关于印发《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2012版)》的通知

第一篇：关于印发《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2012版)》的通知

关于印发《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》的通知

关于印发《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》的通

知

皖卫农﹝2011﹞44号 各市、县（市、区）卫生局、财政局、新农合管理经办机构，省级新农合定点医疗机构：

根据卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）及《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号）的要求，在《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2011版）》（皖卫农〔2010〕48号）的基础上，结合基层医药卫生体制改革的重点安排和我省2011年新农合制度运行的实际情况，省卫生厅、省财政厅制定了《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》，现印发给你们，望遵照执行。

附：《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》

安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）

一、指导思想

以国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》为指导，贯彻《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号），根据2012年新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合我省2011年新农合运行的实际情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，以扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：

1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

3、一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。

四、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。

1、起付线的设定

起付线根据各定点医疗机构2011年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定（取本方案下发前连续12个月的数据计算，四舍五入，取整数值）。不同的医疗机构实行不同的起付线。计算公式如下：

起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%

其中，Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的X%分别为13%、12%、11%、10%，Ⅴ类医疗机构的X%为25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于100元、400元、500元、700元，则分别按100元、400元、500元、700元设置其起付线。Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于700元。

2、补偿比例的确定

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

医疗机构分类 Ⅰ类 乡镇一各类主要级医院所指（卫生院）

起付线以上的报销比例

注：

1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。

3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。

4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。

5、各地可以因地制宜对一级医院（乡镇卫生院）设置低报销比例的费用段。

Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 县城一级二级

城市一级二级

Ⅴ类

城市三级医院

被处罚 的医院

医院 医院

85% 80% 75% 70% 55%

有关说明：

（1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行，各地不得擅自下调。Ⅰ类医疗机构的起付线由各县卫生、财政部门按照文中公式计算确定；Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、县卫生行政部门和新农合办暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布，各地必须执行。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。

（2）2011年度参合农民住院率超过8%的县，应适度提高县内定点医疗机构住院补偿起付线。2011年参合病人到县外住院的人次占参合农民住院总人次25%以上或当年基金支出占累计基金的比例超过80%的县,可对本县新农合病人主要流向的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医院的补偿比例下调5个百分点。对独家收治新农合住院病人数占全县新农合住院病人的比重达35%以上的定点医疗机构补偿比例可下调5个百分点。

（3）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。

（4）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在Ⅴ类医疗机构住院的不实行保底补偿。

（5）在省外医院住院的，起付线原则上不得低于省内同级同类医院，补偿比例原则上不得高于省内同级同类医院，具体由各地根据病人外流数量和省外医院的住院医药费用情况，在充分兼顾基金承受能力和参合农民利益的前提下，自行决定。

（6）基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

（二）住院保底补偿。

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额（不含Ⅴ类医疗机构）。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿分别不低于如下比例：

住院费用段 保底补偿比例

注：实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定，另文规定。

5万元以下部分

40%

5--10万元10万元以上部分

段 50%

60%

（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）不低于20万元。

（四）住院分娩补助（补偿）。

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（五）意外伤害住院补偿（县外住院不实行即时结报）

1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。

2、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。

3、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。

4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

5、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

6、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

7、在不违背上述基本规定的前提下，允许各地本着公平、公开的原则，探索符合实际、可行可控的意外伤害报销和管理办法。

六、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿。

1、常见慢性病门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用的补偿比例不低于50%。各地可按不同病种设定年度补偿总额上限。可以随时结报，也可定期累计结报一次。鼓励探索慢性病门诊费用定额补助。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。各地应根据当地慢性病疾病谱，结合新农合基金承受能力，适当增加新农合保障范围的慢性病病种，并可将上述费用较高的病种调入下文中的“特殊慢性病”范畴。

2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。各地应根据当地特殊慢性病疾病谱，结合新农合基金承受能力，适当增加新农合保障范围的特殊慢性病病种。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。各县应组织二级以上医院的临床专家对常见慢性病制定“基本治疗方案”和“管理方案”，规定就诊医院级别、可报的药品、检查和治疗项目费用。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（二）普通门诊补偿。

各县根据当地门诊统筹基金总量，制定合适的门诊统筹补偿方案，使统筹基金年终结余符合有关规定。

门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例可提高到50%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），以户为单位对年度补偿次数或补偿金额实行封顶。

