2016年上海医保报销范围最新规定 医保部分支付的诊疗项目包括

第一篇：2016年上海医保报销范围最新规定 医保部分支付的诊疗项目包括

2016年上海医保报销范围最新规定 医保部分支付的诊疗项

目包括

（文章原标题：上海医保报销范围2016年最新规定）上海基本医疗保险报销范围包括：

1、定点医疗机构的普通门诊诊察费、专家门诊诊查费、急诊诊察费;

2、定点医疗机构普通病房床位费;

3、门诊煎药费;

4、定点医疗机构就医、配药或定点零售药店配药所发生的医疗费用;

5、符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用。医保部分支付的诊疗项目包括

1、诊疗设备类：核磁共振成像装置(MRI)检查治疗费;心脏及血管造影X 线机(含数字减影设备)(DSA)检查治疗费;单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)检查费;高压氧治疗费(抢救治疗除外);体外震波碎石治疗费。

2、一次性使用和植入型人工器官和医用材料类：人工晶体材料费;心脏瓣膜材料费;冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费;外周血管、神经血管介入治疗材料费。上海外来工医保报销范围：住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，暂不享受门诊大病、家庭病床医疗待遇，以及各类医保减负待遇。但其个人医疗账户仅限门诊，属于门诊专用，用来支付支付符合本市基本医疗保险规定的门诊急诊医疗费用，以及至定点零售药店购买药品的费用。新农合报销范围：门诊统筹、住院统筹、大病减负补助(二次补偿)统筹基金支出。【内容说明】 门诊(含急诊)统筹基金支出：是指用统筹基金支付的对参合者门诊年累计符合基本诊疗项目和基本药品目录范围5000元以下的补偿支出。住院统筹基金支出：是指用统筹基金支付的对参合者住院符合基本诊疗项目和基本药品目录范围费用，或5000元以上门诊大病的病种项目药品目录的补偿支出。大病减负补助(二次补偿)统筹基金支出：是指用统筹基金对参合者享受住院统筹补偿或5000元以上门诊大病统筹补偿，其一次性自负医疗费用仍在家庭年收入50%以上者的补偿支出。补偿标准同住院补偿，对民政确认的低保户、五保户，以及残疾人家庭可提高10-20个百分点。

1、应当从工伤保险基金中支付的;

2、应当由第三人负担的;

3、应当由公共卫生负担的;

4、在境外就医的。上海医疗保险报销常见问题回答 1.我妈妈今年45岁了，我打算帮她参加新农合，请问上海新农合报销范围包括哪些？ 答：上海新农合报销范围包括门诊统筹、住院统筹、大病减负补助(二次补偿)统筹基金支出。2.我们单位位于上海黄埔区，单位一员工上班时间遭遇车祸，职工本人没有责任，现已经住院治疗，这种情况可以办理医疗保险报销吗？ 答：根据您的描述，贵单位职工这种情形属于应由第三人负担的，所以不属于上海医疗保险支付范围，应由第三人支付。3.我是湖南人，但是一直在上海上班，单位帮我购买了医疗保险。请问外来工医疗保险可以享受门诊大病医疗待遇吗？ 答：外来职工医疗保险只能报销住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，暂不享受门诊大病、家庭病床医疗待遇，以及各类医保减负待遇。医疗保险的险费征缴医疗保险

（一）申报受理 医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：1．工资发放明细表；2．《参加医疗保险人员增减明细表》3．医保机构规定的其他资料。

（二）缴费核定1．医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。2．医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。3．医保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额，并打印出《医疗保险缴费通知单》反馈申报单位，并以此为依据进行征收。

（三）费用征收1．医保机构通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用收款凭证。医保机构财务管理部门每月与银行对账结算，并将到账情况反馈给征缴部门。2．医保机构征缴部门根据财务管理部门反馈的医疗保险费缴纳情况，向申报后未足额或未及时缴纳医疗保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》。逾期不执行的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，由劳动保障行政部门限期改正。3．每月25日前，参保单位延迟缴费的，从欠缴之日起按日加收2‰滞纳金。可一次性缴一个月、一个季度、半年或一年的。按季度或按年度缴的，应从季度初或年初缴费。暂无能力缴纳的，申请缓缴，缓缴时间不得超过2个月。

（四）补缴欠费1．医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况，建立欠费数据信息，填制《社会保险费补缴通知单》，通知参保单位补缴欠费。2．对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订补缴协议。⑴欠费单位被兼并的，与兼并方签订补缴协议。⑵欠费单位分立的，与各分立方签订补缴协议。⑶欠费单位进入破产程序的，与清算组签订清偿协议。⑷单位被拍卖出售或租赁的，与主管部门签订补缴协议。3．参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴，医保机构征缴部门予以受理，并通知医保机构财务管理部门收款。4．破产单位无法完全清偿的欠费，医保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。5．医保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，调整参保单位欠费信息。

