上海医保支付将试行总额控制

第一篇：上海医保支付将试行总额控制

上海医保支付将试行“总额控制”

本市医疗保险定点医疗机构医保支付费用将试行“总额控制”的办法。市政府昨天召开专题工作会议部署有关工作，提出的医保支付方式加强医保费用支付管理，通过减少浪费来保证广大职工的基本医疗需要，通过引进竞争机制来实现医疗机构用用提供比较优质的服务，并随着上海经济发展水平的提高，逐步提高职工的医疗保障水平。杨晓渡副市长到会作动员讲话。据悉，医疗机构医保支付费用“总额控制”试行办法的主要内容是：根据本市医疗保险的筹资水平来确定2002年医保支付预控指标；根据同级同类医院住院与门诊次均费用水平与增速、服务量等因素，合理确定各定点医疗机构预控指标；根据各定年度医保支付费用“总额控制”计划，按月审核支付医保费用；年终根据各定点医疗机构的服务人次、次均费用等调控指标进费用清算。

据了解，对医保费用支付方式进行改革，是世界上医疗保险对供方制约的通用的主要办法。在国内各地的医保改革过程中推行医保支付方式改革。实施“总额控制”是医保支付费用方式改革和发展的方向，是确保医保基金收支平衡、维持医保良性要求。这次实施的医保支付费用“总额控制”，是本市近年来实施的医院医药费用收入“总量控制，结构调整”政策的重要补大市民群众享有支付得起的基本医疗服务创造更好的内部机制和外部环境，从而更好地造福于社会。（张蕴）

解放日报 2002-4-18

本市医疗保险定点医疗机构医保支付费用将试行“总额控制”的办法。市政府昨天召开专题工作会议部

署有关工作，提出通过改革传统的医保支付方式加强医保费用支付管理，通过减少浪费来保证广大职工的基本医疗需要，通过引进竞争机制来实现医疗机构用比较低廉的费用提供比较优质的服务，并随着上

海经济发展水平的提高，逐步提高职工的医疗保障水平。杨晓渡副市长到会作动员讲话。

据悉，医疗机构医保支付费用“总额控制”试行办法的主要内容是：根据本市医疗保险的筹资水平

来确定2002年医保支付费用的总额预控指标；根据同级同类医院住院与门诊次均费用水平与增速、服

务量等因素，合理确定各定点医疗机构预控指标；根据各定点医疗机构年度医保支付费用“总额控制”

计划，按月审核支付医保费用；年终根据各定点医疗机构的服务人次、次均费用等调控指标进行考核医

保费用清算。

据了解，对医保费用支付方式进行改革，是世界上医疗保险对供方制约的通用的主要办法。在国内

各地的医保改革过程中，也在逐步推行医保支付方式改革。实施“总额控制”是医保支付费用方式改革

和发展的方向，是确保医保基金收支平衡、维持医保良性循环的必然要求。这次实施的医保支付费用

“总额控制”，是本市近年来实施的医院医药费用收入“总量控制，结构调整”政策的重要补充，将为

广大市民群众享有支付得起的基本医疗服务创造更好的内部机制和外部环境，从而更好地造福于社会。

（张蕴）

第二篇：医保总额控费

2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。作为首个国家层面的医保支付制度改革文件，55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一。而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。为此，人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制。

一、总额控制的方法：

1、直分法：将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。

具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1-3年）实际发生的医疗费用为基数（存量不变）。以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数），基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展）等因素。简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数%）。在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担）。

优点：直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。

缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距，从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。另外，医疗机构由于无力完成总额控制指标（指标与实际费用差距较大）或者不愿主动调整行为方式、主动控费，往往通过推诿病人、转嫁费用的方式来规避总额控制的约束，从而给参保患者带来医疗服务质量下降和个人负担加重的问题。

2、点数法：按病种分值付费（病种分值即点数）。实施点数法的前提是预先为每个病种赋予一个具体的点数，一个病种的点数大小取决于其与其他病种在治疗上的难易程度和资源消耗多少的相对比例关系，越复杂、资源消耗越大的病种点数也越高。（1）、具体实施：

