医保费用控制办法

第一篇：医保费用控制办法

南村医院医保医疗费用合理控制办法

一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头单位，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。

二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

三、医院领导、财务处和医保办必须组成收费检查小组，密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。

四、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医保专管员利用网络掌握科室年度人均患者平均费用情况和月度人均患者费用现状。

五、财务处负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，加强对各收费员、物价管理员的业务指导。严禁分解收费、重复收费。注重加强费用管理环节：设立物价检查员,专职核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。

六、药学部负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

七、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医保专管员进行各类医保管理知识培训，定期利用早交班时间到临床科室做专题辅导，每月出版医院内部刊物反馈相关管理和费用信息，并在院网上开辟专栏等措施，进行合理控制医疗费用的宣传和信息反馈。

医保办必须对重点指标实行动态监管。对住院时间比较长、费用比较高、超定额4倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。

医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实

时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

医保办通过院例会通报、医院内部刊物、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用。

八、实行严格的管理奖惩制度

医院制定《社会医疗保险管理奖惩规定》，形成严格的奖惩制度。每季度医保质量考评结果与科室和个人考核性补贴挂钩；设立年度“医疗保险管理奖”，每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩显著的科室发放奖牌及奖金，全院通报表扬；将社保年度清算结余按比例奖励医保管理工作出色的科室及个人；对检查发现的违规行为视情节轻重给予相应扣当事人科室和责任人质控分的处罚。

广州市番禺区南村医院

医保办公室

2011-8-15

第二篇：医保费用控制报告

医保费用控制报告

一、医疗保险支出近况：

2016年1-11月15日共报销支出：元；

2016年11月1日-15日共补偿支出：元

二、控费措施

一、医院院领导召开临床科主任会议，严格要求控费势在必行。

二、医务人员在诊疗过程中严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

三、严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，严禁分解收费、重复收费。

四、加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。进行各类医保管理知识培训。

五、医保科利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

六：将控费总额按相应比例分配到各临床科室，超出者给予经济处罚。

三、原因分析

1、进入冬季后，是老年人常见病、多发病季节，如：慢支炎、肺心病、慢阻肺、冠心病等病人较其它季节多；

2、由于我院痔瘘科采用四川“冯氏疗法”治疗痔疮，痛苦小，效果好，吸引不少患者前来就诊；

3、我院新购买“DR”数字胃肠及四维彩超的应用，提高了服务能力，吸引病人前来就诊；

4、由于我镇实施健康关爱工程，使我辖区内常见病多发病病人流出较少。

四、下一步打算

2017年即将来临，在以后的工作中，始终以县人社部门医保基金管理为中心，确保医保基金合理使用、不超总额控制。

第三篇：医保费用控制制度

医保费用控制制度

一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医务科作为牵头单位，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。

二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

三、医院领导、财务处和医务科必须组成收费检查小组，密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。

四、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医务科通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医保专管员利用网络掌握科室人均患者平均费用情况和月度人

均患者费用现状。

五、财务处负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，加强对各收费员、物价管理员的业务指导。严禁分解收费、重复收费。注重加强费用管理环节：设立物价检查员,专职核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。

六、药学部负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

七、医务科负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医保专管员进行各类医保管理知识培训，定期利用早交班时间到临床科室做专题辅导。

医务科必须对重点指标实行动态监管。对住院时间比较长、费用比较高、超定额4倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。医务科应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时

查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

医务科通过院例会通报、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用。

八、实行严格的管理奖惩制度，医院每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩显著的科室发放奖牌及奖金，全院通报表扬；将社保清算结余按比例奖励医保管理工作出色的科室及个人；对检查发现的违规行为视情节轻重给予相应扣当事人科室和责任人质控分的处罚。

