第一篇：医保支付制度的现状
廖新波 医生的劳动价值没有通过价格体现出来
来源 新浪博客 有删节
医生的劳动价值没有通过价格体现出来，这是一个共识。医生抱怨知识价值被低估，收入不合理；社会抱怨医生“ 大检查”、“大处方”、服务差，其背后的原因是什么呢？一个不容忽视的真相：支付制度使然！我国目前的支付制度根本忽视医生的劳动价值，基本切断了医生通过知识、经验获取正当的、合情合理的报酬的途径，助长了非常不合理的、畸形的“堤内损失堤外补”的薪酬制度。
我认为，解决这一系列问题的关键是从改革支付制度入手。通过支付制度的改革，让医生的劳动价值真正从收入上体现出来，从而推动医疗各个主体、各个环节的综合改革。
具有中国特色的收入结构并没有反映出医生应有的价值
中国医生目前的收入结构，可以说是世界上独一无二的，也颇具中国特色。
它的基本结构是：基本工资、职务（职称）工资和奖励工资。基本工资非常低，刚毕业的也就是千把块钱上下，到了一定年份或者获得一定的职称，也就两千来块钱，从住院医生到主任医生都是如此。奖励工资，美其名曰“绩效工资”，基本以职务、职称为基础，是医生收入最关键和最主要的部分。根据地区、医院的不同，奖励工资占总收入的60-80%不等。究竟奖励工资从哪里来？通常是一个科室或者一个医院的总收入减去总支出，然后提出一定比例作为奖励工资——这是具有中国特色的。
这样的分配制度可能导致：假如一个科室有30张床位，那么科室会千方百计地想办法使这30张床住满，同时在病人住院的时候，尽可能把医院所有能做的服务都做完。只有这样，才能够使一个科室、一个自己所管理的“自留地”高产。也许，这是目前医生被大家诟病“唯利是图”的原因之一。假如论起创收来，年轻医生也许比高年资医生多。因为经验价值在这种制度下是不值钱的！大家试想一下，如果我作为一名医生，不开药不开单，科室主任会不会骂我，会不会解雇我，因为我没给科室创收。
可以说，这种种现象是制度使然。纵观国际，没有一个制度是这样让医生去“创收”的！
支付制度何以保证医疗质量
医院的管理，关键在于质量与安全。简单地说，医生不应该去过多地思考经济的和行政的事情，只专注于治病。前面谈的是医生的劳动价值，那么医院的运行成本又如何体现和计算呢？目前医院服务的定价是一塌糊涂的。现在，政府既不提供资金给医院，又叫公立医院在市场上生存，用计划经济的思维在叫医院在市场上“卖服务”，导致现在的公立医院“不伦不类”，这本来就不应该是政府的意志，政府必须纠偏！
在这种矛盾中，政府要回归它的责任，如何为所有的人提供公平有效的医疗服务，也就是新医改所提出的方向——把基本医疗服务作为公共产品向全国人民提供？我估计还有很长的路要走。表面上，我们的医保全覆盖了，但是“全覆盖”下，自费的比例还是很高，个人支付的绝对值比以前多得多。虽然服务的内容不同，但是医疗服务的质量也受到一些影响，过度医疗和医疗不足越来越严重。
综上，目前存在着一种很不正常的情况：医生的工资和医院的收入、科室的收入绝对挂钩，医生的行为与“创收”挂钩，而和医疗质量的关系却是“尽力而为”。
再看国外，MD安德森、梅奥、克利夫兰等医疗机构，从规模来说，它们并不大，我国县级医院的规模就远远超过它们，但是它们是以社区医疗、门诊医疗为主。为什么？因为在美国，每开一个病床并不意味着一定能赚钱，可能会亏本。因为一个病人住院，医院的住院成本非常昂贵，尤其是人力成本的支出，占了住院支出的70%以上。他们的医生很有尊严，不可能“薄利多销”，并且必须花一定的时间在病人身上，这是对医学的尊重，也是对病人的尊重。但是，国外医生的价值体现远远不是像中国的“七块钱”、“十五块钱”，而是占了整个医院收入的大部分。以门诊为例，医疗费用是由保险公司支付，而且是分账支付，医生服务多少就付医生多少；医院服务（医院所有的后勤支持系统的总支出）一个病一天是多少，保险公司就和医院结算；检查、检验、药品等都是分账支付。
在美国，药品不是医院的主要收入来源，所以医院根本不想“经营”药品。这才是真正意义上的医药分开。在这种情况下，医院只有通过创造服务，开展更多更安全的服务来获得更多的收入，维持医院的发展。所以说，制度决定了医生的行为，不同的制度产生不同的行为。
支付制度是关键
按人头支付、按病种支付、按服务项目支付都有其优缺点，也用在不同的方面。比如说按人头支付，大多数国家的社区医疗（基本医疗）是按人头支付。在美国，医院服务、检查检验服务、药品服务和医生服务是分账支付。在福利型的国家，也就是公立医院提供全额服务、免费服务，病人花多少钱，医生也不关心，病人也不知道。这些国家的医疗服务不用钱，但需要排队，等很长的时间。我认为，这种等候似乎是政府有意设计的，因为政府不可能无限制地建医院，无限制地提供最先进的设备和技术，除非这个政府是非常有钱的。假如病人等不住，就到私立医院去了，所以这些国家也有一些高端医疗，不用排队，从而引导病人向市场去寻求服务。
再看看我们的支付制度在分诊方面的现状。医疗服务定价基本上是按照医院的等级来确定，而不是按医疗服务的质量来确定；医生的价值因医院的等级不同而不同；医疗技术的准入不是跟医生走，而是依医院的等级来批准和报销，基本药物制度不是用来保证有药用，而是作为医院等级使用的规定，导致一些适宜技术难以开展，也迫使病人流向大医院。更匪夷所思的是，我们的医保不是鼓励病人利用最简单的办法解决大多数的问题，而是鼓励病人小病大治，门诊可以解决的非要住院才能报销。支付制度不仅影响了医疗行为，也影响了患者就近治疗的方式。这种政策性的导向才是影响病人流向和分级诊疗的制度性缺陷。
在美国，医保没有激励工资付给医生，医生看一个病症是多少钱就得多少钱，其它的检查收费与他无关。一旦医生滥做检查，就会被问责：该不该做，做的理由是什么都必须解释清楚。至于诊所配置什么设备，完全是从方便病人的角度考虑。很多常规设备，医生可以自己操作，聘不聘用技术员主要还是看业务量和用人成本，而更多的是叫病人到独立实验室去做。检查检验结果也不存在不信任的现象，谁出的报告谁负责，而没有把检查当做医生收入的一部分，只是当做诊断参考。
“支付制度决定了医生的行为”，这是我一直在坚持的观点。我希望政府与市场各司其职，也许今后的医改会慢慢步入一种正常状态。
给你不够方便
第二篇：医保支付
医保卡通过手机、网页等方式绑定后，将医保支付转化互联网支付
医保卡认证方式主要有：
一、由医保办承认的地方性银行类第三方医保认证机构认证； 该认证方法为江苏银行与江苏省医保办达成合作协议，并开始在南通地区试点，南通市第三人民医院开始研发合作，计划在1年内在南通地区推广，3年内开始推广至江苏全省域，使用方法为江苏银行app；
通过银行机构专业人脸、指纹等模式专业在线认证；
支付方式：江苏银行客户端、通过app调微信支付、通过app调支付宝；
实现步骤（门诊患者）：
第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息；
第二步：程序读取银行类专业的第三方人脸验证、指纹认证或其他认证系统后，进入医保卡和当前使用人员信息真实情况，在认证成功后生成一组虚拟的机器码传输至医保办备案； 第三步：医保办认证成功后，开始登记该医保卡在一定时间内（6小时）可进行在线支付，并返回对应的医保费用信息至第三方认证系统，由第三方认证系统将认证信息传输至我司系统；
第四步：开始预约挂号，期间涉及到的自费部分费用正常通过手机或网页进行支付，支付成功后，将医保卡信息传输至his进行登记（即与his接口打通）； 第五步：诊间支付（如检验、检查、药品、理疗等费用），his将已提供的医保卡信息传输至医保办，与医保办系统进行统一确认后，进行滚账，返回对应自费费用。
住院患者实现步骤与以上类似，主要区别在医保卡在线支付时效上。
在患者办理入院登记时，患者必须在出入院处刷医保卡，由出入院处通过his向医保办发起在线支付登记，将医保卡时间延长至出院结算
二、通过诊间支付方式由医疗机构认证
该方法比较简单，将读卡器放在医生办公室或疾病导诊护士台处进行医保卡认证，（医院必须得到医保办许可后，方可这样操作）
第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息，开始全自费预约挂号，并将信息传输给医院his登记
