企业在职人员医保问答[合集5篇]

第一篇：企业在职人员医保问答

有关企业在职人员医保问题:

1、问：就医期间哪些费用应由个人承担？

答：个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10%，药品目录中头孢拉定5%等。

自负：是指普通门诊、住院起付标准部分以及普通门诊、住院和规定病种门诊医疗费中应由个人按比例承担的部分费用。

2、问：基本医疗保险基金不予支付的范围有哪些？

答

1、在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

2、未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；

3、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；

4、出国、出境期间发生的；

5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；

6、纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；

7、纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；

8、其它应当由赔偿责任者支付的。

3、问：在职职工在定点医疗机构和药店发生的医疗费如何结算？

答：在定点医疗机构（药店）发生的医疗费，属于个人承担的部分（包括自理、自费、自负），由在职职工与定点医疗机构（药店）直接办理结算手续；属于统筹基金支付的，由定点医疗机构（药店）与市医保经办机构按规定结算。

4、问：在职人员如何办理住院手续？

答：因病需要住院治疗的，凭本人的《证历本》、市民卡，在市劳动保障行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。其中，尚未领取市民卡的，可暂凭本人身份证和《证历本》就诊。

5、问：在职人员普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？

答：在职人员可在杭州市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。在一个结算年度内，在职职工符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由其个人账户当年资金支付，不足支付时，由个人承担1000元的门诊医疗费起付标准，超过起付标准以上部分的医疗费由在职门诊统筹基金和个人分别承担。

个人承担的比例一般为：在三级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为24%；在二级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为20%；在其他医疗机构就诊的，个人承担比例为16%，其中在社区卫生服务机构就诊的，个人承担比例为14%。

在定点药店购药和急救车内发生的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构的标准执行。

6、问：参加职工基本医疗保险的在职人员个人账户转移或清算有何规定？

答：在职职工与用人单位终止劳动合同关系后，不属本市区基本医疗保险参保对象的，凭有关证明到市医保经办机构办理个人账户实际结余资金的转移或清算手续。

在职职工死亡后，由其法定继承人或受遗赠人凭有关证明到市医保经办机构办理个人账户实际结余资金的领取手续。

7、临时外出人员就医费用结算

（1）急诊住院医疗费报销。临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）的参保人员，在异地非营利性医疗机构发生的急诊住院在入院之日起15天内向市医保经办机构国人理急诊登记手续，其发生的医疗费，先由参保人员和用人单位垫付。住院者在出院后30日内，按要求填写《杭州市城镇基本医疗保险费用拨付申请单》，并持医疗费收据原件、医疗费用明细清单和病历等医疗文书（复印件）及医疗机构等级证明和单位出具的临时外出证明、急诊证明，由参保单位（灵活就业、协缴人员由个人）到医保经办机构办理申报手续，其符合规定的医疗费用，由医保经办机构按规定办理结算。报销的医疗费用由医保经办机构拨付给所在单位，灵活就业、协缴人员持本人身份证到医保经办机构领取。

（2）急诊门诊医疗费报销。临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）的参保人员，在异地非营利性点医疗机构发生的急诊门诊医疗费，先由个人垫付后，持医疗费收据原件、医疗费用明细清单（包括治疗、检查费用明细、西药及中成药单价和数量、中草药处方等）、医保卡和病历等医疗文书（复印件）及医疗机构等级证明和单位出具的临时外出证明、急诊证明，按规定办理报销。属医保经办机构统一建立个人帐户的，于次年一月底前由参保单位向医保经办机构申请拨付；属参保单位建立个人帐户的，向其单位办理报销。

（3）在本市以外的省会城市、直辖市、计划单列市二级及以上定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险列支范围的医疗费用,先由个人自理总医疗费的10%,再按有关规定结算。因公外出人员，其个人自理总医疗费10%的费用，由派出单位承担。

8、转外地就医费用结算：

参保人员因病经医保经办机构批准转市外（限上海、北京两地）指定医疗机构就医发生的医疗费，先由参保人员和参保单位垫付，就医终结后，按要求填写《杭州市城镇基本医疗保险拨付申请单》，并持转外地诊治审批表、医疗费收据原件、医疗费用明细清单和病历等医疗文书（复印件）、医疗机构等级证明，向医保经办机构办理申报手续，其符合基本医疗保险列支范围的医疗费用，先由个人自理总医疗费的10%后，再按规定办理结算。

9、留观费用结算：

参保病人在定点医疗机构留院观察后转入住院的，其留观医疗费用由定点医疗机构记帐，并计入该次住院费内；不具备记帐条件的，先由个人垫付，出院后按要求填写《杭州市城镇基本医疗保险拨付申请单》（一份并加盖公章），并持留观期间的医疗费收据及清单、住院期间的费用收据及住院费用清单、留观病历复印件及出院记录复印件由参保单位（灵活就业、协缴人员由个人）到医保经办机构办理申报手续，其符合规定的医疗费用，由医保经办机构按规定办理。

