花垣县新型农村合作医疗门诊统筹补偿程序

第一篇：花垣县新型农村合作医疗门诊统筹补偿程序

花垣县新型农村合作医疗门诊统筹补偿程序

一、新农合患者必须持有《合作医疗证》；

二、新农合定点医疗机构接诊医生开双联复写处方，乡（镇）医院每张处方最大金额为60元，村卫生室每张处方最大金额为40元。两级定点医疗机构的补偿比例为50%.三、最高补偿限额以每户门诊统筹基金为准，超支自理。

四、补偿终审权限下放乡（镇）卫生院。

五、兑付时必须打印出三张分割单，一份交受补偿个人；一份定点机构留底；一分贴门诊发票到县合管局报帐。

六、每月[上月26日至次月25日]报帐一次。

报帐资料：（1）门诊统筹补偿汇总表；

（2）分割单及门诊发票[每个病人必须用一张]；

（3）一联门诊复印处方。

七、严格执行《花垣县新型农村合作医疗门诊统筹实施细则》。

八、门诊统筹补偿兑付时间从4月26日起执行。

花垣县合作医疗管理局二〇一〇年四月二四日

第二篇：门诊统筹——我国新型农村合作医疗补偿模式的发展方向

门诊统筹——我国新型农村合作医疗补偿模式的发展方向

中国新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的统筹补偿方案，将出台更为规范的管理办法。国家卫生部农村卫生司已委托开展“大病统筹与门诊统筹相结合”的试点研究。预计整个课题在今年12月完成。

届时，课题组将拿出新农合门诊统筹规范管理的“指导意见”。

一、我国新型农村合作医疗制度实施情况

10月9日我国发布了《2008年医疗卫生绿皮书》，报告说，我国新型农村合作医疗制度覆盖率已达到

中央提出的2008年覆盖全部市县80%的目标，走出了一条具有中国农村特色的医疗保障新路子。

2002年10月，中共中央、国务院下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出逐步建立新型农村合作医疗制度，同年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知，标志着新型农村合作医疗制度的正式开展。在2003-2005年试点工作的基础上，在构建社会主义和谐社会和“十一五”规划实施的大背景下，2006年新型农村合作医疗试点工作开始加大力度，同时加快了进度。2007年新型农村合作医疗制度的建立将从试点阶段转为在全国范围内全面推开，覆盖面将达到80%，到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，目的是为了解决农民的就医问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。建立新农合制度，是我国政府为实现全面建设小康社会目标，统筹城乡经济社会全面协调发展，为切实解决“三农”问题和提高农民健康水平而做出的重大决策和采取的重大举措。建立较为完善的农村医疗保障制度是新农合制度的发展方向。新农合制度的发展情况将直接影响着广大农民就

医和健康问题。

我国新型农村合作医疗制度建立初期,2004年(含2003年后3个月),筹资总额为40.13亿元;2007年,筹资总额达427.96亿元,是2004年的10.7倍。其中,2007年中央财政补助资金113.54亿元(实际下拨113.98亿元),是2004年中央财政补助资金(6.5亿元)的17.5倍。2003年,全国仅有333个县开展试点工作,参合的农民仅为8040.01万人,许多农民持怀疑和观望的态度。正是新型农村合作医疗制度在实施过程中让农民看到了好处、得到了实惠,现在农民参合的积极性十分高涨。截至2007年12月31日统计,全国累计已有9.2亿人次享受到“新农合”补偿,共补偿资金591亿元。“新农合”基金的合理使用,保证了这一制度的良好运行。目前,全国已有2448个县(市、区)开展了新型农村合作医疗制度,占县(市、区)总数的85.53%;参合人数已达7.26亿,比2004年的参合人数增长了8倍。农业人口参合率达86.2%,比2004年提高了11个百分点,尤其是东部地区参合率较高,达89.71%。可以说,除了外出打工的流动人口等特殊人口外,新型农村合作医疗制度基本实现了我国农村地区的全覆盖。

