完善医保支付制度需要公立医院配套改革

第一篇：完善医保支付制度需要公立医院配套改革

完善医保支付制度需要公立医院配套改革

公立医院在新一轮改革中的意义重大，它关系到百姓的医疗、健康权益，也直接影响医改的成败，对医保、药品等其他改革任务，有重要的制约和支撑作用。目前医保、医药及基层机构改革的成果，已为公立医院改革创造了有利条件，只有加快改革的步伐，其他几项改革的成果才能得到巩固和发展。敦促卫生部门加快县及县以上公立医院实质性的改革，是支付制度改革完善不可缺少的配套内容;反之，系统性支付制度的完善与规范，也将对公立医院的深化改革形成倒逼与促进。

一、公立医院改革明显滞后

医保制度实施的载体是公立医院，它所提供的诊疗和住院服务占全国医院诊疗和住院人次的九成以上，其改革的深度与广度直接关系到参保者的权益，关系到医保功能的实现和成效。公立医院改革的试点方案也早已确定，但其改革的成效还有待评估与实践检验。而人们更关心与全民医保息息相关的城市公立大医院改革，因为医保参保人群的住院大多流向了城市大医院，与其密切相关。城市公立医院改革虽正在进行之中，但目前改革的内容大多属于业务性或行业性的外围项目。对“倒三角”形的城市医疗资源配置等结构性的调整，对医药、政事、管办、营利性与非营利性等“四分开”的体制性核心内容，对医院治理、运行机制等深层次问题，虽有所触及但不尽深入，对城乡居民看病贵等棘手难题也未明显缓解。城市公立医院改革严重滞后于医保制度和全民医保的要求，距离社会各界的期待还有较大差距。

二、严格控制上升过快的医疗费用

据卫生部门统计资料显示，2010年不同等级公立医院门诊和住院病人人均医药费用呈现不同的上涨。住院病人人均医药费用2010年为6193.9元，公立医院则为6415.9元，其中三级医院为10442.4元,二级医院为4338.6元。与2009年相比都上升了。

随着全民医保的实施，城乡居民和医疗机构对药品、医疗服务及各项检查等价格的敏感性有所降低，在信息不对称和监管体系不完善的情况下，更易刺激医疗费用的快速攀升。全民医保客观上要求切实缓解费用贵，建立医药费用适时监控与预警机制。盯紧并有效控制快速攀升的医疗费用，不仅是医保部门的职责，也迫切要求公立医院改革触及体制与机制等深层次问题，要求其各项配套措施的及时跟进和加快。

(一)公立医院的改革亟需支付制度作推手。公立医院补偿机制是长期未能解决的老大难问题。目前正在进行中的医药卫生体制改革，对此还一时难有破解。以地方政府投入为主的财政政策能否真正落实尚不明朗，指望“财政补医”是未知数;另外，取消“以药补医”或尽快提高过低的医疗技术收费价格，在短期内既不现实也有难度。在此背景下，各级医疗机构期盼全民医保步伐的加快和覆盖面的扩大，期盼持续增加对参保者的需方投入，期盼改革与完善支付方式，因为它能为公立医院创造滚滚财源，能使其获得间接补偿提供重要来源，是完善公立医院补偿机制的现实路径。因此，费用支付方式与结算办法，不仅是保方控制费用的重要手段，也成为公立医院改革的配套举措。

(二)实施不同组合的混合(或复合)支付方式，既是公立医院改革的切入点，也是医保制度运行机制完善的必由之路。精心设计“按病种”等多种付费机制，带动临床路径的有效落实，以达到控制医疗费用，规范诊疗行为，保证医疗服务和医保服务质量的提升。之所以提倡灵活选用不同组合的混合支付方式，一方面，源于支付方式各自的长处与局限性，若公立医院医疗管理等各项措施不能及时跟进，往往会造成不顾参保病人的病情需要、人为限制处方金额或用药剂量、或者不执行出入院标准，推诿疑难重症患者、或病情尚未稳定即安排病人出院等一系列问题;另一方面，还需要医保和医院共同针对不同支付方式的局限性与弊端，明确监管的内容和办法，如实行按人头付费，可能增加医患矛盾，也可能出现贻误病情现象，实践中则应重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为。针对按病种付费偏好于诊断升级，可能诱导重复手术与住院、分解收费等弊端，应重点防范诊断升级、分解住院等行为;实施总