10、统筹区外就诊的，无法提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构标准执行。

第二篇：城乡医保问答

成都市城乡居民基本医疗保险政策问答 政策调整的主要内容有哪些？

2010年我市城乡居民基本医疗保险政策主要作了以下三方面的调整： 一是提高了财政补助标准。我市取消了原一档筹资标准，分设220元和320元两个筹资标准，分别对应市政府第155号令二、三档，其中，财政补助提高到180元和220元/人.年。二是提高了最高支付限额。一个保险有效期限内，基本医疗保险基金累计支付最高限额提高到2009成都市城镇居民可支配收入的6倍。

三是取消了城乡居民基本医疗保险门诊定额补助，增加了门诊医疗待遇。明年《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》实施后，在不另行缴费的情况下，参保人员可以按比例报销门诊费用。

二、参加城乡居民基本医疗保险需要缴纳多少医保费？

（一）成年人筹资缴费标准

成年人筹资标准分为每人每年320元、每人每年220元两个筹资标准。锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区、成都高新区和有条件的区（市）县按每人每年320元标准筹资，其他区（市）县按每人每年220元标准筹资。

按每人每年320元标准筹资的区（市）县，个人缴费每人每年100元，各级财政补助每人每年220元；按每人每年220元标准筹资的区（市）县，个人缴费每人每年40元，各级财政补助每人每年180元。

按每人每年220元标准筹资的区（市）县，若个人自愿按320元筹资标准缴费的，个人缴费为每人每年140元，各级财政补助仍为每人每年180元。

（二）学生、儿童筹资缴费标准

中小学生、儿童筹资标准为每人每年220元，其中个人缴费每人每年40元，各级财政补助每人每年180元。

大学生筹资标准为每人每年160元，其中个人缴费每人每年40元，各级财政补助每人每年120元。

三、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险？

成都市行政区域内的下列居民，可以参加城乡居民基本医疗保险：

（一）全日制普通高等学校、科研院所、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校在册学生，托幼机构在园幼儿，具有成都市户籍或者父母一方具有成都市户籍或居住证的婴儿、散居学龄前儿童和因病（残）未入学的少年儿童；

（二）具有成都市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；

（三）具有成都市户籍，年满18周岁的农村居民（不含现役军人）。

四、城乡居民基本医疗保险参保需要什么资料？

（一）城乡居民参保，应提供户口薄或身份证的原件和复印件；父母一方具有成都市户籍或居住证的学龄前儿童参保，还需提供父母一方的户口薄（身份证）和居住证的原件。

（二）城市“三无”对象、农村五保户、享受城乡最低生活保障的人员、困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人、计生“三结合”帮扶户须提供低保、残疾或村（社区）组出具的相关证明。

五、不同群体的人在哪里参保？

（一）在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费；

（二）散居儿童由户籍所在地街道（镇乡）、社区劳动保障所（站）等组织参保，并统一代收保险费；

（三）其他城乡居民由户籍所在地乡（镇）政府、街道（社区）组织参保；

（四）除上述

（一）、（二）、(三)款所列对象外的城市“三无”对象、农村“五保户”、低保人员和农村优抚对象中的贫困户由户籍所在地民政部门组织参保；

（五）除上述

（一）、（二）、(三)、（四）款所列对象外的城乡困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人由户籍所在地残疾人联合会组织参保。

六、城乡居民基本医疗保险参保缴费时间是怎样规定的？

（一）成人、中小学生和儿童缴费时间为每年9月1日至12月20日，逾期不予办理。

（二）新出生婴儿入户就可以参加本市城乡居民基本医疗保险，可不受满月限制。

（三）参加本市城乡居民基本医疗保险的大学生，应在每年10月30日前缴纳基本医疗保险费，过期不办补缴。超过筹资期限入学的学生，最迟应在12月20日前办理完参保手续。

八、城乡居民基本医疗保险医疗费是按什么比例报销的？

参保人员在成都市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费，其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分，个人先支付应由个人自付的费用后，由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按下列比例支付：

（一）按220元筹资标准参保的报销比例

乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。

（二）按320元筹资标准参保的报销比例

乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院85%，二级医院80%，三级医院65%。

（三）中小学生、儿童报销比例

乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。

（四）按《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发[2009]33号）参保的大学生报销比例

乡镇卫生院和校医院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。

（五）参保的成年人和中小学生、儿童门诊医疗费报销标准按《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》（成府发[2009]51号）规定执行；参保大学生门诊医疗费报销标准按《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发[2009]33号）的规定执行。