二、我国新型农村合作医疗制度四种主要补偿模式

目前合作医疗补偿的主要类型有单纯大病统筹（住院、住院和门诊大额费用）和大病、小病兼顾（既补住院又补门诊费用）两种类型。其中门诊费用补偿模式又分为设立家庭账户和设立门诊统筹基金两种，除沿海几个经济发达的省份外，多是以住院和门诊统筹兼顾的补偿模式为主。

1．主要模式一：住院补偿+家庭账户（简称“家庭账户”模式）该模式占实施新农合试点县的65.26%。

全国大部分试点县采用这种模式。

基本做法：合作医疗基金主要用于以住院补偿为主。除设立住院基金对住院费用给予补偿外，将农民

缴纳的部分参合费用以家庭为单位建立账户，家庭账户的基金由每个家庭中参加合作医疗的成员共同使用，用于门诊医药花费的补偿，用完为止。门诊设立家庭账户，设有起付线和封顶线，按比例分段报销。超过一定数额的医药费用需要经过合作医疗管委会同意后方可报销。制定相应的转诊制度，对县外就医的费用经管理委员会批准后按照一定的比例报销。此外，部分市县还提取大病统筹补偿风险准备金，用于弥补大

病统筹超支部分。

2．主要模式二：住院补偿+门诊统筹（简称“门诊统筹”模式）该种模式占全部试点县市的6.70%，以山东、浙江较多。

基本做法：除设立住院基金对住院费用给予补偿外，还设立了门诊统筹基金，对参加合作医疗农民的门诊费用按照一定比例进行补偿；门诊报销不设起付线和封顶线，费用按一个固定的比例报销，或分段按比例报销。住院按比例分段报销，设立封顶线。医药费用在定点医疗机构直接报销。外出打工人员凭有关证件可以到新农合经办机构报销住院费用，门诊费用不予报销。部分地区对于年内没有使用合作医疗基金的，提供一次体检的机会。

3．主要模式三：住院补偿+门诊大额费用补偿（简称“门诊大额”模式）该种模式占11.17%，以浙江、北京较多。

基本做法：不仅补偿住院费用，同时对某些重大疾病（如肾病、慢性肝炎、糖尿病、高血压等）或慢性病的非住院治疗费用也给予一定的补偿，门诊大病或者慢性病由当地合医办认定。住院和门诊大病/慢性病的大额费用分别设立起付线和封顶线，中间按比例分段报销。超过封顶线的部分由大病救助金按照规定给予补助。出院病人出院后直接减免或者报销。建立严格的基金管理制度和费用审核制度，合作医疗基金实行专户储存，专款专用。并由审计委员会定期进行合作医疗基金的审计和监督，以保证合作医疗基金的有效运行。

4．主要模式四：只补住院，不补门诊（简称“只补住院”模式）该种模式占全部试点县的16.87%，江苏、福建、天津和浙江等经济比较发达地区居多。

基本做法：只对参合农民住院治疗的医疗费用按规定给予一定比例的补偿，其他费用自付。设有起付

线和封顶线。按比例报销。其他做法与其他模式相同。

三、我国新型农村合作医疗补偿模式将确立

1．家庭账户淡出是大势所趋

2003年，中国开始着手推行新型农村合作医疗制度。试点初期，为了调动农民群众参合的积极性，各

地大都实行了“家庭账户加住院统筹”的补偿模式。在中西部，家庭账户的比例达80-90%。

（1）家庭账户模式的缺陷

家庭账户模式：照顾到了患急重病农民，患小病农民享受的利益很有限

①实践表明家庭账户的作用有限

调查发现，各地的普遍做法是把农民的个人缴费全部或大部分划入家庭账户，农民认为看病仍然是花

自己的钱，相当多地表现出“节约”的意愿，这直接导致门诊账户基金的大量沉淀。

据江西省卫生厅统计，2003年至2007年，江西省参合农民的门诊家庭账户一半以上的钱都没有用出

去。原因是，这笔钱完全由农民支配，他们想省就省；还有的农民和乡村医生觉得，用家庭账户的钱，报

销起来手续比较麻烦。

②绝大多数参合农民得不到补偿

家庭账户模式照顾到了患急、重病而住院的农民，但那些得了感冒、发烧、头痛等小病的农民却得不到新农合补偿。按照现行的补偿模式，只有农民生病住院后才能报销，看门诊如果用完门诊家庭账户的钱，就得不到其他补偿了。这无疑影响了农民看小病的积极性。

