商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总额预付制方案

第一篇：商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总额预付制方案

商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总额预付制方案（试行）

筹基金的定点单位自由就诊，各接诊单位不得推诿、拒绝。

人次，起付线以上，纳入可补偿范围的费用，按75%标准进行补偿；镇卫生院住院费用在400元及以内的，不减门坎费，按65%报销。超过400元的，起付线为200元/人次，报销比例为90%。起付线以上的合规费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用（包括本院内转科），不同医院间的费用不能累计。

3、住院期间，因本院不具备条件，经本院批准同意在其它医院产生的诊断检查费用列入本院住院补偿范围。

4、新生儿费用补偿：新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各类补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算。办理新生儿补偿所需证件及办理程序：家属持准生证、新生儿的出生医学证明、母亲与新生儿合影1寸照片1张、新生儿户口薄、母亲合疗证，到县合疗经办中心进行审核、登记、注册、录入数据库，办理合疗证。然后持合疗证办理补偿手续，属县内定点医院出生的到就诊医院办理补偿手续，在县外出生的到县妇保健院免费分娩项目办办理补偿手续。

5、对于外伤分别按两种情况区别对待，一是对无明确 应承担的费用，合作医疗基金定额补偿部分在患者出院后，由医疗机构与县新农合经办中心结算；参合农民患病在本县境内住院不属于单病种定额付费范围的，出院后凭有效票据及证件（含住院医药票据、诊断证明、合作医疗证、身份证等）到就诊医院合疗科审核，合格后按标准进行补偿。患者只需向就诊的医疗机构支付个人应承担的费用，补偿部分由医疗机构与县新农合经办中心结算。

优质加价费（如医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、挂号费、院外会诊费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪人费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、空调费；

3、就医路费、急救费、会诊费、会诊交通费、点名和预约手术（检查、治疗）费心；

4、医疗咨询费，医疗期间加收的保险费、优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、优生优价费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费等费用；

5、各种整容、美容、矫形、健美的手术，计划外生育的治疗、药品等费用以及镶牙、配镜和个人使用新型健美器具的一功费用；

6、凡病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等；

7、凡病人自用诊治材料和器具费用。如注射器、体温计、药枕、药垫、助听器、胃托、子宫托、护膝等；

8、由于违法、犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、性传播疾病、交通事故、医疗事故和工伤（家庭生产造成的工伤除外）等造成的一切费用；

9、出国以及到港、澳、台期间发生的医药费用；

10、家庭病床的医药费用；

11、治疗期间与病情无关的医药费和不符合新型农村合 作医疗规定的费用；

12、凡住院患者未按规定使用普通病房，属于患者或家属要求使用超标准病房，患者或家属须在病历上签字，超出部分床位费用由患者自付，否则由医疗机构承担。

处方上还需反应以下内容：患者合疗证号、总费用、自付药品费用、患者签名。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用符合卫生部有关规定。

限期整改，年享受新型农村合作医疗住院统筹基金待遇。

第二篇：武功县关于实施新型农村合作医疗门诊统筹诊次总额预付

武功县关于实施新型农村合作医疗门诊统筹诊次总额预付

模式（试行）的通知

按照陕西省新型农村合作医疗协调小组关于印发《陕西省2012年新农合工作指导意见》的通知（陕合疗组发〔2011〕4号），咸阳市卫生局《关于全市2012年新型农村合作医疗运行方案调整相关问题的通知》（咸政卫发〔2011〕338号）文件，2012年各县区必须实施门诊统筹诊次总额预付制度要求。我办以2011年实际运行情况为基准，进行分析测算，确定了2012年每季度各村卫生室预付定额。诊次总额预付模式具体实办法如下：

诊次总额预付模式实施办法

第一条新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是为切实保障门诊基本医疗待遇，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，从新农合基金中提取20%的基金，以统筹的形式进行管理，用于参合人员特殊慢病和在（门诊）定点医疗机构门诊就诊所发生的有效医药费用按规定比例实行补偿的制度。