九、城乡居民基本医疗保险住院起付标准是怎么规定的？

城乡居民基本医疗保险住院起付标准为：乡镇卫生院50元；社区卫生服务中心和一级医院100元；二级医院200元；三级医院500元；市外转诊的起付标准为1000元。十、一个自然内城乡居民基本医疗保险最高支付限额是多少？

一个保险有效期限内，基本医疗保险基金累计支付最高限额为2009成都市城镇居民可支配收入的6倍。

十一、参保人员中符合计划生育政策的孕产妇生育定额补助是多少？ 产前检查每人定额补助100元。在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院住院分娩每人定额补助700元，在二级和三级医院住院分娩每人定额补助800元。

十二、城乡居民基本医疗保险如何选定门诊定点医疗机构？ 参保的成年人和中小学生、儿童可以在成都市定点医疗机构范围内，在户籍所在地或居住地选定一家社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为参保人员当的门诊定点医疗机构，选定的门诊定点医疗机构一年内不能变更。温馨提示：

①市医保局即将为参保人员发放社保卡，为确保参保人员正常享受医保待遇，请参保人员准确提供并核实姓名、身份证号等个人信息。

第三篇：关于医保的问答

持卡就医、实时结算问题解答

1、挂号费中的诊疗费是否单独出具明细？

答：持卡就医患者使用定额票据，不单独出具明细。

2、患者跨年退费如何操作？

答：退费冲减原待遇，新交易按结算时间计算待遇。

3、由于住院、过敏或其他原因导致患者退费，退的费用是现金还是入个人账户？患者待遇如何修改？

答：退现金，改待遇，系统自动计算，退费操作必须在网络连通条件下才能办理。

4、如果病人来退费，药品目录或价格已经发生更改怎麽办？

答：医保系统会自动按退费交易原发生时点的目录和价格进行退费计算。（需要医院药品信息管理系统先进行内部药价调整）

5、急诊留观转住院，是否需要先结算再转院？

答：需要先结算急诊留观费用，接收医院按转入院办理入院手续。

6、卡结算后，急诊留观转住院的，在急诊留观时已扣除起付线，转入院以后是否需再交纳起付线？

答：如为转入院的，视为一次住院，结算周期连续计算；如为新入院，需重新收取起付线。

7、一次急诊留观结束后不到24小时，患者又再次在本院或其他医院急诊留观或住院，是否再扣除一次起付线？

答：急诊留观按住院政策执行，包括起付线和结算周期。一次急诊留观结束后完成结算，再次收入急诊留观后按新入院办理，需再交纳一次起付线，与留观结束后再次返回医院的时间无关。

第四篇：大学生医保问答

大学生医保问答

1问 ：是不是所有的药品和治疗检查费用都可以按照指定的比例参加报销？

答：不是的，只有符合学校公费医疗及南京市医保报销范围的可以按照相应的比例参加报销。不在此报销范围的药品和治疗费用由个人承担。

2问：在校医院看病的费用怎么报销？

答：在校医院看病时，使用校园卡刷卡来结算费用，自付50%。若校园卡因未激活不能读取时，请带证件（学生证、身份证或社保卡）到校医院302室激活校园卡后再行挂号看病。若暂时无法激活，请携带发票原件，明细清单，校园卡于每周二周四校医院302室报销。

3问：在校外医院看病之前要先到校医院开转诊单吗？急诊也要先开转诊单吗？

答：需要。要先到校医院请医生为你开具转诊单后再去校外医院治疗，否则缺少转诊单无法报销。急诊不需要开具转诊单。但是急诊在除同仁医院以外的民营医院不可以报销。

4问：在校外医院就诊费用为3000元，7000元，500元时分别可以报销多少？

答：根据校政[2014]7号文件，符合报销范围的费用1000元以上部分报销50%，最高报销2000元/年。例如，3000元中，假设符合报销范围的费用为2500元，按照门诊的报销比例为50%，故可以报销的费用为750元；7000元中，假设符合报销范围的费用6000元，1000元以上部分为5000，50%即为2500，按照2000元封顶的原则，实际可报销的费用为2000元。500元累计元不足1000元，由个人承担。

5问：在定点报销的校外医院看门诊病后如何报销相关费用？

答：携带转诊单，发票原件以及费用明细清单和病历本，于每年6月份的周二周四到本部校医院302室报销。符合报销范围的费用已达5000元以上，可于每年4月起报销。

6问：在定点报销的医院住院治疗后如何报销相关费用？

答：在校医院开具转诊单后要携带社会保障卡到校外医院就诊，结算费用即为已经经过南京市医保中心相应的报销比例报销后的费用，不需要再携带发票报销。如校外医院住院处社会保障卡不予使用的，请到此医院的医保办咨询处理。

