第一篇：创三甲试题
医院创建三甲医院试题 一．填空题（共12题）
1、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7 章
节 378条标准与监测指标，其中核心条款共
项。
2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即 plan（计划），D即
do（实施），C即 check（监管），A 即 action（行动．改进．成效）。
3、根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评审结果,达到“三级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥ 60%，A级≥ 20% ；其中48项核心条款要求：C级≥100%，B级≥
70%，A级≥
20%
4、三级医院主要功能是提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一．二级预防工作。
5、评审不合格的医院有
3-6个月的整改期，结果只能为：乙等或不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。
6、“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。
7、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。
8、医院评审的追踪评价方法包括个案追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
9、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量．医德医风等情况的重要指标。
10、医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。
11、“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
12、确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。二．单项选择题（共12题）
1、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于的自评工作。（B）
A．3个月
B．6个月
C．9个月
D．12个月
E．24个月
2、医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（B），按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
A．半垂直管理体系
B．垂直管理体系
C．机动护士管理体系
D．平级管理体系
3、部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（C）。
A．就高不就低原则
B．平均折中原则
C．就低不就高原则 Ｄ．分开评审原则
4、医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（D）款核心条款。A．24
B．25
C．26
D．27
E．28
5、下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款C级的内容（E）。A．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
B．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。C．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。D．有复评和取消．降低操作权利的相关规定。
E．医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
6、下列哪项不属于“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施”条款C级的内容（C)。A．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理．职责明确。B．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。C．住院患者抗菌药物使用率≤60%。
D．有全院抗菌药物临床应用的管理．监测与评价制度。E．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
7、下列哪项不属于“建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度”条款C级的内容(D)。A．血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。B．按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。C．血液发出时必须附相容性检测的记录。D．血液保存温度和保存期符合要求。
E．血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血．是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
8、下列哪项不属于“鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施”条款C级的内容。（D）A．有科研工作管理制度。
B．有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。C．有科研经费支持及相应的科研条件与设施。
D．有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。E．有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。
9、下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准”条款C级的内容。（C）
A．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。B．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。C．患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。D．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。E．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。10．根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。下列哪些不属于C级的内容。（A）A．甲级病历率≥90%，无丙级病历。
B．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。C．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
D．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。E．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
11、下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中”条款C级的内容。（B）
A．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。B．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。C．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。D．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。12、2、评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理．专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的（A）。三．多项选择题（共12题）
1、医院向有评审权的卫生行政部门提交的评审申请材料需包括（ABCDE）。A．医院评审申请书
B．医院自评报告；
C．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查．指导结果及整改情况
D．评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全．医院效率及诊疗水平等的数据信息
E．省级卫生行政部门规定提交的其他材料。
2、下列属于手术科室质量监控指标是（ABCDE）。
A．住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数 B．手术后并发症例数
C．手术后感染例数
D．围术期预防性抗菌药的使用
E．单病种过程（核心）质量管理的病种
3、医院应急管理组织和应急指挥系统包括（A B C D E)。A．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
B．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。C．主管职能部门负责日常应急管理工作。
D．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。E．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
4、应急管理方案的制订应遵循的原则是（ABCDE）。
A．科学性
B．流程实操性
C．培训可及性
D．演练方案合理性 E．具备存在问题归因分析能力
5、医疗信息统计评价的主要内容包括（ABCE）A．各年度出院患者病案首页等诊疗信息；
B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； C． DRGs等方法评价医院绩效；
D．地方政府开展的医疗机构行风评议结果 E．省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
6、评审专家组现场评价时采用的检查方法包括（ABCDE）
A．追踪检查法
B．人员访谈
C．明查暗访
D．文档审查
E．数据分析
7、追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估（ABCDE）。A．医院的服务态度
B．医院的技术水平
C．医院内的团队协作
D．医院的整体系统
E.医院的管理能力
8、评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ABCDE）。A．手卫生（依从性、正确率）B．院感委员会计划的执行
C．感染监测指标体系
D．重点部门环境（无菌、清洁、污染、普通区域）E．消毒与隔离程序与应急程序
9、医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是（ACDE）。A．医疗质量管理组织
B．医院感染管理与持续改进 C．医疗技术管理
D．住院诊疗管理与持续改进 E．医疗质量管理与持续改进
