江苏医保支付新规问答

第一篇：江苏医保支付新规问答

江苏医保支付新规问答

（2018年2月）

党的十九大报告指出，“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。近日，省政府办公厅出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，对深化医保支付方式改革，建立完善医保支付体系作了部署。现就有关政策作一简明问答。

一、基本医疗保险分哪几种类型？

目前，基本医疗保险主要包括两类：职工医保和城乡居民医保。职工医保由用人单位和在职职工共同缴费，在职职工缴费全部进入个人账户，用于支付门诊和住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用；单位缴费除一部分进入个人账户外，大部分注入医保统筹基金，用于保障住院医疗费用。职工医保政策范围内住院费用报销比例达80%以上。

城乡居民医保由原城镇居民医保和新农合整合而成，覆盖除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。城乡居民医保采取个人缴费和财政补助相结合的方式，建立医保基金，其中个人缴费约占30%，财政补助约占70%。城乡居民医保不设立个人账户，通过建立门诊统筹，用于保障参保居民门诊费用。城乡居民

— 1 — 医保政策范围内住院费用报销比例一般为70%左右。

二、将采取哪些措施提高门诊保障待遇？

为提高门诊保障待遇，保障参保人员权益，我省将逐步扩大门诊保障病种范围。城乡居民医保门诊重点保障多发病、慢性病，以及能够在门诊治疗的其他常见大病，对符合规定的门诊医疗费用支付比例在50%以上。为促进门诊保障待遇落实，到2020年，各地城乡居民医保每年用于门诊保障的统筹基金达到当年居民医保基金收入的30%左右。职工医保门诊慢性病，如高血压（II、III期）、糖尿病等发生的医疗费用按规定享受门诊待遇；门诊特定项目，如器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗等（各地具体病种范围有所不同）发生的医疗费用，按住院待遇政策规定进行报销。

三、住院按病种付费具体是指什么？

按病种付费主要是对临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病，如阑尾炎、良性前列腺增生、老年白内障等，由医保基金和参保患者按照既定标准进行支付，促进医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用，减轻参保患者负担。其中，职工医保个人负担20%左右，城乡居民医保个人负担30%左右。实际医疗费用低于病种既定标准的，参保患者仍按实际费用的上述比例支付。从已开展按病种付费的地区看，与之前按项目付费相比，患者医疗费用大都有一定程度的下降。

此次改革将扩大按病种付费范围，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围，并逐步将日间手术等门诊治疗也纳入其中。2018年底，要求各设区市按病种付费达到150种，2020年不少于200种。

四、如何减轻大病患者高额医疗费用负担？

参保人员患重特大疾病，往往产生高额医疗费用，通过基本医保报销后，个人需承担的费用仍然较高。为减轻城乡居民大病负担，我省建立了城乡居民大病保险制度和医疗救助制度。

大病保险在基本医疗保障基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，大病保险报销设有起付线，也称“门槛费”，一般为上年度城镇居民人均可支配收入或农民人均纯收入的50%左右，具体额度由当地人社部门确定。对基本医保报销后合规医疗费用超出“门槛费”的部分，大病保险最低按50%报销，超出部分越高，报销比例也越高。由于大病保险所需资金直接从医保基金中划拨，个人不需额外缴费。

在普惠的基础上，为实施精准保障，助力精准扶贫，对医疗救助对象、建档立卡低收入人口等困难群体，大病保险起付线比普通参保人员降低50%，报销比例相应提高5至10个百分点。

五、在助推小病进社区上将采取哪些措施？

我省将发挥医保政策的杠杆引导作用，推进小病进社区，着力形成合理的分级诊疗秩序。实行差别化医保支付政策，参保人

— 3 — 员首诊选择在一级及以下医疗机构的，报销比例比在二、三级医疗机构分别提高15和25个百分点。对符合转诊规定的患者，由上一级医疗机构转诊到基层医疗机构康复、治疗的，基层医疗机构住院起付线为零，合规医疗费用直接按规定报销。鼓励居民签约家庭医生，直接在基层接受慢性病、常见病等诊疗服务，并将合规的诊疗费用纳入医保支付范围。

六、对长期住院治疗的特殊疾病患者有何控费措施？ 此次改革改变以往按项目付费方式，对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，实行按床日付费。医保经办机构根据患者实际住院天数和规定付费标准，与医疗机构结算，控制医疗费用不合理增长，减轻患者医疗负担。