2012年，以乡镇为单位全面实行门诊统筹总额预算管理。

（三）大额普通门诊补偿。对个人在二级以上医疗机构普通门诊费用年度累计达到一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，各地应根据基金承受能力给予一定比例的补偿，但要设置适当的起付线和封顶线。

七、其他补偿

（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿，具体补偿方式由各地与下级协议定点医疗机构协商而定。

（三）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。

（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。

（五）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿。

八、有关要求

1、凡是本方案已作明确规定的重点内容，各地必须严格执行。本方案仅作原则规定或授权各地自主确定的项目，应结合当地实际和基金承受能力，做出合理、详细的规定。鼓励各地探索创新，但“地方特色”应充分考虑必要性、重要性、公平性、可操作性和可持续性。

2、各县要将本方案的要点内容以通俗易懂的方式向当地农民广泛宣传，使其充分理解本方案的新特点。重点加强“起付线”的宣传，强化参合农民对不同医疗机构“起付线”的认识，淡化对“报销比例”的认识。要将本县农民常往住院的Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构名单、起付线、报销比例、即时结报开通情况以及Ⅴ类医疗机构违规查处情况等以有效方式（如：公开信、乡村医疗机构宣传栏、村务公开栏、电视字幕、手机短信、网站等）广泛告知当地参合农民，着力引导参合农民首选基层医疗机构住院。

3、各市、县（市、区）卫生局及新农合管理经办机构要及时组织所辖定点医疗机构负责人学习新方案精神，理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。

4、各地的实施方案须以纸质文本一式两份报省卫生厅、省财政厅备案。凡不执行全省统一方案主要精神的地区，省新农合工作领导小组办公室将通报批评，责令纠正。

5、城镇居民医疗保险纳入新农合管理的，参照本方案执行。

6、本方案由省卫生厅、省财政厅共同负责解释。

（本方案从2012年1月1日起执行。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。）

第二篇：关于印发《2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》的通知

甘肃省卫生厅文件

甘卫农卫发〔2012〕2号

关于印发《2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案

指导意见》的通知

各市、州卫生局，厅直各单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关单位: 为了进一步完善新农合制度，提高参合农民保障水平，扩大受益面，推进支付方式改革和省内异地即时结算，省卫生厅制定了《2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

二○一二年一月五日

2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案

指导意见

为巩固和完善我省新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），提高参合农民保障水平，扩大受益面，推进支付方式改革和省内异地即时结算，根据省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，结合我省新农合运行实际情况，制定本指导意见。各地应按本指导意见调整补偿方案，实现全省补偿方案统筹管理，完善补偿流程，加强基金监管，保持基金平稳安全运行。

一、规范统筹补偿模式

新农合坚持大病统筹为主的原则，采取住院统筹和门诊统筹相结合模式。除风险基金外，按适当比例分别设立住院统筹基金（含普通住院、正常分娩、单病种付费、重大疾病的补偿）和门诊统筹基金（含普通门诊和特殊病种门诊的补偿），对住院和门诊医疗费用进行补偿。2012年起新农合终止家庭账户和各种变相的家庭账户形式的补偿模式，规范开展门诊统筹。做好普通门诊与特殊病种门诊补偿的衔接工作。

二、严格基金补偿范围

新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿。对于国家和省上有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助，剩余部分的医疗费用再按新农合报销比例规定给予补偿, 但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。政府实施的基本公共卫生服务项目、基本药物制度零差率补偿等所需资金不得从新农合基金中支付。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。各地必须严格执行甘肃省《新农合基本用药目录》及《新农合诊疗项目》，严格报销审核。对使用目录外药品的费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。

三、规范基金管理

（一）筹资标准。2012年新型农村合作医疗基金筹资标准达到每人290元，其中中央、省、市、县财政承担240元，个人承担50元。

（二）筹资方式。坚持政府主导、农民自愿参合的原则，以户口薄为依据，以户为单位缴纳参合资金（参合人数不少于户口簿上人员数，但暂未上户的家庭成员可自愿参合，享受新农合待遇）。五保户、低保户、残疾人、二女结扎户、优抚对象等弱势群体的个人参合资金，经核实后由民政部门解决。

（三）基金分配。新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。风险基金应依照规定每年从筹集的合作医疗基金中提取，已达到当年筹资总额8％的，不再继续提取。新农合筹资总额扣除风险基金后，门诊统筹基金的划分应不低于30％。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。