首先，确定用于总额预算分配的基金总额（从基金总量中扣除用于门诊大病、异地报销和风险储备等其他支出的部分）；

然后，确定医疗机构的等级系数，根据不同等级医疗机构平均住院医疗费用之间的比例关系，确定不同等级医疗机构的等级系数；

三是确定病种，病种是根据ICD-10（国际疾病分类）的疾病分类和不同的治疗手段（手术和非手术）直接生成；

四是确定每个病种的点数，通常根据过去1-3年各个病种的医疗费用数据来确定不同病种发生费用的比例关系来确定每个病种的点数（即相对价值）；

五是计算点值（现金价值），年终时，根据所有医疗机构发生的所有病种的数量和每个病种的点数，计算出地区所有病种的总点数，用地区的基金预算总额除以总点数得到每个点数的点值；最后确定年终每个医疗机构的基金预算分配额。

（2）、优点：一是将总额预算与按病种付费充分结合起来便于医保控制费用，而且点数法起点较低，技术含量也相对较低，容易操作和实施，具有广泛的可应用性；二是在实施过程中，点数法通过不断协商、调整和修正，病种分类和权重确定也会越来越科学、合理，也是渐进式推行DRGs的一种比较可行的现实路径。三是点数法能够促使医疗机构主动控制成本和费用，因为只有努力将病种成本和费用控制在所有医疗机构该病种平均成本和费用之下，医疗机构才能获利。四是能够促进医疗机构相互竞争，医疗机构必须努力降低成本、提高效率，才能在相互竞争中处于有利地位。而且医疗机构的相互竞争也有助于促进分级医疗。

（3）、缺点：点数法为不同等级医疗机构确定不同的等级系数不尽合理、高套分值（将低点数的疾病虚报成高点数的疾病）、低标准入院（为了增加点数而收治不该住院的病例），以及与其他支付方式类似的推诿病人、转嫁费用等问题。（4）、试点：

a、银川的按病种分值付费

银川从2015年开始实行点数法，按照“总额预付，预算管理，月预结算，决算，总量控制”的原则，按病种权重分类，赋予各病种一定的分数，并按类别确定不同级别医院的等级系数，再加上与考核系数的动态平衡，实现最终的结算支付。取得效果：银川的点数法实施至今已经有近3年时间，取得了初步成效。其一，参保人员有病能得到及时医疗，定点医院推诿患者情况大大减少。因为医院只有接诊医保患者才能得到相应的分值，否则得不到分值就分不到医保支付的资金，所以定点医院会按照病情收住患者。

其二，费用增速趋缓，基金运行平稳。一是控费效果明显，次均住院费增幅趋缓。二是医保基金实现了收支平衡。

其三，助推分级诊疗，引导新的就医秩序形成。根据病种分值设定和结算办法的不同，对该下沉的疾病分值设定在低级别的医疗机构区间内，医院自发选择自己服务最好的病种以求结余留用，各医院按自身功能定位形成分级诊疗，引导患者有序就医。其四，个人自付降低，参保人利益得到保障。由于如果参保患者未达到结算的下限，差额需要医院补齐，医院自身更有动力使用医保目录范围内的药品和项目，减少了患者个人自付费用。

其五，医院自主管理意识增强，信息上传规范。病种分值付费方式要求定点医院既要规范医疗，还要规范上传疾病诊断等信息，因此，医院自主规范管理的意识增强，信息上传准确率快速上升，也同时为医保管理的发展提供了便利。

其六，医院收入不减或增加。由于控费，医院总收入增速会减缓，但是，由于医保基金用于住院支出的总盘子是年初预先确定的，只要医院避免过度检查、过度治疗，以“高含金量分值”的费用提供服务，成本虽然降低了，但医院的纯收入不会减少，甚至会增加。

b、金华的病组点数法

金华的病组点数法是一种DRGs与点数法相结合的支付方式。在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。这种付费方式将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算，就是以服务量乘以价值最后决定付费。

金华的医保预算总额的制定首先要确定住院医保基金支出增长率，根据市区GDP、人头增长、CPI等因素，结合省医疗费用增长控制指标，经利益相关方协商谈判确定；再根据上年住院医保基金支出总额和增长率来确定预算总额，其中包括异地转诊就医的报销费用，并且总预算不分解到每个医疗机构，而是作为本市全部试点医疗机构的整体预算来看待。