第二步：需患者付费时，由机构医生或护士发起付费方式确认，使用读卡器通过his与医保办进行数据交互，之后his将对应费用信息返回至我司系统进行支付
备注：用此方法时可增加扫码器
三、全自费模式，通过医疗结构结算中心统一结算
注：所有退费需根据当地情况进行流程制定。建议统一到退费窗口进行操作。
江苏省医保政策
医保种类
新农合、城镇居民医保。资金种类分为统筹资金和医保卡自费资金。报销范围
第十八条新型农村合作医疗费用的补偿分为门诊定额补偿、住院补偿和大病统筹补偿等。(一)门诊定额补偿:新型农村合作医疗费用门诊定额补偿标准为以户为单位，按每人每年20元标准建立家庭门诊统筹资金，家庭参合人员可统筹使用。
补偿范围及比例为：村卫生室药费的40%、镇卫生院药费、治疗费、检查费的40%;区级专科中儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科药费的30%、中医科中草药药费的30%，区疾病预防控制中心结核病门诊药费及妇保所妇女病查治期间药费的30%。上述补偿费用在家庭门诊统筹资金中列支，家庭门诊统筹资金结余不退还，可结转下使用;对全家户口迁出本区以外的，余额可以退还。
家庭门诊统筹资金用完后每人可继续享受最高300元的门诊补偿，用于在区、镇级定点医疗机构规定范围内门诊费用的补偿，补偿范围同家庭门诊统筹补偿，比例为30%。
(二)住院补偿：可报销住院医疗医药费累计5000元以内的部分分级按不同比例给予补偿：镇级定点医疗机构为50%，区级定点医疗机构为40%，市级以上转诊医院为35%。鼓励参合人员就近治疗常见病、多发病，节约资金。
(三)大病统筹补偿：在区内定点医疗机构及符合转诊程序的市以上转诊医院，内累计可报销住院医药费用超过5000元的参合者可享受大病统筹补偿，其可报销住院医药费用5000元以上的部分以下比例给予补偿，具体为：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。
(四)特殊病种的补偿：肾功能不全血透治疗、肿瘤门诊放化疗以及器官移植的门诊抗排斥治疗、慢性肝炎和慢性肾炎的药物治疗等，其符合报销规定的门诊费用凭门诊处方、发票，按照住院及大病统筹有关规定给予补偿。
参合对象必须在确诊后的七日内持二级以上(含二级)定点医疗机构的正规确诊证明原件、病历和治疗方案原件到各镇合管办登记。
(五)大额费用慢性病门诊补偿：慢性病患者当在定点医疗机构门诊药费累计1000元以上部分按照20%比例补偿，每内最高补偿限额为1500元，以上补偿费用先从门诊统筹账户列支。
(六)单病种定额补偿：腹腔镜胆囊摘除术，符合转诊程序区级及以上补1000元、镇级补1200元，不符合转诊程序补750元;白内障超声乳化术，符合转诊程序补500元;不符合转诊程序补375元。
不符合转诊程序自行住院治疗的，按照上述住院补偿及大病统筹补偿同档标准下降十个百分点补偿。
住院一次性检查、治疗及材料费用超过200元以上部分按30%折算纳入可报销范围补偿。住院及大病统筹补偿每人每内最高补偿限额为60000元，住院与大病统筹分段按比例报销，不重复补偿，大病统筹按季结算。报销流程
第十九条合作医疗资金补偿的程序：
(一)门诊报销：凭村医合作医疗专用处方(处方发票合一)、镇卫生院及区级定点医疗单位专科门诊正规收费收据、合作医疗证、用药清单(处方)到镇合管办报销。
(二)住院报销：凭合作医疗证、出院小结、正规住院收费收据、住院费用清单和转诊证明在出院一月内到镇合管办办理报销，其中可报销费用5000元以内在镇合管办直接补偿，超过5000元的部分由镇合管办初审报区合管办审核累计，纳入大病统筹，每季度进行一次报销。(三)特殊病种的补偿：凭合作医疗证、门诊收费收据、用药清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按照住院及大病统筹有关规定在镇区分别给予补偿。
(四)大额费用慢性病门诊补偿：凭合作医疗证、门诊收费收据、清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按有关规定给予补偿。
各地医保支付现状
脱卡支付
医保卡认证方式主要有：
一、由医保办承认的地方性银行类第三方医保认证机构认证； 该认证方法为江苏银行与江苏省医保办达成合作协议，并开始在南通地区试点，南通市第三人民医院开始研发合作，计划在1年内在南通地区推广，3年内开始推广至江苏全省域，使用方法为江苏银行app；
通过银行机构专业人脸、指纹等模式专业在线认证；
支付方式：江苏银行客户端、通过app调微信支付、通过app调支付宝；
实现步骤（门诊患者）：
第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息；
第二步：程序读取银行类专业的第三方人脸验证、指纹认证或其他认证系统后，进入医保卡和当前使用人员信息真实情况，在认证成功后生成一组虚拟的机器码传输至医保办备案； 第三步：医保办认证成功后，开始登记该医保卡在一定时间内（6小时）可进行在线支付，并返回对应的医保费用信息至第三方认证系统，由第三方认证系统将认证信息传输至我司系统；
第四步：开始预约挂号，期间涉及到的自费部分费用正常通过手机或网页进行支付，支付成功后，将医保卡信息传输至his进行登记（即与his接口打通）； 第五步：诊间支付（如检验、检查、药品、理疗等费用），his将已提供的医保卡信息传输至医保办，与医保办系统进行统一确认后，进行滚账，返回对应自费费用。
住院患者实现步骤与以上类似，主要区别在医保卡在线支付时效上。
在患者办理入院登记时，患者必须在出入院处刷医保卡，由出入院处通过his向医保办发起在线支付登记，将医保卡时间延长至出院结算 刷卡支付
通过诊间支付方式由医疗机构认证
该方法比较简单，将读卡器放在医生办公室或疾病导诊护士台处进行医保卡认证，（医院必须得到医保办许可后，方可这样操作）
第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息，开始全自费预约挂号，并将信息传输给医院his登记
第二步：需患者付费时，由机构医生或护士发起付费方式确认，使用读卡器通过his与医保办进行数据交互，之后his将对应费用信息返回至我司系统进行支付 预交金报销支付
全自费模式，通过医疗结构结算中心统一结算
江苏地区医保支付解决方案 刷卡支付
脱卡支付
第三篇：完善医保支付制度需要公立医院配套改革
完善医保支付制度需要公立医院配套改革
公立医院在新一轮改革中的意义重大，它关系到百姓的医疗、健康权益，也直接影响医改的成败，对医保、药品等其他改革任务，有重要的制约和支撑作用。目前医保、医药及基层机构改革的成果，已为公立医院改革创造了有利条件，只有加快改革的步伐，其他几项改革的成果才能得到巩固和发展。敦促卫生部门加快县及县以上公立医院实质性的改革，是支付制度改革完善不可缺少的配套内容;反之，系统性支付制度的完善与规范，也将对公立医院的深化改革形成倒逼与促进。
一、公立医院改革明显滞后
医保制度实施的载体是公立医院，它所提供的诊疗和住院服务占全国医院诊疗和住院人次的九成以上，其改革的深度与广度直接关系到参保者的权益，关系到医保功能的实现和成效。公立医院改革的试点方案也早已确定，但其改革的成效还有待评估与实践检验。而人们更关心与全民医保息息相关的城市公立大医院改革，因为医保参保人群的住院大多流向了城市大医院，与其密切相关。城市公立医院改革虽正在进行之中，但目前改革的内容大多属于业务性或行业性的外围项目。对“倒三角”形的城市医疗资源配置等结构性的调整，对医药、政事、管办、营利性与非营利性等“四分开”的体制性核心内容，对医院治理、运行机制等深层次问题，虽有所触及但不尽深入，对城乡居民看病贵等棘手难题也未明显缓解。城市公立医院改革严重滞后于医保制度和全民医保的要求，距离社会各界的期待还有较大差距。
二、严格控制上升过快的医疗费用
据卫生部门统计资料显示，2010年不同等级公立医院门诊和住院病人人均医药费用呈现不同的上涨。住院病人人均医药费用2010年为6193.9元，公立医院则为6415.9元，其中三级医院为10442.4元,二级医院为4338.6元。与2009年相比都上升了。