四、调整统筹补偿方案

（一）调整住院统筹补偿方案。主要包括住院补偿起付线、封顶线（最高支付限额）、补偿比例等。

1.补偿标准。（1）住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、800元、300元和100元；

（2）住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60%、65%、75%和85%。

（3）住院封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院封顶线分别为40000元、30000元、15000元和3000元。年内多次住院的参合农民内累计补偿金额统一提高到80000元。

2.住院大病保底补偿政策。农民在市级（含市级）以上定点医疗机构住院总费用超过1万元，且实际住院补偿比低于50%时，按照住院总费用50%的比例补偿，确保参合农民的切身利益。

3.意外伤害住院补偿政策。对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任人的，纳入新农合补偿范围。同时，要积极引入商业保险机制，落实意外伤害医疗补偿政策，充分体现补偿的公正、公平、透明和便捷。

4.新生儿参合补偿政策。当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。

5.住院正常分娩补偿政策。住院正常分娩的，应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，对补助后剩余费用县级定额补助400元，乡级定额补助200元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。

（二）实行重大疾病住院大额医疗费用补偿。2012年要全面开展重大疾病住院大额医疗费用补偿工作。对儿童白血病、儿童先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、先天性耳聋等8种农村重大疾病，进行定额补偿，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。8种农村重大疾病定点救治医院与相应的新农合管理机构签订救治服务合同，必须按照医药费用定额标准，入院只收参合农民自付部分，出院时按新农合基金支付定额标准即时结算，现场直报，确保参合农民利益。具体实施按照《甘肃省农村重大疾病按病种付费实施方案》执行。

（三）规范门诊特殊病种统筹补偿。继续扩大门诊特殊病种范围，扩大参合农民受益面。

1.纳入新农合门诊补偿范围的门诊特殊病种（28种）Ⅰ类：尿毒症透析治疗,再生障碍性贫血，血友病,系统性红癍狼疮肾损害。

Ⅱ类：恶性肿瘤放化疗,精神分裂症,慢性肾炎并发肾功能不全。

Ⅲ类：高血压病（Ⅱ级及以上）,心脏病并发心功能不全,脑出血及脑梗塞恢复期,风湿（类风湿）性关节炎,慢性活动性肝炎,慢性阻塞性肺气肿及肺心病,失代偿期肝硬化,饮食控制无效糖尿病,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,重症肌无力,耐药性结核病。

Ⅳ类：克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒，疟疾。2.补偿比例与额度。2012年门诊特殊病种补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%，Ⅰ类每人累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类每人累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人累计补偿封顶线为1000元。具体实施办法各县（市、区）制定。

（四）开展普通门诊统筹补偿。2012年全省所有的县（市、区）全部实行门诊统筹。普通门诊统筹坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则，根据筹资水平的变化，逐步提高保障水平。门诊统筹就诊范围暂定在乡镇卫生院和符合条件的村卫生所，城区可确定社区卫生服务中心为普通门诊定点医疗机构，引导病人就近就医。普通门诊统筹应实行现场补偿，按比例直补，定期核算。乡、村级单次门诊费用补偿比例分别统一确定为85%、90%,每人当日累计门诊处方费用分别控制在50元、20元以内,当日门诊补偿封顶额分别统一确定为45元、18元。参合农民每人普通门诊统筹补偿封顶线为100元,可按户人口数核定使用。

（五）关于中医药报销、医疗康复项目、一般诊疗费、农村二女结扎户等的补偿政策按现行相关文件执行。

五、开展支付方式改革

积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出。2012年，全面启动按病种定额付费、限额付费、门诊总额预付等多种支付方式改革。实行“总额预算、分期支付、绩效考核”的管理机制。按床日付费等支付方式改革可先行试点。具体实施按照省卫生厅《关于推行新型农村合作医疗住院按病种付费和门诊统筹总额预付制度实施指导意见》的通知执行。

六、加强新农合服务监管

（一）着力加强经办机构能力建设。各地卫生行政部门要按照相关政策积极向同级政府争取，将县级新农合管理经办机构的工作经费按参合人数每人不少于1元的标准纳入财政预算，确保新农合各项工作顺利运转。各乡镇卫生院和各定点医疗机构新农合经办机构要加强能力建设，设立专人或专职机构，充实经办人员，加强学习培训，强化内部稽查，改进工作作风，切实增强经办机构及经办人员的服务意识、效能意识，提高各级经办机构的管理能力和服务水平。

