第一篇：2018年歙县新型农村合作医疗补偿方案
歙县人民政府办公室关于印发
2018年歙县新型农村合作医疗补偿方案的通知
各乡镇人民政府，县政府各部门、各直属机构：
现将《2018年歙县新型农村合作医疗补偿方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
2017年12月27日
2018年歙县新型农村合作医疗补偿方案
为科学合理使用新型农村合作医疗(以下简称新农合)基金，根据安徽省卫生计生委《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案(2018版)〉的通知》(卫基层秘〔2017〕558号)精神，以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，结合我县上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围内支持县域医共体运行，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生，制定如下补偿方案。
一、基本原则
(一)坚持以收定支，收支平衡，略有节余。以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
(二)支持分级诊疗。着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的，首选基层医疗机构就诊，支持县域医共体建设。
(三)保障大病待遇。引导患者优先在县内医疗机构住院;确需到省市级大医院诊治的疑难重病，适度提高实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。
二、基金用途 新农合基金原则上只能用于参合农民医药费用的补偿，除可支付符合规定的大病保险盈利率费用及因政策性亏损导致的基金分担支出外，不得用于经办机构工作经费等。我县医共体基金按人头预算管理，具体按省政府《关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》等有关文件执行。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下： 1.风险基金。按当年新增筹资部分的10%预留风险金，保持累计风险金在当年筹集资金的10%水平。
2.大病保险基金。原则上，按当年筹资基金的5%优先从历年结余资金中予以安排。
3.门诊补偿基金。原则上，按当年筹集资金的20%予以安排。含普通门诊、慢性病门诊、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等门诊补偿基金。
4.住院补偿基金。原则上，按当年筹集基金的75%予以安排。即为普通住院、按病种付费、特殊慢性病住院、按床日付费、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
5.结余基金。原则上，当年基金结余(含当年预留风险金)不超过当年筹集基金的15%或累计结余基金(含累计风险金)不超过当年筹集基金的25%。
三、省内协议医疗机构分类
省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策补偿比例。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。Ⅱ类：在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构;上年度次均住院医药费用水平已超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被评定为三级医院的县级医院;上年度次均住院医药费用水平已超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院、含三级综合和三级专科);上年度次均住院医药费用水平已超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：暂停协议或定点资格的医疗机构以及已完成注册登记但未签订协议的医疗机构。
四、住院补偿(一)普通住院补偿 1.起付线
(1)省内医疗机构起付线
Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类各医疗机构起付线，继续按照2017年规定标准执行，最低不少于100元，最高不超过3000元。
新增注册登记类协议医疗机构，在没有基础数据以前,省级三级、二级暂分别按照2000元、1500元，市级三级、二级、一级分别按照1500元、1000元、500元，县级三级、二级、一级分别按照900元、600元、400元设置起付线。
Ⅴ类医疗机构，按照当次住院费用×25%设置起付线，最高不超过2万元。(2)省外医疗机构起付线 省外医疗机构住院，按当次住院费用×25%计算起付线，最低不少于1000元，最高不超过2万元。
(3)经国家新农合平台转诊至省外联网即时结报医院住院，按当次住院费用×25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。执行全省统一的补偿政策。
多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对五保户、孤儿住院补偿不设起付线。重点优抚对象、低保等对象住院补偿，只免除参合年度内首次住院起付线，在乡镇医院再次住院补偿，免除一半住院起付线。
恶性肿瘤放化疗、白血病、脑瘫康复治疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病住院，参合年度内只扣首次起付线，再次放化疗住院结算不再扣除起付线(预警医院及省外直补除外)。
2.补偿标准
按不同医院类别，实行分段计算、累计补偿。起付线以上医疗费用分段补偿比例如下：
参合农民到省外预警医院住院，首次申报住院补偿时，经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务，并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院(首次申报补偿除外)的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。
3.住院保底补偿
保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额。
Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例(Y值)如下：
4.封顶线
参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额为25万元(不含大病保险补偿)。
(二)住院分娩补偿
参合产妇住院分娩(含剖宫产)定额补助800元。无指征剖宫产不予报销，具体方案另行制定。
妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用扣除起付线后1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院普通住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
妊娠中的保胎治疗费用、人流、引产等计划生育类手术费用新农合基金不予补偿。
(三)按病种付费住院补偿 实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。按病种付费补偿政策另文规定。
(四)意外伤害住院补偿
1.交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。
2.对下述确认无他方责任的意外伤害(如摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤、癫痫病发作等情形)、≤7岁和≥80岁的老年人无他方责任的意外伤害，可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。