第四篇：医院控制医保费用的探讨

医院控制医保费用的探讨

摘要：为了提高医保基金使用效率，切实减轻人民群众就医负担，努力实现医保、医院、患者三方共赢，促进医院可持续发展，从如下四方面探讨医院医保费用的管理控制：1.转变观念，树立控费意识；2.提高医疗质量，规范医疗行为；3.以信息化为手段，完善医保管理体系，提升医保管理绩效；4.探索支付制度改革。

关键词：医院；医保费用；管理控制

【中图分类号】R197.1【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2013）11-0603-01

国务院《深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》提出“到2011年基本医疗保障全面覆盖城乡居民”，这标志着全民医保时代的到来。作为医疗控费的主体，医院应主动适应，积极探索，在提供优质医疗服务的同时，主动控制医疗费用，提高医保基金使用效率，切实减轻人民群众就医负担。我院也在积极改进医保费用管理，努力实现医保、医院、患者三方共赢，促进医院可持续发展。

1转变观念，树立控费意识

据统计，近年来无锡市医保费用支出每年以两位数的速度增长。一方面是各医院为了实现外延式发展，医疗业务总量增加，以及医保人群不断扩大，加大了医保基金的支出，另一方面是医保支付范围不断扩大，部分进口药品、贵重材料、新技术、新疗法等纳入医保支付范围，使医保费用不断攀升。在医疗保险制度实施过程中，医院承担着提供医疗服务和控制医疗费用的双重作用。医院要加大医保政策宣传力度，对全体医务人员加强政策培训，树立“既要给患者看好病，又要使患者少花钱”的意识，医院管理者也要转变思想，扭转控制医疗费用会影响医院收益的观点，摒弃简单的逐利行为，处理好全局利益与局部利益的关系。因此，树立控费意识是做好控费工作的前提。

2提高医疗质量，规范医疗行为

2.1以提高医疗质量为核心，探索规范化诊断、标准化治疗的诊疗模式规范化的诊疗模式是提高医疗质量、使控费工作常态化的有力保障。

2.1.1积极探索临床路径管理，规范诊疗流程，建立疾病的标准化治疗模式，形成临床路径指南。

2.1.2无锡市门诊慢性病、特殊病种符合职工基本医疗保险规定的辅助用药和检查的费用，每月由统筹基金按规定的比例报销，减少了住院率及低标准住院情况，有效降低了此类病人医保费用的支出。

2.1.3健全医疗质量管理规章制度体系，实现标准化、信息化管理，对制度落实、合理用药等环节进行督导，保障医疗安全。

2.1.4加强医疗缺陷管理，防范医疗事故，减少院内感染，提升医疗品质。

2.2以合理用药为突破口，促进诊疗行为规范：一是医院药事委员会对药品的品种重新进行筛选，调整药品目录，以等效的国产、廉价药品替代进口、贵重药品。二是根据国家基本用药目录，针对科室的主要病种，制定科室基本用药目录，遵循医疗原则，按阶梯用药原则和抗生素分级使用规定，同等条件下尽量使用国产药和低档药，规范药品合理使用。三是制定合理用药评价体系及管理办法，严格执行《处方管理办法（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》等，对合理用药情况定期督查、讲评。发挥临床药师的作用，通过临床药师参加查房，对出院病历检查等加强对临床合理用药的指导。四是动态监控药品使用情况，对用量前10名的药品或短时间内用量骤升的药品进行分析，发现异常情况，及时采取警告、暂停或停止使用等措施。

3以信息化为手段，完善医保管理体系，提升医保管理绩效

3.1落实目标责任管理，将目标完成情况纳入绩效考核范畴。建立和完善医保费用控制指标体系，以关键指标为抓手，控制医保费用不合理增长。具体做法是医院医保办统计分析各科室上一医保费用、医保药费及其均次费用完成情况，充分考虑自然增长的趋势及政策变化带来的影响因素，将医保均次费用指标细化分解至各科室。医保专项考核结果在科室综合责任制考评、个人绩效考核中都按一定比例予以体现，采取“双月考核暂扣、年底清算”的方式，这对激发医生主动调控医保费用和医保药品费用起到了积极作用。