（二）加强信息网络管理。以省级新农合信息网络平台为依托，建立覆盖全省新农合各级定点医疗机构和县、乡新农合经办机构的新农合信息管理系统，实现就诊数据实时传输、网上转诊审批、网上实时审核监管、网上实时结报等高效管理目标。新农合信息网络管理系统覆盖所有村级定点门诊。县域综合医院和中医院及所有乡镇卫生院要实现HIS系统与新农合网络系统的对接，简化程序，提高效率，确保即时结算制度全面落实。同时为实现“一卡通”奠定基础。

（三）促进新农合基金合理使用。促进新农合基金的合理使用，提高参合农民的受益水平。统筹基金累计结余应不超过当年筹资总额的25%（含风险基金），其中当年结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15％（含当年提取的风险基金）。基金结余率过高的县（市、区）要认真分析原因，有针对性地调整补偿方案。不应将二次补偿和体检作为常规性补偿模式。如确需进行二次补偿和体检等非正常医疗补偿工作，需报市新农合管理机构审批后方可执行。存在基金超支风险的地区要认真分析原因，加强住院率的控制和医疗费用的监管，必要时要调整统筹补偿方案，保障基金安全。

（四）切实加强定点医疗机构监管。完善定点医疗机构管理办法，实行县内定点医疗机构资格准入、监管督查分级管理制度，县区卫生局、县合管办分别负责对县、乡级定点医疗机构的监督管理。建立定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚机制和准入、告诫、退出动态合同制管理机制。各级定点医疗机构都要严格执行“医疗费用一日清单制”、“即时结报制”、“目录外用药告知”等制度。乡级定点医疗机构不得使用目录外药物，县级定点医疗机构住院自费药品使用比例不得高于5%。各级定点医疗机构都必须做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，有效控制医药费用过快增长。县合管办要切实加强对定点医疗机构的监管，严格实行次均住院费用及自费药品使用比例超标月扣惩制度，有效监控住院人数和次均住院费用的不合理增长。

七、完善转诊和结算办法

按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。参合农民在基金统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，在医院窗口直接补偿，方便参合农民。按照省卫生厅《实施新型农村合作医疗省内异地住院即时结算指导意见的通知》要求，逐步实现市级和省级定点医疗机构即时结报，有效减化报销手续，方便参合农民就医和获得补偿。进一步做好新农合与农村医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接，开展新农合与农村医疗救助的一站式服务，使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助资金。

新农合制度是基本医疗保障体系的重要组成部分，是深化医药卫生体制改革的重点任务，事关广大农村居民的身体健康。各县（市、区）要结合本地实际，抓紧制定并上报调整后的2012年新农合补偿方案，各县区应确保自2012年3月1日起执行新的统筹补偿方案，实现全省范围内补偿方案基本统一，补偿水平基本一致，努力促进我省新农合工作进一步健康发展。

主题词：新农合 统筹补偿 通知 主送：各市、州卫生局，厅直各单位 抄送：兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关单位 2012年1月5日印

第三篇：花垣县新型农村合作医疗门诊统筹补偿程序

花垣县新型农村合作医疗门诊统筹补偿程序

一、新农合患者必须持有《合作医疗证》；

二、新农合定点医疗机构接诊医生开双联复写处方，乡（镇）医院每张处方最大金额为60元，村卫生室每张处方最大金额为40元。两级定点医疗机构的补偿比例为50%.三、最高补偿限额以每户门诊统筹基金为准，超支自理。

四、补偿终审权限下放乡（镇）卫生院。

五、兑付时必须打印出三张分割单，一份交受补偿个人；一份定点机构留底；一分贴门诊发票到县合管局报帐。

六、每月[上月26日至次月25日]报帐一次。

报帐资料：（1）门诊统筹补偿汇总表；

（2）分割单及门诊发票[每个病人必须用一张]；

（3）一联门诊复印处方。

七、严格执行《花垣县新型农村合作医疗门诊统筹实施细则》。

八、门诊统筹补偿兑付时间从4月26日起执行。

花垣县合作医疗管理局二〇一〇年四月二四日

第四篇：关于调整新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见

附件：

关于调整新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见

为巩固和完善我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，在《关于印发江西省新型农村合作医疗统筹补偿方案补充规定的通知》（赣卫农卫字„2008‟7号）的基础上，总结各地实践经验，制定本指导意见。