七、如何实行医保总额控制？

总额控制是医保经办机构根据医疗机构的医疗服务数量和质量等指标，通过集体谈判协商，确定支付给医疗机构的医保基金总额。对总额控制建立激励约束机制，凡低于年度总额控制指标、完成规定服务量和达到考核要求的，结余部分由医疗机构留用；超过年度总额控制指标约定比例以上部分，由医疗机构自行承担，具体比例由各地确定。为支持医疗机构收治重症患者，打消超总额的顾虑，医保经办机构对超过年度总额控制指标的合理部分，按照协议进行相应分担，以切实保障人民群众医疗权益。

第二篇：医保支付

医保卡通过手机、网页等方式绑定后，将医保支付转化互联网支付

医保卡认证方式主要有：

一、由医保办承认的地方性银行类第三方医保认证机构认证； 该认证方法为江苏银行与江苏省医保办达成合作协议，并开始在南通地区试点，南通市第三人民医院开始研发合作，计划在1年内在南通地区推广，3年内开始推广至江苏全省域，使用方法为江苏银行app；

通过银行机构专业人脸、指纹等模式专业在线认证；

支付方式：江苏银行客户端、通过app调微信支付、通过app调支付宝；

实现步骤（门诊患者）：

第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息；

第二步：程序读取银行类专业的第三方人脸验证、指纹认证或其他认证系统后，进入医保卡和当前使用人员信息真实情况，在认证成功后生成一组虚拟的机器码传输至医保办备案； 第三步：医保办认证成功后，开始登记该医保卡在一定时间内（6小时）可进行在线支付，并返回对应的医保费用信息至第三方认证系统，由第三方认证系统将认证信息传输至我司系统；

第四步：开始预约挂号，期间涉及到的自费部分费用正常通过手机或网页进行支付，支付成功后，将医保卡信息传输至his进行登记（即与his接口打通）； 第五步：诊间支付（如检验、检查、药品、理疗等费用），his将已提供的医保卡信息传输至医保办，与医保办系统进行统一确认后，进行滚账，返回对应自费费用。

住院患者实现步骤与以上类似，主要区别在医保卡在线支付时效上。

在患者办理入院登记时，患者必须在出入院处刷医保卡，由出入院处通过his向医保办发起在线支付登记，将医保卡时间延长至出院结算

二、通过诊间支付方式由医疗机构认证

该方法比较简单，将读卡器放在医生办公室或疾病导诊护士台处进行医保卡认证，（医院必须得到医保办许可后，方可这样操作）

第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息，开始全自费预约挂号，并将信息传输给医院his登记

第二步：需患者付费时，由机构医生或护士发起付费方式确认，使用读卡器通过his与医保办进行数据交互，之后his将对应费用信息返回至我司系统进行支付

备注：用此方法时可增加扫码器

三、全自费模式，通过医疗结构结算中心统一结算

注：所有退费需根据当地情况进行流程制定。建议统一到退费窗口进行操作。

江苏省医保政策

医保种类

新农合、城镇居民医保。资金种类分为统筹资金和医保卡自费资金。报销范围

第十八条新型农村合作医疗费用的补偿分为门诊定额补偿、住院补偿和大病统筹补偿等。(一)门诊定额补偿:新型农村合作医疗费用门诊定额补偿标准为以户为单位，按每人每年20元标准建立家庭门诊统筹资金，家庭参合人员可统筹使用。

补偿范围及比例为：村卫生室药费的40%、镇卫生院药费、治疗费、检查费的40%;区级专科中儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科药费的30%、中医科中草药药费的30%，区疾病预防控制中心结核病门诊药费及妇保所妇女病查治期间药费的30%。上述补偿费用在家庭门诊统筹资金中列支，家庭门诊统筹资金结余不退还，可结转下使用;对全家户口迁出本区以外的，余额可以退还。

家庭门诊统筹资金用完后每人可继续享受最高300元的门诊补偿，用于在区、镇级定点医疗机构规定范围内门诊费用的补偿，补偿范围同家庭门诊统筹补偿，比例为30%。

(二)住院补偿：可报销住院医疗医药费累计5000元以内的部分分级按不同比例给予补偿：镇级定点医疗机构为50%，区级定点医疗机构为40%，市级以上转诊医院为35%。鼓励参合人员就近治疗常见病、多发病，节约资金。

(三)大病统筹补偿：在区内定点医疗机构及符合转诊程序的市以上转诊医院，内累计可报销住院医药费用超过5000元的参合者可享受大病统筹补偿，其可报销住院医药费用5000元以上的部分以下比例给予补偿，具体为：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。

(四)特殊病种的补偿：肾功能不全血透治疗、肿瘤门诊放化疗以及器官移植的门诊抗排斥治疗、慢性肝炎和慢性肾炎的药物治疗等，其符合报销规定的门诊费用凭门诊处方、发票，按照住院及大病统筹有关规定给予补偿。