随着全民医保的实施，城乡居民和医疗机构对药品、医疗服务及各项检查等价格的敏感性有所降低，在信息不对称和监管体系不完善的情况下，更易刺激医疗费用的快速攀升。全民医保客观上要求切实缓解费用贵，建立医药费用适时监控与预警机制。盯紧并有效控制快速攀升的医疗费用，不仅是医保部门的职责，也迫切要求公立医院改革触及体制与机制等深层次问题，要求其各项配套措施的及时跟进和加快。
(一)公立医院的改革亟需支付制度作推手。公立医院补偿机制是长期未能解决的老大难问题。目前正在进行中的医药卫生体制改革，对此还一时难有破解。以地方政府投入为主的财政政策能否真正落实尚不明朗，指望“财政补医”是未知数;另外，取消“以药补医”或尽快提高过低的医疗技术收费价格，在短期内既不现实也有难度。在此背景下，各级医疗机构期盼全民医保步伐的加快和覆盖面的扩大，期盼持续增加对参保者的需方投入，期盼改革与完善支付方式，因为它能为公立医院创造滚滚财源，能使其获得间接补偿提供重要来源，是完善公立医院补偿机制的现实路径。因此，费用支付方式与结算办法，不仅是保方控制费用的重要手段，也成为公立医院改革的配套举措。
(二)实施不同组合的混合(或复合)支付方式，既是公立医院改革的切入点，也是医保制度运行机制完善的必由之路。精心设计“按病种”等多种付费机制，带动临床路径的有效落实，以达到控制医疗费用，规范诊疗行为，保证医疗服务和医保服务质量的提升。之所以提倡灵活选用不同组合的混合支付方式，一方面，源于支付方式各自的长处与局限性，若公立医院医疗管理等各项措施不能及时跟进，往往会造成不顾参保病人的病情需要、人为限制处方金额或用药剂量、或者不执行出入院标准，推诿疑难重症患者、或病情尚未稳定即安排病人出院等一系列问题;另一方面，还需要医保和医院共同针对不同支付方式的局限性与弊端，明确监管的内容和办法，如实行按人头付费，可能增加医患矛盾，也可能出现贻误病情现象，实践中则应重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为。针对按病种付费偏好于诊断升级，可能诱导重复手术与住院、分解收费等弊端，应重点防范诊断升级、分解住院等行为;实施总
额预付制，若过分考虑节约归己，可能贻误病情造成医患矛盾，为此应重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。
(三)推进医保支付方式改革，引导公立医院主动提高服务质量，合理控制服务成本。公立医院改革的挑战之一，就在于控制与降低公立医院的成本。只有把医疗成本控制在社会成本以下，医院才能得到适度的结余。通过缩短平均住院日、提高床位使用率、减少重复检查、合理搭配使用基本药物等措施，尽量减少患者的医疗费;并且将降低患者人均住院费用、降低药品结构比例，提高技术性服务比例等指标，作为综合目标考核的重点，这已成为缓解“看病贵”，决定医改成败的关键。
成本控制与医保的费用控制殊途同归。医疗支付制度改革的关键与核心，就在于通过多种支付方式与结算办法等经济手段，建立合理的费用分担和风险控制机制，以降低参保人群的费用，进而促使医疗质量与服务效率的提高。医保制度改革的这一取向，恰恰是撬动公立医院改革的支点。比如实施按服务单元和病种付费的综合运用，可从机制上规避医院和医生自立医疗项目，扩大服务内容，增加服务频次等不良倾向。不仅促使供方提高服务产出效率，也利于加强其经营能力和管理效率。又如实行按人头付费，可以有效改变费用支付的投向，促进财政资金投向需方，引导资金跟着人头走，既使公平、效率得以充分体现，更能评判、影响医疗卫生资源的配置，这是市场机制在医疗服务市场的体现。
三、强化宏观监控机制
从宏观层面，全方位、立体式的强化对公立医院的内外部监督管制与费用控制机制是当务之急。针对城市公立大医院某些不良经营行为，首先需要卫生部门彻底改变行业监督管理既无奈又乏力状况。为此建议：
(一)明确医院微观的经营目标。微观经营的目标绝不是脱离参保人群的基本医疗需求，单纯追求其发展的“锦上添花”;只有为参保人群提供质优价廉的基本医疗服务，保障人群公平的获得基本医疗服务，为患病者“雪中送炭”，减少发病率，提升健康水平才是目标。①改变目前公立医院创收归己、结余留用的不合理财务制度。调整财政支出结构，逐年加大政府对卫生投入的力度，建立基本医疗服务的稳定经费保障机制。规范医院收支管理，维护其公益性。②摒弃把医疗服务作为牟利手段的陋习，在绩效考核与分配方面务必切断药品销售与医疗机构的直接与间接经济利益关系。③强化微观内部管理，严格自我约束和自律机制。
(二)强化行业管理。建立技术准入、执业规范、质量考核、日常监管、医疗费用定期信息发布、医保与非医保患者权益保障等基本监管制度;完善医疗卫生法律、法规和各种技术规范、操作规程及行业标准。
(三)严格控制过快上升的医疗费用。相对医保部门仅能对参保者政策规定范围内的费用控制而言，卫生部门对医保和非医保人群以及目录外药品、诊疗项目与检查的费用控制更为重要。
(四)调整医疗资源配置结构：①缩短过长过大的公立医院战线，整合城乡医疗资源，调整现行“倒金字塔”形的城乡不合理医疗资源配置。在保证人群基本医疗服务需求的基础上，逐步调整城市公立医疗机构的存量资源与服务结构。②严格限制各级政府举办的国有公立大医院的存量资源，严格控制其规模、数量、设备购置及装修标准;对区域内新增的医疗资源，既要严格规划布局、控制规模，也要引入社会资本。③严格控制城市大医院业务收入的增长比例、控制收支结余率。④强化对特殊医疗服务的宏观调控。首先，限制VIP的病房与病床比例，限制开展“特需医疗”的数量与资金运用，切实控制其优质医疗资源的使用方向和比例，大医院只能用于提供疑难重急危症的住院诊治。其次，应将VIP以及开设的“院中院”从公立医院剥离出去，实行分开经营，独立核算，规范其收费行为。再次，对按政策规定利用有限的优质医疗资源，向高端人群提供高等级设施与医疗服务以外的特殊服务而创收的收入，可规定提取一定比例，必须用于贫困人群的医疗费用减免，也可对此收入开征营业税。
第四篇：医保支付系统操作手册（定稿）
新疆医保支付系统操作手册
§1.运行程序..................................................................................................................................................4
§1.1.程序运行......................................................................................................................................4 §1.2.系统初始化设置...........................................................................................................................5