第二篇：大学生医保报销范围

大学生医保报销的范围：

住院起付标准是指大学生医保基金支付之前，按规定应由个人先负担一定数额的医疗费用。超过起付标准以上的医疗费用，由医保基金和个人按规定比例支付。低于住院起付标准的费用由个人自付。

1、住院起付标准是如何规定的？

（1）社区卫生服务中心和一级医疗机构200元；（2）二级医疗机构400元；（3）三级医疗机构800元。

在一个保险内，大学生两次及以上住院的，住院起付标准减半；大学生在不同级别医疗机构间转诊住院的，视同一次住院，往上一级别医疗机构转诊的，要补齐住院起付标准的差额。

在起付标准以上符合规定的住院医疗费用，医保基金的支付比例为：在社区卫生服务中心、一级医疗机构住院的支付比例为80%；在二级医疗机构住院的支付比例为70%；在三级医疗机构住院的支付比例为60%。

2、大学生使用乙类药品和医保基金部分支付的诊疗项目，个人支付的比例是多少？

大学生在门诊治疗部分重症（慢性）疾病（以下简称门诊重症）和住院治疗使用属于医保基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录内乙类药品的，先由个人自付10%，余额再按相关规定执行。

3、大学生体内置放材料，置换人工器官和血液制品，医保基金支付的比例是多少？

大学生按规定使用的体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，属国产的，医保基金支付65%；属进口的，医保基金支付50%。

大学生医保不予报销的范围：

对于自杀、自残（精神疾病除外）、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》等情况发生的上述疾病，统筹基金不予报销

医疗保险不予支付的费用主要包括以下几类：

1、服务项目类。（1）挂号费、病历工本费。（2）会诊费、出诊费（含家庭病床巡诊费）、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、自请特别护士费等特需服务费用。

2、非疾病治疗项目类。（1）各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用。（2）各种减肥、增胖、增高项目。（3）各种健康体检。

（4）各种预防、保健性的诊疗项目。（5）各种医疗咨询、医务鉴定项目。

3、医用材料类。（1）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（3）埋藏式自动复律除颤器（ICD）。（4）省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

第三篇：上海医保报销流程

上海医保报销流程

报销范围

1、就医关系在本市的参保人在外省市医疗机构急诊的医疗费、在本市因院前急救发生的医疗费、《社保卡》或《医保卡》报损或报失期间的急诊医疗费。

2、就医关系在外省市的参保人在居住地发生门急诊医疗费、急诊观察室留院观察以及住院医疗费。

所需材料

门急诊医疗费报销

申请门急诊医疗费报销，参保人应携带有效证件(身份证、户口簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专用收据、急诊医疗费专用收据、相关病史资料及 复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费)。如《医保卡》报损，还需提供《医疗保险卡损 坏告知单》。

留院观察费用报销

申请住院及急诊观察室留院观察费用报销，参保人应提供医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单(急诊观察室留院观察医疗费清单)及复印件、出院(观)小结及复印件。

门诊大病医疗费零星报销

申请办理门诊大病医疗费零星报销，参保人应提供门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件，相关检查报告及复印件。

委托他人报销

参保人可委托他人代为办理。被委托人在办理时另需携带本人及参保人的有效证件(身份证、户口簿等)。

办理流程

参保人应按规定携带相关证件、资料至邻近的区县医保中心或服务点申请办理医疗费零星报销手续。

医院范围

1、就医关系在外省市的参保人，应当至当地医疗保险的定点医院就医;当地未实行医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医院就医。

2、就医关系在本市的参保人在外省市发生急诊医疗的，按照上述规定执行。

费用范围

1、参保人按规定在外省市就医所发生的医疗费用的零星报销，应按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围的规定执行。能够提供当地医疗保险有关规定的，可参照当地的有关规定，但申请报销不得同时参照两个地区的规定。