10、《评审标准》运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括(A B C D E)。A．优秀
B．良好
C．合格
D．不合格
E．不适用
11、医院质量与安全管理组织至少包括（A B C D E）。
A．医院质量与安全管理委员会
B．各质量相关委员会
C．质量管理部门 D．各职能部门
E．科室质量与安全管理小组。
实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务包括（A B C D E)A根据以病人为中心的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。
B依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
C依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。
D科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
E 主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议,对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
四、简答题（共2题）：
1、请列举病历检查中单项否决要点10项（任意10项）： 答：（1）无入院记录，或入院记录超过24小时以上，或非执业医师书写入院记录；（2）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。
（3）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。
（4）疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录。（5）普通会诊未在发出申请48小时内完成或无会诊意见。
（6）有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。（7）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。（8）无死亡抢救记录（放弃抢救除外）。
（9）无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成。（10）交班与接班记录，转出与转入记录雷同。（11）择期中等以上手术无术前讨论记录。
（12）无手记录或记录未在患者术后24小时内完成。（13）无麻醉记录。
（14）缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。（15）缺死亡病例讨论记录。
（16）手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。（17）放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书。（18）缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单。（19）有涂改或伪造行为。
（20）医疗记录与护理记录内容不一至。（21）病例中记录内容互相矛盾。
2、简述临床科室危急值报告处理流程 答：（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；
（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；
（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；
（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。
第二篇：创三甲知识竞赛试题
遵义市第一人民医院创建国家三甲医院和优质医院知识竞赛试题 一．填空题（共20题）
1、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7 章
节 378条标准与监测指标，其中核心条款共
项。
2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即 plan（计划），D即
do（实施），C即 check（监管），A 即 action（行动．改进．成效）。
3、根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评审结果,达到“三级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥ 60%，A级≥ 20% ；其中48项核心条款要求：C级≥100%，B级≥
70%，A级≥
20%。
4、此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向扩大分配转变，提高医务人员待遇。
5、省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。
6、医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
7、设置级别发生变更的医院，首次评审应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请。
8、三级医院主要功能是提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一．二级预防工作。
9、评审不合格的医院有
3-6个月的整改期，结果只能为：乙等或不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。
10、“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。
11、DRGs译为（Diagnosis related Groups）疾病诊断相关分组，即根据年龄．疾病诊断．合并症．并发症．治疗方式．病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。
12、医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。
13、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。
14、医院评审的追踪评价方法包括个案追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
15、按照部颁标准进行实地评审的重点是考查医院学科建设．科研教学．医院管理．医疗与护理．公立医院改革等方面工作情况
16、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量．医德医风等情况的重要指标。
17、医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。
18、“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
19、确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。20、依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。二．单项选择题（共20题）
1、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于的自评工作。（B）
A．3个月
B．6个月
C．9个月
D．12个月
E．24个月
2、评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理．专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的（A）。
A．30%
B．25%
C．20%
D．15%
E．10%
3、坚持医院公益性章（第一章）共有（A）款核心条款。
A．4
B．5
C．6
D．7
E．8
4、医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（B），按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
A．半垂直管理体系
B．垂直管理体系
C．机动护士管理体系
D．平级管理体系
5、部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（C）。
A．就高不就低原则
B．平均折中原则
C．就低不就高原则 Ｄ．分开评审原则
6、关于“部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（D）A．病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1 B．新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:1 C．重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1 D．临床一线护理人员占护理人员总数≥85% E．手术室护士与手术间之比不低于3:1
7、医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（D）款核心条款。A．24
B．25
C．26
D．27
E．28
8、下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.7.4款）的是(D)A．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
B．相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
C．有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。
D．加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。E．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
9、下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款C级的内容（E）。A．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
B．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
C．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。D．有复评和取消．降低操作权利的相关规定。
E．医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
10、下列哪项不属于“重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求”条款C级的内容（E）。A．重症医学床位占医院总床位的比例为2%-5%。B．医师人数与床位数之比不低于0.8:1，护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1。C．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。
D．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。E．科主任具有主任医师资格。