7问：没在定点报销医院看病的费用可以报销吗？

答：除急诊外不可以报销。详见第三问。

8问：寒暑假或者实习的时候在外地医院看病可以报销吗？

答：寒暑假门诊治疗费用不可以报销，实习期间外地门诊费用可以参与本门诊费用累计。住院治疗需要携带发票原件，费用明细清单，出院小结，门诊病历复印件，异地就诊说明(由学院盖章)到医保办，由医保办统一至市医保中心按规定办理审核报销。问：报销的时间范围？

答：报销范围为当年的9月1日至次年8月31日。新医保办法于2014年3月1日起实施，在此之前的费用按照旧办法执行。

第五篇：大学生医保政策问答

大学生参加城镇居民基本医疗保险医保政策问答

1、为什么要开展大学生医保？

大学生基本医疗保险是根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发【2007】20号）、《陕西省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》（陕政发【2009】48号）和《西安市人民政府关于印发西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》（市政发【2009】65号）精神，按照构建社会主义和谐社会的总体要求，建立和完善多层次基本医疗保障制度的重要内容；是建立以大病统筹为主的大学生基本医疗保险制度，解决好包括学生在内的城镇非从业居民医疗保障问题，落实科学发展观，体现社会公平，促进社会发展，关注民生、改善民生的一项重大举措。

2、大学生医保的性质是什么？

《国务院办公厅<关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见>》明确指出大学生是居民医保一个特殊的群体，大学生医疗保险属于城镇居民医疗保险的范畴，是一项由政府和个人共同筹资，以住院为主兼顾门诊的医疗保险，它不同于商业保险，是国家政策性的社会保障体系重要组成部分。

3、大学生参保的意义是什么？

将大学生纳入城镇居民基本医疗保险可以通过更大范围的社会互助共济来解决大学生的医疗费用问题，提高大学生医疗保障水平，减轻高校和家庭的负担，同时解决不同学校学生享受的医疗保障待遇差别较大的问题，利于体现社会公平。

4、大学生医保与居民医保的关系是什么？

大学生医保是居民医保的特殊类型，大学生要参加当地的城镇居民基本医疗保

险，大学生医保筹集的医疗保险基金要纳入居民医保基金进行管理，与居民医保基金统一调剂使用，以增加居民医保基金抗风险的能力。

5、居民医保与职工医保的关系是什么？

城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗共同构成我国的基本医疗保险体系，从制度上覆盖了所有的人群，使所有的人群能够享受到基本的医疗保障，体现社会的公平。对促进当地经济社会的全面发展、构建和谐社会有非常积极的意义。

6、大学生医保的覆盖人群是哪些？

本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生）。

7、大学生参保缴费如何办理？

大学生在所在高校医保经办部门办理参保登记手续，需要缴纳的大学生基本医疗保险费，由所在高校医保经办部门代为收缴。

大学生参保以班级或院系为单位，由所在高校医保经办部门统一组织填写《西安市大学生参保登记表》，建立大学生参保档案，并将相关信息录入我市大学生医保信息系统中，同时生成每个参保大学生的医保编号。

大学生医保费由所在高校医保经办部门代为收缴，收缴的医保费统一转入我市城镇居民基本医疗保险专用帐户，大学生缴费后，高校医保经办部门代为每个大学生办理《大学生医保证》，作为就医的凭证。

8、大学生基本医疗保险的财政补助和个人缴费标准是多少？

我市大学生每人每学年基本医疗保险筹资水平为100元。个人缴费和财政补助

标准为：普通大学生个人缴纳20元，财政补助80元；城乡低保和重度残疾家庭的大学生，个人缴纳10元、财政补助90元。

9、大学生参保缴费期和待遇享受期如何计算？

缴费期为每年9月1日至12月31日，待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。

10、大学生医保人员增减变动如何办理？

参保大学生在待遇享受期内转学、退学、休学、死亡的，高校医保经办部门持《西安市大学生基本医疗保险信息变更表》和相关证明材料，到市医疗保险经办机构办理减员手续。

大学生在每年12月31日后入学、转入的，高校医保经办部门持《西安市大学生基本医疗保险信息变更表》与大学生医保信息系统生成的电子信息及参保大学生的证明材料等，到市医疗保险经办机构办理增员手续。

11、大学生未及时办理参保缴费怎么办？

我市大学生基本医疗保险施行后，如果符合参保条件的大学生未按要求在12月31日前内办理参保登记和缴费手续的，以后参保时除正常缴费外，个人还应全额补缴我市大学生医保施行之日起至参保时所有的医疗保险费（包括个人缴纳的20元和财政补助的80元），待遇享受设臵6个月等待期。