参合对象必须在确诊后的七日内持二级以上(含二级)定点医疗机构的正规确诊证明原件、病历和治疗方案原件到各镇合管办登记。

(五)大额费用慢性病门诊补偿：慢性病患者当在定点医疗机构门诊药费累计1000元以上部分按照20%比例补偿，每内最高补偿限额为1500元，以上补偿费用先从门诊统筹账户列支。

(六)单病种定额补偿：腹腔镜胆囊摘除术，符合转诊程序区级及以上补1000元、镇级补1200元，不符合转诊程序补750元;白内障超声乳化术，符合转诊程序补500元;不符合转诊程序补375元。

不符合转诊程序自行住院治疗的，按照上述住院补偿及大病统筹补偿同档标准下降十个百分点补偿。

住院一次性检查、治疗及材料费用超过200元以上部分按30%折算纳入可报销范围补偿。住院及大病统筹补偿每人每内最高补偿限额为60000元，住院与大病统筹分段按比例报销，不重复补偿，大病统筹按季结算。报销流程

第十九条合作医疗资金补偿的程序：

(一)门诊报销：凭村医合作医疗专用处方(处方发票合一)、镇卫生院及区级定点医疗单位专科门诊正规收费收据、合作医疗证、用药清单(处方)到镇合管办报销。

(二)住院报销：凭合作医疗证、出院小结、正规住院收费收据、住院费用清单和转诊证明在出院一月内到镇合管办办理报销，其中可报销费用5000元以内在镇合管办直接补偿，超过5000元的部分由镇合管办初审报区合管办审核累计，纳入大病统筹，每季度进行一次报销。(三)特殊病种的补偿：凭合作医疗证、门诊收费收据、用药清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按照住院及大病统筹有关规定在镇区分别给予补偿。

(四)大额费用慢性病门诊补偿：凭合作医疗证、门诊收费收据、清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按有关规定给予补偿。

各地医保支付现状

脱卡支付

医保卡认证方式主要有：

一、由医保办承认的地方性银行类第三方医保认证机构认证； 该认证方法为江苏银行与江苏省医保办达成合作协议，并开始在南通地区试点，南通市第三人民医院开始研发合作，计划在1年内在南通地区推广，3年内开始推广至江苏全省域，使用方法为江苏银行app；

通过银行机构专业人脸、指纹等模式专业在线认证；

支付方式：江苏银行客户端、通过app调微信支付、通过app调支付宝；

实现步骤（门诊患者）：

第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息；

第二步：程序读取银行类专业的第三方人脸验证、指纹认证或其他认证系统后，进入医保卡和当前使用人员信息真实情况，在认证成功后生成一组虚拟的机器码传输至医保办备案； 第三步：医保办认证成功后，开始登记该医保卡在一定时间内（6小时）可进行在线支付，并返回对应的医保费用信息至第三方认证系统，由第三方认证系统将认证信息传输至我司系统；

第四步：开始预约挂号，期间涉及到的自费部分费用正常通过手机或网页进行支付，支付成功后，将医保卡信息传输至his进行登记（即与his接口打通）； 第五步：诊间支付（如检验、检查、药品、理疗等费用），his将已提供的医保卡信息传输至医保办，与医保办系统进行统一确认后，进行滚账，返回对应自费费用。

住院患者实现步骤与以上类似，主要区别在医保卡在线支付时效上。

在患者办理入院登记时，患者必须在出入院处刷医保卡，由出入院处通过his向医保办发起在线支付登记，将医保卡时间延长至出院结算 刷卡支付

通过诊间支付方式由医疗机构认证

该方法比较简单，将读卡器放在医生办公室或疾病导诊护士台处进行医保卡认证，（医院必须得到医保办许可后，方可这样操作）

第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息，开始全自费预约挂号，并将信息传输给医院his登记

第二步：需患者付费时，由机构医生或护士发起付费方式确认，使用读卡器通过his与医保办进行数据交互，之后his将对应费用信息返回至我司系统进行支付 预交金报销支付

全自费模式，通过医疗结构结算中心统一结算

江苏地区医保支付解决方案 刷卡支付

脱卡支付

第三篇：2018河南省郑州市医保新规

郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市职工基本医疗保险办法的通知

各县（市、区）人民政府，市人民政府各部门，各有关单位：

《郑州市职工基本医疗保险办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

2018年1月4日

郑州市职工基本医疗保险办法第一章

总

则

第一条 为完善社会保障体系，保障职工的基本医疗，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工、退休（职）人员和按规定领取失业保险金人员，应当参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医疗保险”）。本市行政区域内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称“灵活就业人员”)，可以参加职工医疗保险。