3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据。
4.非上述三类情况的意外伤害，经调查后无他方责任的，其住院医药费用中的可补偿费用起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，单次封顶5万元，不实行保底补偿。
5.申请意外伤害住院补偿均须提供身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)。
6.意外伤害住院补偿不实行即时结报。
7.兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行调查手续，并将拟补偿者的经治医疗机构、住院医药费用、受伤时间、地点和详细原因等情况在村委会和乡镇政府进行公示，公示一个月无异议后，按程序审批发放补偿款。
8.意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
五、门诊补偿(一)常见慢性病门诊补偿
常见慢性病门诊费用补偿，起付线为100元，可补偿费用按慢性病门诊费用补偿管理办法，累计计算，可半年结报一次。全年只计一次起付线，补偿比例50%，个人全年累计补偿封顶5000元。
常见慢性病包括：冠心病、心肌梗死、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞(恢复期)、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病伴并发症、甲状腺功能亢进(减退)、强直性脊柱炎、股骨头坏死、癫痫、抑郁症、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、肺结核、晚期血吸虫病、高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)。
(二)特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病的门诊费用补偿，不设起付线，可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策(含保底补偿)执行，每季度结报一次，个人全年累计合并住院补偿封顶25万元。
特殊慢性病包括：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、肝硬化失代偿期(酒精性肝硬化除外)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等。
上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。其鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》(皖卫农〔2008〕93号)执行。
(三)普通门诊补偿
普通门诊实行按比例补偿，单次封顶的补偿模式。参合农民因病在乡镇卫生院及定点村卫生室发生的门诊医药费用，其可补偿费用扣除起付线3元(不含一般诊疗费)后按55%比例予以补偿(含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例)。乡镇卫生院单次补偿封顶为20元,村卫生室单次补偿封顶为15元。参合农民每人每年补偿封顶为200元。
健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目须纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。
(四)大额普通门诊补偿
对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用年度累计达到2000元以上、但不属于新农合核定的常见慢性病或特殊慢性病范畴内的，门诊可补偿医药费用在2000元以上部分按50%比例予以补偿，一年补偿一次，全年补偿封顶2000元。
六、急诊留观费用补偿
在本县乡镇定点医疗机构发生的急诊留观费用补偿，起付线为50元，可补偿费用按70%比例予以补偿，单次补偿封顶500元。对重点优抚对象、五保户、低保户对象不设起付线。
七、转诊就医管理
(一)县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线;上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。
(二)转诊到省内省、市级医院就诊。经县级医疗机构或县新农合管理中心转诊的，补偿待遇不变。未经转诊的(急诊急救除外)，政策性补偿比例下降15个百分点。
(三)转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的，政策性补偿比例及保底补偿比例下降15个百分点。
上述情况有以下三类情形之一者除外： 1.经县域医共体牵头医院或县新农合管理中心办理转诊或备案手续;2.因急诊、急救在事发地的省外医院住院(需提供相关证明);3.在省外务工或在省外常住人员就地住院的(须提供用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同等证据材料之一)。
八、其他规定
1.新生儿出生当年，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合补偿待遇。自第二年起，按规定缴纳参合金。父母双方仅一人在本县参加新农合的，其未参合新生儿当年仅享受新农合补偿待遇的一半。
2.各定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》(皖卫农〔2006〕128号)。对于支付部分费用的诊疗项目，单次(项)检查和治疗费用在100元以内的纳入可补偿费用，单次(项)检查和治疗费用在101元-1000元以内按80%、1000元-5000元以内按70%计入可补偿费用，超过5000元以上部分个人自付;输血费用自费30%后纳入补偿范围。单次(项)特殊治疗性的材料费用，国产材料按80%、进口材料按50%计入可补偿费用。床位费乡镇(中心)卫生院15元/床日，县级及以上医疗机构25元/床日，超标部分自付。
3.参合农民住院期间因诊治需要到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用(不含意外伤害)，经县合管中心批准后，如符合基金支付范围的，按55%的报销比例执行。
4.参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元。参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。5.计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔2014〕6号)执行。
6.捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。
7.自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院(不含意外伤害)，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待，报销总额不得超过当次住院费用总额。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭住院医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。
8.参合农民上年度医药发票须在每年3月底前申报结束(若因其他保险结报而延误报补时间的，以保险公司报补结算日为准，一个月内办理新农合补偿手续;住院跨年度的医药发票以出院日为准，延后3个月内申报完毕)，逾期新农合基金不予补偿。