对于病种分组的具体措施，金华采取的也不是单纯的行政化手段推行，而是更加市场化手段的谈判分组方式，根据美国的MS-DRGs、北京的DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（2017年增加值至625个）。在结算时，金华目前均按照实际点数结算，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。取得效果：

其一，金华在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统，实行信息化管理，各种数据更标准、规范；

其二，从一年多的实践结果来看，分组运行平稳，月分组数量波动不大，而且医院比较有积极性；

其三，医疗机构质控管理、绩效提升。支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用；同比实现增收，7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元。

其四，参保人员受益。数据统计显示，实行病组点数法之后，分解住院减少，推诿重症病人的情况也有所好转，参保患者自负费用下降，投诉减少，总体来说参保人比较满意。

其五，医保治理能力有效提升。预算控制机制更加精准有效，基金支出增长率下降平稳可控，实现预算结余311万元，实际基金支出增长率为 7.11%。

其六，分级诊疗有效推进。基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。

二、意义：

1、总额控制就是控制医疗费用过快增长的基础性管理和支付工具，本质上是对医保基金的预算管理和约束，也就是根据医保基金收入预算来分配可用的基金，使得基金收支保持预算平衡。

2、总额控费是医保支付制度改革的基础和必由之路，可以将医疗费用增长控制在医保基金可承受范围之内。如果撇开总额控制，仅仅推动住院按病种付费（DRGs），很有可能会因为总的医疗费用得不到有效控制而最终无法推行下去。

三、基本思路：

1、实现总额控制的全面覆盖。一是尚未实行总额控制的地区需要加快实施步伐，尽快实现所有统筹地区全覆盖；二是将总额控制从职工医保扩展到城乡居民医保，实现制度的全覆盖；三是将总额控制的实施范围从住院延伸至门诊，实现所有医疗服务项目和费用的全覆盖；四是在全面实行医保基金总额控制的同时，进一步全面实行医疗总费用的总额控制，通过后者来有效控制个人自付的经济负担。

2、加快从粗放型总额控制向精细型总额控制下复合式支付过渡。一是建立精细化总额控制管理办法，更加科学合理地确定医疗机构总额控制指标；研究确定更为精细的监督考核指标，有效约束总额控制存在的弊端和问题。二是完善医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制，以数据共享为基础，医保经办机构与医疗机构、临床专家就总额预算分配办法、疾病分类和权重、监管考核指标及阈值、风险分担办法等进行平等、充分地协商，努力达成一致。三是在实施总额控制的基础上，大力推进复合式支付方式改革。

3、长远来看，在全面分类（住院、门诊）总额控制基础上，实行住院和门诊大病以点数法为基础的全面按病种付费（DRGs）、普通门诊按人头付费，将是医保支付制度改革的目标。

第三篇：上海医保总额预付精细化 确保医保基金收支平衡

上海医保总额预付精细化 确保医保基金收支平衡

2012年07月18日01:05 来源：第一财经日报 作者：胥会云 胥会云

[ 医联体更容易和病人保持稳定关联，如果没有这种稳定的关联，只是根据历史情况来计算总额，往往会出现很大误差，使得预付的总额与实际需要之间发生很大背离 ]

医保总额控制即将在全国推开，各种支付方式的探索也将随之铺开。已经先行一步全面铺开医保总额预付的上海，正酝酿着进一步精细化的改变。

这些改变，首先指向的就是如何确保预算安排、预算增长的科学性和合理性。

近日，上海市医保办对《第一财经日报》记者表示，目前正在依托复旦大学数学学院的数理分析建模能力，开展医保费用数学模型研究。

守住收支平衡底线

随着医保覆盖面的扩大和保障水平的提高，如何有效使用医保经费，控制医疗费用过度增长成为医改面临的挑战之一。

上海医保较大的支付压力，伴随着2001年的改革到来。

2001年1月，上海的公费医疗制度和劳保医疗制度被废除，实现全面并轨，开始推进职工医保制度改革。当年医疗费用的增速在30%以上，基金收入和支出压力加剧。

为了控制费用，2002年起上海开始实施定点医疗机构医保费用预算管理，医保实行总量控制，也就是单方面控制医院医疗费用的增速，超支部分由医院和医保部门共同负担。其中，医院承担的超支部分比例已经从最初的10%提高到了目前的40%。