11、下列哪项不属于“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施”条款C级的内容（C)。A．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理．职责明确。B．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。C．住院患者抗菌药物使用率≤60%。
D．有全院抗菌药物临床应用的管理．监测与评价制度。E．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
12、下列哪项不属于“建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度”条款C级的内容(D)。
A．血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。B．按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。C．血液发出时必须附相容性检测的记录。D．血液保存温度和保存期符合要求。
E．血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血．是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
13、下列哪项不属于“承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务”条款C级的内容。（B）
A．完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。
B．为大学附属医院或教学医院，并承担连续5 届本科医学教育工作。C．有专门部门和专职人员负责教学管理工作。
D．有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。E．有培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。
14、下列哪项不属于“鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施”条款C级的内容。（D）A．有科研工作管理制度。
B．有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。C．有科研经费支持及相应的科研条件与设施。
D．有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。E．有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。
15、下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准”条款C级的内容。（C）
A．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。B．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。C．患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。D．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。E．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。16．根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。下列哪些不属于C级的内容。（A）A．甲级病历率≥90%，无丙级病历。
B．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。C．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
D．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。E．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
17、下列哪些不属于“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案”条款C级的内容（B）。
A．有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。
B．有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。
C．有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。
D．有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。
E．有人力资源配置调整方案与调整程序。
18、下列哪些不属于“健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施”条款C级的内容。（B）
A．有传染病防治与医院感染管理职能部门。B．有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。C．有感染性疾病科。
D．有医院感染管理委员会。E．有传染病防治工作领导组织。
19、下列哪些不属于“有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。”条款C级的内容。（C）A．按照国家相关规定，实行传染病网络直报。
B．有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。C．落实传染病报告责任奖惩制度。
D．有传染病疫情报告．登记．核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。
E．传染病报告责任落实到每一位医务人员。20、下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中”条款C级的内容。（B）
A．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。B．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。
C．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。D．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。三．多项选择题（共25题）
1、本次医院评审标准起草思路包括（ACDE）。
A．引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路 B．强调医院的内涵与规模化建设并举
C．侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性
D．强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式
E．每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果
2、此次评审突出了医药卫生体制改革与公立医院改革，属于其范围的包括（ABCDE）。A．坚持公益性．建立服务体系
B．加强运行管理．加强内部管理 C．基本用药
D．应急管理．实施对口支援 E．住院医师规培．调动医务人员积极性
3、医院向有评审权的卫生行政部门提交的评审申请材料需包括（ABCDE）。A．医院评审申请书
B．医院自评报告；
C．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查．指导结果及整改情况
D．评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全．医院效率及诊疗水平等的数据信息
E．省级卫生行政部门规定提交的其他材料。
4、周期性评审的评价方式包括（BCDE）。
A．不定期重点检查
B．医疗信息统计评价
C．现场评价 D．社会评价
E．书面评价
5、下列属于手术科室质量监控指标是（ABCDE）。
A．住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数 B．手术后并发症例数
C．手术后感染例数
D．围术期预防性抗菌药的使用
E．单病种过程（核心）质量管理的病种
6、医院在等级证书有效期内出现下列哪些情形，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识(ABCD)。
A．医院在医德医风．医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的； B．经查实在接受评审过程中弄虚作假的； C．拒不配合评审工作的；
D．拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；
E．出现因诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的情形，按照医院评审暂行办法第四十二条的规定，提前申请评审的。
7、应急管理方案的制订应遵循的原则是（ABCDE）。
A．科学性
B．流程实操性
C．培训可及性
D．演练方案合理性 E．具备存在问题归因分析能力
8、现场评价的主要内容包括（ABCDE）
A．医院基本标准符合情况
B．医院评审标准符合情况 C．医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； D．与公立医院改革相关工作开展情况； E．省级卫生行政部门规定的其他内容。
9、医疗信息统计评价的主要内容包括（ABCE）A．各出院患者病案首页等诊疗信息；
B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； C． DRGs等方法评价医院绩效；
D．地方政府开展的医疗机构行风评议结果 E．省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
10、评审专家组现场评价时采用的检查方法包括（ABCDE）
A．追踪检查法
B．人员访谈
C．明查暗访
D．文档审查
E．数据分析
11、下列属于医院财务与价格管理中的五项财务制度包括（ABDE）。A．《医院财务制度》
B．《医院会计制度》 C．《总会计师制度》
D．《基层医疗卫生机构财务制度》 E．《医院财务报表审计指引》
12、下列属于公立医院所承担的政府指令性任务包括（ABCDE）。
A．对口支援
B．传染病防治
C．急诊绿色通道
D．健康教育
E．双向转诊
13、下列属于应急管理（第一章第四节）款中的核心条款的有（BCD）。
A．遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
B．建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。C．开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。D．编制各类应急预案。E．制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
14、以下符合优质护理服务目标和内涵的是（ABDE）
A．改革护理模式，改革护士分工方式，实施以患者为中心．责任制整理护理模式； B．以患者为中心，动态调配护士，以确保患者护理质量； C．由护士取药，以确保患者用药安全；