2、医疗费用零星报销时，个人帐户资金的扣减、门急诊自负段标准、住院起付标准及最高支付限额，按照医疗费专用收据日期所处医保的相关标准执行。

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第四篇：北京医保报销规定

北京医保报销规定（详解）

居民大病医保：

1、只报销住院及几项特殊病门诊

（除急诊外，须在本人选择的定点医疗机构 或 定点医疗机构中的A类医院+专科、中医医院）

2、第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后650元

3、居民医保基金支付60%，个人负担40%（只需付个人应付部分）

4、在一个内，居民医保基金最高支付15万元

职工社保医保：

统筹基金，住院和特别门诊，1、第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后650元

2、报销比例，与医院级别成反比，与费用成正比

（以三级为例，1300-3万，报销85%；3-4万，报销90%；4万以上，报销95%）

3、在一个内，最高支付10万元

大额互助，1、普通门诊，起付线1800，最多报销2万。

在本市社区卫生机构以外的其他定点医疗机构就医的门诊医疗费用，在职职工报销比例为70%。在职职工和退休人员，社区门诊医疗费用报销比例为90%。

（退休职工起付线1300，报80%，+退休人员统一补充医疗保险，则共报销90%）

2、住院和特别门诊，报超过统筹基金封顶的那部分费用，报85%，最多20万（只需付个人应付部分）

个人账户，自由支配

医保卡

启用了医保卡（社会保障卡），则门诊只交自己付费的部分，不需要先交全部费用再报销。现在正在逐步开始发放医保卡。

目前，门诊用社保卡，住院仍用蓝本。

只有蓝本的，（凭贴有条形码的蓝本）

门诊，是先自己交费，超过1800部分，把医院给的单据和处方交给单位，由单位负责报销。住院，出示医保蓝本，交一些押金，只需要付个人应付部分，医保报销部分由医院和医保结算。

关于留观

住院和死亡前7天，均算住院。须在结算后60日内，带盖有急诊章的急诊处方或盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方、留观证明、统一门诊收据（异地就医提供异地门诊收据）、检查治疗明细、出院诊断或死亡证明，到参保时户籍所在地社保所申请报销。

若留观超过7天，一直没住院，只能按门诊报销。

补充医疗保险的报销办法

第十三条本补充医疗保险实行基本医疗先行赔付的原则。一个自然内，参保人因患病发生的累计超过基本医疗保险起付标准的门（急）诊医疗费或住院发生的医疗费用，应由基本医疗保险先行报销。凭医保中心开具的分割单及原始单据复印件或医院出具的分割后的医疗费用票据、明细清单、诊断证明原件等相关材料，由补充医疗保险对属于基本医疗保险范围内由员工个人按比例支付的医疗费再行报销。结算与基本医疗保险同步（按自然年）。

第十四条参保人门（急）诊医疗费年底累计不超过基本医疗保险起付标准的，凭医疗费用单据原件、医保专用处方底方、门诊病历本、费用明细清单等原始资料，于当年底至次年第一季度前由补充医疗保险报销；若补充医疗保险报销后当又产生医疗费用，超过起付线以上的部分，补充医疗保险不再报销。

第十五条参保人住院医疗费应在出院后一个月内到中智公司办理报销手续。女员工符合国家计划生育规定的生育费用在生育后三个月内到中智公司办理报销手续。员工子女医疗费用可在当年内随时办理报销手续。

第十六条参保人需按照基本医疗保险的规定提供相关报销材料。报销材料不符合基本医疗规定的，补充医疗保险亦不予支付。

第十七条药费报销按基本医疗保险规定的药量：急性病不得超过三日药量，慢性病不超过七日药量，外用药开三支或三盒。药量超过用药规定时，超出部分由参保人自付。所开药物应与就诊疾病相符，发现有不相符的，所有医疗费均不予报销。

第十八条在外地工作并参加当地基本医疗保险的参保人，报销门（急）诊及住院费用时应先由当地基本医疗保险先行报销，办理完毕后将材料交由中智公司办理补充医疗报销手续；当地基本医疗保险不报销门急诊费用的，可随时交由中智公司办理补充医疗报销手续。

第五篇：上海医保住院报销流程

上海医保住院报销流程

上海医保报销流程如下：

1.持《上海市医疗保险手册》(蓝本)到选定医院或开放医院(A类,中医,专科等)就医;

2,医院根据病情需要开具住院通知书;

3,医院确认患者单位是否足额缴费;

4,个人交纳部分住院预付金,办理住院手续;

5,根据患者病情需要填写《特殊检查,治疗,贵重药品审批表》(自费项目协议书);

6,办理出院手续时,医疗与个人结清自费和自负部分金额;

7,基本医疗保险报销金额报销金额由医院与区医保中心结算.如果是市外转诊申请及住院医疗的费用报销 情况如下：

1,所需资料：

(1)身份证或社会保障卡的原件;

(2)财政,税务统一医疗机构住院收费收据原件;

(3)医院电脑打印的住院费用明细清单原件;

(4)疾病诊断证明书原件;

(5)出院小结原件及复印件;

(6)《上海市参保职工市外转诊申请表》原件及复印件;

(7)如代办则提供代办人身份证原件.2,申请人首先按以下规定办理申请市外转诊手续：

(1)市三级医院副主任以上医师提出申请,经医务科长审核,院长签字同意;

(2)所属社会保险经办机构的医疗保险待遇审核部门核准.3,申请人经批准到市外就医诊治的,其医药费由个人垫付,出院后凭所需资料到本市医保经办机构报销.4,申请人带齐所需资料到社保经办机构报销,资料齐全,符合条件的,即时办理.5,注意事项

(1)申请市外转诊的只能到省一级定点医院就诊.(2)转院住院时间超过60天的,须凭住院病情简介到社保基金管理中心医保科办理延期手续.