第二条新型农村合作医疗门诊统筹只在乡镇（中心）卫生院和村卫生室范围内开展。凡经卫生局审批，达到标准化卫生室建设的村卫生室，均可申请新农合定点资格。

第三条 基金独立、专帐管理。门诊补偿使用门诊统筹基金。门诊统筹基金目前按每人每年60元划入。住院统筹基金和门诊统筹基金实行分帐管理。

第四条 供方准入，协议管理。门诊统筹定点医疗机构必须达到机构、人员、设施、设备符合相关规定，管理规范，质量保证，业务量记录清晰准确，服从新农合管理，近期无不良行为记录。县、乡合疗经办机构负责日常监管理工作。资格审批原则上合格的村卫生室都可成为门诊统筹定点单位。县合疗经办中心与各门诊统筹定点医疗机构签订服务协议，实行协议管理。

第五条 总额预算，定额包干。由县合疗经办机构确定区域内试点乡镇卫生院和村卫生室，按照上医疗单位全年门诊人次核定其年（季）门诊基数，按每年（季）门诊基数×次均门诊费用×补偿比例，确定门诊统筹预算总额。门诊统筹预算总额季度确定后不再变化，由试点定点医疗机构包干使用，超支不补，结余归己。

第六条 资金预拨，绩效挂钩。门诊统筹试点期间，县合疗经办机构确定试点门诊统筹定点医疗机构预付定额后，实行季度定额，按月预拨付门诊统筹预算。上季度的考核结果，作为下季度拨款依据。当年实际门诊量作为下门诊基数的依据。（试行期间，定点村医疗机构每季度定额费用结余不超过15%时归已，结余超出部分扣归基金）。试行期暂定一年。

第七条 现场直补，按比例结算。村级门诊补偿按照门诊医药费的70%进行补偿，乡级门诊补偿按照门诊医药费的60%进行补偿，补偿部分费用当场减免。

第八条 单人定标，整户封顶。门诊统筹补偿每人每年最高标准80元，以户封顶。当年新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，合疗手续新迁入我县的和新生儿的家庭封顶线相应增加一个人份。

第九条 经县新型农村合疗作医疗管理委员会办公室研究审批确定的门诊统筹定点医疗机构，在县合疗经办中心的统一管理下，负责门诊统筹补偿具体工作，并接受县新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会的监督管理。

第十条 实行给乡镇派驻新型农村合作医疗经办人员的体制，对全县门诊统筹定点单位进行监督管理，职责明确监督管理职能相对独立。县合疗经办中心派驻乡镇经办员负责本辖区内门诊统筹管理工作。第十一条 门诊统筹定点医疗机构的确定，须严格执行《武功县新农合门诊统筹定点医疗机构管理细则》的规定，实行动态管理，严格准入、退出机制。

第十二条 县合疗经办中心根据各定点医疗机构门诊统筹基金预算总额实行按季预算，按月预拨制，预拨金额与上一季度的绩效挂钩，前一季度的考核结果作为下一季度的拨付依据。

总额预算方法：

季度门诊人次=上年季度同期门诊人次

村级定点医疗机构预算总额=季度诊人次×季度次均门诊费用×70%。

月预拨资金额＝季度预算总额÷3。

各村卫生室定额在理论测算的基础上，结合全年运行情况，对部分村卫生室试行定额调整。

第十三条 参合人员在本乡镇区域内的定点卫生室自主选择就医，也可在全县乡级定点（中心）卫生院自主选择就医，按规定获得门诊医疗补偿。

（一）门诊统筹补偿限额：对乡镇（中心）卫生院、村级医疗机构实行门诊补偿每日限额管理。

村级次均就诊医药费用每月平均不超过24元，乡级次均就诊医药费用每月平均不超过40元。次均费用超过限额的，第一次给于警告，限期整改；第二次处于1-9倍违约金；一年内三个月超标准的，暂停定点资格。