D．医院有关部门支持，把时间还给护士，把护士还给病人；
E．确保患者安全，护理工作由护士做，无非护理人员承担护理工作，护士观察患者病情变化，体现护士技术价值。
15、下列说法符合部颁评审标准设计要求的是（ABCE）
A．突出改革要求，突出依法执业
B．突出质量安全，突出持续改进
C．体现以人为本，体现科学决策
D．体现以病人为中心体现规模化建设 E．体现以评促建，体现内涵建设
16、追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估（ABCDE）。A．医院的服务态度
B．医院的技术水平
C．医院内的团队协作
D．医院的整体系统
E.医院的管理能力
17、“2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌药物的使用有着严格的规定，下列关于抗菌药物的说法正确的是（ACDE）A．三级医院抗菌药物品种数原则上不多于50种
B．接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于20% C．Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。D．抗菌药物作为Ⅰ类切口手术预防性用药时需术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
E．在临床中使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。
18、评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ABCDE）。A．手卫生（依从性、正确率）B．院感委员会计划的执行
C．感染监测指标体系
D．重点部门环境（无菌、清洁、污染、普通区域）E．消毒与隔离程序与应急程序
19、医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是（ACDE）。A．医疗质量管理组织
B．医院感染管理与持续改进 C．医疗技术管理
D．住院诊疗管理与持续改进 E．医疗质量管理与持续改进 20、《评审标准》运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括(A B C D E)。A．优秀
B．良好
C．合格
D．不合格
E．不适用
21、有关DRG统计学指标，下列说法正确的是（BCE）A．DRG数量表示该医院收治病历的技术难度 B．总权重数表示该医院的“总产量” C．时间效率指数表示该医院治疗同类病例的时间长短 D．病例组合指数表示该医院的技术范围
E．低风险组、中低风险组死亡率表示该医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率
22、医院质量与安全管理组织至少包括（A B C D E）。
A．医院质量与安全管理委员会
B．各质量相关委员会
C．质量管理部门 D．各职能部门
E．科室质量与安全管理小组。
23、下列关于三级医院卫生专业技术人员配置及结构说法正确的是（A C D）。A．卫技人员与开放床位之比不低于1.15 :1
B．卫技人员占全院总人数≥60%
C．护理人员占卫技人员总人数≥50%
D．病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1 E．麻醉医师人数与手术台比例应不低于1.15:1
24、“公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务”（第一章第三节）至少包括（A B C D E）。
A．将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。B．医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年。C．承担传染病的发现．救治．报告．预防等任务。D．建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。E．在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程统计工作。
25、医院应急管理组织和应急指挥系统包括（A B C D E)。A．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
B．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。C．主管职能部门负责日常应急管理工作。
D．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。E．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
四、简答题（共2题）：
1、请列举病历检查中单项否决要点10项（任意10项）： 答：（1）无入院记录，或入院记录超过24小时以上，或非执业医师书写入院记录；（2）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。
（3）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。
（4）疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录。（5）普通会诊未在发出申请48小时内完成或无会诊意见。
（6）有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。（7）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。（8）无死亡抢救记录（放弃抢救除外）。
（9）无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成。（10）交班与接班记录，转出与转入记录雷同。（11）择期中等以上手术无术前讨论记录。
（12）无手记录或记录未在患者术后24小时内完成。（13）无麻醉记录。
（14）缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。（15）缺死亡病例讨论记录。
（16）手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。（17）放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书。（18）缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单。（19）有涂改或伪造行为。
（20）医疗记录与护理记录内容不一至。（21）病例中记录内容互相矛盾。简述临床科室危急值报告处理流程 答：（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；
（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；
（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；
（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；
（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。
第三篇：创三甲汇报材料
以创建“三甲”医院为抓手 全面提升医院综合实力
淮安市第二人民医院迎接省厅三级综合医院复核评价工作汇报
（2011年4月）
尊敬的各位领导、专家：大家好!首先，我代表淮安市第二人民医院对省厅三级综合医院复核评价评审组的各位领导和专家来我院进行检查指导表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢!淮安市第二人民医院又名淮安仁慈医院，创建于1892年，迄今已有119年的历史。医院核定床位1000张，职工960名，其中高级职称179名，硕士研究生以上学历92名，博士16名，硕士生导师10名。医院年门诊量60万人次，出院病人2万9千余人次，是一所集医疗、教学、科研、保健、康复于一体的三级乙等综合性医院。是徐州医学附属医院，南京医科大学、南通大学教学医院。医院设有51个临床专业科室和医技科室，其中呼吸科、消化科、神经科、肾内科、内分泌科及重症医学科为市级临床重点专科。
根据江苏省卫生厅《关于2011年三级医院复核评价与评审工作安排有关问题的通知》精神，我院按照《江苏省医院复核评价与评审办法(试行)》的通知要求，对照《江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)》，对医院的各项工作进行了全面、认真的回顾 1 与评价。2008年，通过“三乙”医院复评后，我院按照“三甲”医院的要求，在全院开展了创建活动。在活动中，医院全员动员，目标明确、责任到人，以评促建，把创建活动与日常工作紧密结合，有力地推动了创建工作的不断深入。
三年来，在全院干部职工的共同努力下，无论是医院管理、医疗质量、专科建设、人才队伍，还是信息化建设、创新服务、医疗设备和基础设施等方面都取得了显著的成绩。2009年，医院被中华医学会授予“新中国六十年医疗卫生优秀单位”称号；2010年，跻身“全国首批人民满意医院”的行列。
一、以创建“三甲”医院为抓手，强化院科两级管理，不断提高管理水平。
三年来，院领导班子本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，既分工又合作，严格管理，从严治院；把主要精力投入医院管理，注重加强自身管理知识学习，以适应新时期对管理干部的多元化要求。在自学的同时组织不同层次的管理人员赴省内外参加有关管理知识学习或短期培训，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平；同时，客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院走上可持续发展之路。在创建活动的推动下，医院技术层次、整体实力和服务水平得到明显提升，据省卫生厅反馈资料表明，2010年，在全省27所三级综合医院评审中，我院综合评价指标位居全省第三。
为使创建工作扎实、稳步地向前推进，我院强化院科两级管理，充分激发科主任的积极性和创造性。医院每年初都与科主任签订目标管理责任状，明确科主任在医疗、教学、科研中的责任和义务，同时，制定了具体的考核细则。各职能科室按照考核条例，坚持每半年对科主任目标完成情况进行考核、汇总和通报，严格奖惩，在全院上下形成了“千斤重担大家挑，人人肩上有目标”的良性态势，医院各项工作步入规范化、科学化的轨道。
近年来，根据卫生部、省卫生厅医疗相关法规，我院及时制订了相应的实施办法和制度，如：结合《处方管理办法》的实施，及时制订了处方点评制度；结合《医师定期考核管理办法》制订了相应的实施意见。同时还非常注重医疗规章制度的完善工作，如：《医师外出会诊管理规定》、《绩效工资分配方案》、《关于全员岗位聘任工作的实施意见》、《关于招聘人才工作的规定(试行)》、《医疗纠纷争议处理办法(试行)》、《重大医疗过失行为和医疗不良事件报告制度(试行)》等，各职能科室结合自身的工作要求，全面梳理了本科室的各项规章制度，这些规章制度的制订与实施，规范了医疗行为，使医院的各项工作迅速步入了良性运行的轨道。
二、以创建“三甲”医院为抓手，全面推进医疗质量的持续改进，医疗安全管理得到进一步增强。
三年来，我院认真对照“三甲”医院标准，建立健全医疗质量管理体系，坚持医疗质量全方位、全过程管理，做到重点突出、统筹兼顾，医疗质量持续改进，患者安全得到有效保障。