9.参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由县域医共体牵头医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
10.《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案》规定的其他不予支付费用的诊疗项目，继续执行。
九、县域医共体有关新农合结算参照《歙县医共体之间以及与体外医疗机构“购买服务”结算办法》(歙卫计〔2016〕304号)执行。
十、建档立卡贫困人员继续执行《歙县农村贫困人口综合 医疗保障制度实施方案》(歙卫计〔2016〕265号)。
十一、责任追究
(一)合作医疗管理组织、经办机构以及定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，由县合管会或相关部门给予通报批评、取消定点资格，直至政纪处分。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。
1.徇私舞弊、损公肥私、工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的。
2.利用职权和工作之便受贿索贿、谋取私利的。3.贪污、挪用、套用合作医疗基金的。
4.对合作医疗工作配合不力、管理措施不到位、发生违法违规行为、影响合作医疗工作正常运行的。
5.不执行合作医疗规定的基本药物目录、诊疗项目、医疗服务范围和支付标准，造成医患矛盾和基金流失的。
6.不执行物价部门规定的收费标准，分解收费、乱收费的。
7.医患双方采取提供虚假医药费用收据、医疗证明、病历、处方，变换药品名称，骗取合作医疗基金，造成不良后果的。
8.其它违反合作医疗管理规定行为的。
(二)参合者有下列行为之一的，除追回补偿金或责成其挽回不良影响外，并视情节轻重，暂停享受合作医疗补偿待遇或吊销《就诊卡》。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。
1.将身份证转借他人使用的。
2.使用假收据、证明、医疗文书，套取补偿金的。
3.私自涂改姓名、年龄、性别以及医药费用收据、病历、处方的。4.不遵守合作医疗办事程序，无理取闹造成补偿纠纷或导致医疗机构不能正常运转的。
5.非参合者，冒名就医、套取合作医疗基金的。6.冒名领取合作医疗补偿金的。
7.有责任意外伤害骗取合作医疗基金的。8.其它违反合作医疗管理规定行为的。
十二、本方案从2018年1月1日起执行。如与本实施方案相悖的规定按本方案执行。
十三、本方案由县新农合管理中心负责解释。
第二篇：新型农村合作医疗补偿实施方案
**区2013新型农村合作医疗补偿实施方案
根据省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(*卫农[2012]59号)要求，结合我区新农合运行实际，为科学合理使用新农合基金，特制定2013新农合补偿实施方案。
一、基本原则
(一)引导参合农民一般常见病首先在门诊
就诊；确需住院的，首选区内基层定点医疗机构住院。
(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
(三)以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
二、基金构成
新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿。由统筹基金和风险基金两部分构成。
(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中住院统筹基金占80%、门诊统筹基金占20%。
(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。
三、基金筹集
1、筹资标准：农民以家庭为单位，2013个人缴费标准每人60元，中央、省和区级财政共补助280元。农村五保户、低保家庭、重点优抚对象和重度残疾人（一、二级)的参合金由区民政部门负责统筹解决。
2、参合对象：本区范围内农业户口农村居民，外出务工、经商、上学、失地农民以及无固定收入的城镇居民，长期居住在本区的外地农民等，均可以家庭为单位，在所在乡镇、村(居)参加新农合。农村中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。2013出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合相关待遇。
3、时间要求：参合农户须在每年11月底前缴纳参合金。
四、基金管理
1、新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由区新农合管理中心负责管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。
2、区新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。区新型农村合作医疗管理办公室设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新型农村合作医疗补偿金。
3、参合农民缴纳的参合金连同中央、省、区财政补助资金，全部进入新型农村合作医疗财政收入专户。
五、定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医院。
Ⅱ类：在区城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省区人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市执业的二级以下(含二级)医院和省属二级医院；被省卫生厅评定为三级医院的区级医院；2012年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。
省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。
六、住院补偿
(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)
1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果，分别设置不同的起付线。
在省内五类协议定点医院住院的可补偿费用补偿比例为：
医疗机构
分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类
乡镇卫生院 区级医院 市一、二级医院 三级医院、省外医院 被处罚 的医院
起付线 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准
补偿比例 85% 80% 70% 70% 55%
其中：①“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加10个百分点。②实行按病种付费病种的报销办法按照有关规定执行。③省外医院起付线为1000元，具体情况按省相关规定执行；区外乡镇卫生院起付线为400元
；Ⅴ类医院不足800元，按800元计算。④定点(协议)医疗机构包括：区外新农合协议定点医院、区外二级及以上医院、区外乡镇卫生院和区内协议定点医疗机构。⑤任何情况下，新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑥乡镇卫生院的起付线由区合管中心测算确定，不足150元，按150元计算。
2、多次住院起付线计算。多次住院，分次计算
起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。