§1.2.1.中心对码数据下载...............................................................................................................5 §1.2.2.中心编码对照下载...............................................................................................................6 §1.2.3.医生科室维护.......................................................................................................................7 §1.2.4.床区床位维护.....................................................................................................................10 §2.操作员管理........................................................................................................................................13 §2.1.新增操作员................................................................................................................................13 §2.2.操作员权限.................................................................................................................................15 §2.3.操作员密码修改.........................................................................................................................16 §3.门诊业务............................................................................................................................................17 §3.1.门诊收费....................................................................................................................................17 §3.2.门诊收费作废.............................................................................................................................19 §3.3.门诊收费补打.............................................................................................................................21 §3.4.门诊收费查询.............................................................................................................................23 §4.住院业务............................................................................................................................................26 §4.1.入院办理....................................................................................................................................26 §4.1.1.入院信息录入.....................................................................................................................26 §4.1.2.入院信息修改.....................................................................................................................28 §4.2.入院办理撤销.............................................................................................................................30 §4.3.预交金管理................................................................................................................................32 §4.4.住院记账(费用明细记账)..........................................................................................................32 §4.4.1.费用录取
.........................................................................................34 §4.4.2.费用作废
......................................................................................34 §4.5.出院办理....................................................................................................................................35 §4.6.在院病人查询.............................................................................................................................37 §4.7.住院查询....................................................................................................................................37 §4.8.出院病人查询.............................................................................................................................38 §5.报表统计............................................................................................................................................40 §5.1.清算申请....................................................................................................................................40 §5.2.清算查询....................................................................................................................................41 §6.