由于绝大多数参合农民得不到补偿，会影响他们参合的积极性，进而危及农村合作医疗制度的巩固。

一方面门诊家庭账户的钱花不出去，另一方面个别地方年住院率却达10%，远高于全国近5%的平均水

平。这其中不能排除存在“不需要住院的住了院”的小病大治问题。

门诊家庭账户在实践中出现的弊端，引起了国务院有关部门的高度重视，完善补偿制度，是大势所趋。

这也是开展“大病统筹与门诊统筹相结合”研究课题的初衷之一。

目前已有湖北、湖南、陕西、甘肃、重庆、吉林、浙江、江苏等多个省份陆续开始了门诊统筹的试点工作，家庭账户退出已是大势所趋。

（2）现行的门诊统筹补偿模式的缺陷

现行的门诊统筹补偿模式还存在一定的缺陷。按照专家的观点，普通门诊统筹是实行以县为单位统筹

管理，采取按比例、以参合个人为单位计算封顶线、以户为单位核算的方式进行补助。

但实际的情况是，小部分实行门诊统筹的县市，均实行以乡镇为核算单位的总额支付制度，基金总额过小，很容易出现运行风险；对生病的农民来说，每人每次门诊补偿封顶线一般在10元以下，一年累计封

顶线在200元以下，这点钱可谓杯水车薪。

（3）门诊统筹是新农合补偿模式未来的发展方向

门诊统筹模式：让农民大病得大补偿，小病得小补偿，是鼓励农民小病早治、扩大受益面的好办法。

门诊统筹模式是以保农民大病为主，兼顾农民小病，鼓励农民小病及时就医，避免小病拖成大病。国

内专家认为，这是提高参合农民受益率的一种好办法，也是新农合补偿模式未来的发展方向。

此次试点研究就是要在搞清现状的基础上，使这一制度走向规范和完善。

2006年底的调查表明，当时我国东部地区1/3的县(市)、和贫困地区约5%的县(市)实行了门诊统筹。此次

课题组下发的书面调研表，将对全国2000多个县(市)开展门诊统筹的情况进行全面摸底。

2．公安经验：门诊统筹补偿试点

2004年，湖北省公安县就在实行门诊家庭账户补偿的同时，开展了门诊统筹补偿试点，试点范围由最初的2个乡镇逐步扩大到2007年的13个乡镇。在2008年3月的全国新农合工作会议上，公安县作为典型

案例作了交流发言。

（1）基金管理

公安县门诊统筹基金按参合人数每人每年15元筹资，以乡镇为单位核算，实行全县统一管理。

门诊统筹基金分为门诊医疗补偿金和风险金，其中门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。风险金累计达到当年门诊统筹基金10%

时，不再提取。

（2）补偿方式

农民的门诊医疗费用实行按比例补偿：参合农民因病在村卫生室、乡镇卫生院门诊就医，可分别得到25%、30%的费用补偿，每人每日累计补偿最高限额7－12元。

（3）基金使用率提高

门诊统筹使公安县的门诊基金使用率显著提高。2004年1月至2007年11月，试点门诊统筹的乡镇门

诊基金使用率为94.5%，同期实行家庭账户补偿模式的乡镇，这一数字是77.4%。

（4）门诊就诊率上升

参合农民的门诊就诊率上升。2003年全县实行家庭账户时，参合农民年人均门诊就诊次数为0.3次；2006年实行门诊统筹的乡镇，参合农民年人均门诊就诊次数为1.99次，2007年为1.96次，这也同时收到