在这个过程中，医保总额预付的思路逐渐形成。与上海不同，北京采取的是很精细的DRGs支付方式，也就是按病种分组付费。

目前世界上的医保支付方式主要包括总额预付、按人头付费、按病种付费三种。6月9日举行的第八届健康产业高峰论坛上，上海市人力资源和社会保障局局长周海洋解释称，各种支付方式各有利弊，上海采取总额预付的原因是，上海医保最初就是门诊和住院一起管，医疗费用增长和管理压力很大。“我们没有时间想得那么多那么细。”周海洋称，初期抓总量可能矛盾小一点。

2005年，上海首先从社区卫生服务中心试点，2009年仁济医院、华山医院、上海第一人民医院3家三级医院启动医保预付试点，2010年扩大到10家三级医院和全部公立二级医院；2011年进一步推广到全部三级医院。至此，医保预付成为上海医保支付方式的主体形式。

为了让医保总额分配更科学、公正、合理，2008年起上海市医保部门引入了院长协商机制，更多地听取医院的声音。

目前上海实行“三轮协商”，第一轮，由全体医院代表协商，确定三级医院和一二级医院预算总额划分比例；第二轮，由三级医院和一二级医院分组协商，三级医院代表协商预算分配到具体医院，一二级医院代表协商确定各区县的预算总额；第三轮由区内一二级医院协商分配。

经过十年改革，上海逐渐形成了在预算总额管理框架下，以按服务项目付费为基础，总额预付为主体，精神病住院费用按床日付费、部分住院病种按病种付费等多种支付方式并存的混合支付模式。

但是，对于上海的支付改革并非没有非议和指责。周海洋也坦言，这个过程中依然存在很多问题，比如预算安排是用历史数据，其科学性、合理性存在不足。比如缺少考核评估的管理办法，比如合理控费带来负面影响，像推诿病人、红发票（让老百姓用医保支付费用以外的药和器械）。

不过，总体来说，改革还是在上海起到了积极效果。

周海洋称，借助这种混合支付模式，上海确保了医保基金的收支平衡。从2002~2011年，医保基金收入年均增长15%，支出年均增长12%。

仁济医院的数据也显示，2010年该院医保资金结余2501万元（全市三级医院平均超额3.19%）；2010年医保门急诊诊疗病人159万人次，同比增长5.31%；医保出院病人同比增长4.81%。

2008~2010年，仁济医院肺炎、社区获得性肺炎病人的平均住院天数从15.87天降至12.84天，平均住院费用从12664元降至10368元。

上海公立医院控费工作曾在2011年被卫生部当作典型向各省市自治区直辖市推广，其中被重点推介的就是“加快推进实施医保总额预付制”。

周海洋表示，总额预算管理一定要在相当长一段时间内坚持，同时也要允许不断完善、调整。“收支平衡是底线要守住，其他的都可以改进。”

医联体的机会？

这些改进，首先指向的是医保预付的精细化。

对于医保费用的数学模型研究，有报道称，此项目共分三阶段，一是为每家医院建立一个模型，用前几年的数据检测模型是否能大体反映医院的发展趋势。二是在此基础上增加横向对比因素，检测条件类似的两家医院，是否存在显著的差异性。三是构建能够体现全市医疗机构真实需求的模型。

由于2001年上海放开了定点医疗，手持医保卡的病人可以自由就诊。同时随着城市的发展，外来人口的涌入，以及外地慕名而来的就医群体增多，医院和患者间稳定的联系很难实现，这也就使得医保额度的测算成了难题。

如果缺乏精确测算，总额预付就失去了科学的前提。

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南对本报记者表示，总额预付需要在一个医疗联合体内才有可能进行。在他看来，医联体更容易和病人保持稳定关联，如果没有这种稳定的关联，只是根据历史情况来计算总额，往往会出现很大误差，使得预付的总额与实际需要之间发生很大背离。

而这种背离，也是目前上海医保总额预付被指责和非议的原因之一。

上海推行建立的“医联体”，是一种“3+2+1”的模式，即由区域内一所三级医院为龙头，联合若干所二级医院、社区卫生服务中心，组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。