在医疗质量管理组织方面，医院成立了医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会，定期进行活动，对质量运行情况进行分析讨论，及时反馈。
为把医疗质量管理落到实处，医院牢牢抓住核心制度的执行，先后多次组织院长查房、教学查房，开展全院性疑难死亡病例讨论；为提高病历质量，医务科定期组织全院病历检查，并聘请退休专家每天对病历质量进行适时监控，对发现的问题及时通知医师整改，提高了广大医务人员对病历书写重要性的认识。去年，在省厅病历质量评比中，我院病历质量位居榜首。与此同时，狠抓“三基”训练和考核，要求“三基”操作人人过关，不分年资高低人人参训，通过考核，确保人人过关。此外，医院还采取定期检查与夜间突击检查相结合的方法，对疑难危重病例、新入院病例、手术病例等进行检查，对存在的问题及时进行通报，并按有关规定进行处理。此外，每月召开科主任会议，对各科的医疗质量进行反馈，对违反核心制度的科室与个人，按照目标责任制和奖惩条例进行奖惩兑现，不仅加强了医务人员的责任心，也减少了医疗差错事故的发生。
通过基础管理和环节质量控制，医院的终末质量有了大幅提升。入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、急诊和病区危重病人抢救成功率、出院者平均住院日等主要效率指标均达到了省控标准，门诊处方合格率、门诊病历合格率、甲级病案率均达到98％以上，医疗纠纷投诉出现了逐年下降的良好态势。
三、以创建“三甲”医院为抓手，全面实施“名院、名医、名科”战略，医院综合实力得到进一步提升。
为加快科技兴院步伐，三年来，我院进一步加大新技术、新项目的引进和开发力度，出台了一系列激励措施，鼓励医务人员不断学习新技术、开展新项目，收到了良好的效果。
(一)人才队伍有了新提升。通过人才引进和培养，我院人才队伍结构有了明显的改变，医院现有省“333”工程培养对象5名，博士16名，其中海归博士后2名。硕士92名，占医师总数30%以上。人才的引进和培养，为医院增添了后劲，推动了专科建设不断向前发展。老年科、麻醉科、血液科、骨科以及放疗科等专科由于博士的加盟均呈现出良好的发展势头，2009年，医院被省人事厅授予“博士后工作站”。
(二)技术水平与科研成果有了新突破。2008年以来，医院多项新技术填补了市内空白，达到国内先进及省内领先水平。血管外科成功为一胸主动脉瘤患者实施手术，使血管外科水平又上了一个新台阶；胸心外科成功开展我市首例胸腔镜下肺癌根治术；眼科在我市率先开展了玻璃体切割术。
近三年，我院科研立项、科技成果及新技术引进的数量均较前几年明显增多，论文质量与数量为历史之最，有44人在国家、省医学会及中西医结合学会委员会担任职务。
获省科技进步奖三等奖1项，承担 “973” 国家重大项目《新新型微纳光学检测与操纵方法及其在生物纳米结构、功能研究中 5 的应用》1项，江苏省博士后资助项目1项，省级以上科研课题7项；《可调式脚托》获国家知识产权局实用型专利1项；获市科技进步奖项50项，其中二等奖3项、三等奖35项、四等奖12项；全院在核心期刊上发表论文348篇，其中SCI论文12 篇，中华级期刊24篇，省级以上509篇。
(三)专科建设有了新发展。根据“三甲”医院评审的要求，在市级重点专科建设和发展的基础上，我院结合各科室的现状和医院发展的要求，在加大对市级重点专科建设的同时，努力发展特色专科。以专科建设带动全院整体水平的提高，全力打造医院品牌，提升医院综合实力。除6个市级重点专科外，血液、疼痛、乳腺、手外等学科均有了较快的发展，并在市内外具有一定的影响。目前，血液科造血干细胞移植技术已达到省内先进水平；疼痛科通过对外合作，已成为在市内一定影响的学科，并成立了独立病区；乳腺诊治中心被卫生部确定为“全国百万妇女乳腺普查工程”定点医院；核医学科基建项目已完成，设备正在招标中。
围绕专科建设，医院加大了硬件投入。三年来，投入5000余万元对全院仪器设备进行更新改造，添置了64排CT、磁共振、美国瓦里安600CD直线加速器、PACS系统等先进设备，这些设备的引进，为高水平临床诊断和治疗提供了有力保证。与此同时，我院还在内科楼与急诊楼之间架起了空中连廊，并对供应室、ICU、手术室以及有关病区进行了改造，优化了诊疗环境，使流程更趋合理。
6(四)教学水平有了新起色。作为徐州医学院附属医院、南京医科大学等高等院校的教学医院，我院承担着医疗专业及护理专业学生的临床实习，多年来，为院校培养了一大批医学人才，医院现有讲师72名、正副教授8名、硕导10名。为加强师资队伍建设，提高教学质量，2010年，医院选派了30优秀骨干到徐州医学院进行为期一周的培训，促进了教学水平的不断提高。
四、以创建“三甲”医院为抓手，不断推进“优质护理服务示范工程”，丰富护理内涵
为适应现代医学的需要，更好地为广大患者提供服务。近年来，我院重视护理工作，抓管理、重基础、强培训，不断提高护理队伍整体素质和护理管理水平。
进一步健全完善了护理管理体系，实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理，护理部主任全面负责护理管理工作，定期或不定期对各科室护理综合质量进行考核，每年对护士和护士长进行综合素质考核。为把护理质量指标落实到位，护理部组织督导组每月对各病区护理工作情况进行督查，对工作中存在的问题及时整改，确保护理质量指标全面达标，目前，已建成10个优质护理服务示范病区。通过开展“优质护理服务示范工程”，夯实了基础、提高了质量，做到科科有特点，人人有亮点，护士的工作由被动服务变主动服务，由主动服务变感动服务，密切了护患关系，使护理工作更加贴近社会、贴近临床、贴近病人，护理质量得到了进一步提升，综合满意度达到98%。
为了提升护理队伍业务技能，近年来，我院护理部采取多种形式加强“三基”训练和考核，通过岗位大练兵、技术大比武等促进了护理队伍建设。2010年，我院三名护士在全市“护理岗位技能训练和竞赛”中获得了全市第一名；同时代表市卫生系统组队在省卫生厅举办的护理理论及技能竞赛上荣获团体三等奖。其中有一人获得“省级护理岗位技能标兵”的称号。
在强基础、重素质的同时，护理部进一步拓展了护理服务范围，开设了“护理专家门诊”及“伤口造口门诊”，受到了患者的欢迎。
五、以创建“三甲”医院为抓手，积极推进服务质量的改善，以病人为中心工作得到进一步落实。
为树立医院良好的社会形象，近年来，我院从方便病人入手，不断改进服务流程，提升服务水平。
1、畅通急诊绿色通道。对急危重和无陪护病人实行挂号、就诊、取药、住院一条龙服务，确保危重病人得到及时救治。
2、丰富门诊服务中心一站式服务内涵。全面开展电话、网上和社区预约挂号工作，在完善门诊导医导诊服务的同时，配备专人为那些对医院环境不熟悉的住院患者予以引领，协助他们办理入院手续，并送到病房。
3、规范窗口服务行为。深入推进创建“人民满意窗口”服务竞赛活动，在挂号处、门诊及住院收费处、门急诊和药房、影像科、检验科、注射室和输液室、一站式服务中心等主要窗口推行 8 服务规范，使患者充分体验亲切、温馨、规范的窗口服务。
4、实行“无假日门诊”。医院实行无假日门诊服务，周六周日正常门诊，所有医技科室正常上班，以满足上班族、学生及外地病人等人群的就诊需求。
5、推行专家全日制门诊。全面实行专家门诊全天制，确保做复杂检查的病人上午看病、下午取回检查检验报告后仍由上午接诊的专家诊治，既方便患者选择一个医生跟踪施诊，也方便了农村和外地患者就医。
6、常规检查取消预约并缩短出具报告时间。常规检查随到随做，放射科、检验科提高检查检验效率，摄片提前半小时出报告，生化检查提前1.5小时出报告，并改进检验结果查询方式，投入2.35万元购置了检验报告取单机。通过集中发放、自动打印、免费邮寄等方式方便患者。
7、实行弹性排班。挂号、收费等窗口科室每天提前半小时上班，实行分层挂号收费，并根据病人就医峰谷情况，做到高峰时开足窗口，及时分流病人；门诊化验室、B 超室等需空腹检查的科室每天上午提前半小时开始检查，减少病人等候时间。
8、全面推行出院病人一周内电话回访。，行风办按月检查通报各病区回访情况，保证了回访工作的落实。通过回访，进一步加强医患沟通，了解病人出院后的身体状况，指导患者后续治疗康复，为病人提供院前、院中、院后全程优质服务，电话回访率达100%。
9、设立公众热线，开设网上交流平台，解答患者的就医和健康咨询。
10、公开收费价格，接受社会监督。医院严格执行医疗服务收费标准，对多收费、乱收费行为实行收费差错责任追究。通过电子屏幕对药品、检查等服务实行价格公示；在病区推行住院病人费用一日清单制，让病人花明明白白看病。2010年我院被省财政厅授予“江苏省价格诚信单位”称号。
11、强化监督，取信于民。一是公开服务承诺，加强制度建设。二是加大社会监督力度，完善内外监督机制，定期召开行风监督员和病员座谈会，征求他们的意见和建议。三是实施医德医风考评，建立医务人员医德档案。四是加大督查力度，严格责任追究。
12、院团委、工会、护理部、医务科联合成立“志愿者服务队”，为患者在医院就医提供关爱和帮助。
六、以创建“三甲”医院为抓手，加强信息化建设，提高现代化管理水平
医院的信息化建设是医院建设和发展的重要支撑。近年来，我院加大对信息化的投入，努力构建全方位、多层次的信息系统，先后投资了近900万完善了HIS系统、LIS系统、异地容灾备份系统、PACS系统、电子病历、数字图书馆、临床合理用药系统、物资管理系统等项目，投资近100多万的开发区医院联网系统、门诊排队叫号系统、居民健康档案数据库正在建设中。
我院首家与市医保进行金保接口，与各下属县区的医保、农合基本全部接口实现了医保病人、农合病人出院结算能够现场结报，大大方便了病人，得到病人及其家属的广泛赞誉。
七、以创建“三甲”医院为抓手，倾情惠民利民，勇担社会责任。
为树立医院良好的社会形象，近年来，我院采取切实措施，缓解群众看病难、看病贵。06年初，全院建立140余张惠民病床，住院床位费每天10元，让困难群众住得起院、看得起病；9月份，在全省率先推出单病种费用最高限价；与市民政局、慈善总会联合开展了“微笑列车”、“复明行动”，先后为600余例唇腭裂患者及近500例白内障病人免费手术。同时，与市劳动和社会保障局企业退休管理中心合作，为企业退休人员建立“夕阳红”保健卡，提供7条优惠措施。截止2010年底，共发放“夕阳红”卡3万余张。2006年10月份，我院推出“爱心助医工程”，共为我市24名特困和低保家庭中患有先天性心脏病的患儿免费手术，在社会上引起了很大反响，此举被新华社载入《改革开放30年重大事件回眸》；这一系列举措，得到了社会各界的广泛赞誉和支持。中央电视台12频道《道德与观察》栏目两次来院进行报道。
为充分利用医院技术优势、人才优势、地域优势，把医院做大做强，2006年，我院零资产兼并清浦区城南医院，成立市二院一分院；07年4月，我院又成功收购金瑞医院，成立开发区医院。这对二院来说，是发展史上的一个里程碑。这一决策，对加快医 11 院发展，更好地服务淮安经济将产生深远的影响。为拓宽医疗市场，发挥三级医院的职能，去年，我院又组建了由12所基层医院及乡镇社区服务中心加盟的“淮安市二院医疗集团”。各职能科室都和乡镇卫生院建立了挂钩联系点，每个职能部门联系两个以上乡镇卫生院，实行双向转诊。同时，医院不定期组织专家到乡镇卫生院义诊，方便了患者的就医，赢得了社会的广泛赞誉。
针对人口日趋老龄化，我院还在开发区医院兴办了我市唯一一所集医疗、护理、康复、养老、临终关怀为一体的老年护养中心。2009年，该中心被省民政厅授予“省级示范养老机构”，这也是我省惟一一所“依托公立医院兴办的养老机构”。2010年底，市委、市政府明确开发区医院为我市老年病防治中心，以满足老年人特殊医疗需求。
各位领导、各位专家，以上是我院近三年来创建工作的简要汇报。尽管我们取得了一些成绩，但对照“三甲”医院的标准，我们深知还存在着一定的差距。创“三甲”工作对我院来说，既是机遇也是挑战，我们将以此为契机，查找差距、正视不足、采取措施，尽快缩短与同级医院之间的距离，为促进医院发展，保障人民群众身体健康作出更大的贡献。
最后，祝各位领导和专家身体健康，工作顺利!