12、大学生中断缴费后如何再办理参保缴费？

参保后又中断缴费在6个月内的，办理续接手续时，个人全额补缴中断缴费期间的医疗保险费，缴费次月起享受医疗保险待遇；中断缴费在6个月以上的，除按规定补缴医疗保险费外，待遇享受设臵6个月等待期。

13、大学生参保是否受户籍限制？

大学生参保不受户籍所在地的限制，以学籍作为参保依据，学籍所在的高校为其办理参保登记和缴费手续。

14、原来已经参加当地居民医保或新农合的大学生，现在要参加大学生医保有什么规定？

大学生在参加大学生医保前，已经参加了当地城镇居民医保或者新型农村合作医疗的，不影响参加大学生医保，在参加大学生医保的第一年如果出现待遇享受期的重叠，大学生发生的医疗费用在当地报销后，我市大学生医保对个人负担的费用再报销一次，大学生在第二年不能再参加当地的居民医疗保险或新型农村合作医疗。

15、转学、休学的大学生，其医疗保险待遇是否受影响？

按照我市大学生医保政策规定，大学生参保缴费后，在医保待遇享受期内转学、休学，其医疗保险待遇不受影响，转学的大学生在第二年应参加转入高校的大学生医保，休学的大学生还应在本校继续缴纳医保费。对于各种原因被取消学籍办理退学的大学生，在享受完当的医疗待遇后，高校不再为其办理参保缴费。

16、大学一年级的新生如何办理参保缴费手续？

大一的新生在入学报到办理手续时，应在高校医保经办部门以班级或院系为单位办理参保手续，并缴纳一个的医保费，缴费后，应及时领取《大学生医保证》和缴费票据。

17、大学二年级以上的大学生如何办理参保缴费手续？

大二或大二以上的大学生，在我市大学生医保启动的第一年，应以班级或院系为单位先办理参保手续，再办理缴费手续。以后参保缴费时，不用再办理参保手续，在每年秋季开学后，以班级或院系为单位办理缴费手续。如果未在大学生医保启动当年或未在大一时，办理参保缴费手续，以后参保缴费时，要全额补缴以前的医保费。

18、大学生毕业以后应参加哪一类的医疗保险？

大学生毕业后就业的，应参加工作所在地的职工基本医疗保险；未就业的，可以参加居住地的居民基本医疗保险。

19、《大学生医保证》是如何管理的？

《大学生医保证》由市医疗保险经办机构统一制做发放给高校医保经办部门；高校医保经办部门根据缴费数据打印《大学生医保证》所需信息，并组织学生粘贴照片；高校医保经办部门将《大学生医保证》报送市医疗保险经办机构加盖印章、粘贴防伪贴花后，发放给参保大学生。20、《大学生医保证》丢失后如何补办？

参保大学生向所在高校医保经办部门提出补办《大学生医保证》的申请，由高校医保经办部门核实后携带相关证明、参保学生一寸免冠照片上报市医疗保险经办机构，领取《大学生医保证》及当贴花。

21、大学生医保的保障范围是什么？

大学生医保主要保障门诊大病和住院，具体保障范围为：门诊意外伤害（3种）、门诊特殊病种（3种）、门诊慢性病（11种）、门诊抢救危重病种和住院（包含生育费用）。

22、参保大学生就医时如何选择医疗机构？

大学生应就近选择我市城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构就医。就医时，要携带上本人的《大学生医保证》、学生证。如因急诊抢救未在定点医疗机构就医，应在3个工作日报高校医保经办部门备案。

23、参保大学生门诊的就医程序有哪些？

大学生在门诊就医时，应按照就医医院的规定，先挂号，再到就诊诊室，如果

就医病种符合门诊报销的项目，还要到定点医疗机构的医保办办理相关的手续。

24、参保大学生办理住院的程序有哪些？

参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的，需持《大学生医保证》、学生证和住院证，到定点医疗机构医保办办理住院挂账手续。

25、门诊意外伤害保障的病种范围有哪些？

门诊意外伤害范围包括：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种病种。

26、门诊意外伤害保障的标准是什么？

门诊治疗意外伤害所发生的医疗费用，由统筹基金支付50％，个人支付50%。同时，一个统筹内统筹基金累计支付门诊意外伤害医疗费用最高限额为1000元。

27、怎样报销门诊意外伤害费用？

大学生将门诊发票、门诊病历、门诊处方、《大学生医保证》及相关检查检验单等资料，报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算，将报销费用返给高校医保经办部门，由高校医保经办部门发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