3、非协议定点医院住院补偿。参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院及时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院医药费用原则上不予补偿，特殊急诊等情况按可补偿费用减去起付线后的30%补偿，起付线最低为1000元，具体情况按省相关规定执行，不享受保底补偿和大病保险。
4、保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用实行分段保底补偿(即：住院医药总费用减去起付线后的费用)，各费用段的保底补偿比例如下(实行按病种付费的大病补偿比例按照按病种付费规定执行)：
费用段 5万元以下 5-10万元间 10万元以上
保底补偿比例 45% 50% 60%
对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。
5、住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿最高限额为20万元。
(二)农村五保户、低保户、重点优抚对象救助。按民政部门规定执行，并实行“一站式”服务。
(三)二次补偿。年底基金结余过多，按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，视基金结余数量，对重大疾病住院患者再次提供适度补偿。
(四)住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。
(五)意外伤害住院补偿
1、责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如：自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等)，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等而负伤住院，申请补偿者提供区级或区以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行；无责任人的五保户意外伤害，按疾病住院补偿政策执行。
2、申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章)；住院费用1万元以上的重大外伤，还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，经区合管中心进行调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合内。
3、补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，以及后续住院，后遗症、并发症住院，其住院医药费用按可补偿费用起付线以上40%比例补偿，封顶线2万元。
4、加强公示。区内定点医疗机构应将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。
七、门诊补偿
(一)慢性病门诊补偿
1、常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的50%补偿，封顶线为2000元，每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、活动性肺结核，其中活动性肺结核必须在区疾控中心就诊，方可结报，按结核病项目报销后个人自付费用70%比例予以报销。
2、特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。
3、慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线提高到参合农户内家庭成员数乘以50元，乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内，其它按《**区新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》(潜卫办〔2011〕159号)文件执行。
八、其他事项
(一)补偿范围：
1、用药目录。《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品，均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。《目录》外药品费用一律不予补偿。
2、诊疗项目和医疗服务范围。按安徽省卫生厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目等医疗服务设施范围>(试行)的通知》(*卫农〔2006〕128号文件)和《**区新型农村合作医疗基金不予支付和50%支付的诊疗项目、医疗服务设施范围》(潜合医字〔2007〕11号)文件执行。
3、住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院(原则上二甲以上)所做与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。
(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者)，可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿或其它医保补偿后的余额，按保底补偿执行。
(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人的假肢和助听器补助比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
(四)定点医疗机构管理。按区卫生局《**区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订)》(潜卫人 〔2008〕179号)和考评办法执行。积极推行按病种付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点,区内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度，积极在条件成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。严禁分解住院、分解费用，对住院期间，门诊检查、药品费用或二次分解住院费用，按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人，不需申报慢性病：在区内医院放化疗，必须按照住院管理和结算；在区外定点医院放化疗，直接在区新农合管理中心窗口办理补偿手续。
(五)按病种付费管理。区合管中心按照省统一要求，针对我区试点情况，认真测算，可适当扩大试点医院范围、扩大试点病种范围，对病种的定额补助，实行动态调控。
(六)门诊、住院诊察费。按照省卫生厅、财政厅《区级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法》(*卫农[2012]61号)文件执行，参合农民在区外医院门诊诊查费不列入补偿范围。
(七)大病保险。对住院参合农民(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院)个人自付合格费用累计在2万元以上的，再分段进行补偿，补偿金按照住院补偿封顶线计算。
自付费用段 起付线 2万—10万元 10万元以上
补偿比例 2万 40% 60%
(八)结报材料、时间。住院补偿结算时须提供以下材料：电脑打印的发票、清单，出院小结(记录)。对大额住院费用病例或有疑点病例，须进行调查核实。参合农民个人结报，大额补偿金尽可能打卡发放。参合农民在参合内发生的住院费用结报补偿截止时间为下一的元月10日。
本方案由区新型农村合作医疗管理中心负责解释。
第三篇：2013新型农村合作医疗补偿实施方案
2013新型农村合作医疗补偿实施方案