第四篇：创三甲心得体会
“创三甲”心得体会
“三甲”评审结束了，我们的工作得到了专家认可、病人的好评。回顾这一年多的创三甲历程，我的心情久久不能平静„„ 记得刚开始因为需要整理的材料很多，医疗工作任务又重，我的思想有一些波动，后来在整理资料过程中我逐渐认识到，通过“创三甲”可提高科室管理水平、医疗与服务质量，使科室管理更加规范化、系统化，从而更好的服务于部队，服务于社会，是和谐社会的体现。同时创“三甲”是医院生存发展的新标准，为医院的发展提供了新的机遇，因此，创建“三甲”医院，是强化内涵建设，提高技术水平，改善服务质量，增强自我发展能力的大好时机。
这使我下定决心，鼓足干劲，认真对照“三甲”标准中的每一条、每一款，吃透精髓，理清思路，制定计划，分解任务，整理资料；从一开始脑子一团浆糊到慢慢缕清思路；从完善各项规章制度、岗位职责文件、技术规范与操作流程到统计科室工作人员执业医师证及上岗证并健全人力资源管理，再到超声设备的管理、使用和维护以及整理近四年的疑难病例分析和随访记录，最主要的也是这次评审的要点就是质量安全管理与持续改进方面的记录等等，一步一步渐渐完善整理，同时与临床科室同事深入探讨，并向其它医院学习取经。先从完善制度、流程、标准入手，再抓理论学习和
基本技能训练，同时整理各个记录统计本，一丝不苟，不放过一个细节。并通过院里多次模拟评审，从而找出问题不足，不达标的认真整改，已达标的巩固强化、继续坚持。
“创三甲”，我们义不容辞，在这场考验面前，每一个人都献出了自己的一份力量。在创“三甲”的实践中学习、在学习中努力实现“三甲”，提高自身的业务水平，改善我们的服务态度和医疗环境，始终不忘院训，打造出百姓满意、社会满意的医疗服务。科室上下伸出自己热情的双手，为医院的发展奉献出智慧和力量。我坚信我们医院创“三甲”目标一定能实现。2012-10-17篇二：创三甲的心得体会
创三甲的心得体会 急诊科 陈忠英 2011年9月19日，我永远已忘不了这一天，感谢院领导的信任，把担任急诊科护理临时负责人的重任交给了我，我怀着一颗忐忑不安、战战兢兢的心情接受了这个光荣而伟大的任务。
距离“三甲”评审工作只有短短的三个多月，急诊科作为等级医院评审的一个重点、必查科室，不要说是别人对我担任护士长这事产生质疑，就是自己也对此事产生了质疑，要管理一个高风险，高强度，高心理压力的临床前沿科室，显然有些勉为其难；行政管理和专业都得从头做起，规章制度，协作关系要从头来建??事无巨细，一切都得从零做起，这和当一名普通的护士的工作简直就是天差地别，领导工作经验从何而来？没有经验，谈何管理？护理安全责任如山，我能挑起这副担子吗？一连串的问号成了心中的疑虑。这无形中给了我很大的压力。没有经验怎么办？学：“世上无难事，只怕有心人”向老同志学习，向在急诊的每位同志学习，向其他科室学，从书本中学，从互联网学，不断更新知识，总结经验。在护理部的正确领导和关心下，在科主任的帮助下，在全科同志的大力支持下，很快熟悉了护理管理及护理教育的相关知识，并在工作实践中不总结。
我深知护士长工作的好坏、质量、素质的高低，直接影响病房管理，护士长是科室护理工作的带头人，工作面广、平凡而复杂琐碎，且责任重大，把护理工作搞上去，做一个技术精、作风硬的好护士长，必须起到以身作则，身教重于言教，要求别人要做到的事，首先自己 应该做到。针对急诊科年轻职工多、护理经验少、缺乏专科护士、纪律观念差的实际，在院领导的大力支持和icu的配合下，率先利用休息时间到icu学习相关知识‘利用班前班后时间，经常组织科室自学和业务大练兵活动，科室整体护理水平有所提高。我坚信“铁的纪律也会带出过硬队伍”，对个别人员存在的迟到、效能低、服务态度差等问题毫不留情地严厉批评，增强了队伍的凝聚力和战斗力。把以人为本贯穿于护理工作实践中，组织全科人员学礼仪规范，开展微笑服务、文明服务、用心服务，教育引导护理人员视病人为衣食父母、为兄弟姐妹，通过全面周到的服务和高尚的医德医风为病人减轻病痛，树立医院形象。面对纷繁复杂的事务，怎么合理安排工作，怎么激发调动全科护士积极主动的参与，既保证护理工作的安全运行，又能如期保质保量做好检查前预备工作，不拖医院的后腿。这对各个病区的护士长而言都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。在院领导、护理部的布署下，首先要统一思想：一个医院，医疗护理水平的高低、服务质量的好坏、治理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。医院要生存，要发展，就必须抓住这次难得的机遇通过评审。“创三甲”虽然给每个职工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。通过“创三甲”既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力。为了如期完成任务，提高工作效率，全科医护人员反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。从理论到基本技能练习，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。大家齐心协力，拧成一股绳，上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、休息日的时间加班加点，连保洁员也自觉加入了我们的队伍，在大家心里只有一个愿望，不管有多苦、多累，只要能在“三甲评审”中为医院多争取一分、哪怕0.1分都是值得的。医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，命运把握在每个职工的手中。院兴我荣，院衰我耻。创建三级甲等医院是我院去年工作的重中之重，紧张而劳累的工作后，拖着沉重的双腿回到家后还要捧起一本本书进行学习，在电脑前写着培训工作计划、总结等，总以为自己下班很晚，可每当我从科室坐车路过医院大门口时，看到护理部、院长办公室等的灯仍然还在亮着，和院领导比起来我们的辛苦算得了什么？在创三甲医院标准中针对急诊科存在的差距，医院加大了设备的投入、创建急诊重症监护室、急诊ct、放射等，从根本上改变急诊科的布局，重新装修扩大急诊科，使流程更合理，绿色通道更加通畅，只要现在到急诊科的人看了都会说，急诊科完全变了样，是呀！可谁又知道这背后有多少人付出辛勤的汗水，以程院长为首的院领导班子，无论刮风还是下雨，无论是节假日还是周末，为急诊的改建可真是超碎了心，请遵医及贵医的专家给以指导，结合我院实际，怎样让急诊的绿色通道更加通畅，修建急诊重症监护室、怎样建、建于何处等？