家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×IO%。第一步种第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到

40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在V类医疗机构和省外二级以下（含二

级）非协议医院住院的不实行保底补偿。

（二）住院保底补偿

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用

减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计

算其补偿金额（不含Ⅴ类医疗机构）。对不同额度的住院医药费

用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：

┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━

━━━━━┓

┃住院费用段┃5万元以下部分 ┃5-10万元段┃IO万元以上部分┃

┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━

━━━━━┫

┃保底补偿比例┃40%┃50%┃60%┃

┣━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━

━━━━━┫

注：

1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对

应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。

2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表

规定。

（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为40万元。

（四）意外伤害住院补偿（县外住院不实行即时结报）

1．对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗

酒、吸毒、在工厂或工地作业时负伤等），新农合基金不予补偿。

2．对无责任或调查后无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，封顶线2万元，不实行保底补偿。

3．因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，住院期间所发生的医药费用由

新农合基金全额补助，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4．申请外伤住院补偿者均须提供其新农合就诊卡、当次外伤住院医药费用发票原件（同

时参加商业保险且已使用原始票据在保险机构获赔的除外）和病历复印件（加盖经治医院公

章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。

在县级医疗机构住院的意外伤害患者由县级医疗机构合管科负责调查核实；在镇级医

疗机构和县外医院住院的意外伤害患者由镇级医疗机构合管科负责调查核实。

5．兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、就诊卡

号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

6．意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

五、住院分娩补助（补偿）

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

六、门诊补偿

（一）普通门诊补偿

在县内各级新农合定点医疗机构就诊发生的普通门诊医药费均可得到补偿，单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为50%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），以参合农户为单位报销，补偿总额封顶线控制在每人100元，家庭成员之间可以调剂使用。原则上一人一天仅限一次门诊用药治疗，门诊费用诊后即报。

（二）慢性病门诊补偿

在县内县、镇两级医疗机构就诊发生的慢性病门诊医药费可得到补偿，在其他医疗机构及医药批发、零售企业发生的门诊医药费用不予补偿。

村卫生室、社区服务站所出具的收费收据不作为慢性病门诊医药费补偿依据。

1．纳入新农合补偿的常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。

2．常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按50%的比例补偿（对不能剔除目录外药品和自费项目的，按30%报销），累计补偿最高限额3000元。

常见慢性病患者持就诊卡、慢性病就诊证和身份证在县内县、镇两级定点医疗机构门诊就诊，在结算窗口当场办理报销补偿。

3．特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可以随时结报，也可定期累计一次结报。

5．上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的），药品、检查和治疗项目的费用。慢性病和特殊慢性病的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

确需使用县内县级或镇级定点医疗机构没有的药品（必须是《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物），应由患者申请，定点医疗机构签署意见报县合管中心审批后到指定的新农合定点医疗机构购买，然后到镇级医疗机构结报窗口办理报销补偿。

2．常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按50%的比例补偿（对不能剔除目录外药品和自费项目的，按30%报销），累计补偿最高限额3000元。常见慢性病患者持就诊卡、慢性病就诊证和身份证在县内县、镇两级定点医疗机构门诊就诊，在结算窗口当场办理报销补偿。

3．特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤

放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可以随时结报，也可定期累计一次结报。

5．上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的），药品、检查和治疗项目的费用。慢性病和特殊慢性病的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

确需使用县内县级或镇级定点医疗机构没有的药品（必须是《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物），应由患者申请，定点医疗机构签署意见报县合管中心审批后到指定的新农合定点医疗机构购买，然后到镇级医疗机构结报窗口办理报销补偿。

（三）大额普通门诊补偿

对于不属于慢性病或特殊慢性病范畴内，但又确需经常进行门诊治疗，个人在二级以上医疗机构普通门诊费用累计费用超过1000元的，按30%比例给予补偿，封顶线为3000元。以镇（场、街道）为单位全面实行门诊统筹总额预算管理（另文下发）。