一、基本原则

（一）坚持以家庭为单位自愿参加的原则，以为民、利民、便民为出发点，努力提高参合农民的受益水平。

（二）坚持以县（市、区）为单位进行统筹，设区市直属开发区也可以将新农合补偿、定点医疗机构监管等委托邻近的县（市、区）进行管理，有条件的地区，要积极探索以设区市为单位进行统筹，增强基金抗风险能力。

（三）坚持以收定支、略有结余的原则，合理规避透支风险，充分发挥基金效益。

（四）坚持以大病统筹为主，提高大病统筹补偿的受益水平，积极扩大受益面，从2010年起，各设区市要有三分之一的县（市、区）开展门诊统筹工作。

二、参合对象

持有农村户口的公民（包括外出务工、经商的农民）均可在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加，选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。

每年第四季度开始收缴农民次年参合自缴费用，年底基本完成，外出务工、经商农民的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后。在收缴农民个人参合自缴费用后，应给农民开具由省级财政部门统一印制的基金缴款专用收据。新生儿参合政策由各统筹地区自行制定。

三、基金管理

（一）基金筹集

继续实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。从2010年开始，新农合筹资水平每人每年提高到150元，各级财政对参合农民的补助资金为120元/人，其中，中央财政60元，省财政54元（省直管县57元）、设区市财政3元（省直管县0元）和县财政3元，农民个人缴费每人每年30元。

各地要积极探索符合当地情况，农民群众易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。

农村低保对象、五保供养对象、重点优扶等对象参加新农合，个人缴费按相关文件要求执行。

2009年参加无偿献血的农民，其本人或直系亲属参加2010年新农合，个人缴费按《关于落实农民无偿献血免交新农合参合自缴费用的通知》（赣献血办字„2008‟2号）要求执行。

积极鼓励企业资助农民参加新农合。

（二）基金分配

1、风险基金

风险基金的提取、使用和管理等按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》（赣财社„2004‟124号）和《江西省新型农村合作医疗基金财务制度》（赣财社„2008‟30号）要求执行。

2、大病统筹基金

中央及地方财政对参合农民的补助资金全部计入大病统筹基金，设立家庭账户的统筹地区农民参合自缴费用不低于20%计入大病统筹基金，开展门诊统筹的地区农民参合自缴费用全部计入大病统筹基金。

大病统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、各统筹地区规定的门诊大病（慢性病）补偿、住院分娩补偿和门诊统筹补助。政府另行安排的公共卫生服务项目、大病医疗救助和由计划生育部门承担的计划生育费用等不列入新农合补偿范围。

3、门诊基金（1）家庭账户基金

农民参合自缴费用计入大病统筹基金后剩余部分为参合农民本人的家庭账户基金，中央及地方财政对参合农民的补助资金不计入家庭账户。

（2）门诊统筹基金

门诊统筹基金从大病统筹基金划分出来，不高于当年筹资总额的30%。

（三）基金结余

统筹基金当年结余原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

四、补偿管理

（一）补偿模式

实行“门诊家庭账户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”和“门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”模式。

（二）住院补偿

1、住院补偿设臵（1）住院起付线

设立四级起付线，乡级定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为300元，县外定点医疗机构600元，非定点医疗机构800元，起付线不得低于100元。起付线以下为个人自付部分，对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。

（2）住院补偿比例

同级医疗机构只设立一个补偿比。乡级定点医疗机构为75%，县级定点医疗机构为60%，县外定点医疗机构为45%，非定点医疗机构为35%。各统筹地区根据基金筹集和使用情况可对县、乡两级定点医疗机构补偿比上下浮动5%。在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比补偿。

（3）住院补偿封顶线

住院补偿封顶线为5万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。

（4）实行住院最低补偿额

参合农民住院医药费用达到起付线后，农民最低补偿额不少于30元，如1年内多次住院，只能享受1次最低补偿额待遇。

（5）参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围，在住院期间因病情需要到上一级医院检查，其发生的检查费用按在检查医院级别对应的补偿比计算。（6）在县、乡定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗疾病，补偿比同等级医疗机构比西医治疗提高10%，但总的补偿比不得超过80%，在本县之外的其他县级中医院和有中医专科的乡镇卫生院住院并接受中医药治疗的，按照本县内同级定点医疗机构的补偿比例，回户籍所在地补偿。

