新型农村合作医疗门诊统筹的实施与监管(南充-何)1.

第一篇：新型农村合作医疗门诊统筹的实施与监管(南充-何)1.

新型农村合作医疗 门诊统筹的实施与监管

南部县新型农村合作医疗管理中心—何金鸿 2010年3月5日

一、门诊统筹的政策依据 1、2008年全国NCMS工作会议

吴仪讲话：随着筹资水平的提高，要在大病统筹为主的同时，合理划出一部分新农合基金，用于门诊统筹，不断扩大受益面。

适当增加门诊补偿，使常见病、多发病患者早就医、早治疗。以确保统筹兼顾，让更多农民得到实惠，增强新农合吸引力。

陈竺部长讲话：新农合主要目标是解决大多数农民的基本医疗需求，应以此为核心设计统筹补偿方案，基金主要用于农民的基本医疗，重点提高补偿水平，适当增加门诊补偿，扩大受益面。在门诊补偿方面，要探索住院统筹加门诊统筹模式，适当提高门诊费用的补偿，扩大参合农民受益面，保证大多数农民受益。开展大病统筹与门诊统筹相结合的试点。随着新农合工作的逐步推开，家庭帐户的一些弊端也逐步显现出来。如基金结余较高，难以发挥互助共济作用，不利于基金监管等。而门诊统筹模式可以较大幅度地提高农民门诊就诊率，能起到小病早治和互助共济的作用。

2、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中发[2009]6号，其中明确提出完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，加快建设医疗保障体系。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。

3、医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）国发[2009]12号。

二、门诊统筹的目的和意义

1、有利于逐步完善医疗保障制度。其目的是为了提高农民健康保障水平。

2、有利于扩大受益面。使更多的农民得到实惠，增强新农合制度的吸引力。有利于发挥新农合互助共济作用。

3、有利于提高门诊服务利用率。提高新农合基金的使用效率。

4、有利于充分有效利用基金。

5、有利于引导参合农民合理利用医疗服务。

6、有利于调动乡村医生积极性，促进村卫生室的巩固与发展。

7、有利于遏制非法行医占据农村医疗市场。

8、有利于特殊病种患者大额门诊医疗费的补偿。

三、实行门诊统筹需具备的条件

1、加强宣传，积极推动。重点是培养参合人员的互助共济意识。有利于基金利用，互助共济，扩大参合农民受益面，但需要领导支持，积极推动。

2、县、乡、村医疗卫生服务体系健全。乡镇卫生院能较好地承担对村卫生室的管理和指导职能，努力实现乡村卫生组织管理一体化。

3、要有较完善的组织管理体制。

4、要有信息化网络的支撑。为监督管理创造条件，减少工作量，提高工作质量和效率。

四、实行门诊统筹需要解决的五个关键问题

1、科学的基线调查和测算。农合中心

定点医疗机构参合农民

①补偿方案的涵义：方案就是基金使用的基本规范和技术操作细节。

②补偿方案设计的核心：就是规范如何花钱（对象）。③方案设计就是要调节各利差主体的行为及利益关系（三方关系风险分担）。

④补偿方案要实现政策目标的技术手段（实现测算）。⑤补偿方案设计要与医疗援助结合起来考虑。

⑥判定方案标准有三点。即：风险防范、群众满意、健康水平。

2、方案设计原则

①以收定支，收支平衡；②尽力保障，略有节余；③调节行为，优化分布。

3、门诊统筹基金的提取比例

一般应为当年筹资总额的20%—25%。统筹基金大量结余，但是不宜过多地提取门诊统筹基金，同时为今后调整偿方案留有一定余地。注意：门诊统筹基金提取过多将影响大病的补偿水平，过少又不能起到提高门诊利用率，扩大受益面的作用，要根据筹资水平、统筹兼顾，绝不能顾此失彼。

4、门诊统筹补偿方案的具体制定。①选择定点医疗机构。②一般不设置补偿起付线。

③补偿比一般在25%—35%之间。

④设计门诊补偿封顶线：不宜以门诊统筹基金人均筹集金额为标准设置封顶线，否则将成为变相的家庭帐户。封顶线可以单人计算，家庭成员不共用，也可以家庭为单位累计计算，家庭成员共用，省厅推荐家庭成员共用办法。⑤县、乡、村门诊补偿费用分别计算后相加应为门诊补偿总费用。

5、门诊补偿费用计算的方法

计算公式：门诊补偿费用=门诊次均费用×年门诊就诊率×门诊补偿比×门诊保险因子×增加系数×参合农民数

方法一：实行次均门诊费用计算法。测算确定县、乡、村次均门诊费用控制标准。

方法二：实行年门诊总人次、门诊人次年增长率计算。方法三：实行年门诊总费用、门诊次均费用年增长率计算方法。

方法四：实行“总额预算、绩效考核、分期支付、结余奖励办法”管理计算法。这个方法的重点是由县农合中心给乡镇下达指标，再由乡镇卫生院向各村卫生室下达分指标。但奖励资金如何支付和作帐，需有明确的政策规定后实行。