七、其他补偿规定

（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%。进口材料按60%计入可补偿费用。

(二)《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物，均纳入新农合补偿范围。

（三）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。参合农民住院前3日在本院发生且与病情相关的门诊检查费用，住院前3日及住院期间在院外同级或上级医疗机构发生的与病情相关的门诊检查费用，如符合基金支付范围，纳入该次住院补偿，补偿时需附检查报告单。

（四）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭住院医药费用发票原件申请补偿。

（五）按照卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发（2012] 36号）的要求，新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。（新生婴儿享受新农合补偿的必备条件之一：以户为单位，符合参合条件的户内成员必须应参已参）。

（六）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用按50%比例报销。

（七）14周岁以下参合儿童患白血病或先天性心脏病按转诊程序在指定医院治疗的，其费用补偿按省卫生厅、民政厅《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点实施方 案（2010年版）》（皖卫农（2010] 34号）规定执行。

八、有关说明

l．参合农民在2012发生的住院医药费用，结算到12月31日止，可延迟到2013年2月28日前报销补偿，逾期视为自动放弃。

2．连续参合且跨住院的，作为2013首次住院，按照2013报销比例计算

报销；如2012参合但2013未参合跨住院的，其医药费只计算到2012年12月31日；如2013新参合跨住院的，其医药费只计算2013年1月1日以后的医药费。

3．年终根据基金使用情况由县合管会研究决定是否调整补偿实施方案，年终根据基金节余情况由县合管会研究制定节余资金的使用方案。

4．本方案从2013年1月1日起执行，一年后自行终结。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

5．本方案由涡阳县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第五篇：通渭县新型农村合作医疗补偿实施方案（范文）

通政办发„2012‟26号

通渭县人民政府办公室

关于印发通渭县新型农村合作医疗补偿

实施方案（修订）的通知

各乡镇人民政府，县政府有关部门：

《通渭县新型农村合作医疗补偿实施方案（修订）》已经县政府第5次常务会议2012年2月26日讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻实施。

二〇一二年三月二十八日 通渭县新型农村合作医疗补偿实施方案（修订）

为了进一步提高新农合制度的保障能力，巩固和完善新型农村合作医疗制度，根据《甘肃省卫生厅关于印发2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（甘卫农卫发„2012‟2号）精神，结合我县实际，特制定本方案。

一、基本原则

以收定支，收支平衡，略有结余；相对统一，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用卫生资源。

二、基金用途和管理

新农合基金筹资标准按照国家、省、市相关文件执行，并积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。2012年按参合农民每人290元标准筹集，其中中央财政补助每人156元、省级财政补助每人74元、市县级财政补助每人10元、农民个人缴纳50元。

基金分为三大类：住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金。

（一）住院统筹基金。住院统筹基金用于补偿参合农民住院医疗费用，按筹资总额60％～70％比例划分。

（二）门诊统筹基金。门诊统筹基金用于参合农民普通门诊、特殊疾病和慢性疾病（以下简称特殊疾病）门诊医药费用的补偿，按筹资总额30％～40％比例划分。门诊统筹开展后，门诊家庭账户终止，家庭账户余额予以保留，用于参合农民家庭成员门诊

医疗费用支出。

（三）风险基金。风险基金是从住院统筹基金和门诊统筹基金中提取的专项储备资金，原则上保持在当年筹集基金总额的 8％。提取的风险基金上解市财政统一管理，用于防范新农合运行中的基金支出风险。

基金管理按照《甘肃省新型农村合作医疗基金财务管理实施办法》、《甘肃省新型农村合作医疗基金会计核算办法》和财政部《新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法》等相关文件执行，实行“管用分开、钱账分离、收支两条线管理”的封闭运行模式。