了引导农民合理利用农村基层卫生资源的效果。

2007年的相关调研显示，东部地区有33%的试点县仅仅补偿住院费用，但中西部地区的试点县都采取

了住院和门诊兼顾的办法。

一项最新研究指出：相对于自我治疗，人们更加愿意选择门诊而不是住院，这是因为住院所包括的间接费用也不可忽视。该研究对不同补偿方案的模拟表明，仅仅补偿住院费用并不能减轻平均的医疗负担，政府补贴相同的情况下，门诊和住院都补偿的模式效果更好。

3．进一步规范管理

“大病统筹与门诊统筹相结合”课题组的任务，就是要总结各地的成功经验，最后形成对新农合统筹补偿

模式的管理规范。

门诊统筹模式需解决的几个问题：

（1）明确门诊统筹和大病统筹之间的资金比例

要明确门诊统筹和大病统筹之间的资金比例。有的地方住院率高达7-9%，大大超过3-5%的全国平均水

平，显然和补偿模式安排失当有关。

（2）合理制定门诊补偿的制度

要合理制定门诊补偿的制度。目前各地的做法大致是从新农合统筹基金中安排出一部分资金，专门用于门诊费用的补偿，根据就诊医疗机构的级别“按比例报销”。课题组关注的问题是，将来服务量增多之后，门诊报销的费用如何控制？有些地方已经在尝试的“适度封顶”、“总额控制”，是一个值得总结的办法。

（3）面临道德风险问题

实行门诊统筹还将面临道德风险问题，即医疗保险可能促使人们过度消费，从而导致医疗保险基金的自我平衡难以实现。还有如何杜绝村卫生所、乡镇卫生院与参合农民形成“利益共同体”，共同“淘”新农合“金”的问题。

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第三篇：蕉岭县2009年新型农村合作医疗门诊统筹实施办法

蕉府办„2008‟42号

印发蕉岭县2009年新型农村合作医疗

门诊统筹实施办法的通知

各镇人民政府，县府直属有关单位：

经县政府同意，现将《蕉岭县2009年新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》印发给你们，请认真按照执行。

二OO八年十月十四日

－1－ 蕉岭县2009年新型农村合作医疗门诊统筹实施办法

第一条

根据省卫生厅《2008年下半年新型农村合作医疗工作要点》（粤卫„2008‟4号）和《关于印发梅州市2009年新型农村合作医疗工作指导意见的通知》（梅市府办„2008‟48号）要求，门诊补偿按照“互助共济，因病施治，有病有补，无病不补”的原则，以镇卫生院、村卫生站门诊服务为主体，引导病人就近就医，做到“小病不出村、不出镇”。结合我县实际，制定本办法。

第二条 资金来源。从省、市、县、个人的合作医疗统筹基金总额中每人提取20元，由县农村合作医疗办公室根据各镇参合人数把门诊统筹基金预算指标下达到定点医疗机构，核定当年门诊总金额。

第三条 补偿原则。以核定门诊总金额补偿完为止，对定点医疗机构实行“核定总额、超支自付”，对病人实行“比例补偿、日次封顶”的补偿方式，双向控制医疗费用的不合理增长，保证基金使用安全。

第四条 定点医疗机构申报条件和程序。享受村医补贴的卫生站和镇卫生院均可向县农村合作医疗办公室书面申请定点资格，由县农村合作医疗办公室组织考核评估，县卫生局审批确定。申报条件：一是合法的医疗机构；二是硬件设施齐备，卫生院须备电脑2台、票据式打印机1台以上、收费系统软件一套；卫生站须备电脑1台、票据式打印机1台、收费系统软件一套；三是要有专职人员操作；四是发生的每笔门诊费用必须用电脑打印发票和清单。

第五条 补偿程序。参合人员在定点医疗机构就医，发生门诊医疗费用时，凭出具的有效《农村合作医疗证》，由定点医疗机构审核参合人身份和可报门诊补偿额，经审核员与参合人双方分别在医疗证报 －2－

第四篇：冀州市新型农村合作医疗门诊统筹相关政策问答

冀州市新型农村合作医疗门诊统筹相关政策问答

1.什么叫门诊统筹？

门诊统筹是指在新农合基金中提取一定比例的资金，对参合农民在规定的定点医疗机构、规定的补偿范围内的门诊费用，按照一定比例补偿的制度。

2.开展新农合门诊统筹后家庭账户资金使用期限？

我市新农合自2012年1月1日起将不再提取家庭门诊账户资金，在2012年12月31日前，参合农民原家庭账户中仍有余额的可继续使用，2013年1月1日开始，将取消家庭账户，家庭账户结余基金划归统筹基金账户。

3.选择什么样定点医疗机构就诊?