28、门诊特殊病种保障的病种范围有哪些？

病种范围包括：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析、人体器官移植术后服抗排斥药。

29、门诊特殊病种审核鉴定标准是什么？

1、恶性肿瘤门诊放化疗：临床诊断明确，有CT报告单、病理检查报告单等辅助诊断依据的恶性肿瘤患者。

2、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析：临床诊断为慢性肾功能衰竭的患者，出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等症状，实验室检查检验指标出现：血尿素氮≥28.6mmol/L,血肌酐≥707.2umol/L,内生肌酐清除率≤5—10ml/min,血钾＞6.5mmol/L。

3、人体器官移植术后服用抗排斥药：肾移植、造血干细胞移植、心脏、肝、肺、胰腺等器官移植手术后，门诊长期服用抗排斥药品,包括激素类药品、免疫抑制剂。30、门诊特殊病种报销的标准是什么？

门诊治疗特殊病种发生的医疗费用，由统筹基金支付60％，个人支付40%。

31、办理门诊特殊病种审批应携带的资料有哪些？

门诊特殊病种首次审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《大学生医保证》、《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。

32、如何报销门诊特殊病种医疗费用？

参保大学生在门诊治疗特殊病种时，首先在定点医院开具《西安市城镇大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》（由专科主治医师出具，科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章），然后报市医疗保险经办机构审批备案。经市医疗保险经办机构审批通过后，个人持审批单回到定点医疗机构治疗，发生的医疗费用，只需给定点医疗机构缴纳需个人负担部分费用，医保基金支付的费用由市医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。

33、门诊慢性病补助的病种范围有哪些？

病种范围包括：冠心病、糖尿病、肺心病、慢性肾小球肾炎、高血压病II（III）

期、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症等11种。

34、门诊慢性病病种的确定标准有哪些？

㈠冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）：

⑴具有冠心病引起的临床表现，如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死；

⑵心电图检查有心肌梗死表现； ⑶冠状动脉造影提示≥50%以上狭窄。㈡慢性肺源性心脏病

⑴有慢性肺、胸疾病或肺血管病史；

⑵有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征； ⑶肺功能高压、右心室增大的诊断依据：

胸部X线现：①右下肺动脉干扩张，横经≥15mm，右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07。②右心室增大。

心电图：①右心室肥厚；②肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中p＞0.25mv。⑷血气分析：动脉血氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg。㈢原发性高血压病： ⑴高血压病Ⅱ期

收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并具备下列四项表现之一者。

①脑血管意外（不包括未遗留肢体、语言障碍的腔隙性脑梗塞）或高血压脑病；②左心衰竭；③肾功能衰竭；④眼底出血、渗出或视乳头水肿

⑵高血压病Ⅲ期

收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并有脑出血（有CT报告）者。㈣脑血管病恢复期：

⑴既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史，临床表现有肢体瘫痪或感觉障碍、颅神经障碍、失语等；

⑵颅CT检查阳性结果。㈤肝硬化失代偿期

⑴有慢性肝脏病史及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象； ⑵血浆蛋白≤35g/L，ALF＞2倍正常值，总胆红素＞34.2umol/L;⑶B超、CT等影像学证实食管、胃底静脉曲张。㈥糖尿病合并慢性并发症 ⑴有糖尿病3年以上病史；

⑵有慢性并发症的临床表现及相应的检查检验资料；

⑶近1－2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果（非同一天检测2次以上）。㈦慢性肾小球肾炎和肾病综合症 ⑴慢性肾小球肾炎

①有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合征临床表现；

②检测尿蛋白≥1.0/24h及尿蛋白≥++，两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5个或者红细胞计数≥10000个/ml；

③有半年以上病史及肾活检病理报告。⑵肾病综合症

①大量蛋白尿（＞3.5/24小时尿）；明显低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）此两项为诊断必需；

②伴有明显水肿，高脂血症；

③凡享受门诊血液透析、腹透以及肾移植术后长期服用抗排斥药物的患者不再享受门诊慢性病补助。

㈧恶性肿瘤晚期

近五年内各类恶性肿瘤病理诊断报告。㈨精神疾病

⑴有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院住院治疗两次以上（2-3个月疗程）诊断治疗记录；

⑵有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院门诊治疗记录（需两年以上）； ⑶出示相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。㈩红斑狼疮

临床诊断为系统性红斑狼疮的，提供二年以上门诊诊断或住院治疗病史、病历、检验化验单。

(十一)帕金森综合症 ⑴发病年龄65岁以上； ⑵CT有侧脑室旁白质损害； ⑶有震颤舞蹈动作，智能减退者。

35、门诊慢性病补助标准是多少？

门诊治疗慢性病费用按照给予补助。一个统筹内，在定点医疗机构发生的门诊慢性病医疗费用累计超过350元的，超过部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。同时，一个统筹内统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为2000元。