额预付制，若过分考虑节约归己，可能贻误病情造成医患矛盾，为此应重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。

(三)推进医保支付方式改革，引导公立医院主动提高服务质量，合理控制服务成本。公立医院改革的挑战之一，就在于控制与降低公立医院的成本。只有把医疗成本控制在社会成本以下，医院才能得到适度的结余。通过缩短平均住院日、提高床位使用率、减少重复检查、合理搭配使用基本药物等措施，尽量减少患者的医疗费;并且将降低患者人均住院费用、降低药品结构比例，提高技术性服务比例等指标，作为综合目标考核的重点，这已成为缓解“看病贵”，决定医改成败的关键。

成本控制与医保的费用控制殊途同归。医疗支付制度改革的关键与核心，就在于通过多种支付方式与结算办法等经济手段，建立合理的费用分担和风险控制机制，以降低参保人群的费用，进而促使医疗质量与服务效率的提高。医保制度改革的这一取向，恰恰是撬动公立医院改革的支点。比如实施按服务单元和病种付费的综合运用，可从机制上规避医院和医生自立医疗项目，扩大服务内容，增加服务频次等不良倾向。不仅促使供方提高服务产出效率，也利于加强其经营能力和管理效率。又如实行按人头付费，可以有效改变费用支付的投向，促进财政资金投向需方，引导资金跟着人头走，既使公平、效率得以充分体现，更能评判、影响医疗卫生资源的配置，这是市场机制在医疗服务市场的体现。

三、强化宏观监控机制

从宏观层面，全方位、立体式的强化对公立医院的内外部监督管制与费用控制机制是当务之急。针对城市公立大医院某些不良经营行为，首先需要卫生部门彻底改变行业监督管理既无奈又乏力状况。为此建议：

(一)明确医院微观的经营目标。微观经营的目标绝不是脱离参保人群的基本医疗需求，单纯追求其发展的“锦上添花”;只有为参保人群提供质优价廉的基本医疗服务，保障人群公平的获得基本医疗服务，为患病者“雪中送炭”，减少发病率，提升健康水平才是目标。①改变目前公立医院创收归己、结余留用的不合理财务制度。调整财政支出结构，逐年加大政府对卫生投入的力度，建立基本医疗服务的稳定经费保障机制。规范医院收支管理，维护其公益性。②摒弃把医疗服务作为牟利手段的陋习，在绩效考核与分配方面务必切断药品销售与医疗机构的直接与间接经济利益关系。③强化微观内部管理，严格自我约束和自律机制。

(二)强化行业管理。建立技术准入、执业规范、质量考核、日常监管、医疗费用定期信息发布、医保与非医保患者权益保障等基本监管制度;完善医疗卫生法律、法规和各种技术规范、操作规程及行业标准。

(三)严格控制过快上升的医疗费用。相对医保部门仅能对参保者政策规定范围内的费用控制而言，卫生部门对医保和非医保人群以及目录外药品、诊疗项目与检查的费用控制更为重要。