（二）在县外务工人员门诊就医的费用补偿仅限国家公立一级医院。门诊费用补偿必须持机制发票、门诊病历或处方等有效材料于每年11-12月份集中在所属乡镇卫生院办理补偿手续，补偿比例参照县内乡镇卫生院执行，单人补偿不得超过80元，补偿金额纳入门诊统筹家庭封项线管理，过期不予补偿。

（三）药品使用范围。严格执行陕西省乡村两级医疗机构用药目录和县卫生局规定的三统一药品，不得使用以外的自费药品。

第十四条 补偿办法：

1、参合人员门诊就医发生的医疗费用，由接诊的医疗机构，按补偿标准当场办理结报补偿手续，由医疗机构经办人员填写《合疗门诊统筹补偿登记表》和《合作医疗证》享受补助栏目，患者签字认可。

2、村级定点机构每月20日前将各种资料报乡镇经办员审核，乡镇经办员每月25日前将辖区内医院和村级医疗机构的资料上报县合疗经办中心审核。县合疗经办中心审核后，对违规的的定点医疗机构发出处理通知。在规定时限内处理完结。

第十五条 由县合疗经办中心与门诊统筹定点医疗机构签订补充协议，统一管理。服务协议中应明确权利、责任、义务，采取自愿原则，不同意协议的退出门诊统筹定点机构范围。

第十六条 实行举报监督机制。参加合作医疗的农民凭《合作医疗证》、户口本在门诊统筹定点医疗机构就诊，定点医疗机构必须为参合人员门诊就医进行补偿，对真实患者确需就诊治疗补偿的，定点医疗机构不得以各种理由拒绝补偿。如有群众举报，经调查属实的，高限处罚，情节严重的直接取消定资质。

第十七条 建立门诊统筹公示制度。乡、村定点医疗机构每月将门补偿情况在乡、村政务、村务公开栏张贴公示，门要将收费标准、减免标准、常用药品价格、补偿程序等在醒目位置予以公示，接受社会监督。

第十八条 实行卫生室医生请假制度。定点定卫生室医生如因外出等原因，临时暂停诊疗服务的，必须向辖区管理的驻乡镇经办员履行请假手续。对于请假的按请假天数扣减定额（月预拨款÷30天×请假天数），对于不履行请假手续，随意停止新农合补偿工作天数扣减定额2-3倍（月预拨款÷30天×停止新农合补偿工作天数×2或3）。

第十九条 建立门诊统筹定点医疗机构进入、退出制度。对不严格执行门诊统筹要求的，给予通报批评、限期整改、直至取消定点资格，一旦取消定点资格后，后续定额不予拨付，半年内不予恢复定点资格。

（一）对有下列行为之一者，根据情节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消定点资格或交由卫生行政部门处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。