医联体内部医保额度的分配，蔡江南表示，可以根据各自的贡献和风险责任等因素，由医联体自己来协商划分。但在目前三级医院占主导地位的情况下，医联体内部医疗费用的使用无法做到最有效率。

不过，蔡江南也对记者说，医疗联合体还涉及到组织体制的改革，在我国目前的医疗组织体制下，这方面的改革难度很大，短期内难以有较明显的进展。在组织体制没有明显改变的前提下，总额预付也难以有比较大的进展。

家庭医生当“守门人”

此外，其他的支付方式也在逐渐探索中。

上海市卫生局基层卫生处处长刘红炜在近日的新闻通气会上表示，上海将在浦东新区试水家庭医生按人头支付的经费管理制度，不过首先是在新农合范围内进行支付。

上海构建家庭医生制度的目标之一就是使家庭医生成为医保经费的使用人，在与社区居民建立较为固定的签约服务关系基础上，将医保经费按照签约人头预付给家庭医生管理。

根据国际经验，家庭医生在有序利用医疗资源以及控制医疗费用方面都发挥着“守门人”的作用。

2011年的统计显示，上海市社区卫生服务中心的门急诊均次费用相当于二三级医疗机构的40%，如果居民能够更多利用社区卫生家庭医生服务，尤其是一些常见病、多发病的初步诊疗，一定程度上将减轻医疗费用的支出。

同时，按人头支付卫生经费，也可以提高家庭医生控费的积极性，鼓励使用适宜技术、适宜药物提供适宜服务，减少不必要的浪费，进一步实现医疗费用的有效控制。

2011年4月上海正式启动家庭医生制试点。截止到今年4月底，10个市级试点区共计122家社区卫生服务中心，387个社区卫生服务站，597个村卫生室参加家庭医生制试点。参与试点的全科医生1982人，共签约家庭76.98万户，签约居民209.9万人。

上海医保支付方式改革的目标模式和改革路径，目前并无定论，上海市医保办也称，要多维度、多视角开展这方面的平行研究，以适应上海特大型城市、一级基金管理的特点，适应上海全国老龄化程度最高、医疗技术水平最高、医疗消费水平最高的特点。

第四篇：医保支付

医保卡通过手机、网页等方式绑定后，将医保支付转化互联网支付

医保卡认证方式主要有：

一、由医保办承认的地方性银行类第三方医保认证机构认证； 该认证方法为江苏银行与江苏省医保办达成合作协议，并开始在南通地区试点，南通市第三人民医院开始研发合作，计划在1年内在南通地区推广，3年内开始推广至江苏全省域，使用方法为江苏银行app；

通过银行机构专业人脸、指纹等模式专业在线认证；

支付方式：江苏银行客户端、通过app调微信支付、通过app调支付宝；

实现步骤（门诊患者）：

第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息；

第二步：程序读取银行类专业的第三方人脸验证、指纹认证或其他认证系统后，进入医保卡和当前使用人员信息真实情况，在认证成功后生成一组虚拟的机器码传输至医保办备案； 第三步：医保办认证成功后，开始登记该医保卡在一定时间内（6小时）可进行在线支付，并返回对应的医保费用信息至第三方认证系统，由第三方认证系统将认证信息传输至我司系统；

第四步：开始预约挂号，期间涉及到的自费部分费用正常通过手机或网页进行支付，支付成功后，将医保卡信息传输至his进行登记（即与his接口打通）； 第五步：诊间支付（如检验、检查、药品、理疗等费用），his将已提供的医保卡信息传输至医保办，与医保办系统进行统一确认后，进行滚账，返回对应自费费用。

住院患者实现步骤与以上类似，主要区别在医保卡在线支付时效上。

在患者办理入院登记时，患者必须在出入院处刷医保卡，由出入院处通过his向医保办发起在线支付登记，将医保卡时间延长至出院结算

二、通过诊间支付方式由医疗机构认证

该方法比较简单，将读卡器放在医生办公室或疾病导诊护士台处进行医保卡认证，（医院必须得到医保办许可后，方可这样操作）

第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息，开始全自费预约挂号，并将信息传输给医院his登记

第二步：需患者付费时，由机构医生或护士发起付费方式确认，使用读卡器通过his与医保办进行数据交互，之后his将对应费用信息返回至我司系统进行支付

备注：用此方法时可增加扫码器

三、全自费模式，通过医疗结构结算中心统一结算

注：所有退费需根据当地情况进行流程制定。建议统一到退费窗口进行操作。

江苏省医保政策

医保种类

新农合、城镇居民医保。资金种类分为统筹资金和医保卡自费资金。报销范围

第十八条新型农村合作医疗费用的补偿分为门诊定额补偿、住院补偿和大病统筹补偿等。(一)门诊定额补偿:新型农村合作医疗费用门诊定额补偿标准为以户为单位，按每人每年20元标准建立家庭门诊统筹资金，家庭参合人员可统筹使用。