接口管理............................................................................................................................................43 §6.1.中心目录下载.............................................................................................................................43 §6.2.中心编码对照下载.....................................................................................................................43 §7.系统管理............................................................................................................................................44 §7.1.科室医生管理.............................................................................................................................44 §7.1.1.增加科室.............................................................................................................................45 §7.1.2.增加医生.............................................................................................................................45 §7.1.3.修改科室医生.....................................................................................................................46 §7.2.病区床位管理.............................................................................................................................46
新疆医保支付系统操作手册
§7.2.1.新增病区.............................................................................................................................47 §7.2.2.新增床位.............................................................................................................................47 §7.2.3.修改病区床位.....................................................................................................................47 §7.3.收费项目管理.............................................................................................................................47 §7.3.1.收费项目管理.....................................................................................................................48 §7.3.2.修改大类项目.....................................................................................................................48 §7.4.收费项目查询.............................................................................................................................49 §7.5.接口联机测试.............................................................................................................................49 §7.6.查询定点医院信息.....................................................................................................................50 §7.7.本地数据库结构更新.................................................................................................................50-
新疆维吾尔自治区金保工程
医疗保险系统 操作手册
新疆医保支付系统操作手册
四川久远银海软件股份有限公司
2009年6月
重要提示:
1、在完成一个业务.需要办理其他业务时,需要退出当前业务,返回到主界面,重新点击进入相应业务页面
2、所有操作最好使用键盘操作
新疆医保支付系统操作手册
§1.运行程序
§1.1.程序运行
1,双击桌面上的，弹出窗口点击确定
2,重新点击
新疆医保支付系统操作手册
输入用户名001.密码001(系统管理员)§1.2.系统初始化设置
新疆医保支付系统操作手册
如果在收费项目列表中没有数据.首先查看(医院项目下载最近时间)如果时间大于2009-01-01 则需要修改该处的时间.修改小于2009-01-01 然后点击更新本地库
§1.2.2.中心编码对照下载
在‘接口管理——》中心编码对照下载’
新疆医保支付系统操作手册
选择‘下载代码’，完成后‘保存代码表’。
§1.2.3.医生科室维护
在‘系统管理——》科室医生管理‘中，
新疆医保支付系统操作手册
在右边的科室管理里增加新的科室信息，点击’新增‘
新疆医保支付系统操作手册
新增的科室就会显示在左边的科室列表里面。
在医生管理里面，填好新增医生的编码、名称、挂号费，通过下拉列表框，选择该医生所属科室，点击‘新增‘医生新建成功。
新疆医保支付系统操作手册
在左边科室医生列表里面皮肤科下，就可以看到我们新增的医生。
对科室、医生信息的修改，只需要在左边的科室医生列表中，双击需要修改的科室、医生，在右边的科室、医生管理中修改，最后，点击‘保存‘，信息修改成功。
§1.2.4.床区床位维护
1、点击系统管理——》床区床位管理
新疆医保支付系统操作手册
录入新增床区信息
点击
2、床位新增，则新增成功。
新疆医保支付系统操作手册
首先点击，床位编码系统会自动获取。再填入其他信息，按，则床位新增成功。
新疆医保支付系统操作手册
§2.操作员管理
§2.1.新增操作员
1,进入系统后点击系统管理.弹出下拉菜单.