(四)调整医疗资源配置结构：①缩短过长过大的公立医院战线，整合城乡医疗资源，调整现行“倒金字塔”形的城乡不合理医疗资源配置。在保证人群基本医疗服务需求的基础上，逐步调整城市公立医疗机构的存量资源与服务结构。②严格限制各级政府举办的国有公立大医院的存量资源，严格控制其规模、数量、设备购置及装修标准;对区域内新增的医疗资源，既要严格规划布局、控制规模，也要引入社会资本。③严格控制城市大医院业务收入的增长比例、控制收支结余率。④强化对特殊医疗服务的宏观调控。首先，限制VIP的病房与病床比例，限制开展“特需医疗”的数量与资金运用，切实控制其优质医疗资源的使用方向和比例，大医院只能用于提供疑难重急危症的住院诊治。其次，应将VIP以及开设的“院中院”从公立医院剥离出去，实行分开经营，独立核算，规范其收费行为。再次，对按政策规定利用有限的优质医疗资源，向高端人群提供高等级设施与医疗服务以外的特殊服务而创收的收入，可规定提取一定比例，必须用于贫困人群的医疗费用减免，也可对此收入开征营业税。

第二篇：医保支付

医保卡通过手机、网页等方式绑定后，将医保支付转化互联网支付

医保卡认证方式主要有：

一、由医保办承认的地方性银行类第三方医保认证机构认证； 该认证方法为江苏银行与江苏省医保办达成合作协议，并开始在南通地区试点，南通市第三人民医院开始研发合作，计划在1年内在南通地区推广，3年内开始推广至江苏全省域，使用方法为江苏银行app；

通过银行机构专业人脸、指纹等模式专业在线认证；

支付方式：江苏银行客户端、通过app调微信支付、通过app调支付宝；

实现步骤（门诊患者）：

第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息；

第二步：程序读取银行类专业的第三方人脸验证、指纹认证或其他认证系统后，进入医保卡和当前使用人员信息真实情况，在认证成功后生成一组虚拟的机器码传输至医保办备案； 第三步：医保办认证成功后，开始登记该医保卡在一定时间内（6小时）可进行在线支付，并返回对应的医保费用信息至第三方认证系统，由第三方认证系统将认证信息传输至我司系统；

第四步：开始预约挂号，期间涉及到的自费部分费用正常通过手机或网页进行支付，支付成功后，将医保卡信息传输至his进行登记（即与his接口打通）； 第五步：诊间支付（如检验、检查、药品、理疗等费用），his将已提供的医保卡信息传输至医保办，与医保办系统进行统一确认后，进行滚账，返回对应自费费用。

住院患者实现步骤与以上类似，主要区别在医保卡在线支付时效上。

在患者办理入院登记时，患者必须在出入院处刷医保卡，由出入院处通过his向医保办发起在线支付登记，将医保卡时间延长至出院结算

二、通过诊间支付方式由医疗机构认证

该方法比较简单，将读卡器放在医生办公室或疾病导诊护士台处进行医保卡认证，（医院必须得到医保办许可后，方可这样操作）

第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息，开始全自费预约挂号，并将信息传输给医院his登记

第二步：需患者付费时，由机构医生或护士发起付费方式确认，使用读卡器通过his与医保办进行数据交互，之后his将对应费用信息返回至我司系统进行支付

备注：用此方法时可增加扫码器

三、全自费模式，通过医疗结构结算中心统一结算

注：所有退费需根据当地情况进行流程制定。建议统一到退费窗口进行操作。

江苏省医保政策

医保种类

新农合、城镇居民医保。资金种类分为统筹资金和医保卡自费资金。报销范围

第十八条新型农村合作医疗费用的补偿分为门诊定额补偿、住院补偿和大病统筹补偿等。(一)门诊定额补偿:新型农村合作医疗费用门诊定额补偿标准为以户为单位，按每人每年20元标准建立家庭门诊统筹资金，家庭参合人员可统筹使用。

补偿范围及比例为：村卫生室药费的40%、镇卫生院药费、治疗费、检查费的40%;区级专科中儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科药费的30%、中医科中草药药费的30%，区疾病预防控制中心结核病门诊药费及妇保所妇女病查治期间药费的30%。上述补偿费用在家庭门诊统筹资金中列支，家庭门诊统筹资金结余不退还，可结转下使用;对全家户口迁出本区以外的，余额可以退还。