1、未实行“直通车”补偿者；

2、弄虚作假、徇私舞弊、套取合疗基金者；

3、擅自补偿不属合疗补偿项目者；

4、未执行公示制度者；

5、违反合疗规定，提高或降低补偿标准者；

6、各种合疗报表、文书不规范、不按时上报者或不如实填写门诊补偿登记，不及时填证下账导致门诊基金损失者；

7、不得以定额用完，拒绝补偿，由此引起群众对合作医疗制度和社会造成不良影响的直接取消定点资质。

8、其它违反合疗管理规定的。

（二）参合人员有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评教育，乃至停止合疗待遇。

1、将本户《合疗证》转借他人使用。

2、利用虚假发票、处方、冒领合疗补偿资金的。

3、私自涂改《合疗证》门诊发票、处方等弄虚作假骗取合疗基金的。

4、其它违反合作医疗管理规定的。

第二十条 其它规定仍按《武功县新型农村合作门诊统筹实施方案》和《武功县新型农村合作门诊统筹定点医疗机构管理细则》执行。

第二十一条 本办法由武功县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释和修订。

第二十二条 本办法从 2012年4月20日起实施。

武功县新型农村合作医疗管理委员会办公室

二0一二年四月十八日

第三篇：卫生院门诊统筹总额预付制实施方案

林口县刁翎镇中心卫生院 门诊统筹总额预付制实施方案

为配合县合管办及镇合管站开展乡镇门诊统筹总额预付制度，根据《林口县新农合乡镇门诊统筹总额预付制实施方案》的要求，特制订此方案。方案如下：

一、工作目标

负责全镇全年门诊统筹基金的管理，按月、季、年等方式，采取相应的控费手段，制定公平、合理、适合的基金使用管理措施，保证当年门诊统筹基金使用不出风险。从而实现控制医疗费用、规范医疗行为、提高农民受益水平，促进农民医疗需求合理释放的目标。

二、操作规程

（一）总额预付制度概念：是指县合管办对乡镇和村两级定点医疗机构按一定的付费标准计算付费总额，并按测评核算，按季度拨发，为参合农民提供门诊服务的一种付费方式。在此方式下，县合管办根据乡镇卫生院、村卫生室的服务水平、当地经济发展水平、参合人数等预先制定付费总额划拨给各乡镇卫生院，乡镇、村两级医疗机构负责向农民提供医疗服务。在既定的包干金额下，乡镇卫生院对包干基金使用负责，超支不补，结余归医疗机构所有。通过设臵结余基金奖励机制，医疗机构将努力降低服务成本，主动减少过度医疗服务。

（二）总额预付制基本原则：

1、以收定支，收支平衡。基金补偿要量力而为，根据基金总量确定补偿支出规模，规避透支风险。

2、调节行为，优化分布。通过补偿方案的差异，引导参合农民合理利用医疗服务，合理选择医疗机构，减少参合农民的负担，保证门诊统筹基金的有效利用。

3、尽力保障，略有结余。门诊统筹基金在收支平衡、略有结余的前提下，应最大限度地用于参合农民的医药费补偿，保障参合农民受益最大化。

（三）总额预付制补偿程序：

1、县合管办按季度预拨乡镇包干基金。每年初根据上年乡镇门诊统筹基金的季度平均数，预拨本季度的门诊统筹基金，预拨账户为各乡镇卫生院。

2、乡镇卫生院拨付村门诊统筹基金。试点乡镇村卫生所（室）在所在乡镇信用社开设个人结算账户，用于门诊统筹基金的回拨结算。每月末，试点乡镇卫生院根据辖区内村卫生所得门诊统筹基金实际支出数，经乡镇合管站审核后予以拨付。

3、乡村两级补偿情况上报。每月乡镇对村拨付完毕后，各乡镇合管站要将乡镇与村两级门诊统筹基金实际支出数上报县合管办，县合管办根据各乡镇支出情况进行实时监测，并作出评估。

（四）总额预付制实施范围：普通门诊补偿范围，仅限于参合农民在户口所在地的试点乡镇的卫生院和村卫生所（室）产生的门诊医药费用，县及县以上医疗机构产生的门诊医药费用不予补偿。

（五）合理划分乡镇与辖区内各村使用的门诊统筹基金，由县合管办通过测算后确定乡镇与村的基金使用比例，原则上乡镇卫生院全年使用基金的所占比例，不应超过当年乡镇门诊统筹基金的总额的30%。

三、组织机构

（一）林口县合管门诊统筹工作领导小组

组长：祁恒春 副组长：王佳玲

成员：代玉芹、艾玉娟、张秀艳

各乡镇合管人员

（二）刁翎镇中心卫生院门诊统筹工作小组

组长：刘静波

成员：刘志山、刘少彬、李晓红 孙淑兰、康晓红

四、工作要求

1、做好本卫生院与村所、农民三者之间业务上的协调和衔接，对补偿情况要做到三方有数、底数清。

2、加强领导，加大宣传力度，引领参合农民合理利用医疗服务，合理选择医疗机构，保证门诊统筹基金公平有效利用。

3、教育广大医务人员要因病施治、合理用药、合理检查，不得诱导参合农民过度医疗，最大限度的减轻参合农民医疗负担。

4、积极配合乡镇合管站做好补偿票据的审核工作，补偿患者个人身份的稽核工作，做好补偿后人员情况公示。

5、门诊统筹票据审核的要求：

（1）报销单是否有公章、名章及患者签字，“三长”签字。（2）报销单可补偿金额是否正确。（3）处方书写工整、规范、不漏项，是否目录内药品。（4）处方用药是否合理，有无大量抗生素及激素。