新疆医保支付系统操作手册
2,点击操作员管理.3,在新增操作员里填入信息.
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4点击新增,新的操作员添加成功,(注意:新增的操作员是没有任何权限的.做不了任何操作,需要给其权限)§2.2.操作员权限.1,在操作员管理画面中.双击要给与权限的操作员.点击将要给他什么权限的方框
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3,点击保存权限按钮.该操作员权限设置成功
§2.3.操作员密码修改
1,在操作员管理画面中，.双击需要修改密码的操作员.如选择操作员测试1在
中将会出现该操作员的ID及姓名.输入之前密码和新密码.点击保存密码.用新密码.,该操作员密码修改成功.下一次登录时就使
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§3.门诊业务
§3.1.门诊收费
1,点击门诊业务,弹出下拉菜单,点击门诊收费
或者直接点击如表导航上的门诊收费
2,弹出门诊收费明细页面
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3,点击社保刷卡
插入社保卡,输入密码,选择病人所属科室，必须选择医生，这里的诊断相当于备注。
4,点击明细,输入明细项目.价格.5,点击保存.如果病人是慢性病病人.需要选择慢性病门诊(如果是慢性病门诊.选择后需要点击预结算后在点击结算)
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6,点击正式结算，会提示下帐成功。同时弹出该打印单据的对话框。可以进行打印。
7,门诊收费结束.§3.2.门诊收费作废
1,点击门诊业务,弹出下拉单,点击门诊收费作废和补打
2,弹出门诊收费作废和补打页面.
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3,输入查询日期,点击查询按钮
4,选择需要作废的交易,输入作废原因，
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5,点击作废，6,门诊费用作废完成.§3.3.门诊收费补打
1,点击门诊业务,弹出下拉单,点击门诊收费作废和补打
2,弹出门诊收费作废和补打页面.
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3,输入查询日期,点击查询按钮
4,选择需要补打的交易费用,点击补打按钮.
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5,出现补打页面,选择打印机,补打完成.§3.4.门诊收费查询
1,点击门诊业务,弹出下拉单.选择门诊收费查询.2,弹出查询页面.，点击查询，显示所有做过的门诊业务。
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3,选择查询起止日期.或者使用组合条件过滤.
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在组合查询页面中.可以选择姓名,性别.门诊科室.门诊医生.现金等方式来进行查询.条件中选择条件的规格.在结果中输入符合的结果.点击添加.这个条件就添加成功可以进行和其他条件进行组合查询.点击确定.将以添加的查询条件进行查询.是非常精确的查询方式.在数据比较庞大的时候非常有用.
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§4.住院业务
§4.1.入院办理
§4.1.1.入院信息录入
点击住院业务.弹出下拉单.点击入院办理.或者点击图标导航条上的入院办理.进入入院办理页面.
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点击刷新列表.可以显示出在院病人.可以修改病人入院信息
点击社保病人,弹出读卡框.要求病人插入社保卡.输入密码.点击确认.病人基本信息会读取病人信息.输入病人详细信息
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在入院诊断处,一定要使用键盘的回车键.(Enter),新增保存功能才能被激活.激活前: 激活后:
这时的病人才能被保存在病区.§4.1.2.入院信息修改
修改病人在院信息.在在院病人列表中选择病人.
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双击病人,在右边中该病人的入院信息将会被读取.修改后点击修改保存.该病人修改成功.
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§4.2.入院办理撤销
点击住院业务,弹出下拉单,点击入院办理撤销.进入入住办理撤销页面.
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在院病人列表中选择需要撤销的病人,双击该病人.该病人的基本信息,和住院详细信息将会被读取
录入出院原因后点击撤销，
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§4.3.预交金管理
点击住院业务,弹出下拉单,选择预交金管理,进入预交金管理页面.选择需要收取或者退预交金的病人.点击收取或者退还预交金进行相应操作.§4.4.住院记账(费用明细记账)
点击住院业务.弹出下拉单.点击住院记账
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进入住院记账页面(费用明细录取),选择病人
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§4.4.1.费用录取
点击费用录取,或费用作废,逐日清单,详细清单,汇总清单,明细清单(中心)
选择费用录入后,进入明细录入(产生的费用项目),点击明细,开始录入明细
完成明细录入后.点击保存.该费用将保存在医院本地数据库.§4.4.2.费用作废
点击费用作废,进入费用作废页面
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选择费用发生时间.点击查询.选择需要作废的明细,状态栏中会提示该明细是否作废.点击保存后选择的明细作废成功.§4.5.出院办理
点击住院业务,弹出下拉单,点击出院办理,进入出院办理页面
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在住院人员列表中双击需要办理出院的病人,系统读取该病人的信息及该病人总消费金额.在病人详细信息中.输入出院原因等相关信息.点击社保预结算.弹出该病人结算信息,确定无误后点击费用结算(如果该病人费用明细已经上传,而无其他错误信息.费用结算成功
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§4.6.在院病人查询
点击住院业务,弹出下拉单.点击在院病人查询,此查询只针对在院未出院的病人有效
点击查询可查询在院人数及费用等相关信息,点击医保模拟结算.结算在院病人发生的费用信息.§4.7.住院查询
点击住院业务.弹出下拉单.点击住院查询.此查询针对在该医院住院病人.