3.2以信息化手段为依托，丰富管理手段。依托医院信息化管理平台，不断丰富医保管理手段，建立全方位多环节的医疗保险封闭环路管理，重点加强环节管控，减少不合理检查、不合理用药、不合理治疗。一是以《基本医疗保险目录》为依据，将医保有关政策、法规嵌入医生工作站。对医保病人超范围、超剂量用药、限制性用药和抗菌药物分级等医嘱（处方）进行实时提示，使临床医生能将更多的精力转向救治病人，减轻熟记复杂多变的政策法规、管理制度的压力。二是通过计算机系统对门诊次均费用、次均药费进行提示，并实现门诊、住院次均费用以医生为单位的查询，使“责权利”相一致。

3.3建立网格化管理队伍，提升医保管理绩效。控制医保费用是一项涉及多部门、多人员的系统工程，仅仅依靠医保办通常无法取得理想效果。

3.3.1充分发挥院科两级管理，设立科室医保管理专员，定期召开医保专题会议，对医保费用完成情况每月通报，每月讲评。每半月向科室主任和超标医生发出友情提醒，使其及时了解医保病人的费用情况，及时有效控制费用。

3.3.2狠抓医疗收费管理，切实落实“收费一日清单”制度。在完善院内收费监督机制的同时，每天向每位住院患者提供“收费一日清单”，增加医疗消费透明度，同时医保办每月发放“医保病人满意度调查表”，征集汇总医保病人意见，及时予以反馈。让病人核查有无乱收费、多收费的现象，起到良好的监督作用。

4探索支付制度改革

费用能否得到有效控制与支付方式密切相关。支付方式改革作为医疗费用控制的主要手段，成为许多国家医疗保险制度和卫生改革的核心。无锡市人保局不断探索完善新机制，改革医疗费用支付方式，继总额预付制之后于2011年又推行了新的住院医保结算方法，即以调节系数对住院医疗费用进行总额控制。具体计算公式：住院医疗费用控制总额=上年（当年）本机构参保人员门诊住院率×调整系数 1×当年本机构参保人员门诊人次数×上年（当年）本机构参保人员均次住院费用×调整系数2。上述公式中的调整系数1、2，按同口径非参保病人与参保病人的门诊住院率、均次住院费用的一定比例确定。由于超过总额部分费用将由医院自己承担，医院必然会尽可能调整医保与自费病人的收治比例，努力控制费用，这对控制诱导需求，减少因供方逐利而带来的医药费用高速增长有着明显效果。但是由于传染病专科医院收治范围的局限性，新的结算方式将导致医院医保结算总额大幅度下降，不利于医院的正常发展和更好地履行传染病防治的政府职能。专科医院的调节系数与三级综合性医院以及二级医院不能一概而论，建议政府部门能充分考虑专科医院的特点，分别确定与之相适应的调节系数。同时对医院超出定额标准的合理费用，应给予一定的补偿。

第五篇：费用节支办法

费用节支办法

为了进一步强化制度执行的刚性，提升企业科学管理、精细管理的水平，现对部分费用节支办法归纳：

一、费用范围

单位的业务及管理费主要涉及日常经营管理费用、人员费用、专项费用。

1.日常经营管理费用：

业务宣传费、印刷费、业务招待费、安全保卫费、邮电费、公杂费、差旅费、水电费以各网点规模及业绩指标等按比例控制。原则上采取节约归公，超支冲回；

电子设备运转费、会议费、修理费、低值易耗品摊销一般由单位人事办公室统一安排、购置、领用等，特殊事先报备各部室及分管领导，报销时按费用报批程序；

其他费用经领导审批后报销。

2.人员费用：

工资薪酬、五险一金、福利劳保均与网点业绩挂勾。

3.专项费用：

广告费是指企业通过各种媒体宣传或发放赠品等方式，激发消费者对其产品或劳务的购买欲望，以达到促销的目的所支付的费用。

长期待摊费用摊销、固定资产折旧费、无形资产摊销按新会计准则每月计提，当期进入成本。

二、管理权限

费用直接管理部门，认真完善有关制度，并严格按照制度督促业务部门办理相关手续，并在日常管理中逐步完善内部控制程序。各网点、部门，按照有关制度办理相关手续，并按照预算管理程序，登记费用预算台账。