36、门诊慢性病补助的申报程序是什么？

每年9月上旬由参保大学生将门诊发票、门诊病历、门诊处方、诊断证明、《大

学生医保证》等材料，报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于下月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销费用统一返给高校医保经办部门，由高校医保经办部门发放给参保大学生，并记录在《大学生医保证》上。

37、门诊紧急抢救范围有哪些？

病种范围包括：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变。

38、门诊紧急抢救医疗费用怎样结算？

参保大学生门诊紧急抢救病种医治所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。

39、报销门诊紧急抢救费用应提供哪些资料？

由参保大学生将门诊发票、门诊抢救病历、医疗费用清单、《大学生医保证》等材料，报所在高校医保经办部门, 高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销费用返给高校医保经办部门，再由高校医保经办部门发放给参保大学生，并记录在《大学生医保证》上。

40、生育医疗费用补贴有哪些规定？

符合国家、省、市计划生育政策规定的生育医疗费用实行限额补贴的办法，限额标准为：正常分娩800元，剖宫产1600元。生育费用低于限额标准的，按实际发

生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。

41、申请生育医疗费用补贴应提供哪些资料？

参保大学生将住院发票、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、计划生育部门出具的准生证明、《大学生医保证》等材料，报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销费用返给高校医保经办部门，由高校医保经办部门发放给参保大学生，并记录在《大学生医保证》上。

42、统筹基金起付标准是怎样设定的？

参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院（包括意外伤害）费用，设定统筹基金起付标准和累计最高支付限额。统筹基金起付标准是指统筹基金在支付参保大学生住院费用之前，按照一定额度先支付的符合基本医疗保险报销范围内的费用。

大学生基本医疗保险统筹基金起付标准按照定点医疗机构的级别划分为：社区卫生服务机构200元，一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元。

43、统筹基金起付标准以上住院医疗费用个人负担的比例是多少？

参保大学生统筹基金起付标准以上的医疗费用按医院级别分比例支付，低于统筹基金起付标准的医疗费用统筹基金不再支付。具体比例如下: 社区卫生服务机构：统筹基金支付80%、个人承担20%;一级医院：统筹基金支付70%、个人承担30%;二级医院：统筹基金支付60%、个人承担40%;三级医院：统筹基金支付50%、个人承担50%。

44、统筹基金累计最高支付限额是多少？

一个统筹内统筹基金累计最高支付限额（包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用费用）为7万元，其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的大学生累计最高支付限额为10万元。高于最高支付限额的医疗费用统筹基金不再支付。

45、如何办理异地就医手续？

因假期、实习、休学等在异地突发疾病的,或者经本市三级以上医院转诊到异地就诊的参保大学生，应优先选择当地医疗保险定点医疗机构或者公立医院进行治疗，所发生的医疗费先由个人垫付。

46、异地就医发生的医疗费用如何报销？

在异地就医发生的医疗费用，在出院后凭诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院纪录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据、《大学生医保证》等有关材料报所在高校医保经办部门，高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销费用返给高校医保经办部门，由高校医保经办部门发放给参保大学生，并记录在《大学生医保证》上。

47、未在定点医疗机构就医发生的医疗费用怎么办？

参保大学生未在定点医疗机构就医发生的医疗费用由个人负担，统筹基金不予支付，但因急诊抢救发生的医疗费用按照相关规定可以报销。住院医疗费用按照市外转诊的办法予以报销。

48、什么是基本医疗费用？

基本医疗费用是指符合《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范围和目录》、《基本医疗保险服务设施标准》的医疗费用。超出这三个目录的医疗费

用大学生基本医疗保险基金不予支付。

49、什么是基本医疗保险药品目录？

基本医疗保险药品目录是指保证参保者临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围的药品目录，是基本医疗保险用药范围管理的方式。目前我市大学生基本医疗保险药品目录按照《2005年版城镇职工基本医疗保险药品目录》执行。50、什么是基本医疗保险诊疗项目范围和标准？

基本医疗保险诊疗项目范围和标准主要是指根据诊疗技术的应用范围、使用范围的广泛性、技术的熟练程度以及医疗费用高低，将诊疗技术进行分类并分别制定不同的支付办法。制定基本医疗保险诊疗目录是明确基本医疗服务范围和标准，强化医疗服务管理的重要措施之一。一般应包括三部分内容：一是基本医疗保险不予支付的诊疗项目；二是基本医疗保险部分支付的诊疗项目；三是纳入基本医疗保险支付范围并按照费用支付的有关规定给付的诊疗项目。

51、什么是基本医疗保险医疗服务设施标准？

基本医疗服务设施标准是明确基本医疗服务范围和标准，强化医疗服务管理的重要内容之一。基本医疗服务设施标准是指可纳入基本医疗保险支付范围的与医疗技术活动非直接相关的辅助性服务设施（如就诊环境、病房条件等）支付标准。我市大学生基本医疗保险每日住院床位费最高报销标准按照不同类别的定点医疗机构划分：社区卫生服务机构8元；一级医院10元；二级医院12元；三级医院20元。