（5）使用药品价格是否一致，有无为了凑数而使药品价格不一致。

（6）处方有无盖章、签字，禁止使用圆珠笔书写处方。（7）处方装订按次序，按月装订成册（上传单—处方—收据）要求整齐、平整、规范、盖章。

（8）每月村医10日前将票据报到医院，15日前上传至县合管办，要求日清月结。

（9）核算每村报销金额，如有超限额，立即返还。（10）各村汇报表两份，一份交合管办，一份交医院。

第四篇：推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见

甘肃省卫生厅文件

甘卫农卫发〔2011〕461号

甘肃省卫生厅关于印发《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导

意见》的通知

各市、州卫生局，厅直各单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关单位 :

为深入贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革的精神，积极探索新农合付费方式改革，进一步完善新农合住院患者按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度，省卫生厅制定了《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

二0一一年十一月二日

推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见

为深入贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革的精神，积极探索新农合支付方式改革，进一步完善新农合制度，规范医疗机构的医疗服务行为，有效控制过度医疗，减轻参合农民就医负担，切实提高群众受益水平，就全省推行新农合住院患者按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度提出以下指导意见，各地卫生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构应结合实际制定实施方案，稳步推进。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻科学发展观，全面落实中共中央、国务院、省委和省政府关于深化医药卫生体制改革工作的决策部署，探索建立新农合基金的合理补偿机制，进一步科学合理地调节参合农民、医疗机构、新农合基金监管三方利益关系，推进新农合支付方式改革和管理创新，完善运行机制，简化补偿程序，充分发挥新农合基金效益，确保参合患者得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金安全运行。

二、基本原则

（一）新农合住院按病种定额付费基本原则

新农合住院按病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。实施单病种付费要贯彻以下原则：

1.分级定额原则。对市、县、乡三级定点医疗机构的单病种费用实行分级测算，分级定额。各市（州）、县（区）应结合当地实际，适当调整市、县、乡三级医院的定额标准。在各市、县区测算定额的基础上，逐步形成全省统一的分级定额标准，设置省级医疗机构单病种最高限价。

2.定额包干原则。单病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，各级医疗机构按单病种临床路径或诊疗规范完成诊疗，患者按病种定额支付自付比例费用，新农合经办机构按定额标准拨付定点医疗机构垫付的医疗费用。

3.变异控制原则。凡入院患者第一诊断符合单病种管理的病种者一律纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各定点医疗机构要严格控制变异率（变异率为第一诊断符合单病种管理的病种而因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总例数的比值）,省、市、县、乡四级定点医疗机构单病种付费管理变异率分别控制在30%、20%、15%、10%以内。

4.分级监管原则。县级卫生行政部门是本县域内各定点医疗机构实施单病种付费的监管主体，负责督促县域内各定点医疗机构严格执行临床路径和单病种付费管理。新农合经办机构负责本县（区）在定点医疗机构住院并按单病种付费管理的参合患者医疗费用的核算、审核和支付；市（州）卫生局负责对县（市、区）新农合经办机构的业务指导，对市级定点医疗机构实施监管；省卫生厅对全省单病种付费管理工作进行督导、检查和评估，对省级定点医疗机构实施监管，协调解决相关问题。

（二）门诊统筹?芏钤じ吨苹驹?