家庭门诊统筹资金用完后每人可继续享受最高300元的门诊补偿，用于在区、镇级定点医疗机构规定范围内门诊费用的补偿，补偿范围同家庭门诊统筹补偿，比例为30%。

(二)住院补偿：可报销住院医疗医药费累计5000元以内的部分分级按不同比例给予补偿：镇级定点医疗机构为50%，区级定点医疗机构为40%，市级以上转诊医院为35%。鼓励参合人员就近治疗常见病、多发病，节约资金。

(三)大病统筹补偿：在区内定点医疗机构及符合转诊程序的市以上转诊医院，内累计可报销住院医药费用超过5000元的参合者可享受大病统筹补偿，其可报销住院医药费用5000元以上的部分以下比例给予补偿，具体为：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。

(四)特殊病种的补偿：肾功能不全血透治疗、肿瘤门诊放化疗以及器官移植的门诊抗排斥治疗、慢性肝炎和慢性肾炎的药物治疗等，其符合报销规定的门诊费用凭门诊处方、发票，按照住院及大病统筹有关规定给予补偿。

参合对象必须在确诊后的七日内持二级以上(含二级)定点医疗机构的正规确诊证明原件、病历和治疗方案原件到各镇合管办登记。

(五)大额费用慢性病门诊补偿：慢性病患者当在定点医疗机构门诊药费累计1000元以上部分按照20%比例补偿，每内最高补偿限额为1500元，以上补偿费用先从门诊统筹账户列支。

(六)单病种定额补偿：腹腔镜胆囊摘除术，符合转诊程序区级及以上补1000元、镇级补1200元，不符合转诊程序补750元;白内障超声乳化术，符合转诊程序补500元;不符合转诊程序补375元。

不符合转诊程序自行住院治疗的，按照上述住院补偿及大病统筹补偿同档标准下降十个百分点补偿。

住院一次性检查、治疗及材料费用超过200元以上部分按30%折算纳入可报销范围补偿。住院及大病统筹补偿每人每内最高补偿限额为60000元，住院与大病统筹分段按比例报销，不重复补偿，大病统筹按季结算。报销流程

第十九条合作医疗资金补偿的程序：

(一)门诊报销：凭村医合作医疗专用处方(处方发票合一)、镇卫生院及区级定点医疗单位专科门诊正规收费收据、合作医疗证、用药清单(处方)到镇合管办报销。

(二)住院报销：凭合作医疗证、出院小结、正规住院收费收据、住院费用清单和转诊证明在出院一月内到镇合管办办理报销，其中可报销费用5000元以内在镇合管办直接补偿，超过5000元的部分由镇合管办初审报区合管办审核累计，纳入大病统筹，每季度进行一次报销。(三)特殊病种的补偿：凭合作医疗证、门诊收费收据、用药清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按照住院及大病统筹有关规定在镇区分别给予补偿。

(四)大额费用慢性病门诊补偿：凭合作医疗证、门诊收费收据、清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按有关规定给予补偿。

各地医保支付现状

脱卡支付

医保卡认证方式主要有：

一、由医保办承认的地方性银行类第三方医保认证机构认证； 该认证方法为江苏银行与江苏省医保办达成合作协议，并开始在南通地区试点，南通市第三人民医院开始研发合作，计划在1年内在南通地区推广，3年内开始推广至江苏全省域，使用方法为江苏银行app；

通过银行机构专业人脸、指纹等模式专业在线认证；

支付方式：江苏银行客户端、通过app调微信支付、通过app调支付宝；

实现步骤（门诊患者）：

第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息；

第二步：程序读取银行类专业的第三方人脸验证、指纹认证或其他认证系统后，进入医保卡和当前使用人员信息真实情况，在认证成功后生成一组虚拟的机器码传输至医保办备案； 第三步：医保办认证成功后，开始登记该医保卡在一定时间内（6小时）可进行在线支付，并返回对应的医保费用信息至第三方认证系统，由第三方认证系统将认证信息传输至我司系统；