52、哪些医疗费用大学生医保基金不予支付？

（1）基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用（急救除外）。（2）健康体检、计划免疫、预防保健、艰苦教育等公共卫生服务的费用。（3）未办理转诊转院审批备案手续，自行外出就医的医疗费用。

（4）整形、美容、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀、自残、自焚及违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用。

（5）按有关规定不予支付的其他费用。

53、出院带药有哪些规定？

（1）应符合《基本医疗保险药品目录》的规定和住院诊断范围；（2）一般病种限十五日用药量，肿瘤化疗病人限三十日用药量；

（3）一般病种限五种药品，患多种疾病或肿瘤病人限六种药品，同类药品限三种。

54、市外转诊就医有哪些规定？

在本市三级以上医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症、本市无条件（设备或技术）进行检查的治疗项目或无足够条件抢救治疗的危重伤病员等情况可以转诊到市外治疗。

55、市外转诊的医疗费用如何报销？

市外转诊所发生地医疗费用先由参保大学生垫付，出院后凭市外转诊申请表、出院疾病诊断书、住院病历复印件和其他有效单据经转出医院审核，连同上述资料由高校医保经办部门报送市医疗保险经办机构复核结算。

56、什么是定点医疗机构？

定点医疗机构是指通过劳动保障部门资格审定，并与医疗保险经办机构签订服务协议书，为基本医疗保险参保者提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。参保大学生就诊的定点医疗机构参照城镇居民定点医疗机构名单执行。

57、申办定点医疗机构的程序是什么？

（1）向市劳动保障部门递交申请，并提供相关资料；（2）经市劳动保障部门考察、审批；

（3）市医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议书；（4）由市劳动保障部门颁发资格证书。

58、如何计算统筹基金累计支付额？

参保大学生在一个待遇享受期内，属统筹基金支付的门诊治疗意外伤害（骨折、关节脱位、呼吸道异物）、门诊治疗特殊病种、门诊治疗慢性病补助的费用和住院治疗（包含意外伤害和生育费用）的费用总和。

59、医疗保险经办机构与定点医疗机构怎样结算费用？

定点医疗机构于每月5日前，根据上月参保大学生实际发生的医疗费用等情况，填写《西安市城镇居民（大学生）基本医疗保险费用结算申请表》，报市医疗保险经办机构审核结算。市医疗保险经办机构于接到申请表15日内，根据审核确定的费用总额，扣除应由参保大学生自付部分费用后，按应付费用的95%向定点医疗机构按月拨付；应付费用的5%留作服务质量保证金，结合对定点医疗机构的考核结果，到年底统一结算。

60、最高支付限额以上的医疗费用如何解决？

为了使有限的基本医疗保险基金发挥最大的作用，统筹基金规定了最高支付限额，超过最高支付限额以上部分的医疗费用，可通过高校自行制定补助政策或参加商业保险予以解决。

61、高校医保经办部门或参保大学生出现伪造涂改处方、病历或票据，虚报冒领等行为怎样处罚？

高校医保经办部门或参保大学生有上述行为之一的，市医疗保险经办机构除如数追回已支付的医疗费外，对当事人处以500元-1000元的罚款，对高校经办部门处以5000元-20000元的罚款。构成犯罪的由司法机关追究刑事责任。62、定点医疗机构出现严重违规如何处罚？

定点医疗机构及其工作人员出现将未参加大学生基本医疗保险人员的医疗费列入医疗保险支付范围、故意给冒名顶替者开处方、诊治、将非法医疗保险基金支付列入医疗保险支付范围和不按规定结算费用的情况属严重违规行为。

定点医疗机构及其工作人员有上述行为之一的，由劳动行政部门追回经济损失，并会同物价、卫生部门按各自职责对当事人处以500元以上1000元以下的罚款，对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下的罚款。

63、《大学生医保证》制作发放前或丢失补办中，怎么住院报销？

所发生的医疗费先由参保大学生个人垫付，出院后凭诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、住院票据及《大学生医保证》丢失的情况说明等有关材料到所在学校经办部门，学校经办部门整理后报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销费用统一返给学校，由学校统一发放给参保大学生，并记录在《大学生医保证》上。64、参保的大学生有哪些权力与义务？

（1）参保大学生必须依照西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险文件的规定缴纳基本医疗保险费；

（2）参保大学生有权查询个人住院费用情况；

（3）参保大学生有权检举定点医疗机构的违规行为；（4）参保大学生有权提出合理化建议。

二OO九年六月二十日