第三条 职工医疗保险制度坚持以下原则：

（一）筹资和保障水平与经济和社会发展水平相适应；

（二）职工医疗保险费由用人单位和职工共同负担；

（三）职工医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；

（四）职工医疗保险基金以收定支，收支平衡。第四条 用人单位参加职工医疗保险的，应当同时参加职工生育保险。第五条 职工医疗保险实行市级统筹。

第六条 郑州市人力资源社会保障行政部门是职工医疗保险的行政主管部门，负责职工医疗保险管理工作。

郑州市社会保险经办机构提供职工医疗保险服务，负责职工医疗保险登记、征缴计划编制、个人权益记录、职工医疗保险待遇支付等经办工作。

地方税务部门负责职工医疗保险费征收工作。

发展改革、财政、卫生计生、审计、民政、公安、食品药品监督管理、工商等部门在各自职责范围内，做好职工医疗保险工作。

第七条 对在职工医疗保险工作中取得显著成绩的单位和个人，市人民政府给予表彰。

第二章 参保缴费

第八条 职工医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。参保职工以本人上月平均工资收入作为本人月缴纳职工医疗保险费的缴费基数，缴费比例为2%；用人单位以全部参保职工月缴费基数之和作为本单位月缴纳职工医疗保险费的缴费基数，缴费比例为8%。

新入职职工以其参保当月工资收入作为其本人月缴纳职工医疗保险费的缴费基数。

职工医疗保险缴费为当年的7月1日至次年的6月30日。职工缴费基数高于本市上在岗职工月平均工资300%的，其缴费基数按本市上在岗职工月平均工资300%核定；低于本市上在岗职工月平均工资60%的，其缴费基数按本市上在岗职工月平均工资60%核定。上在岗职工月平均工资的计算口径按统计部门的有关规定执行。第九条 灵活就业人员以本市上在岗职工月平均工资的80%为基数缴纳职工医疗保险费，缴费费率为10%。

第十条 参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到规定年限的，退休后不再缴纳职工医疗保险费，按照规定享受职工医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以缴费至规定年限。

领取失业保险金的失业人员，参加职工医疗保险的办法按国家、省、市有关规定执行。

第十一条 用人单位合并、分立、转让、租赁、承包的，接收或继续经营者应当承担原用人单位的医疗保险责任。

第十二条 职工医疗保险费中应当由用人单位负担的部分，国家机关、财政全额拨款的事业单位，在预算内资金中列支；其他用人单位的列支渠道按国家规定执行。

第十三条 社会保险经办机构按月编制职工医疗保险费征缴计划，地方税务部门负责征收。职工个人应当缴纳的职工医疗保险费由用人单位从职工个人工资收入中代扣代缴。

第十四条 用人单位及其职工当月足额缴费，参保人员次月享受职工医疗保险待遇。

以灵活就业人员身份初次参加职工医疗保险，连续缴费满3个月后按规定享受职工医疗保险待遇。

与用人单位解除劳动关系的参保职工或领取失业保险金期满的参保人员，可以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，自缴费次月起享受职工医疗保险待遇。第十五条 用人单位及其职工、灵活就业人员应当按时足额缴纳职工医疗保险费。

用人单位未按时足额缴纳职工医疗保险费的，其在职职工暂停享受职工医疗保险待遇，由此引发的医疗保险责任由用人单位承担。

用人单位欠缴职工医疗保险费的，按规定足额补缴所欠的职工医疗保险费后，恢复其参保职工的职工医疗保险待遇。欠费不足24个月的，欠费期间发生的医疗费用由职工医疗保险基金按规定予以支付；欠费超过24个月的，在补缴当月前（含补缴当月）24个月内的医疗费用由职工医疗保险基金按规定予以支付，其余时间的医疗费用由用人单位按本办法规定的职工医疗保险待遇标准支付。

灵活就业人员未按时足额缴费的，暂停其职工医疗保险待遇。灵活就业人员欠费在3个月以内的，按规定足额补缴所欠的职工医疗保险费后，恢复其职工医疗保险待遇（含欠费期间）；欠费超过3个月的，视为自动退出职工医疗保险，欠费期间的医疗费用由本人承担。再次参加职工医疗保险的，自缴费次月起享受职工医疗保险待遇。

第十六条 用人单位退休人员占在职职工比例在30%以上的，在参加职工医疗保险时，应当为占比30%以上部分的退休人员一次性缴纳过渡性职工医疗保险费，具体办法按现行规定执行。

第三章 缴费年限和退休（职）

第十七条 参保人员缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。2000年12月31日以前符合国家、省政策规定的连续工龄为视同缴费年限。2001年1月1日以后实际缴纳职工医疗保险费的年限为实际缴费年限；未缴纳职工医疗保险费的时间，不计入缴费年限。