第四步：开始预约挂号，期间涉及到的自费部分费用正常通过手机或网页进行支付，支付成功后，将医保卡信息传输至his进行登记（即与his接口打通）； 第五步：诊间支付（如检验、检查、药品、理疗等费用），his将已提供的医保卡信息传输至医保办，与医保办系统进行统一确认后，进行滚账，返回对应自费费用。

住院患者实现步骤与以上类似，主要区别在医保卡在线支付时效上。

在患者办理入院登记时，患者必须在出入院处刷医保卡，由出入院处通过his向医保办发起在线支付登记，将医保卡时间延长至出院结算 刷卡支付

通过诊间支付方式由医疗机构认证

该方法比较简单，将读卡器放在医生办公室或疾病导诊护士台处进行医保卡认证，（医院必须得到医保办许可后，方可这样操作）

第一步：绑定患者姓名、性别、身份证、医保卡等基础信息，开始全自费预约挂号，并将信息传输给医院his登记

第二步：需患者付费时，由机构医生或护士发起付费方式确认，使用读卡器通过his与医保办进行数据交互，之后his将对应费用信息返回至我司系统进行支付 预交金报销支付

全自费模式，通过医疗结构结算中心统一结算

江苏地区医保支付解决方案 刷卡支付

脱卡支付

第三篇：医保支付制度的现状

廖新波 医生的劳动价值没有通过价格体现出来

来源 新浪博客 有删节

医生的劳动价值没有通过价格体现出来，这是一个共识。医生抱怨知识价值被低估，收入不合理；社会抱怨医生“ 大检查”、“大处方”、服务差，其背后的原因是什么呢？一个不容忽视的真相：支付制度使然！我国目前的支付制度根本忽视医生的劳动价值，基本切断了医生通过知识、经验获取正当的、合情合理的报酬的途径，助长了非常不合理的、畸形的“堤内损失堤外补”的薪酬制度。

我认为，解决这一系列问题的关键是从改革支付制度入手。通过支付制度的改革，让医生的劳动价值真正从收入上体现出来，从而推动医疗各个主体、各个环节的综合改革。

具有中国特色的收入结构并没有反映出医生应有的价值

中国医生目前的收入结构，可以说是世界上独一无二的，也颇具中国特色。

它的基本结构是：基本工资、职务（职称）工资和奖励工资。基本工资非常低，刚毕业的也就是千把块钱上下，到了一定年份或者获得一定的职称，也就两千来块钱，从住院医生到主任医生都是如此。奖励工资，美其名曰“绩效工资”，基本以职务、职称为基础，是医生收入最关键和最主要的部分。根据地区、医院的不同，奖励工资占总收入的60-80%不等。究竟奖励工资从哪里来？通常是一个科室或者一个医院的总收入减去总支出，然后提出一定比例作为奖励工资——这是具有中国特色的。

这样的分配制度可能导致：假如一个科室有30张床位，那么科室会千方百计地想办法使这30张床住满，同时在病人住院的时候，尽可能把医院所有能做的服务都做完。只有这样，才能够使一个科室、一个自己所管理的“自留地”高产。也许，这是目前医生被大家诟病“唯利是图”的原因之一。假如论起创收来，年轻医生也许比高年资医生多。因为经验价值在这种制度下是不值钱的！大家试想一下，如果我作为一名医生，不开药不开单，科室主任会不会骂我，会不会解雇我，因为我没给科室创收。

可以说，这种种现象是制度使然。纵观国际，没有一个制度是这样让医生去“创收”的！

支付制度何以保证医疗质量

医院的管理，关键在于质量与安全。简单地说，医生不应该去过多地思考经济的和行政的事情，只专注于治病。前面谈的是医生的劳动价值，那么医院的运行成本又如何体现和计算呢？目前医院服务的定价是一塌糊涂的。现在，政府既不提供资金给医院，又叫公立医院在市场上生存，用计划经济的思维在叫医院在市场上“卖服务”，导致现在的公立医院“不伦不类”，这本来就不应该是政府的意志，政府必须纠偏！