补偿范围及比例为：村卫生室药费的40%、镇卫生院药费、治疗费、检查费的40%;区级专科中儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科药费的30%、中医科中草药药费的30%，区疾病预防控制中心结核病门诊药费及妇保所妇女病查治期间药费的30%。上述补偿费用在家庭门诊统筹资金中列支，家庭门诊统筹资金结余不退还，可结转下使用;对全家户口迁出本区以外的，余额可以退还。

家庭门诊统筹资金用完后每人可继续享受最高300元的门诊补偿，用于在区、镇级定点医疗机构规定范围内门诊费用的补偿，补偿范围同家庭门诊统筹补偿，比例为30%。

(二)住院补偿：可报销住院医疗医药费累计5000元以内的部分分级按不同比例给予补偿：镇级定点医疗机构为50%，区级定点医疗机构为40%，市级以上转诊医院为35%。鼓励参合人员就近治疗常见病、多发病，节约资金。

(三)大病统筹补偿：在区内定点医疗机构及符合转诊程序的市以上转诊医院，内累计可报销住院医药费用超过5000元的参合者可享受大病统筹补偿，其可报销住院医药费用5000元以上的部分以下比例给予补偿，具体为：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。

(四)特殊病种的补偿：肾功能不全血透治疗、肿瘤门诊放化疗以及器官移植的门诊抗排斥治疗、慢性肝炎和慢性肾炎的药物治疗等，其符合报销规定的门诊费用凭门诊处方、发票，按照住院及大病统筹有关规定给予补偿。

参合对象必须在确诊后的七日内持二级以上(含二级)定点医疗机构的正规确诊证明原件、病历和治疗方案原件到各镇合管办登记。

(五)大额费用慢性病门诊补偿：慢性病患者当在定点医疗机构门诊药费累计1000元以上部分按照20%比例补偿，每内最高补偿限额为1500元，以上补偿费用先从门诊统筹账户列支。

(六)单病种定额补偿：腹腔镜胆囊摘除术，符合转诊程序区级及以上补1000元、镇级补1200元，不符合转诊程序补750元;白内障超声乳化术，符合转诊程序补500元;不符合转诊程序补375元。

不符合转诊程序自行住院治疗的，按照上述住院补偿及大病统筹补偿同档标准下降十个百分点补偿。

住院一次性检查、治疗及材料费用超过200元以上部分按30%折算纳入可报销范围补偿。住院及大病统筹补偿每人每内最高补偿限额为60000元，住院与大病统筹分段按比例报销，不重复补偿，大病统筹按季结算。报销流程

第十九条合作医疗资金补偿的程序：

(一)门诊报销：凭村医合作医疗专用处方(处方发票合一)、镇卫生院及区级定点医疗单位专科门诊正规收费收据、合作医疗证、用药清单(处方)到镇合管办报销。

(二)住院报销：凭合作医疗证、出院小结、正规住院收费收据、住院费用清单和转诊证明在出院一月内到镇合管办办理报销，其中可报销费用5000元以内在镇合管办直接补偿，超过5000元的部分由镇合管办初审报区合管办审核累计，纳入大病统筹，每季度进行一次报销。(三)特殊病种的补偿：凭合作医疗证、门诊收费收据、用药清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按照住院及大病统筹有关规定在镇区分别给予补偿。

(四)大额费用慢性病门诊补偿：凭合作医疗证、门诊收费收据、清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按有关规定给予补偿。

各地医保支付现状

脱卡支付

医保卡认证方式主要有：

一、由医保办承认的地方性银行类第三方医保认证机构认证； 该认证方法为江苏银行与江苏省医保办达成合作协议，并开始在南通地区试点，南通市第三人民医院开始研发合作，计划在1年内在南通地区推广，3年内开始推广至江苏全省域，使用方法为江苏银行app；