1、现阶段，门诊统筹总额预付制在乡、村两级定点医疗机构实施，鼓励向参合人员提供适宜诊疗技术、基本药物、中医中药等门诊诊断、治疗服务。

2、对乡、村两级定点医疗机构提供的门诊服务费用实行“总额包干、限额预付、超支不补”的管理原则，严格控制门诊费用的不合理增长。预付比例控制在预付总额的50%，应按月预付，次月结算，年底决算。

3、对病人实行“按比例直补、统筹补偿部分由定点医疗机构垫付，补偿封顶”的原则，方便参合人员就医结算和及时获得补偿，有效利用基本医疗服务。

4、县级卫生行政部门是本县域定点医疗机构实施门诊总额预付制的监管主体，负责督促县内乡、村两级定点医疗机构严格执行基本药物目录、新农合药品目录、诊疗项目和收费标准。新农合经办机构负责本县（区）内定点医疗机构门诊费用的审核和支付。

三、总体目标与步骤

（一）在实施新农合补偿费用“即时结算”的基础上，用三年左右的时间（2011-2013），对全省乡级以上（含乡级）新农合定点医疗机构逐步采取按病种定额付费的方式支付其垫付的住院补偿费用。通过建立经济约束机制，提高新农合定点医疗机构控费的主动性，鼓励定点医疗机构控制医疗成本，优化诊疗流程，缩短住院天数，规范医疗行为，避免不合理检查、不合理治疗、不合理用药，以减轻参合农民的就医负担，使参合患者得到更多的实惠。同时，通过支付方式改革，进一步提高新农合基金支出的可预见性和可调控性，保证新农合基金的有效利用和安全运行。

（二）2011年，各市（州）以县为单位在县、乡两级定点医疗机构推行住院统筹基金的单病种付费制和乡、村两级门诊统筹的总额预付制；2012年，各市（州）在所有的市、县、乡三级定点医疗机构和省级定点医疗机构实施单病种付费制；2013年在全省范围内省、市、县、乡四级定点医疗机构全面实施住院统筹基金单病种付费制，并实现异地即时结算。

（三）实施住院统筹基金单病种付费制和门诊总额预付制的新农合定点医疗机构的医院信息管理系统均应接入新农合省级平台，形成统一的身份识别、机构识别、病种识别、费用核算、即时结算和报表生成等功能，有利于各级基金监管部门的评估和监督。新农合定点医疗机构应及时调整医院信息管理系统接口程序，设置相应人员身份信息、诊疗信息、收费清单和结算信息等查证查询功能，如实反映就诊患者相关信息。

四、病种的选择

单病种付费制病种的确定须在发病原因明确、发病机理清楚、诊疗规范和治愈标准比较明确、愈后良好、少有严重并发症的常见病、多发病中选择。各县（市、区）要根据实际情况，对实施新农合以来的住院病例进行疾病排序，在次均住院费用测算的基础上，选择50种疾病纳入单病种付费制管理。

2011年各地纳入单病种付费管理的病种应达到30个，2012年逐渐扩大到50个以上。各地选择的病种中应包括以下推荐病种（12个）：正常分娩、剖宫产、卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、单纯性阑尾炎、胆囊结石、腹股沟斜疝、睾丸鞘膜积液、白内障、小儿支气管肺炎、婴幼儿腹泻和单纯性甲状腺瘤。

五、病种费用和付费标准

单病种付费制是根据同级医疗机构同一病种在同一诊断标准和治愈标准，在一定时间段内的医疗费用发生结果，通过系统分析，科学合理地确定出这个病种的单次发生费用，以此为依据，由新农合住院统筹基金向定点医疗机构定额支付医疗费用，超支不补，结余不退的一种医疗费用综合管理模式。

各市、县（区）卫生行政部门组织相关专业人员进行单病种定额测算，并组织专家审定，剔除不合理费用、增加漏项费用、综合考虑物价因素，结合当地实际，确定各级定点医疗机构单病种费用的定额标准。

单病种付费管理病种的新农合基金补偿标准和患者自付标准，由各市、县（区）按照各级医疗机构住院补偿政策规定的起付线、补偿比例、封顶线，以及中医药费用所占比例、基本药物费用所占比例等参数测算后确定。