根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2012版)》（皖卫农[ 2011]44号）和《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（皖卫农[ 2012]59号）、《关于印发＜2013年安徽省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线＞的通知》（皖卫农
[ 2012]853号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。
一、基本原则
（一）根据2013年新农合基金面临的新形势，为保障基金安全和群众受益，努力引导病人在县内或基层就诊。
（二）以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面。
二、补偿模式
实行住院统筹结合门诊统筹的补偿模式。具体分为住院补偿、住院分娩补助、慢性病门诊补偿、普通门诊补偿四种形式。
三、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症、纳入国家免费救治计划的诊疗费用等不得纳入新农合报销范围。新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：
1．当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。
2．门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%（含一般诊疗费支付基金）。
3．一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。
4．大病保险支付基金。省发改委、省卫生厅、省财政厅等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会（2012]1012号）文件规定，2013城乡居民大病保险新农合基金出资标准为15元／人，用于商业保险机构对参合大病患者住院费补偿后个人自付费用超过大病保险起付线的费用进行大病保险结算。
5．住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金、县级公立医院医改后门诊及住院诊察费新农合基金支付部分）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金和城乡居民大病保险支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。县级公立医院医改后门诊及住院诊察费支付按照省卫生厅、省财政厅《关于印发县级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法的通知》（皖卫农[ 2012] 61号）文件执行。
四、定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。I类：县内乡镇卫生院及在乡镇（不合城关）执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构，以及二级以上市辖区的区直医疗机
构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的I类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以上（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫
生厅评定为“三级医院”的县级医院；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二
级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和
三级专科）；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医
院。
Ｖ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后定点资格未
满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ｖ类
定点医疗机构不易开展即时结报。省内其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于V类
执行。
五、住院补偿
（一）起付线和补偿比例
根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。
1．起付线的设定
(1)县内l类医疗机构的起付线为150元，省内县外1类医疗机构的起付线为450元；
(2)省内Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的起付线按省卫生厅《2013年安徽省lI类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线》标准执行。
(3)涡阳县人民医院的起付线为500元，涡阳县中医院的起付线为490元，涡阳县阳光
医院的起付线为480元，涡阳县三星化工医院的起付线为420元，涡阳县妇幼保健所、涡阳
县华侨医院、涡阳县水上医院、涡阳县育才妇产专科医院的起付线为400元。
2．补偿比例的确定
流程图没做
注：
1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”
内的中药（含有批准文号的中药制剂），在表中报销比例的基础上增加10个百分点：对符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加15个百分点。
2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。
3、在非定
点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗
费用可以由该医疗机构承担。
4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另
行规定。
3．有关说明
(1)多次住院’，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象和持证重度残疾人不设起付线（以县民政局和残联提供的名单为准）。
(2)全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由
省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。V类医疗机构名单，根据省、市、区卫生行政
部门和新农合经办机构暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布，各地必须执行。V类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经
省农合办与市县农合办联合现场检查验收。
(3)与我县签订协议、属于我县病人主要或集中流向的省外二级以下（含二级）医疗机
构住院起付线不得低于省内三级医院最低起付线执行，省外三级以上（含三级）医疗机构起
付线不得低于省内省级医院最高起付线，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行。与我县无
协议关系且不属于我县病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院起付线不低于3000
元，其可报费用按不高于30﹪（或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%）予以补偿，封顶线不超过l万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应I、1l、Ⅲ、Ⅳ、V类的“省内其他医疗机构”住院，参照执行。