通过银行机构专业人脸、指纹等模式专业在线认证；

支付方式：江苏银行客户端、通过app调微信支付、通过app调支付宝；

实现步骤（门诊患者）：

第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息；

第二步：程序读取银行类专业的第三方人脸验证、指纹认证或其他认证系统后，进入医保卡和当前使用人员信息真实情况，在认证成功后生成一组虚拟的机器码传输至医保办备案； 第三步：医保办认证成功后，开始登记该医保卡在一定时间内（6小时）可进行在线支付，并返回对应的医保费用信息至第三方认证系统，由第三方认证系统将认证信息传输至我司系统；

第四步：开始预约挂号，期间涉及到的自费部分费用正常通过手机或网页进行支付，支付成功后，将医保卡信息传输至his进行登记（即与his接口打通）； 第五步：诊间支付（如检验、检查、药品、理疗等费用），his将已提供的医保卡信息传输至医保办，与医保办系统进行统一确认后，进行滚账，返回对应自费费用。

住院患者实现步骤与以上类似，主要区别在医保卡在线支付时效上。

在患者办理入院登记时，患者必须在出入院处刷医保卡，由出入院处通过his向医保办发起在线支付登记，将医保卡时间延长至出院结算 刷卡支付

通过诊间支付方式由医疗机构认证

该方法比较简单，将读卡器放在医生办公室或疾病导诊护士台处进行医保卡认证，（医院必须得到医保办许可后，方可这样操作）

第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息，开始全自费预约挂号，并将信息传输给医院his登记

第二步：需患者付费时，由机构医生或护士发起付费方式确认，使用读卡器通过his与医保办进行数据交互，之后his将对应费用信息返回至我司系统进行支付 预交金报销支付

全自费模式，通过医疗结构结算中心统一结算

江苏地区医保支付解决方案 刷卡支付

脱卡支付

第五篇：无忧保—总额控制助推医保付费方式改革

分类管理 实现双赢

记者：人社部等3部门联合下发 《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后，各地积极开展了总额控制工作。请您介绍一下北京开展此项工作的进展情况？

徐仁忠： 为贯彻落实 《意见》 精神，我市按照 “以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，每年年初确定全年总额控制指标，并根据各定点医疗机构为参保人员提供的服务数量和质量，将总额控制指标细化到各定点医疗机构。

同时，我市开展总额控制、分类管理，即对规模较大的定点医疗机构实行总额预付，采取年初制定指标，按月预付，年终清算，结余留用、超支共担的管理办法；对规模较小的定点医疗机构实行总量控制，采取按项目付费，指标完成情况作为日常管理和年终考核的重要依据。

在实施总额控制中，我们实行分步走的战略：2011年，我们在4家定点医疗机构试点总额预付，其他定点医疗机构实行总量控制。2012年，我们扩大试点范围，将总额预付定点医疗机构扩大到33家。2013年，全市196家二级、三级定点医疗机构全部实行总额预付；2014年，我们将部分费用较高的一级及以下定点医疗机构纳入总额预付管理，实施范围扩大到了263家；2015年，我市总额预付扩大到了273家，其他1554家定点医疗机构继续实行总量控制。

以2015年为例，我市共征缴职工医保费517.7亿元，支出491.80亿元，实现了以收定支、收支平衡、略有结余的目标。另外，实施总额控制管理的定点医疗机构指标使用率达98.4%，低于2014年1.5个百分点。其中，总额预付定点医疗机构指标使用率是97.4%，比2014年下降了1.8个百分点，44.0%的定点医疗机构实现结余。总量控制定点医疗机构指标使用率是104.0%，比2014年下降了0.1个百分点；43.2%的定点医疗机构有结余。

与此同时，各定点医疗机构的服务量保持稳定增长。2015年，我市普通门诊就诊1.14亿人次，住院出院113万人次，两项分别增长了6.1%、6.3%。参保人员基本医疗需求得到有效保障，未出现因实施总额控制而导致定点医疗机构压缩费用支出、推诿病人的反映及负面报道。