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选择出院经办日期,点击查询.查询出所选择经办日期内的出院病人信息及未出院病人..可进行数据导入与导出.可查询中心的出院数据
§4.8.出院病人查询
点击住院业务,弹出下拉单,点击出院病人查询.此查询只针对在该医院已出院病人.
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选择出院日期.点击查询按钮,出院病人列表将列出在此期间出院的所有病人.双击病人可读取该病人基本信息与病人详细信息.
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点击结算单,读取该病人的住院费用
点击明细清单.读取该病人住院发生的明细费用清单 点击打印清单,打印该病人在本地数据库的费用清单 打印发票,打印该病人在本地数据库费用的发票.§5.报表统计
输入需要查询的时期.点击确定.进入报表页面.查询出的数据以列表形式显示出来.可进行打印.§5.1.清算申请
点击报表统计.弹出下拉单.选择清算申请.进入清算申请页面
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选择需要清算申请的日期.点击查询
然后选择清算申请.数据将会上报给中心.在中心为审批清算之前.如果需要进行撤销等操作.可进行清算申请取消.可以打印月报与支付情况
§5.2.清算查询
点击报表统计,弹出下拉单.选择清算查询.进入清算查询页面
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输入需要查询清算的日期.点击清算查询.相关数据的信息将会在下面空白处显示.
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§6.接口管理
§6.1.中心目录下载
进入中心目录下载页面，点击获取目录,系统开始下载上次更新时间以后中心更新的编码.然后点击保存目录.中心目录下载完成
§6.2.中心编码对照下载
进入中心编码对照下载页面
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在代码名称过滤可输入需要过滤的代码.也可不输入.点击下载代码.开始下载中心代码.下载完成后.点击保存代码表.中心编码对照下载完成.§7.系统管理
§7.1.科室医生管理
点击系统管理.弹出下拉单.选择科室医生管理.进入医院科室医生管理页面.
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§7.1.1.增加科室
点击科室列表.科室管理读取信息.如要新增科室.在科室管理中输入新增科室的名称.社保科室名称,科室编码,点击新增.新增科室成功.§7.1.2.增加医生
在医生管理中输入医生编码.医生名称.所属科室(已存在科室),挂号费.点击新增医生.增加医生完成
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§7.1.3.修改科室医生
双击所要修改的科室或者医生.输入修改的内容.点击保存.修改成功
§7.2.病区床位管理
点击系统管理.选择病区床位管理.进入病区床位管理
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§7.2.1.新增病区
输入病区编码.病区名称.点击新增.新增病区完成
§7.2.2.新增床位
输入床位编码,床位名称.选择所属病区.点击新增.新增床位完成
§7.2.3.修改病区床位
双击所要修改的病区或者床位.输入修改的内容.点击保存.修改成功
§7.3.收费项目管理
点击系统管理,选择收费项目管理.进入收费项目管理页面
新疆医保支付系统操作手册
§7.3.1.收费项目管理
输入相关信息.点击新增.收费项目管理完成
§7.3.2.修改大类项目
双击需要修改的大类与项目.输入需要修改的内容.点击保存.修改完成
新疆医保支付系统操作手册
§7.4.收费项目查询
点击收费项目进入收费项目查询页面
点击检索,查询出该医院收费项目.也可点击导入.将外来项目导入进系统中.点击上传对码,将该医院收费项目上传到中心.点击修改上传.修改已上传中心的收费项目.点击审核查询.审核该医院上传收费项目与中心收费项目是否相同
§7.5.接口联机测试
点击系统管理.弹出下拉单,选择接口联机测试.
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§7.6.查询定点医院信息
点击系统管理,弹出下拉单.选择查询定点医院信息.查询出所有为顶点医院的基本信息
§7.7.本地数据库结构更新
点击系统管理.弹出下拉单.选择本地数据库结构更新
第五篇：医保制度
医保管理制度
依据温州市基本医疗保险用药管理办法，为了规范医保管理制度的落实及解释工作，温州一洲医药连锁有限公司各医保管理员、操作员、审核员及与医保购药相关环节的全体工作人员，必须熟练掌握医保相关管理制度、流程、注意事项等。
温州市基本医疗保险用药管理办法
第一条
为确保医疗保险参保人员的基本医疗需求，规范合理用药，根据国家、省有关规定，结合温州实际，制定本办法。
第二条
本办法适用于参加本市基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）。
第五条
参保人员使用药品数据库内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，按基本医疗保险规定支付。
参保人员使用药品数据库外的药品或使用药品数据库内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。
第六条
参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付：
（一）参保人员使用“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；
（二）参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按5%的比例自理（《药品目录》或市人力资源和社会保障部门另有规定的从其规定），再按基本医疗保险的有关规定支付；
（三）参保人员使用中药饮片，除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味不支付费用的中药饮片及药材”外，所发生的费用按基本医疗保险规定支付。
第十三条
参保人员转市外就医，其用药范围和支付标准按《药品目录》的规定执行。不得选择就医地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录。
第十四条
经卫生部门依法设置的医保定点零售药店中医坐堂医诊所，由辖区人力资源和社会保障行政部门（市区直接报市人力资源和社会保障行政部门）批准后，其中医执业医师开具的中药饮片处方，纳入基本医疗保险基金支付范围。
第十五条
医保定点单位应当根据因病施治、合理治疗的原则选择用药。需使用自费药品的，定点单位应征得参保人员或其亲属同意并签字。
第十六条
医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则，对西医诊断开具中成药、中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的，人力资源和社会保障行政部门按规定给予相应的行政处理，并追回违规支出的基金。定点单位应根据参保人员病情，按以下原则掌握药量：
（一）参保人员门诊就医用药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。抗菌药物处方用量应遵循卫生部和省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。