五、门诊统筹模式存在的主要问题

1、对农民吸引力不大。基金总量少，报销比例低

2、管理成本高。

3、监管难度大。

4、运行风险高。诱发过度利用门诊服务现象发生，监管不到位

六、操作程序

1、参合农民持有效《医疗证》及有关身份证明，自主选择定点医疗机构就诊。

2、接诊定点医疗机构的医务人员必须对就医人员进行身份认定和门诊登记。如身份认定错误导致补偿失误，由接诊医院承担责任。

3、接诊的定点医疗机构必须为患者开具处方一式二份（一份交患者，一份存医院）和定点医疗机构有效（财政专用）收费凭据。

4、患者凭处方和收费发票到户籍所在地的乡镇卫生院合管办办理补偿。在本村卫生站就医后由村卫生站办理补偿。

5、村卫生站负责对本村的门诊补偿资料进行审核，乡镇合管办经办人员按相关规定负责对本乡镇的门诊补偿资料进行审核，同时负责对本乡镇村卫生站的门诊补偿资料进行复审。

6、资料审核合格后进行填写《门诊补偿登记表》一式两份

7、经办人员按要求填写《医疗证》。

8、《门诊补偿登记表》一式两份必须由领款人签字认可。

9、经办人员及时从农合管理系统中下帐。

10、经办单位及时足额支付补偿。

11、定点医疗机构卫生站门诊治疗的费用，凭有效资料（一式两份）到本乡镇卫生院农合办办理结算。

12、慢性大病门诊补偿由农合中心按相关程序办理。

七、加强监管规范行为

门诊统筹监管对象，主要包括对供、需、管三方面的监督和管理。

1、对医疗服务供方的监管。①药品目录控制。

②严格规范医疗机构服务行为。③服务过程监管。④完善服务体系。⑤补偿资料的监管。

2、对医疗需方的监管①信息监管。②补偿程序监管。③依法依规监管。④方案控制。

3、对新农合经办人员的监管

严格执行新农合基金财务制度、会计制度，严格医药费用审核制度和报销程序，严格基金管理和会计核算，严防违规补偿、编造虚假基金支付凭证、作假帐、与医疗机构或患者勾结，套取、骗取、截留、挤占、挪用、贪污新农合基金的违法违规行为。

第二篇：蕉岭县2009年新型农村合作医疗门诊统筹实施办法

蕉府办„2008‟42号

印发蕉岭县2009年新型农村合作医疗

门诊统筹实施办法的通知

各镇人民政府，县府直属有关单位：

经县政府同意，现将《蕉岭县2009年新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》印发给你们，请认真按照执行。

二OO八年十月十四日

－1－ 蕉岭县2009年新型农村合作医疗门诊统筹实施办法

第一条

根据省卫生厅《2008年下半年新型农村合作医疗工作要点》（粤卫„2008‟4号）和《关于印发梅州市2009年新型农村合作医疗工作指导意见的通知》（梅市府办„2008‟48号）要求，门诊补偿按照“互助共济，因病施治，有病有补，无病不补”的原则，以镇卫生院、村卫生站门诊服务为主体，引导病人就近就医，做到“小病不出村、不出镇”。结合我县实际，制定本办法。

第二条 资金来源。从省、市、县、个人的合作医疗统筹基金总额中每人提取20元，由县农村合作医疗办公室根据各镇参合人数把门诊统筹基金预算指标下达到定点医疗机构，核定当年门诊总金额。

第三条 补偿原则。以核定门诊总金额补偿完为止，对定点医疗机构实行“核定总额、超支自付”，对病人实行“比例补偿、日次封顶”的补偿方式，双向控制医疗费用的不合理增长，保证基金使用安全。

第四条 定点医疗机构申报条件和程序。享受村医补贴的卫生站和镇卫生院均可向县农村合作医疗办公室书面申请定点资格，由县农村合作医疗办公室组织考核评估，县卫生局审批确定。申报条件：一是合法的医疗机构；二是硬件设施齐备，卫生院须备电脑2台、票据式打印机1台以上、收费系统软件一套；卫生站须备电脑1台、票据式打印机1台、收费系统软件一套；三是要有专职人员操作；四是发生的每笔门诊费用必须用电脑打印发票和清单。

第五条 补偿程序。参合人员在定点医疗机构就医，发生门诊医疗费用时，凭出具的有效《农村合作医疗证》，由定点医疗机构审核参合人身份和可报门诊补偿额，经审核员与参合人双方分别在医疗证报 －2－

第三篇：冀州市新型农村合作医疗门诊统筹相关政策问答

冀州市新型农村合作医疗门诊统筹相关政策问答

1.什么叫门诊统筹？

门诊统筹是指在新农合基金中提取一定比例的资金，对参合农民在规定的定点医疗机构、规定的补偿范围内的门诊费用，按照一定比例补偿的制度。

2.开展新农合门诊统筹后家庭账户资金使用期限？

我市新农合自2012年1月1日起将不再提取家庭门诊账户资金，在2012年12月31日前，参合农民原家庭账户中仍有余额的可继续使用，2013年1月1日开始，将取消家庭账户，家庭账户结余基金划归统筹基金账户。

3.选择什么样定点医疗机构就诊?