市级卫生行政部门协调市域内各县单病种付费制的病种、定额标准、管理流程等达到相对统一，便于实现区域内异地及时结算。

六、费用补偿与结算

纳入单病种付费制管理的患者出院时，由定点医疗机构实行“即时结算”，患者只缴纳自付部分，定额补偿部分由定点医疗机构垫付。市、县（区）新农合经办机构每月依据补偿政策、病种例数和定额补偿标准向定点医疗机构拨付所垫付的补偿费用。单病种患者实际发生的住院费用超出定额标准的，超出部分由医疗机构自动承担，新农合基金不予拨付；低于定额标准的，新农合基金按定额拨付，结余部分留医疗机构作为（单病种）平衡备用金。

七、监督管理

（一）严格执行临床路径，确保医疗质量。各市、县（区）卫生行政部门要严格要求各定点医疗机构执行单病种的临床路径或诊疗规范，进一步加强单病种疾病诊断分类和出入院的标准化、规范化和精细化管理。实行首诊医师负责制，因病施治，确保医疗安全和医疗质量。杜绝升级诊断、分解住院、串换药品、转移费用和减少必要的诊疗服务等行为。同一患者在两周之内以同一诊断再次住院，经新农合经办机构认定属未执行临床路径并未达到出院标准而出院者，其再次住院的费用由首诊医院承担。

（二）实行定点协议管理，严格责任追究。市、县（区）新农合经办机构要与定点医疗机构签订单病种付费管理协议，定点医疗机构要做出书面承诺。实行首诊负责制，严禁拒收、推诿重症患者；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者费用负担；患者入院前在该院发生的门诊检查费用应纳入住院费用一并核算；严禁诱导或强迫患者“未愈出院”，或将重症患者分解住院；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害患者利益或增加新农合基金支出。新农合经办机构要将单病种付费实施情况纳入定点医疗机构目标责任制考核，并与基金拨付挂钩。对不严格执行临床路径或诊疗规范及相关管理规定，变异率超标的定点医疗机构，不予拨付补偿资金，或降低预付比例15%，并责成限期整改，直至暂停或取消定点医疗机构资格等处理；对违反规定的当事人可视情节给予警告或不良执业记录登记并处罚。

（三）坚持患者知情同意，接受社会监督。凡第一诊断符合单病种付费管理的住院患者，定点医疗机构均须纳入单病种付费管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。若在治疗过程中出现并发症等情况，需要退出单病种付费管理的，定点医疗机构要明确告知患者。定点医疗机构要将单病种付费的病种名称、入出院标准、必检项目、临床路径、医疗服务项目收费标准、新农合药品目录及价格和患者获得补偿的情况等信息公开公示，接受社会监督。新农合经办机构须将各定点医疗机构单病种付费制和门诊总额预付制执行情况及相关指标向社会公布，促进医疗信息透明化和医疗行为规范化。

（四）改革医院内部考核标准，建立激励机制。新农合定点医疗机构要进一步改革内部分配制度，建立以绩效考核为基础的分配方式，将工作人员的医疗服务质量、成本控制、患者满意度、不良执业记录等纳入考核指标。通过分配制度改革，建立对医务人员的正向激励机制，调动科室、医护人员的积极性，转变服务模式，树立服务质量和成本效益理念，规范医疗服务行为，减轻患者费用负担。

单病种定额付费制的考核，重点是控制各级定点医疗机构的变异率，省、市、县、乡四级定点医疗机构单病种付费管理变异率分别控制在30%、20%、15%、10%以内。对于县、乡级定点医疗机构增加考核转诊率，单病种患者转诊（率）和年转诊病例（率）较高时，提示该定点医疗机构不能提供有效服务或能力不足，应限制或取消其定点医疗机构资格。