监督管理部门按照单位制度和相关法律规定，对各网点、部门的费用管理活动进行稽核和监督。

三、具体要求

1、车辆费

车辆费用的管理主要涉及派车管理、油料管理、维修管理、财务稽核等程序：

派车管理：车辆使用单位应办理派车单，并按照车辆管理办法办理审批手续。车队主管兼调度安排车辆出车，司机的出车补助相对应，手续不全的派车单，不能作为领取出车补助的依据（包括洗车、停车、过路、过桥费）。

油料管理：油料管理坚持定人定点、核定里程、核定油耗的原则，按照车辆管理办法办理油料使用手续。

维修管理：车辆维修坚持事前审批，4S店维修的原则，按照车辆管理办法办理车辆维修手续。手续不全的维修单，维修费用不予报销。

2、办公及低值易耗品

办公及低值易耗品的管理主要涉及购买、验收、出入库、盘点、等程序，大宗物品采购由财务审批委员会讨论通过，超过一定金额需报上级主管审批：

材料购买：办公用低值易耗品由综合办公室统一定点购买，与定点单位签订采购合同，并确定相对稳定的采购价格。综合办公室应根据各网点、部门报请的材料采购计划，及时进行材料购买。材料购买时，应进行充分的比质比价。

材料出入库：库房管理员负责按照销货单、验收单办理材料入库手续。招待用烟酒应纳入材料库管理范畴，由综合办公室按照配置标准办理经理层招待用烟出库手续并签字确认，标准以外的招待用烟由综合办公室办理出库手续，并由领用人签字确认。

3、业务招待费

业务招待费的管理主要涉及招待审批、接待费用控制、费用报销、财务稽核等程序：

招待审批：单位所有来访接待、业务招待按照分工对口接待、定点定标准接待的原则，分别由公司分管领导和对口部门负责接待。

费用控制：单位所有来访接待均应严格控制就餐标准，并由接待经办人在费用确认单上签字，作为费用报销的凭据。

费用报销：单位接待发生的报销费用，应经办人填写费用报销单，按逐级审批程序，经单位负责人签字批准后，方可作为报销凭证。业务招待费采取总量控制，财务部根据实际情况，定期向单位负责人报告业务招待费的预算余额。

4、住宿费

单位住宿费的管理按照宾客接待管理规定执行，员工出差需要住宿的以级别分标准按档次报销。

5、会议费

会议费的管理规定主要涉及会议通知、会议费报销等程序： 会议通知：网点、部门需召开会议，应提前发出会议通知单，确定时间、地点等。

会议费报销：会议费报销时，经办人应提供会议通知单、参会人员签到表、费用报销单，经财务部门审核后，进行费用报销。

6、通讯费

通讯费的管理主要涉及费用定额管理、费用缴纳等程序： 费用定额：员工通讯费采取定额管理的方式进行管控，超出部分自理。当月增加人员的，当月的固话费标准核增，当月减少人员的，当月的固话费核减。（新进员工实习期间不享受）

费用缴纳：单位实际发生的固定电话费由人事办公室统一缴纳，不再核算各网点、部门。

7、差旅费

差旅费的管理主要涉及费用定额管理、费用比例等程序： 费用定额：员工差旅费采取定额管理的方式进行管控（分城区、城郊、郊区不同标准），超出部分自理。当月增加人员的，当月的固定费标准核增，当月减少人员的，当月的固定费核减。（新进员工实习期间不享受）

费用比例：按网点规模及员工业绩的比例进行报销。

财务会计部

二O一二年九月二十一日