（二）参保人员住院出院需带病情必须的治疗性药品，因病情需要确定带药量,一般不超过1个月量。
（三）参保人员中医就诊使用中药，其组方中有“单味不支付费用的中药饮片及药材”的饮片，“备注”中有“限量和贴数”限制的按规定执行。
第十八条
参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）。
第十九条
参保人员门诊就医时可持在定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购买药品。外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方，定点零售药店应当拒绝调配、销售；外配处方必须留存2年以上。
第二十一条
参保人员持卡购药时，定点零售药店应核对参保人员社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符。售药后应在其医疗证上记录购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，并按规定将购药明细信息传送医疗保险经办机构。
第二十二条
骨折等行动不便的慢性病患者及七十周岁以上老人，可由家属携参保人员的社会保障卡、医疗证和家属本人身份证代其购药，售药的定点零售药店应予以记录备查。其中骨折等行动不便的慢性病患者在治疗期间应提供二级以上定点医疗机构出具的医疗证明，选择一家定点零售药店登记备案。
第二十五条
基本医疗保险药品实行计算机实时交易。参保人员购买《药品目录》内药品时，按规定由基本医疗保险基金支付的，定点医疗机构或零售药店应予以记账结算；按规定由参保人员自理、自负的，参保人员直接用现金结算。
第二十七条
参加城镇居民基本医疗保险和机关事业单位工作人员子女医疗统筹的18周岁以下未成年人用药，在《药品目录》的基础上，增加西药通用名称中表达化学成分部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的药品，可以限定在儿童使用时支付。
第二十八条
工伤保险、生育保险和离休干部、二等乙级以上革命伤残军人的药品使用和管理参照基本医疗保险的规定执行，其使用《药品目录》内药品，统筹基金支付时不分甲、乙类。
（一）机构管理
1．建立连锁医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医保管理员，并配备1—2名专（兼）职人员，具体负责连锁医疗保险工作。3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4．监督检查连锁医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并做好改正方案。
6、加强医疗保险的宣传、解释，公布举报奖励办法和监督电话。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）目录管理
1.严格执行本省制定的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。
2.应及时做好本单位药品目录数据库的维护更新工作，并按照相关行政部门的规定做好价格维护工作。乙方医保目录数据库应与人力资源和社会保障部门提供的医保目录数据库相对应。
3.对医保目录中限定使用范围的药品，应严格执行。4.对参保人员购药应当遵循药品说明书和医保相关规定。
（三）信息系统管理
1.应配置独立的接入路由器和医保前置机，通过专用线路将本地网络接入医保专网，及时更新最新接口规范和开发手册对本地的信息系统进行升级改造。应严格按照我市医保交易的技术规范完成相关运行环境的安装和配置，不得随意修改配置参数，不能在接入设备上进行与医保业务无关的操作。
2.医保结算系统临时性停机维护，或因故障临时停止对外服务时，接到通知后需做好信息信息沟通和解释工作。
3.应安排专职人员做好日常的系统运维和网络安全检查，以保障医保交易的业务连续性。
（四）购药管理
1.核对参保人员购药时人、证、卡相符，符合条件的方可购药调配。（注：骨折及70岁以上老人参照条件并记录可代其购药）
2.不得以任何形式进行医保购药的促销、买赠、套刷等违反医保规定的行为。
3.单轨处方药必须凭医保医疗机构开具的合法处方并盖有医保外配处方章及医保医师印章方可调配，不得擅自更改。
4.双规制处方药必须在病历本及登记表进行登记销售，注明购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章。
5.参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）。
6.参保人购药必须与参保人购药目的相符，拒绝出现成人购买儿童药品等形式的行为。
7.在医保目录“备注”栏中对该药品标有“Δ”是指参保人在住院使用时由医保统筹基金支付、门诊使用时由个人账户支付；如“备注”栏中标有“限工伤保险”“限生育保险”等其它限定疾病或特殊要求的，购药需符合相应条件才可医保支付。
8.医保购药结算时除注明购药信息外清单还应需注明医保费用、自理费用、账户余额等。9.参保人员购药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。
（五）医保工作
1.认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2.在医保管理小组的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3.严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
4.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。6.加强工作人员的制度、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保管理工作。
（六）医疗保险管理奖惩管理办法
为规范连锁社会医疗保险参保人购药服务管理，提高医疗保险服务质量，根据上级有关文件精神要求，结合连锁实际情况，制定连锁医疗保险管理奖惩管理办法如下：
一、奖励
履行核卡职责，对人、证、卡不一致购药进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该工作人员当月岗位考核评分加1分。
二、惩处（1）、有下列违规行为之一者，连锁对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。
①购药记录书写不符合规定的及购药未做记录；
②不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给参保人超范围、超剂量带药等；
③对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；
④将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；
⑤电脑录入的药品、收费等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
（2）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人解除合同处分：
①发现使用非本人医保卡的人员享受医疗保险购药； ②发生以药换药、以药易物等行为的；
③每位工作人员均应遵守上述有关规定，如有违反规定者（由社会和劳动保障局剔除或被我院相关部门发现等），将通知本人，本人应做好相应解释及相关依据说明，如不能或不合理说明情况被社保局剔除的费用将由该工作人员全额承担。如情节严重或屡教不改，不能说明事由者，除剔除费用自负以外，将该事由提交医疗保险管理委员会讨论并给予相应的行政处罚（并给予1-3倍的处罚）。
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