不知开了多少次办公会，多次亲临现场办公、指导，才有 了急诊科今天的变样。每天必到急诊科成了孙院长在进“三甲”期间的必修课题，我们有这么多的好领导，创建“三甲”何愁不成功吗？总的来说，急诊科旧貌换新颜，是院领导高瞻远瞩，多科辛勤劳动的结晶，（如设备科、总务科、后勤、宣传组等）那里最忙，总能看到院领们的身影，记得迎检的头一天，我们尊敬的程院长、三个护理部主任、张书记、滕书记等走遍了全院的每一个角落，直到很晚还没有休息，程院长、蔡主任等领导还亲自动手用水冲洗医院的院子，宣传组通宵达旦的为全院每个科贴上墙的各种制度、宣传栏等。我们每一个职工就是一颗小螺丝钉，医院是运转着庞大的机器，只要稍不留神，就会影响到整个机器的运转。人在最忙的时候，往往好多事都像赶集似的集拢来，在“创三甲”期间，我女儿不知对什么过敏，浑身上下全是皮疹，小孩的爷爷因“冠心病、支气管哮喘”，在我科住了两次院，爱人是独生子女，上班早出晚归，做饭、接送女儿上学、还要照顾93岁高龄老祖公的重担全压在66岁的婆婆身上，婆婆毫无怨言，因为她知道我们医院在“创三甲”，有一次，只顾着忙，中午一点过钟才想起还没有给住院的公公叫午饭，爱人知道后特别生气，冲我大吼：“你知不知道你已经三个多月没有休息了？你是机器呀？机器也需要休息呀！你什么也管不了、老人、孩子、家，你以为急诊科除了你就不正常运转了吗？这时主任恰好走过来，把危给解了，不是爱人不理解和不支持，而是为我的健康担心。我们陈主任，在创三甲期间，没有时间上街买柴米油盐，在急诊科经常可以看到一位性老人给她送粮油，这人不是别人，正是她刚做完肺叶切除术 后的老父亲，这样的例子数不胜数，为了科室的各项工作能顺利进行，急诊科全体医护人员团结协作，不管是上班还是休息，只要有事，保证了随叫随到没有因是休息而耽误工作。盘点所经历的事，回头看所走过的路，平凡而琐碎，但感觉是充实的。
通过数月的努力，“三级甲等医院评审“顺利通过，我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天篇三：心得体会 喜迎十八,创我院三甲
学习十八大心得体会
——喜迎十八大，创我院三甲
药剂科，魏华波 2012年11月8日，举世瞩目的中国共产党第十八次全国代表大会在北京隆重开幕，备受关注，作为一个高校毕业生、一个党员的我也不例外。十八大是在全面建设小康社会关键时期和深化改革开放、加快转变经济发展方式攻坚时期召开的一次十分重要的大会。大会以“高举中国特色社会主义伟大旗帜，以邓小平理论、三个代表重要思想、科学发展观为指导，解放思想，改革开放，凝聚力量，攻坚克难，坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进，为全面建成小康社会而奋斗。”为主题；胡锦涛总书记在大会上着了报告，科学地总结了过去五年的工作和十年工作基本经验，对我国改革开放和社会主义现代化建设作出了全面部署，特别是对坚持走中国特色社会主义政治发展道路、全面建成小康社会、全面深化改革开放、全面提高党的建设科学化水平等方面进行了系统阐述。
学习完十八会议精神，以下12点给我留下了深刻印象： 1.首次将“科学发展观”确立为党的指导思想，指出科学发展观同马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想一道，是党必须长期坚持的指导思想； 2.对“中国特色社会主义”进行了新的阐述，报告对中国特色社会主义道路、中国特色社会主义理论体系、中国特色社会主义制度内涵作了深刻阐述，同时指出道路是“实现途径”，理论体系是“行动指南”，制度是“根本保障”，三者统一于中国特色社会主义伟大实践； 3.提出美丽中国生态文明独立成篇，提出中国特色社会主义事业总体布局由经济建设、政治建设、文化建设、社会建设“四位一体”拓展为包括生态文明建设的“五位一体”，这是总揽国内外大局、贯彻落实科学发展观的一个新部署； 4.全面小康社会由过去“夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗的“建设”改成了“建成“建成小康社会”。一字之变，体现了我国发展阶段的重大变化。5.首次提出“城乡居民人均收入”10年翻番,为确保到2020年实现全面建成小康社会的目标，十八大报告提出：“实现国内生产总值和城乡居民人均收入比2010年翻一番”。为千方百计增加居民收入，报告还提出居民收入增长和经济发展同步、劳动报酬增长和劳动生产率提高同步。这充分体现了实现发展成果由人民共享的思路。6.强调发展成果“更公平”惠及人民，提出“权利公平、机会公平、规则公平”。强调“更公平”，是“以人为本”理念的进一步深化和细化，是将以更大力度改善民生和加强社会建设的明确信号。7.首次将“纯洁性建设”列入党建主线应对新挑战。报告提出“牢牢把握加强党的执政能力建设、先进性和纯洁性建设这条主线”。将“纯洁性”列为党建的主线之一，对每个党员的个体作出加强自我修养彰显人格力量的具体要求，以及有关严格党纪强力反腐的一些表述，都颇有现实针对性，适应新形势和新挑战对党建提出的新要求。8.首次提出既不走封闭僵化的老路、也不走改旗易帜的邪路。我们要坚定不移高举中国特色社会主义伟大旗帜，既不走封闭僵化的老路、也不走改旗易帜的邪路。中国特色社会主义道路，中国特色社会主义理论体系，中国特色社会主义制度，是党和人民九十多年奋斗、创造、积累的根本成就，必须倍加珍惜、始终坚持、不断发展。9.报告首提 “要倡导人类命运共同体意识，在追求本国利益时兼顾他国合理关切，在谋求本国发展中促进各国共同发展”。报告中“包容互鉴”、“尊重发展道路多样化”、“相互借鉴、取长补短”等提法，在当今全球或地区危机背景下“发人深思”。10.报告中将社会主义核心价值观概括为“倡导富强、民主、文明、和谐，倡导自由、平等、公正、法治，倡导爱国、敬业、诚信、友善，积极培育社会主义核心价值观”24个字。11.报告首提积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业，在学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展，努力让人民过上更好生活。这是党中央针对日益严峻的人口老龄化形势做出的重大战略部署。12.报告中强调，提高领导干部运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定能力。党领导人民制定宪法和法律，党必须在宪法和法律范围内活动。任何组织或者个人都不得有超越宪法和法律的特权，绝不允许以言代法、以权压法、徇私枉法。