跨统筹地区转入的参保人员，在异地缴纳职工医疗保险费的年限计入实际缴费年限。第十八条 参保人员退休时同时具备下列条件的，退休后享受退休人员职工医疗保险待遇：

（一）不欠缴职工医疗保险费；

（二）职工医疗保险最低缴费年限累计男满25年，女满20年；

（三）实际缴费年限最低累计满10年。

参保人员办理退休手续时缴费年限未达到前款规定条件的，由用人单位或者灵活就业人员本人一次性补齐所差年限的职工医疗保险费，补缴标准为职工或者灵活就业人员本人退休时上月缴费基数的5.6%。补缴费用全部进入统筹基金，不划入个人账户。

第十九条 参加职工医疗保险但缴费年限未达到规定条件的退休人员，按第十八条的规定一次性补齐所差年限的职工医疗保险费后，享受退休人员职工医疗保险待遇。

第二十条 曾在国有、集体企（事）业单位工作，并在本市已经领取基本养老金但未参加职工医疗保险的退休人员，可以以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，按照本市上在岗职工月平均工资的5.6%一次性补齐职工医疗保险缴费年限，并自补缴次月起享受职工医疗保险待遇。补缴费用全部进入统筹基金，不划入个人账户。

第二十一条 职工办理退休手续时用人单位欠缴职工医疗保险费的，应当按规定为职工本人一次性补足欠缴的职工医疗保险费，并缴纳滞纳金。

第四章 统筹基金和个人账户

第二十二条 用人单位和参保人员个人缴纳的职工医疗保险费构成职工医疗保险基金，职工医疗保险基金分为统筹基金和个人账户。第二十三条 职工个人缴纳的职工医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的职工医疗保险费的一部分按不同比例划入个人账户：

（一）不满45岁的按本人缴费基数的1%划入；

（二）年满45岁尚未退休（退职）的按本人缴费基数的2%划入；

（三）退休（退职）人员按本人基本养老金的4.5%划入。剩余部分作为统筹基金，由社会保险经办机构统一管理和支付。

第二十四条 灵活就业人员缴纳的职工医疗保险费按以下比例划入个人账户：

（一）不满45岁的按本人缴费基数的3%划入；

（二）年满45岁尚未退休（退职）的按本人缴费基数的4%划入；

（三）退休（退职）人员按本人基本养老金的4.5%划入。

剩余部分作为职工医疗保险统筹基金，由社会保险经办机构统一管理和支付。第二十五条 统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊规定病种医疗费用和重特大疾病门诊病种医疗费用。

个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用和住院医疗费用中由个人负担的费用等，个人账户余额不足支付时，超出部分由个人承担。

统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占挪用。

第二十六条 个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用。

第二十七条 参保人员工作单位变动时，个人账户余额可以随同转移。不具备转移条件的，可以一次性发给本人。参保人员死亡的，基本医疗保险关系终止，其个人账户余额一次性转给合法继承人。没有合法继承人的，个人账户资金转入统筹基金。

第五章 职工医疗保险待遇

第二十八条 参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，起付标准以下的费用由个人承担。

起付标准按照不同类别定点医疗机构确定：社区卫生服务机构（包括乡镇卫生院，下同）200元，一类医疗机构300元，二类医疗机构600元，三类医疗机构900元。

参保人员在同一自然内出院后再次住院的，起付标准降低50%。定点医疗机构类别标准由人力资源社会保障行政部门制定，社会保险经办机构按定点医疗机构类别标准确定医疗机构的类别。

第二十九条 超过起付标准、不超过最高支付限额的符合规定的住院医疗费用，统筹基金按照下列比例支付：

（一）在职职工住院的，统筹基金支付比例分别为：社区卫生服务机构95%，一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构88%；

（二）退休人员住院的，统筹基金支付比例分别为：社区卫生服务机构97%，一类医疗机构97%，二类医疗机构95%，三类医疗机构93%。

统筹基金最高支付限额累计为15万元。统筹基金自然内累计支付达到最高支付限额后，超出部分的医疗费用由职工商业补充医疗保险予以支付，具体办法按现行规定执行。

第三十条 起付标准、统筹基金支付比例和统筹基金最高支付限额由人力资源社会保障行政部门公布，并根据职工医疗保险基金收支情况、当地经济发展水平和医疗消费水平适时调整。第三十一条 将部分需长期在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊规定病种管理。门诊规定病种门诊治疗不设起付标准，实行定点治疗、限额管理。具体办法由市人力资源社会保障部门制定。

按照省有关规定，将临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目）列入重特大疾病医疗待遇保障范围。