三、补偿模式

实行“住院统筹（含住院分娩）＋门诊统筹（含特殊疾病门诊）”的补偿模式。

四、住院补偿

（一）住院补偿范围。严格执行新医改中国家基本药物、《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录》（以下简称《药品目录》）和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》（以下简称《诊疗项目》），严格报销审核。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反基本药物政策规定，药品超过统一限价标准等发生的不合理费用，新农合基金均不予支付。新农合基金只限于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目、基本药物制度零差率销售补助资金等不得从新农合基金中支付。对于国家、省、3 市明确政策规定的重大公共卫生项目，应先执行国家专项补助，剩余部分再按新农合相关规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院总费用。

1、参合农民在生产生活中意外伤害住院而无责任事故和他方责任的，由患者户口所在地村委会出具伤因证明，经入户访视调查核实后按规定补偿。

2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县政府相关部门出具的情节证明。

3、参合患者出院时所带药量超过3日量的部分新农合基金不予补偿，可由患者按门诊费用结算。

4、参合孕产妇住院分娩，当年出生的新生儿按参合对待，住院发生的医药费用由合作医疗基金予以补偿（报销时须提供《出生医学证明》复印件，按照母亲姓名予以报销）。

5、急诊抢救病人24小时内转入住院后，急诊抢救时发生的抢救费用纳入住院补偿。

（二）住院补偿标准。参合农民住院所发生的医药费用（除不予补助的医药费用部分），根据就诊医院的级别按比例予以报销。

1、住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、800元、300元和100元。

2、住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60%、65%、80%和90%。

3、住院补偿封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院补偿封顶线分别为40000元、30000元、15000元和3000元。一年内多次住院的内累计补偿金额最高限额为80000元。

4、住院大病保底补偿。参合农民在市级（含市级）以上定点医疗机构住院总费用超过10000元，且实际住院补偿比低于50%时，按照住院总费用50%的比例补偿。

5、住院分娩补偿。住院正常分娩的，应先享受农村孕产妇住院分娩补助项目，对补助后剩余费用省、市、县、乡四级医疗机构分别补偿800元、600元、400元和200元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受农村孕产妇住院分娩补助项目的基础上，剩余费用按住院补偿规定执行。新农合补偿金额和住院分娩补助总额应不高于实际住院费用。

6、重大疾病住院大额医疗费用补偿。对儿童白血病、先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、先天性耳聋、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等农村重大疾病实行定额补偿，且不计入患者当年封顶线计算基数。具体实施按照《甘肃省农村重大疾病按病种付费实施方案》执行。

（三）住院补偿程序。参合农民因病需住院治疗的可自主选择县内或县外定点医疗机构治疗，因务工、探亲、上学等原因外出患病的可就近就医。

1、县内住院补偿程序。参合农民在县内定点医疗机构住院

治疗的，凭《合作医疗证》、《户口簿》或《身份证》原件及复印件，在所住医疗机构直接获取补偿。

2、县外住院补偿程序。参合农民在县外医疗机构住院的，持《合作医疗证》、《户口簿》或《身份证》原件及复印件、《医疗卫生单位统一住院费用结算单》、《住院费用清单》和《出院证明》或《死亡通知书》原件，《住院病历》复印件，由乡镇合管办访视调查核实后，由户籍所在乡镇卫生院直接报销。

3、转院补偿程序。参合农民经本县县级综合医院办理转院手续在市级及以上医院住院治疗的，持《合作医疗证》、《户口簿》或《身份证》原件及复印件，《医疗卫生单位统一住院费用结算单》、《住院费用清单》和《出院证明》或《死亡通知书》原件，《住院病历》复印件，由转出医疗机构直接补偿。