作为一名药学人员，一名医务工作者，我时刻关注当今人们看病难，治病贵的问题。在十八大报告重点指出，健康是促进人的全面发展的必然要求。要坚持为人民健康服务的方向，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，按照保基本、强基层、建机制要求，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。
健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制。提高医疗卫生队伍服务能力，加强医德医风建设。改革和完善食品药品安全监管体制机制。这为当下的医疗卫生体制改革和医院的发展方向指明了道路。
作为一名“丰医人“，我们要把学习践行科学发展观与当前医院的新三院建设（国家“三甲”医院、重庆医科大学非直管附属医院、国家名院）的各项工作结合起来，与谋划好个人今后事业发展和医院卫生事业的发展结合起来，着力提升自己的职业道德水平和专业素质，提高医疗服务质量和服务水平。我认为应该从以下四个方面做起： 1.提高学习能力：进一步增强自身素质。我们不仅要深入学习业务知识，用专业知识武装头脑，并贯彻落实到平常的工作中。在学习中，要有目的，有方向，要进行系统思考，不管学什么，都要与推动本职工作结合起来，在实践中善加利用，解决学习不够重视，功底不够扎实，工作成绩不明显的问题。要有学习的危机感、紧迫感，把学习知识、提高素质作为生存和发展的紧迫任务，把学习当作一种工作和追求，争当学习型职工，要通过学习，不断提高理论水平，提高知识层次，增强做好本职工作的能力。2.提高工作能力：进一步增强服务弱势群体的本领。要充分认识我们的服务对象饱受疾病折磨的患者，他们需要我们给予更多的关怀和热诚，通过学习，要在广大职工中广泛开展“忠于职守、爱岗敬业、开拓进取、乐于奉献”的职业道德教育，树立热情服务的宗旨，用我们的专业知识为他们解除疾苦，为我县经济发展提供良好的环境。3.提高创新能力：进一步增强工作的实在性。随着现代科技的发展，给我们带来便利的同时，医疗工作面临的新情况、新问题将会越来越多，比如环境污染、环境破坏，从而导致疾病谱的转变，生活水平的不断提高，引起的高血脂、高血糖、高血压等疾病发病率提高工作、生活压力增大引发精神疾病患病率大幅增加等。要使我们的医疗工作再上新台阶，要求全院职工必须提高创新能力。充分发挥现代科技优势，为我所用，善于利用新的诊疗设备、诊疗技术，不断提高疾病诊断水平，降低误诊、漏诊率，合理用药，不断总结经验，加强对外合作、交流，使我们的疾病诊治工作上一个新的台阶。4.提高自律能力：进一步增强医疗工作者的形象。我们的一言一行，不仅代表着个人，而且代表着党的形象。我们一定要珍惜党的政治声誉，堂堂正正做人，走好人生之路，树立良好的形象。要着力规范服务行为，强化岗位责任、行业自律制度，形成舆论监督、患者参与的监管体系。要正确认识自我，培养高尚的人格。做人要谦虚始终保持谦虚谨慎、戒骄戒躁的良好作风。总之，我们不仅要 有很强的学习能力，良好的工作能力，而且还要有好的创新能力和自律能力。学会用全面的、发展的、联系的观点看人看事，提高辩证思维的能力和认识问题、分析问题、处理问题的能力。要不断地加强世界观、人生观和价值观的教育和改造，塑造医疗工作者特有的人格魅力，以人格的力量影响和推动工作的落实。
第五篇：创三甲心得体会
创三甲心得体会
创三甲，几百个日日夜夜的辛劳，我们收获了患者的健康与友谊，也收获了自己的成长和快乐。公共的利益，人类的福利，可以使辛苦的工作变为可贵。我们神经内科患者年龄大、肢体活动不便、病情复杂，这对我们的护理服务要求更高。我们深知，我们必须做得更好。医院给我们营造了学习、服务、提高的氛围，我们不怕辛苦，反复操练技术，主动和患者沟通，通过具体行动使患者从最初的不信任到完全放心，从勉强依从到主动配合。我们的热情和真诚换来了病人的安全与信任，增强患者对早日康复的渴望和战胜疾病的信心。我们为病人更换液体时看到走廊上功能锻炼的患者时轻轻地提醒：“大妈：小心点，地滑。”短短的话语却能让大妈感到自己属于这个温暖的家庭，大妈笑了，我们也笑了。
“今天，新一轮医疗护理改革已经全面启动，我们要紧跟时代步伐，勇于创新，加强技术训练，推动我院护理工作取得突破，在全省市级医院中走在前列。”院领导铿锵有力的话语不
时回荡在我们每一个护士的耳边。我们不断给自己加压，并告诉自己 ：我们必须蜕变，风雨是我们励炼成长的舞台，让暴风雨来得更猛烈些吧！从规范“铺床叠被”开始，抓护士的基本功训练；从提高“一针见血”率着手，提高护士的护理操作技能；从严格“三查八对”做起，防范护理事故隐患。经过几个月的魔鬼式训练，我们每一个姐妹的规范化操作都顺利通过了。我们每天都面带微笑地，轻柔地重复着为患者消毒、按摩、宣教、输液的动作。我们一句句有声和无声的语言把爱的暖流传递在每个患者心间，我们时刻用爱心和笑容驱走病人的沮丧和绝望。
我们用辛劳和汗水护理一个又一个脑卒中患者，争分夺秒地抢救过脑疝的病人，挽救过昏迷的病人，就这样一天天的工作着，忙碌着，成长着，享受着守护生命的快乐。作为一名白衣天使我是幸福的，同时也是幸运的，阿德勒说：“奉献乃生活的真正意义”，正是天使职责让我懂得了生命的意义。如果你问我辛苦吗，我也曾为不能看望病中的亲人而伤心，为家中嗷嗷待哺的孩子而落泪，但这一切和生命相比又算什么呢，病人更需要我们。每个中夜班后一个人走在回家的路上，心和夜一样的宁静、平和，带着充实和幸福感，为能成为一名护士而开心，一个朴实无华的人而自豪，一路与生命同行，风雨无阻！我开心，因为一个个绝望的患者通过我们的护理重新扬起了生命的风帆；我自豪，因为我们让健康重新拥抱了每一个躯体和心灵。
夜已沉寂，四下一片静。顶着满天繁星走在回家的路上，我的心中一阵欣喜，那一刻我突然明晰了，为什么那么多护理姐妹们不怕脏，不怕累，不知疲倦的工作在护理岗位上，因为我们都有一颗一切为了病人的心。她们日复一日的辛劳也迎来了一张又一张康复的笑脸，她们一定和我此刻心情一样充满了无限快乐和自豪。阳光总在风雨后，我坚信，明天一定是响晴！
涓涓细流，汇入长江。我的爱无声，但有形。医院创三甲，让我真正体会到作为一名白衣天使的价值。“我创建，我提高，我忙碌，我快乐！”将成为我们新一代亳医人心中永恒的旋律。
点击咨询 