第三十二条 使用属于基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目，以及基本医疗保险药品目录中“乙类目录”药品所发生的费用，个人负担一定比例后再按职工医疗保险的规定支付。个人负担比例由人力资源社会保障行政部门确定。

第三十三条 参加职工医疗保险且正常缴纳职工医疗保险费的灵活就业人员，其符合规定的生育医疗费用和计划生育手术费用纳入职工医疗保险统筹基金支付范围，待遇标准按生育保险有关规定执行。

第三十四条 参加职工医疗保险的用人单位出现下列情况的，其已经达到享受退休人员职工医疗保险待遇条件的退休人员继续享受职工医疗保险待遇。

（一）用人单位及其在职职工未按时足额缴费的；

（二）无在职职工的；

（三）用人单位破产、解散、撤销、注销的。

第三十五条 职工医疗保险统筹基金的支付范围按照有关规定执行，支付范围以外的其他费用，统筹基金不予支付。

第三十六条 下列医疗费用不纳入职工医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由职工医疗保险基金先行支付。职工医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第六章 医疗服务管理

第三十七条 职工医疗保险定点医药机构实行协议管理，具体办法按照国家、省、市有关规定执行。

第三十八条 用人单位、定点医药机构应当设立职工医疗保险管理机构或者配备专（兼）职工作人员，办理职工医疗保险医疗服务业务，建立内部管理制度，认真执行职工医疗保险政策和规定。

第三十九条 定点医药机构应当配备医疗保险信息管理系统，按规定向参保人员提供服务。

第七章 医疗费用结算

第四十条 推行以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式改革，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度。

第四十一条 参保人员在定点医药机构使用个人账户支付的医疗费用以社会保障卡结算。社会保险经办机构按照个人账户实际发生的医疗费用与定点医药机构结算。

参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，应当由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，记帐结算。

社会保险经办机构定期与定点医药机构结算医疗费用，预留一定比例的质量保证金。质量保证金根据服务质量考核结果按照规定返还。第四十二条 完善参保人员转诊转院、急诊、异地居住就医报销制度。具体办法由市人力资源社会保障行政部门制定。

第四十三条 跨住院的参保人员，应当在当年12月31日结清医疗费用。结清医疗费用后次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，不再负担起付标准费用；未超过起付标准的，上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。

第八章 基金管理与监督

第四十四条 职工医疗保险基金财务制度按国家、省有关规定执行。职工医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。第四十五条 职工医疗保险基金按国家和我省规定的社保基金优惠利率计息。第四十六条 职工医疗保险统筹基金结余不足6个月使用时，社会保险经办机构应当及时向人力资源社会保障行政部门和财政部门报告，人力资源社会保障行政部门应当及时向同级人民政府报告，同级人民政府应采取包括调整政策在内的有效措施予以解决。

职工医疗保险统筹基金收不抵支时，先由历年结余支付；累计结余不足支付时，由同级财政给予补贴。

第四十七条 人力资源社会保障行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。

人力资源社会保障行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

第四十八条 财政部门、人力资源社会保障部门、审计部门依法对基本医疗保险基金收支、管理、运营和基金账户开设、管理情况实施监督。第四十九条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。

人力资源社会保障行政部门、卫生计生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。

第九章 责任追究

第五十条 用人单位未依法办理医疗保险登记的，由人力资源社会保障行政部门责令限期办理参保登记，并一次性足额补缴欠缴的医疗保险费，补缴标准为欠缴期间职工医疗保险缴费基数的5.6%，补缴年限计入参保职工的实际缴费年限，补缴费用全部进入统筹基金，不划入个人账户。用人单位为职工办理医疗保险登记前，其职工已经发生的医疗费用，由用人单位按照本办法规定的职工医疗保险待遇标准支付。

第五十一条 用人单位未按时足额缴纳职工医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第五十二条 定点医药机构违反基本医疗保险服务协议约定的，由社会保险经办机构按照服务协议约定追究定点医药机构的违约责任。

第五十三条 定点医药机构、个人不得有以下骗取基本医疗保险基金支出和骗取基本医疗保险待遇的行为：

（一）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗票据等资料，骗取基本医疗保险基金支出的；

（二）允许非参保人员以参保人员名义就医的；

（三）允许使用基本医疗保险统筹基金支付应当由参保人员自费的医疗费用的；

（四）允许使用基本医疗保险凭证购买非基本医疗保险统筹基金支付范围的药品或者非医疗用品的；

（五）虚记费用、将非医保支付项目串换为医保支付项目的；

（六）超标准收费或者分解、重复收费的；

（七）通过虚构购药事实，将参保人员个人账户变现的；

（八）转借基本医疗保险账户或服务终端机给其他单位使用或者代其他单位进行基本医疗保险记账结算的；

（九）将本人基本医疗保险凭证提供给他人或者医疗机构使用的；

（十）冒用他人基本医疗保险凭证就医的；

（十一）其他骗取基本医疗保险待遇的行为。

第五十四条 国家工作人员在职工医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十章 附

则

第五十五条 特困企业职工医疗保险缴费标准和待遇标准另行制定。第五十六条 国家机关、参照公务员法管理的事业单位在参加职工医疗保险的基础上，按有关规定建立公务员医疗补助制度；其他用人单位可以在参加职工医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。