五、门诊补偿

（一）基本原则。

1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

2、普通门诊以乡、村两级医疗机构的门诊为主体，特殊疾病门诊以县、乡定点医疗机构为主体，引导病人就近就医。

3、普通门诊统筹与特殊疾病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。

（二）普通门诊。

1、普通门诊补偿标准。门诊费用补偿不设起付线。乡、村级定点医疗机构单次门诊医疗费用补偿比例分别为85%和90%；

每人当日累计门诊处方费用分别控制在50元和20元以内，当日门诊补偿封顶线分别为45元和18元。参合农民每人门诊补偿累计封顶线为100元。

2、补偿程序。参合门诊患者凭《合作医疗证》和身份证明等有效证件在新农合定点医疗机构就诊并直接获取补偿资金。定点医疗机构与新农合经办机构定期结算，乡镇卫生院可以代村卫生室结算。定点医疗机构须提供“门诊费用补偿审批表”、“门诊补偿登记表”、“门诊医疗收费收据”、“复式处方”等材料。

（三）特殊疾病门诊。

1、特殊疾病范围。特殊疾病是指不需要住院治疗，但需要长期在门诊治疗且医疗费用较大的疾病。纳入新农合补偿范围的特殊疾病有：

Ⅰ类：尿毒症、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮； Ⅱ类：恶性肿瘤、精神疾病(精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病)、肾病综合症；

Ⅲ类：高血压病(Ⅱ级及以上)、冠心病、肝硬化(失代偿期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期)、慢性阻塞性肺疾病、器官移植术后(抗排异反应治疗)、类风湿关节炎、糖尿病合并并发症、脑出血及脑梗塞恢复期、甲状腺功能亢进(减退)、强直性脊柱炎、癫痫病等。

2、特殊疾病门诊补偿标准。特殊疾病门诊医疗费用补偿不设起付线，按符合补偿范围费用的70%报销；Ⅰ类每人累计补偿封顶线为20000元，Ⅱ类每人累计补偿封顶线为10000

元，Ⅲ类每人累计补偿封顶线为3000元。

3、特殊疾病的申报。特殊疾病诊断由县级定点医疗机构负责。医疗机构成立由主治医师以上人员组成的专家组，负责特殊疾病的诊断和认定工作。凡患有新农合规定的特殊疾病的参合人员，需享受特殊疾病门诊医疗费用补偿的，可向县合管办申报。申报时需提供以下材料：(1)《通渭县新型农村合作医疗特殊疾病门诊费用补偿申报表》；(2)定点医疗机构的诊断证明及相关检查、化验结果报告单；(3)合作医疗证、身份证或户口簿原件及复印件。

4、特殊疾病的审核。县合管办根据申报材料进行审核，对符合规定条件的，办理《特殊疾病门诊手册》，享受特殊疾病门诊医疗费用补偿。

5、特殊疾病的治疗。享受特殊疾病门诊医疗费用补偿的患者，必须在指定的定点医疗机构就医。

6、补偿程序。（1）参合患者办理门诊特殊疾病补偿时，应提供合作医疗证、身份证明、《新农合特殊疾病门诊手册》以及门诊收费票据、复式处方或药品清单、门诊病历等相关材料。（2）特殊疾病门诊补偿费用结算和程序与住院费用补偿结算方式相同。县外就医的特殊疾病门诊费用在户籍所在乡镇卫生院报销。

（四）门诊费用补偿范围。

门诊补偿用药和诊疗项目必须遵循《药品目录》和《诊疗项目》，目录外药品费、未纳入《诊疗项目》范围的诊疗费用以及在定点医疗机构以外的医疗机构所发生的门诊医药费用不予补

偿。

六、中医药报销优惠政策

（一）在市内各级定点医疗机构住院发生的中医药费用（包括中成药、中药饮片、中医诊疗项目，不含注射剂）新农合100%报销。

（二）在乡村两级定点医疗机构利用中医药适宜技术、地产中药材及其验方处方治疗常见病多发病发生的门诊费用，在新农合门诊统筹基金中100%报销。

（三）参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所发生的费用，新农合100%报销。

七、有关说明

（一）本方案由县卫生主管部门负责解释。

（二）本方案从二Ｏ一二年四月一日起实施。

主题词：卫生工作

新型农村合作医疗

补偿方案

通知 抄送：县委办公室，县人大常委会办公室，县政协办公室 通渭县人民政府办公室 2012年3月28日印发