（7）参合农民在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗精神病，其住院医药费用补偿按参合农民户籍所在地县级定点医疗机构补偿标准计算。

（8）统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字„2007‟31号）执行，支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入可报费用。

（9）积极探索和完善参合农民在相邻县、乡医疗机构住院医药费用按县内同级别定点医疗机构住院补偿的做法。

（10）全省统一使用《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》（另文下发），国家基本药物报销比例按规定高于非基本药物。

2、农村孕产妇住院分娩补助

根据《江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）》（赣卫妇社字„2009‟3号）的限价规定，新农合对基本服务项目实行定额补助。

（1）正常分娩。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构正常分娩补助200元、在县及县以上定点医疗机构正常分娩补助400元。

（2）剖宫产。参合农民在乡级定点医疗机构实施剖宫产手术，以1800元标准计入可报费用，县（及县以上）定点和非定点医疗机构，以2000元标准计入可报费用，按对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿。

（3）阴道手术助产。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构阴道手术助产补助300元、县及县以上定点医疗机构补助400元。

（4）双胎新农合增加补助150元。

3、“光明〃微笑”工程补助

参加新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，其补助方法按《关于印发<江西省“光明〃微笑”工程实施方案>的通知》（赣卫医字„2009‟48号）要求执行。

4、爱心医疗救助对象补助

江西省革命老区爱心基金会在全省开展爱心医疗救助活动，对城乡低保户和重点优抚对象家庭中，简单先天性心脏病患者实施手术治疗救助。新农合对爱心救助对象补助按《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》（赣民发„2009‟8号）要求执行。

5、对参加了商业保险等保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，新农合县级经办机构使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。新农合县级经办机构应与县（市、区）各商业保险公司签订合作协议，建立良好的信息互通机制，定期将发票的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。

6、对外伤住院和没有开具转院证明到县外治疗的参合农民，各统筹地区可以探索提高工作效率、保证公平、基金安全、农民基本满意的补偿方法。

（三）门诊大病补偿 各统筹地区选择性将以下疾病列入门诊大病补偿范围，精神病、糖尿病、心脏病、高血压、慢性肾病、脑卒中后遗症、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化。门诊大病的补偿比为40%，起付线为0元、封顶线为3000元。各统筹地区可将恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植病人在门诊特殊治疗的医药费用按住院补偿标准进行补偿。

（四）家庭账户补偿

家庭账户用于参合农民门诊医药费用补偿、健康体检和抵交在县乡定点医疗机构住院自付费用，住院家庭账户内的金额可一次性用完。

（五）门诊统筹补偿

门诊统筹补偿范围包括门诊检查、治疗、药品费用，不设起付线，封顶线不低于60元，村级定点医疗机构补偿比不超过40%，乡级定点医疗机构不超过35%。已开展门诊统筹的地方参合农民不新设立家庭账户，历年家庭账户余额可用于冲抵门诊统筹医疗费用参合农民自付部分，用完家庭账户上的钱后就自动取消。在已开展门诊统筹的县（市、区），参合农民在本县中医院门诊接受中医药治疗，其医疗费用按乡镇卫生院门诊统筹补偿比例进行补偿。

各地要积极探索门诊统筹与住院统筹相衔接的补偿方法，要不断完善门诊统筹总额预付和总额核算等支付方式。

（六）健康体检

对当年参加新农合但没有享受补偿的农民，可以组织进行一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用，体检费从农民家庭账户结余中支出，对医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不得采取直接预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定费用减免和优惠。各统筹地区的健康体检方案须报设区市新农合办批准后方可实施。

五、转院程序

参合农民在县（市、区）内定点医疗机构住院不须办理转诊手续；到县（市、区）外就医须到县级新农合经办机构办理转院手续；急诊和在外地务工参合农民患病在当地住院治疗，需在7个工作日内通知县（市、区）农医局。

六、补偿程序

（一）住院补偿

1、县内定点医疗机构对参合农民住院发生的医药费用按规定进行初审并直接向参合农民垫付应补助的金额。

2、省市级定点医疗机构直补工作按照《江西省卫生厅、江西省财政厅关于印发江西省新农合省市级定点医疗机构直补工作管理规定（试行）的通知》（赣卫农卫发„2008‟14号）执行。