在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇和保底补偿。
(4)参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即
剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国
家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×IO%。第一步种第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到
40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在V类医疗机构和省外二级以下（含二
级）非协议医院住院的不实行保底补偿。
（二）住院保底补偿
“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用
减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计
算其补偿金额（不含Ⅴ类医疗机构）。对不同额度的住院医药费
用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：
┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━
━━━━━┓
┃住院费用段┃5万元以下部分 ┃5-10万元段┃IO万元以上部分┃
┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━
━━━━━┫
┃保底补偿比例┃40%┃50%┃60%┃
┣━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━
━━━━━┫
注：
1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对
应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。
2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表
规定。
（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为40万元。
（四）意外伤害住院补偿（县外住院不实行即时结报）
1．对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗
酒、吸毒、在工厂或工地作业时负伤等），新农合基金不予补偿。
2．对无责任或调查后无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，封顶线2万元，不实行保底补偿。
3．因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，住院期间所发生的医药费用由
新农合基金全额补助，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
4．申请外伤住院补偿者均须提供其新农合就诊卡、当次外伤住院医药费用发票原件（同
时参加商业保险且已使用原始票据在保险机构获赔的除外）和病历复印件（加盖经治医院公
章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。
在县级医疗机构住院的意外伤害患者由县级医疗机构合管科负责调查核实；在镇级医
疗机构和县外医院住院的意外伤害患者由镇级医疗机构合管科负责调查核实。
5．兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、就诊卡
号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。
6．意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
五、住院分娩补助（补偿）
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。
六、门诊补偿
（一）普通门诊补偿
在县内各级新农合定点医疗机构就诊发生的普通门诊医药费均可得到补偿，单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为50%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），以参合农户为单位报销，补偿总额封顶线控制在每人100元，家庭成员之间可以调剂使用。原则上一人一天仅限一次门诊用药治疗，门诊费用诊后即报。
（二）慢性病门诊补偿
在县内县、镇两级医疗机构就诊发生的慢性病门诊医药费可得到补偿，在其他医疗机构及医药批发、零售企业发生的门诊医药费用不予补偿。
村卫生室、社区服务站所出具的收费收据不作为慢性病门诊医药费补偿依据。
1．纳入新农合补偿的常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。
2．常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按50%的比例补偿（对不能剔除目录外药品和自费项目的，按30%报销），累计补偿最高限额3000元。
常见慢性病患者持就诊卡、慢性病就诊证和身份证在县内县、镇两级定点医疗机构门诊就诊，在结算窗口当场办理报销补偿。
3．特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后和丙型病毒性肝炎等。
4．特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可以随时结报，也可定期累计一次结报。
5．上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的），药品、检查和治疗项目的费用。慢性病和特殊慢性病的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
确需使用县内县级或镇级定点医疗机构没有的药品（必须是《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物），应由患者申请，定点医疗机构签署意见报县合管中心审批后到指定的新农合定点医疗机构购买，然后到镇级医疗机构结报窗口办理报销补偿。
2．常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按50%的比例补偿（对不能剔除目录外药品和自费项目的，按30%报销），累计补偿最高限额3000元。常见慢性病患者持就诊卡、慢性病就诊证和身份证在县内县、镇两级定点医疗机构门诊就诊，在结算窗口当场办理报销补偿。
3．特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤
放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后和丙型病毒性肝炎等。
4．特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可以随时结报，也可定期累计一次结报。
5．上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的），药品、检查和治疗项目的费用。慢性病和特殊慢性病的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
确需使用县内县级或镇级定点医疗机构没有的药品（必须是《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物），应由患者申请，定点医疗机构签署意见报县合管中心审批后到指定的新农合定点医疗机构购买，然后到镇级医疗机构结报窗口办理报销补偿。
（三）大额普通门诊补偿