必须选择新农合门诊统筹定点医疗机构就诊（冀州市所有门诊统筹定点医疗机构可自由选择）；在非定点医疗机构就诊所发生的门诊医疗费用不予补偿。

4.门诊报销需要哪些手续？

参合农民凭合作医疗证、身份证（户口簿），在门诊统筹定点医疗机构看病就医，实行即诊即报制。

5.门诊统筹报销比例及有关规定？

门诊统筹补偿不设起付钱；参合农民在门诊就医产生的补偿范围内费用，乡镇卫生院报销比例为30%，村卫生室报销比例为35%；每人全年累计补偿封顶线为30元，家庭成员之间不可共用。

6.门诊统筹哪些费用可以报销？

①药品费：限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》规定内药品。

②治疗费：肌肉注射、静脉注射、静脉输液（小儿头皮静脉输液）、灌肠等。

③医技检查费：B超、心电图、X线、化验等常规检查费；村卫生室未批准开展的项目不予补偿。

④材料费：一次性注射器、输液器等材料费用。

7.下列情况不属于问诊统筹报销范围：

①非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；

②门诊统筹补偿范围规定以外的医药费用；

③与疾病检查、治疗无关的费用；

④违规违纪行为产生的医药费用；

⑤相关文件规定不予报销的费用；

8.参合农民如果违犯了新农合政策规定怎样处理?

参合农民不遵守新农合政策规定，如果出现转借他人证件、弄虚作假等套取国家新农合基金的行为，一经查实，除追回损失基金外，同时冻结该户本所有参合人员的新农合补偿资格；情节严重的，移送司法部门依法处理。

冀州市合管中心宣

咨询电话：8628711

第四篇：花垣县新型农村合作医疗门诊统筹补偿程序

花垣县新型农村合作医疗门诊统筹补偿程序

一、新农合患者必须持有《合作医疗证》；

二、新农合定点医疗机构接诊医生开双联复写处方，乡（镇）医院每张处方最大金额为60元，村卫生室每张处方最大金额为40元。两级定点医疗机构的补偿比例为50%.三、最高补偿限额以每户门诊统筹基金为准，超支自理。

四、补偿终审权限下放乡（镇）卫生院。

五、兑付时必须打印出三张分割单，一份交受补偿个人；一份定点机构留底；一分贴门诊发票到县合管局报帐。

六、每月[上月26日至次月25日]报帐一次。

报帐资料：（1）门诊统筹补偿汇总表；

（2）分割单及门诊发票[每个病人必须用一张]；

（3）一联门诊复印处方。

七、严格执行《花垣县新型农村合作医疗门诊统筹实施细则》。

八、门诊统筹补偿兑付时间从4月26日起执行。

花垣县合作医疗管理局二〇一〇年四月二四日

第五篇：汪仁镇新型农村合作医疗门诊统筹方案

汪仁镇新型农村合作医疗门诊统筹方案

为了进一步加强新农合基金管理，提高门诊基金使用率和参合农村居民受益水平，积极推进新农合健康发展，根据《黄卫发【2011】428号》和《冶合医会发【2011】5号》文件精神，结合我镇实际情况，现就我镇新农合门诊统筹制定如下实施方案：

一、汪仁镇卫生院新农合领导小组

组长：徐新忠

副组长: 徐德高卫瑞龙冯 翔

成员：吕伟胜王彩霞罗春林罗红梅

二、基本原则

1、坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。

2、坚持补偿方案县、镇一致，结合我镇实际进一步提高农民医疗保障水平。

3、坚持与医疗救助制度相结合，切实减轻长期患慢性病患者医疗费用负担。

二、新农合基金补偿范围与分配

1、补偿医药费包括：

a、药品费(新农合基药目录内药品)

b、一般诊疗费材料费(一次性注射器、输液器等)

c、换药费和小型清创缝等 费用。

d、中心卫生室、村卫生室设立门诊统筹报销点、刷卡管理不设起付线，按例次门诊医药费百分之五十的比例现场补偿每日门诊封顶限额为15元，参合农民只支付自负部分费用。

2、基金分配

a、在以村参合人数的基础上按照人均55元刷卡，全年按十个月分配，(见计划表)

b、超过月计划者，当月不审报、退回本人系统内、不删除数据。

c、在下达指标的基础上实行管而不死、活而不乱、互相共济；在保证本村村民利益的基础上为方便周边就近群众，邻村可适度跨村刷卡，但每月不可超过10人次，中心卫生室不能越片刷卡。

d、全镇实行药品零差价销售，不准私自抬高药品价格，违反规定者，按大冶市合管会政策处理。甚至停报门诊补偿。

汪仁合医站

汪仁中心卫生院

2012年5月16日