3、在县外非定点医疗机构住院，出院后携相关补偿资料到户籍所在地新农合经办机构进行补偿。

（二）门诊补偿

参合农民在定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合证，定点医疗机构直接减免门诊医药费用。

（三）门诊大病补偿

患门诊大病（慢性病）的参合农民在当地规定时间内携带新农合证、户口本、县级新农合经办机构颁发的门诊大病（慢性病）证明、门诊病历、门诊发票及清单到指定地点办理补偿手续。

七、补偿方案审批程序

各新农合县（市、区）的补偿方案，需报市新农合办复核批准，统一报省新农合办存档，由统筹地区政府审定。方案一经确定，内一般不宜作新的调整。

第五篇：河北省2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架

河北省2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架

一、基本模式

住院统筹＋门诊统筹

住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。

二、基金筹集

参合农村居民个人缴费每人每年不低于60元；中央和地方财政补助参合农村居民每人每年280元。筹资标准为参合农村居民每人每年不低于340元。

三、基金分配

（一）门诊统筹基金

门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金由各统筹地区根据当地实际情况，按每参合农村居民不低于40元提取；特殊病种大额门诊统筹基金的提取数额，由各统筹地区根据当地实际确定。

（二）住院统筹基金

住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助基金的分配由各统筹地区根据当地实际确定。

（三）风险基金

筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10％。

（四）一般诊疗费

一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。2013年新农合对一般诊疗费的补助额度原则上按每参合人不低于16元的标准确定，各统筹地区可根据上年基金使用和一般诊疗费的支付情况，按照省政府冀政【2011】42号文件要求，在不超过2011年以后各级政府新增补助资金的20%幅度内适当调整。

（五）《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，住院补偿比例提高5个百分点；提高中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例。具体补偿办法由各统筹地区根据当地新农合基金支付能力制定。

四、医药费用补偿

（一）门诊统筹补偿

1、一般门诊统筹补偿

门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿不设起付线；要拉开乡、村两级定点医疗机构补偿差距，补偿比例村级一般可设定在45％－50％，乡级可设定在40％－45％；每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为100－150元。为保证门诊统筹基金合理有效使用和运行安全，要求开展门诊统筹的县（市、区）要改革支付方式，建立门诊费用控制指标体系，实行门诊统筹补偿资金总额预算，乡、村次均门诊费用限额，门诊可补偿费用比例要求和门诊工作量等指标，同时要建立考核评价制度，并将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩，切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际制定。

2、特殊病种大额门诊统筹补偿

各县（市、区）要在基线调查的基础上，根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定新农合补偿的特殊病种（一般应不少于15种），制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线。

对恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病、血友病等特殊病种，应比照住院病人补偿办法予以补偿。特殊病种种类（供参考）：

高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，血友病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。

特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。

（二）住院补偿

新农合住院统筹补偿方案由开展新农合的县（市、区）制定，总体要求是：必须充分利用基金，保证参合农村居民最大程度受益；政策范围内住院费用支付比例达到75％左右。

1、一般住院补偿

（1）起付线（元）

乡级100－150

县级300－400

市级800－1200

省级1500

省外三级及以上3000－4000

注：

①同一参合农村居民同因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线（恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的疾病除外）。

②参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

（2）补偿比

乡级 85％-90%

县级 70％-80%

市级 60％-68%

省级 55％

省外三级及以上45％－55％

注：

①参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属按照当地规定到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构，并在规定时限内补办相关手续。

②参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。

③新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。

④有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

Ⅰ、接受的医疗服务有专项资金补助的；

Ⅱ、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

（3）封顶线

封顶线每人每年9万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊

病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。

2、重大疾病医疗救治

对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂等医疗救治，按省卫生厅下发的实施方案执行。

3、正常产住院分娩补助

正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例300元的标准给予补助。

（三）二次补偿

为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％的县（市、区），要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院或/和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。

（四）大病保险补偿

探索实施城乡居民大病保险工作的石家庄、唐山等试点市，要按照省发改委等六部门联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医政[2013]64号）要求，做好基本医疗保险与大病保险政策和费用结算等方面有效衔接，加强医疗费用监控，妥善制定医药费用补偿比例，确保基金正常运转。

各县（市、区）新农合统筹补偿方案须报市卫生局、财政局审核，经县级人民政府批准后颁布实施，并报省卫生厅、财政厅备案。