第五十七条 因工（公）负伤职工的医疗费用按工伤保险有关规定执行。生育医疗费用按生育保险有关规定执行。第五十八条 因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人的救治所发生的医疗费用，由同级人民政府解决。

第五十九条 本办法自2018年1月1日起施行。原有规定与本办法规定不一致的，按照本办法规定执行。

第四篇：城乡医保问答

成都市城乡居民基本医疗保险政策问答 政策调整的主要内容有哪些？

2010年我市城乡居民基本医疗保险政策主要作了以下三方面的调整： 一是提高了财政补助标准。我市取消了原一档筹资标准，分设220元和320元两个筹资标准，分别对应市政府第155号令二、三档，其中，财政补助提高到180元和220元/人.年。二是提高了最高支付限额。一个保险有效期限内，基本医疗保险基金累计支付最高限额提高到2009成都市城镇居民可支配收入的6倍。

三是取消了城乡居民基本医疗保险门诊定额补助，增加了门诊医疗待遇。明年《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》实施后，在不另行缴费的情况下，参保人员可以按比例报销门诊费用。

二、参加城乡居民基本医疗保险需要缴纳多少医保费？

（一）成年人筹资缴费标准

成年人筹资标准分为每人每年320元、每人每年220元两个筹资标准。锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区、成都高新区和有条件的区（市）县按每人每年320元标准筹资，其他区（市）县按每人每年220元标准筹资。

按每人每年320元标准筹资的区（市）县，个人缴费每人每年100元，各级财政补助每人每年220元；按每人每年220元标准筹资的区（市）县，个人缴费每人每年40元，各级财政补助每人每年180元。

按每人每年220元标准筹资的区（市）县，若个人自愿按320元筹资标准缴费的，个人缴费为每人每年140元，各级财政补助仍为每人每年180元。

（二）学生、儿童筹资缴费标准

中小学生、儿童筹资标准为每人每年220元，其中个人缴费每人每年40元，各级财政补助每人每年180元。

大学生筹资标准为每人每年160元，其中个人缴费每人每年40元，各级财政补助每人每年120元。

三、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险？

成都市行政区域内的下列居民，可以参加城乡居民基本医疗保险：

（一）全日制普通高等学校、科研院所、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校在册学生，托幼机构在园幼儿，具有成都市户籍或者父母一方具有成都市户籍或居住证的婴儿、散居学龄前儿童和因病（残）未入学的少年儿童；

（二）具有成都市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；

（三）具有成都市户籍，年满18周岁的农村居民（不含现役军人）。

四、城乡居民基本医疗保险参保需要什么资料？

（一）城乡居民参保，应提供户口薄或身份证的原件和复印件；父母一方具有成都市户籍或居住证的学龄前儿童参保，还需提供父母一方的户口薄（身份证）和居住证的原件。

（二）城市“三无”对象、农村五保户、享受城乡最低生活保障的人员、困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人、计生“三结合”帮扶户须提供低保、残疾或村（社区）组出具的相关证明。

五、不同群体的人在哪里参保？

（一）在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费；

（二）散居儿童由户籍所在地街道（镇乡）、社区劳动保障所（站）等组织参保，并统一代收保险费；

（三）其他城乡居民由户籍所在地乡（镇）政府、街道（社区）组织参保；

（四）除上述

（一）、（二）、(三)款所列对象外的城市“三无”对象、农村“五保户”、低保人员和农村优抚对象中的贫困户由户籍所在地民政部门组织参保；

（五）除上述

（一）、（二）、(三)、（四）款所列对象外的城乡困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人由户籍所在地残疾人联合会组织参保。

六、城乡居民基本医疗保险参保缴费时间是怎样规定的？

（一）成人、中小学生和儿童缴费时间为每年9月1日至12月20日，逾期不予办理。

（二）新出生婴儿入户就可以参加本市城乡居民基本医疗保险，可不受满月限制。

（三）参加本市城乡居民基本医疗保险的大学生，应在每年10月30日前缴纳基本医疗保险费，过期不办补缴。超过筹资期限入学的学生，最迟应在12月20日前办理完参保手续。