必须选择新农合门诊统筹定点医疗机构就诊（冀州市所有门诊统筹定点医疗机构可自由选择）；在非定点医疗机构就诊所发生的门诊医疗费用不予补偿。

4.门诊报销需要哪些手续？

参合农民凭合作医疗证、身份证（户口簿），在门诊统筹定点医疗机构看病就医，实行即诊即报制。

5.门诊统筹报销比例及有关规定？

门诊统筹补偿不设起付钱；参合农民在门诊就医产生的补偿范围内费用，乡镇卫生院报销比例为30%，村卫生室报销比例为35%；每人全年累计补偿封顶线为30元，家庭成员之间不可共用。

6.门诊统筹哪些费用可以报销？

①药品费：限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》规定内药品。

②治疗费：肌肉注射、静脉注射、静脉输液（小儿头皮静脉输液）、灌肠等。

③医技检查费：B超、心电图、X线、化验等常规检查费；村卫生室未批准开展的项目不予补偿。

④材料费：一次性注射器、输液器等材料费用。

7.下列情况不属于问诊统筹报销范围：

①非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；

②门诊统筹补偿范围规定以外的医药费用；

③与疾病检查、治疗无关的费用；

④违规违纪行为产生的医药费用；

⑤相关文件规定不予报销的费用；

8.参合农民如果违犯了新农合政策规定怎样处理?

参合农民不遵守新农合政策规定，如果出现转借他人证件、弄虚作假等套取国家新农合基金的行为，一经查实，除追回损失基金外，同时冻结该户本所有参合人员的新农合补偿资格；情节严重的，移送司法部门依法处理。

冀州市合管中心宣

咨询电话：8628711

第五篇：汪仁镇新型农村合作医疗门诊统筹方案

汪仁镇新型农村合作医疗门诊统筹方案

为了进一步加强新农合基金管理，提高门诊基金使用率和参合农村居民受益水平，积极推进新农合健康发展，根据《黄卫发【2011】428号》和《冶合医会发【2011】5号》文件精神，结合我镇实际情况，现就我镇新农合门诊统筹制定如下实施方案：

一、汪仁镇卫生院新农合领导小组

组长：徐新忠

副组长: 徐德高卫瑞龙冯 翔

成员：吕伟胜王彩霞罗春林罗红梅

二、基本原则

1、坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。

2、坚持补偿方案县、镇一致，结合我镇实际进一步提高农民医疗保障水平。

3、坚持与医疗救助制度相结合，切实减轻长期患慢性病患者医疗费用负担。

二、新农合基金补偿范围与分配

1、补偿医药费包括：

a、药品费(新农合基药目录内药品)

b、一般诊疗费材料费(一次性注射器、输液器等)

c、换药费和小型清创缝等 费用。

d、中心卫生室、村卫生室设立门诊统筹报销点、刷卡管理不设起付线，按例次门诊医药费百分之五十的比例现场补偿每日门诊封顶限额为15元，参合农民只支付自负部分费用。

2、基金分配

a、在以村参合人数的基础上按照人均55元刷卡，全年按十个月分配，(见计划表)

b、超过月计划者，当月不审报、退回本人系统内、不删除数据。

c、在下达指标的基础上实行管而不死、活而不乱、互相共济；在保证本村村民利益的基础上为方便周边就近群众，邻村可适度跨村刷卡，但每月不可超过10人次，中心卫生室不能越片刷卡。

d、全镇实行药品零差价销售，不准私自抬高药品价格，违反规定者，按大冶市合管会政策处理。甚至停报门诊补偿。

汪仁合医站

汪仁中心卫生院

2012年5月16日