从这些可圈可点的数字可以看出，我市实施总额控制后，不仅保障了参保人员的就医需求，而且节约了医保基金，提高了基金使用效率。

科学测算 指标准确

记者： 实施总额控制，不仅需要科学的测算，而且预算的指标要准确。只有这样，定点医疗机构才能信服。为此，你们采取了哪些措施？

徐仁忠：我们在测算指标时，全面考虑了上定点医疗机构实际费用的发生情况、费用质量情况和指标控制情况，对定点医疗机构分别确定门诊基数和住院基数。

在门诊基数评价上，我们按照就诊参保人员的年龄结构，分为6个年龄段，以次均费用、人次人头比、药品耗材占比、自费比、拒付率等指标核定费用。

在住院基数评价上，我们以DRGs费用效率评价指标，根据定点医疗机构收治疾病复杂程度，分了650个病组，以次均费用、药品耗材占比、人次人头比、自费比、拒付率等指标核定费用。同时，我们考虑了定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务量等因素，并且根据定点医疗机构的总额指标及门诊、住院费用占比等，分别确定基数。

为了落实分级诊疗制度，我们在制定医保政策时，门诊向二级及以下定点医疗机构倾斜，并且加大对社区医疗机构的倾斜力度；住院向三级定点医疗机构倾斜。对于精神病、急救、传染病等专科定点医疗机构，我们根据其服务量等因素，在年终清算时予以补贴。

为使总额控制方案科学合理，我们建立了定点医疗机构沟协商机制。每年初，我们向定点医疗机构征求意见，召开医院主管领导和专家座谈会，完善总控方案；医保管理部门与财政、卫计委、医改办等部门共同研商，确定总额控制工作方案。由于总控方案制定过程公开透明，得到定点医疗机构的普遍认可。

优化流程 实时监控

记者：科学制定总控指标固然重要，但对定点医疗机构如何使用医保基金，需要强化监管。在这方面，你们是如何对定点医疗机构进行监督管理的？

徐仁忠：为了加强医保基金监管，我们对医保信息系统的流程进行了改造，实现了对定点医疗机构发生费用的实时监控，并且按月查询相关数据，提高了数据分析能力。同时，我们出台了总控过程监控管理办法。仅2015年，我们就对218家超支较多的总额预付定点医疗机构发出预警，对71家超支严重的定点医疗机构进行约谈，并根据监控数据到各区医保经办机构开展驻院巡查，帮助定点医疗机构控费管理，分析超支原因。

另外，我们建立了动态管理机制，对定点医疗机构因级别变更、类型变更、新增院区、改扩建院区、医院迁址等原因导致服务量变化的，我们要求医院在一个月内上报备案。审核合格后，因备案事项造成的费用超支，在年终结算时，我们对其进行指标核增。

费用降低 指标向好

记者：自医保改革以来，北京市一直在大胆探索医保付费方式改革，请您总结一下在实施总额控制中，你们取得了哪些成绩？

徐仁忠：我市实施医保改革以来，医保基金运行平稳，遏制了医疗费用快速增长，取得了以下成绩：

一是保障了参保人员就医需求，降低了不合理医疗费用支出。2015年，我市职工医保普通门诊人次增长了6.1%，住院人次增长了6.3%，保障了参保人员的基本医疗需求，未出现定点医疗机构压缩费用支出、推诿病人情况的发生。

二是总额指标执行良好，测算办法贴近临床实际。我市实施总额控制定点医疗机构的指标使用率是98.4%，较2014年下降了1.5个百分点。无论是总额预付还是总量控制，定点医疗机构基金结余和超支均控制在5%以内，符合医疗费用发生规律，客观地反映了临床实际情况。

三是基金超支结余得到控制，质量管理指标稳定向好。2015年，我市总额控制超支医疗机构指标使用率较上年下降了0.4个百分点；结余医疗机构指标使用率较上年提高0.4个百分点。定点医疗机构基金超支率和结余率均缩小，两极分化趋势得到有效控制。另外，我市职工医疗保险普通门诊和住院次均费用略有增长，就诊人数与诊疗人次比例关系稳定，药占比与2014年相比略有下降，数据质量稳定向好。

今年一季度，我市医保基金运行保持平稳，总控定点医疗机构基金申报95.71亿元，按照去年1-3月指标额计算，指标使用率是91.6%。