八、城乡居民基本医疗保险医疗费是按什么比例报销的？

参保人员在成都市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费，其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分，个人先支付应由个人自付的费用后，由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按下列比例支付：

（一）按220元筹资标准参保的报销比例

乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。

（二）按320元筹资标准参保的报销比例

乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院85%，二级医院80%，三级医院65%。

（三）中小学生、儿童报销比例

乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。

（四）按《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发[2009]33号）参保的大学生报销比例

乡镇卫生院和校医院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。

（五）参保的成年人和中小学生、儿童门诊医疗费报销标准按《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》（成府发[2009]51号）规定执行；参保大学生门诊医疗费报销标准按《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发[2009]33号）的规定执行。

九、城乡居民基本医疗保险住院起付标准是怎么规定的？

城乡居民基本医疗保险住院起付标准为：乡镇卫生院50元；社区卫生服务中心和一级医院100元；二级医院200元；三级医院500元；市外转诊的起付标准为1000元。十、一个自然内城乡居民基本医疗保险最高支付限额是多少？

一个保险有效期限内，基本医疗保险基金累计支付最高限额为2009成都市城镇居民可支配收入的6倍。

十一、参保人员中符合计划生育政策的孕产妇生育定额补助是多少？ 产前检查每人定额补助100元。在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院住院分娩每人定额补助700元，在二级和三级医院住院分娩每人定额补助800元。

十二、城乡居民基本医疗保险如何选定门诊定点医疗机构？ 参保的成年人和中小学生、儿童可以在成都市定点医疗机构范围内，在户籍所在地或居住地选定一家社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为参保人员当的门诊定点医疗机构，选定的门诊定点医疗机构一年内不能变更。温馨提示：

①市医保局即将为参保人员发放社保卡，为确保参保人员正常享受医保待遇，请参保人员准确提供并核实姓名、身份证号等个人信息。

第五篇：大学生医保问答

大学生医保问答

1问 ：是不是所有的药品和治疗检查费用都可以按照指定的比例参加报销？

答：不是的，只有符合学校公费医疗及南京市医保报销范围的可以按照相应的比例参加报销。不在此报销范围的药品和治疗费用由个人承担。

2问：在校医院看病的费用怎么报销？

答：在校医院看病时，使用校园卡刷卡来结算费用，自付50%。若校园卡因未激活不能读取时，请带证件（学生证、身份证或社保卡）到校医院302室激活校园卡后再行挂号看病。若暂时无法激活，请携带发票原件，明细清单，校园卡于每周二周四校医院302室报销。

3问：在校外医院看病之前要先到校医院开转诊单吗？急诊也要先开转诊单吗？

答：需要。要先到校医院请医生为你开具转诊单后再去校外医院治疗，否则缺少转诊单无法报销。急诊不需要开具转诊单。但是急诊在除同仁医院以外的民营医院不可以报销。

4问：在校外医院就诊费用为3000元，7000元，500元时分别可以报销多少？

答：根据校政[2014]7号文件，符合报销范围的费用1000元以上部分报销50%，最高报销2000元/年。例如，3000元中，假设符合报销范围的费用为2500元，按照门诊的报销比例为50%，故可以报销的费用为750元；7000元中，假设符合报销范围的费用6000元，1000元以上部分为5000，50%即为2500，按照2000元封顶的原则，实际可报销的费用为2000元。500元累计元不足1000元，由个人承担。

5问：在定点报销的校外医院看门诊病后如何报销相关费用？

答：携带转诊单，发票原件以及费用明细清单和病历本，于每年6月份的周二周四到本部校医院302室报销。符合报销范围的费用已达5000元以上，可于每年4月起报销。

6问：在定点报销的医院住院治疗后如何报销相关费用？

答：在校医院开具转诊单后要携带社会保障卡到校外医院就诊，结算费用即为已经经过南京市医保中心相应的报销比例报销后的费用，不需要再携带发票报销。如校外医院住院处社会保障卡不予使用的，请到此医院的医保办咨询处理。

7问：没在定点报销医院看病的费用可以报销吗？

答：除急诊外不可以报销。详见第三问。

8问：寒暑假或者实习的时候在外地医院看病可以报销吗？

答：寒暑假门诊治疗费用不可以报销，实习期间外地门诊费用可以参与本门诊费用累计。住院治疗需要携带发票原件，费用明细清单，出院小结，门诊病历复印件，异地就诊说明(由学院盖章)到医保办，由医保办统一至市医保中心按规定办理审核报销。问：报销的时间范围？

答：报销范围为当年的9月1日至次年8月31日。新医保办法于2014年3月1日起实施，在此之前的费用按照旧办法执行。