对于不属于慢性病或特殊慢性病范畴内，但又确需经常进行门诊治疗，个人在二级以上医疗机构普通门诊费用累计费用超过1000元的，按30%比例给予补偿，封顶线为3000元。以镇（场、街道）为单位全面实行门诊统筹总额预算管理（另文下发）。
七、其他补偿规定
（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%。进口材料按60%计入可补偿费用。
(二)《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物，均纳入新农合补偿范围。
（三）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。参合农民住院前3日在本院发生且与病情相关的门诊检查费用，住院前3日及住院期间在院外同级或上级医疗机构发生的与病情相关的门诊检查费用，如符合基金支付范围，纳入该次住院补偿，补偿时需附检查报告单。
（四）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭住院医药费用发票原件申请补偿。
（五）按照卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发（2012] 36号）的要求，新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。（新生婴儿享受新农合补偿的必备条件之一：以户为单位，符合参合条件的户内成员必须应参已参）。
（六）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用按50%比例报销。
（七）14周岁以下参合儿童患白血病或先天性心脏病按转诊程序在指定医院治疗的，其费用补偿按省卫生厅、民政厅《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点实施方 案（2010年版）》（皖卫农（2010] 34号）规定执行。
八、有关说明
l．参合农民在2012发生的住院医药费用，结算到12月31日止，可延迟到2013年2月28日前报销补偿，逾期视为自动放弃。
2．连续参合且跨住院的，作为2013首次住院，按照2013报销比例计算
报销；如2012参合但2013未参合跨住院的，其医药费只计算到2012年12月31日；如2013新参合跨住院的，其医药费只计算2013年1月1日以后的医药费。
3．年终根据基金使用情况由县合管会研究决定是否调整补偿实施方案，年终根据基金节余情况由县合管会研究制定节余资金的使用方案。
4．本方案从2013年1月1日起执行，一年后自行终结。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
5．本方案由涡阳县新型农村合作医疗管理中心负责解释。
第四篇：2011年新型农村合作医疗补偿方案
2011年新型农村合作医疗补偿方案
一、补偿模式：实行“住院统筹+门诊统筹”双统筹模式。
二、门诊统筹：参合农民必须在户口所在乡、村两级定点医疗机构进行门诊统筹补偿，普通门诊及慢病均实行零起付线，补偿比例为45%。乡级单次门诊不高于30元、村级不高于20元。普通门诊年封顶线为100元。
慢病门诊病种包括：肾病综合症、急性脑血管病后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功衰竭、高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一）、肺心病、慢性阻塞肺气肿、慢性中、重度肝炎、肝硬化（失代偿期）。系统性红斑狼疮、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎、风心病、精神分裂症、活动性肺结核的年封顶线为2000元，再障性贫血、器官移植等大额门诊医药费用补偿的年封顶线为5000元。
三、住院补偿
晋中市内①以三类收费价格为基数的医疗机构补偿比例为80%（县乡两级）②以二类收费价格为基数的医疗机构补偿比例为70%。
③以一类收费价格为基数的医疗机构补偿比例为55%。
晋中市以外：市级：55%省级：45%
起付线省、市、县、乡分别按800元、500元、200元、100元执行。2011年新农合住院封顶线为5万元。
四、参合患者到市级以上定点医疗机构就诊时，须持县级定点医疗机构（县医院、中医院、指导站）出具的转诊证明到县新农合管理中心办理审批手续。
第五篇：石家庄市2016年新型农村合作医疗补偿方案
石家庄市2016年新型农村合作医疗补偿方案
一、基本模式
1.门诊补偿。一般门诊 + 特殊病种大额门诊 + 一般诊疗费。
2.住院补偿。一般住院 + 正常产住院分娩补助 + 重大疾病医疗救治。
3.大病保险补偿。
4.意外伤害保险补偿。
二、基金筹集
参合农村居民个人缴费每人每年150元，财政补助标准为每人每年410元。
三、基金分配
（一）风险基金
风险基金规模要达到当年基金总额的10%，不足部分从当年筹集的基金中提取补齐。
（二）门诊基金
1.门诊统筹基金用于参合农民普通门诊就诊报销，按每参合农民不低于50元提取。
2.特殊病种大额门诊基金用于特殊病种门诊就诊医疗费用报销，按每参合农民不低于15元计入。
3.一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性耗材费）及药事服务成本，用于实行门诊统筹和基本药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿，2016年按每参合农村居民每年25—40元计入。
（三）大病保险基金
大病保险实行市级统筹管理。按每人每年40元的标准提取，不另行向参合农民收取，用于参合农民住院新农合基本补偿后个人负担的合规医疗费用达到一定标准后再补偿，补偿封顶线不低于30万元。
（四）意外伤害保险基金
各县（市、区）新农合意外伤害补偿由各县（市、区）自主管理，起付线、封顶线及补偿比例和普通疾病住院一致。
（五）住院统筹基金
住院统筹基金是当年筹资总额扣除门诊基金、风险基金、大病保险基金和意外伤害保险基金后剩余的基金。住院统筹基金具体划分为：一般住院统筹基金、正常产住院分娩补助基金、重大疾病住院救治基金，分别用于参合农民一般住院补偿、正常产住院分娩补助、重大疾病救治补偿。
四、医疗费用补偿
按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》进行补偿，在提高重大疾病保障水平和单病种定额付费范围内的病种除外。
（一）门诊补偿
1.普通门诊费用补偿
（1）补偿范围。①药品费（限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》 乡、村相应级目录内药品）；②材料费（限于一次性输液器、注射器）；③医技检查费（合理检查的B超、心电图、X线、化验，仅限于乡级定点医疗机构，化验仅限于三大常规）；④治疗费（清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、电针、TDP治疗）。
（2）门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构以及养老机构内设定点医疗机构。门诊补偿不设起付线；原则上补偿比例不低于50％，每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为100－300元，参合家庭成员可通用。积极改革完善支付方式，加快健康卡发行应用，鼓励参合农民利用健康卡结算医疗费用，将补偿款直接拨付给个人。要建立门诊费用控制指标体系，实行总额预算，同时建立考核评价制度，将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩；要切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际制定，鼓励各县（市、区）采取区分大小额门诊费用、区分不同级别诊疗机构的方式对门诊统筹实行精细化、规范化、科学化管理，进一步提高门诊统筹基金使用效率，提升参合农民收益水平。