门诊总额预付制的考核主要是评估定点医疗机构的门诊服务质量和新农合门诊补偿政策的执行情况，应按月考核，作为基金审核、拨付的依据。指标应包括以下三类九项内容，具体为

1、门诊登记类：门诊日志登记、门诊费用补偿月汇总、按比例报销记录；

2、服务质量类：抗生素使用率、激素使用率、输液治疗率；

3、补偿情况类:门诊次均费用、实际补偿比、自费（目录外）药品使用率。

具体考核方案由市、县级卫生行政部门和新农合经办机构制定并实施。

（五）逐步建立和完善动态调整机制。各县（市、区）要加强对单病种付费病种的次均住院费用、次均住院天数、自费率、实际补偿比等指标，对门诊统筹的门诊人次、门诊次均费用、平均单处方费用、自费率等指标，以及医疗服务成本、服务质量、农民满意度等定期进行监测分析，适时调整定额标准和补偿标准，提高患者受益水平。各市（州）卫生行政部门要加强检查指导，及时发现问题，研究解决问题，不断促进完善新农合付费制度。

八、加强对支付方式改革的组织领导

支付方式改革是完善新农合制度、深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展的重要内容，是控制医药费用不合理增长、保护参合患者利益的重要措施，对于提高广大农民群众的医疗保障水平具有重要意义。各级卫生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构要进一步提高认识，完善领导管理机制和责任制，制定实施方案，组织技术指导，加强督导检查和实施效果评估，确保新农合支付方式改革工作顺利推进。

第五篇：关于合理使用新型农村合作医疗住院基金指标提案

关于合理使用新型农村合作医疗住院基金指标提案

随着人民群众生活水平的提高，医疗服务需求越来越高，对疾病的认识、对自身健康问题的认识也越来越高，加上新农合的优惠政策的刺激及人民群众对新农合的认可，各医疗机构年住院人数越来越高，住院费用将会逐年增加，与合管办核定的金额有矛盾冲突。

医院是服务行业，是政府的职能部门，在新形势下，主要讲究的是优质服务，包含服务质量，也包含服务态度。在和谐社会大环境中，优质服务更为重要，作为服务部门将会加大服务质量服务水平的培训与提高，逐步使群众满意在医院。优质服务与入治病人成正比，病人将会不断的增加，相关的服务费用、药品费用就会不断上升，与合管办核定的比例有一定的矛盾。

在新形势下，医疗安全尤其重要。为缓解医疗安全现状，患者到医院后，医务人员不得不加倍小心，作必要的检查，用必要的药品。再者有的患者要求用较好的、较贵的药物等各方面均增加了相关的费用，与合管办核定核定的经济指标相矛盾。

综上所述，假如合管办每月限定一个医院每月十个人可核销4.1万元，而该院不断改善服务质量，提高服务水平，导致病人不断增加，很快就会突破4.1万元的上限，突破上限后怎么办？合管办不予审核核销，导致医院就不敢报销住院病人，这样供求矛盾就形成了，导致病人误解，认为医院推诿病人、有人情关系。有的病人报、有的病人不报，影响医患关系，也影响和谐社会的大局。

因此建议：

1、根据新农合核销政策及医院的门诊，住院病人相对比例，门诊统筹为每人每次诊疗费用核销30%，每次不突破12.00元，累计全年不突破100元，住院核销75%，这些相关比例在加上乡镇医院所面临的大概有95%的都是参合病人，综合这些因素，医院全年的总收入，农合应占绝大多数的比例。基本上接诊的患者应占95%以上，所以根据医院的总体收入就可以核定新农合经济指标。经过科学分析减去病人自付费用部分，新农合核销就应占医院总收入的1/3左右。只有这样才能满足人民群众的就医需求，才能解决老百姓看病难、看病贵的问题，才能体现合作医疗是方便人民，为人民服务的宗旨。

2、指标也可控制在合管委，进行科学的测算，根据历年上升情况来确定核销比例。

3、加强检查人员的业务和政策水平，认真开展工作，严防套取新农合基金事情的发生