（3）补偿办法。①参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构打印补偿凭证，患者签字认可。②各定点医疗机构每月在规定的时间将门诊处方、门诊补偿凭证（收费收据）、新农合门诊统筹补偿登 记表、补偿汇总表一并报乡镇合管站进行审核，乡镇经办人员每月按规定时间上报县（市、区）经办机构复审，通过复审后，县（市、区）经办机构按审核金额及时拨付。门诊普通疾病的报销应实时结算，参合农民不得累计后参与报销。
2.特殊病种大额门诊补偿
（1）各县（市、区）要在基线调查的基础上，根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定新农合补偿的特殊病种（一般不少于20种），制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线。
特殊病种大额门诊费用补偿病种为：风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，高血压Ⅲ级高危及高危以上，脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿），肝硬化（肝功能失代偿期），糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍），器官移植使用抗排斥免疫调节剂，精神病（生活不能自理），慢性肾炎，终末期肾病，癫痫病，系统性红斑狼疮，活动性肺结核、帕金森病。各县（市、区）可根据当地疾病谱适当调整。
对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病、终末期肾病按照县级标准扣除起付线，按80%比例报销，封顶线与住院标准捆绑执行。
其它特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，封顶线为2000元，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元。
特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定慢病委员会鉴定小组鉴定，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和机打收费票据报销医疗费用。
（2）全面推开中医优势病种慢性疾病中医药治疗纳入新农合补偿工作，具体暂参照《石家庄市部分中医优势病种慢性疾病中医药治疗试点新农合补偿方案》（石卫办基层〔2014〕27号）要求执行。
（3）鼓励开展门诊手术费用新农合基金支付试点工作，补偿机构可限于县、乡两级新农合定点医疗机构，实施范围可从眼科、耳鼻喉科、普外科、骨科、妇产科、泌尿外科、神经外科、胸外科、皮肤科等开展的门诊手术中，优先选择发病率高、效果确定、并发症少的5至10个手术种类。纳入门诊手术支付范围的补偿可不设起付线，合规医疗费用的补偿比例不低于一般门诊统筹补偿水平。
3.一般诊疗费补偿
村级、乡级定点医疗机构在为参合农民进行门诊诊断、治疗时，不再另行向参合农民收取一般诊疗费，由新农合基金进行补偿，按各县（市、区）一般诊疗费支付改革方案进行。一般诊疗费实行总额预算，按季度按时拨付。县(市)新农合经办机构每月统计各村级、乡级定点医疗机构参合农民的门诊就诊人次及疗程，按规定标准测算各定点医疗机构应补偿的一般诊疗费金额，按时拨付到医疗机构账户。
（二）住院补偿
（1）《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，住院补偿比例提高10 个百分点；中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目
录的中药制剂）的住院补偿比例提高10个百分点；基本药物和中药不得重复提高补偿比例，乡级定点医疗机构住院补偿比例不得超过95%，县级定点医疗机构住院补偿比例不得超过90%。
（2）计划内新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追缴补助资金。
（3）同一参合农民同再次住院的，应再次扣除起付线费用。但恶性肿瘤、脑瘫、终末期肾病需要多次住院连续治疗的，年内仅扣除一次其就诊最高级别定点医疗机构起付线。
（4）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
（5）参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构，并在5个工作日内补办相关手续。对未按照规定办理转诊备案手续的可降低补偿比例10%。
（6）有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
①接受的医疗服务有专项资金补助的；
②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（7）参合农民在石家庄市行政区域内住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以市级下发文件为准。
（8）对以下病种实行单病种定额付费，暂定补偿标准为：
剖宫产：不分医疗机构级别，依法取得生育证，单胎剖宫产按每例1500元标准补偿；双胎及以上、乙肝病毒阳性生产按一般住院对待。
白内障：符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，按照《河北省白内障复明工程政府补助资金和医保报销管理办法》（冀卫函〔2013〕212号）要求，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。不符合救治标准的在新农合定点医疗机构就诊按每例1300元标准补偿。
2.正常产住院分娩补助
计划内正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补助，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。
3、重大疾病补偿
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、儿童苯丙酮尿 症和尿道下裂的医疗救治，按原省卫生厅及省卫生计生委下发的实施方案执行。
（三）封顶线
新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年20万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括一般住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿、意外伤害补偿及住院二次补偿）。
（四）大病保险补偿
实行市级统筹，补偿方案另行制定。大病保险对农村贫困人口实行政策倾斜，其合规费用起付线按照50%计算，补偿比例提高10个百分点。
（五）意外伤害补偿及其他
按照原卫生部等4部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）要求，允许将意外伤害保险工作交由商业保险公司承办。可积极探索将新农合经办业务、重大疾病医疗救治等业务委托给商业保险机构，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求。
（六）二次补偿
为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，不含大病 保险基金)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%，要根据结余情况进行新农合二次补偿。对当年住院的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。
各县（市、区）新农合统筹补偿方案须报市卫生计生委、财政局审核，经县级人民政府批准后颁布实施，并报省卫计委、财政厅备案。
点击咨询 