在这种矛盾中，政府要回归它的责任，如何为所有的人提供公平有效的医疗服务，也就是新医改所提出的方向——把基本医疗服务作为公共产品向全国人民提供？我估计还有很长的路要走。表面上，我们的医保全覆盖了，但是“全覆盖”下，自费的比例还是很高，个人支付的绝对值比以前多得多。虽然服务的内容不同，但是医疗服务的质量也受到一些影响，过度医疗和医疗不足越来越严重。

综上，目前存在着一种很不正常的情况：医生的工资和医院的收入、科室的收入绝对挂钩，医生的行为与“创收”挂钩，而和医疗质量的关系却是“尽力而为”。

再看国外，MD安德森、梅奥、克利夫兰等医疗机构，从规模来说，它们并不大，我国县级医院的规模就远远超过它们，但是它们是以社区医疗、门诊医疗为主。为什么？因为在美国，每开一个病床并不意味着一定能赚钱，可能会亏本。因为一个病人住院，医院的住院成本非常昂贵，尤其是人力成本的支出，占了住院支出的70%以上。他们的医生很有尊严，不可能“薄利多销”，并且必须花一定的时间在病人身上，这是对医学的尊重，也是对病人的尊重。但是，国外医生的价值体现远远不是像中国的“七块钱”、“十五块钱”，而是占了整个医院收入的大部分。以门诊为例，医疗费用是由保险公司支付，而且是分账支付，医生服务多少就付医生多少；医院服务（医院所有的后勤支持系统的总支出）一个病一天是多少，保险公司就和医院结算；检查、检验、药品等都是分账支付。

在美国，药品不是医院的主要收入来源，所以医院根本不想“经营”药品。这才是真正意义上的医药分开。在这种情况下，医院只有通过创造服务，开展更多更安全的服务来获得更多的收入，维持医院的发展。所以说，制度决定了医生的行为，不同的制度产生不同的行为。

支付制度是关键

按人头支付、按病种支付、按服务项目支付都有其优缺点，也用在不同的方面。比如说按人头支付，大多数国家的社区医疗（基本医疗）是按人头支付。在美国，医院服务、检查检验服务、药品服务和医生服务是分账支付。在福利型的国家，也就是公立医院提供全额服务、免费服务，病人花多少钱，医生也不关心，病人也不知道。这些国家的医疗服务不用钱，但需要排队，等很长的时间。我认为，这种等候似乎是政府有意设计的，因为政府不可能无限制地建医院，无限制地提供最先进的设备和技术，除非这个政府是非常有钱的。假如病人等不住，就到私立医院去了，所以这些国家也有一些高端医疗，不用排队，从而引导病人向市场去寻求服务。

再看看我们的支付制度在分诊方面的现状。医疗服务定价基本上是按照医院的等级来确定，而不是按医疗服务的质量来确定；医生的价值因医院的等级不同而不同；医疗技术的准入不是跟医生走，而是依医院的等级来批准和报销，基本药物制度不是用来保证有药用，而是作为医院等级使用的规定，导致一些适宜技术难以开展，也迫使病人流向大医院。更匪夷所思的是，我们的医保不是鼓励病人利用最简单的办法解决大多数的问题，而是鼓励病人小病大治，门诊可以解决的非要住院才能报销。支付制度不仅影响了医疗行为，也影响了患者就近治疗的方式。这种政策性的导向才是影响病人流向和分级诊疗的制度性缺陷。

在美国，医保没有激励工资付给医生，医生看一个病症是多少钱就得多少钱，其它的检查收费与他无关。一旦医生滥做检查，就会被问责：该不该做，做的理由是什么都必须解释清楚。至于诊所配置什么设备，完全是从方便病人的角度考虑。很多常规设备，医生可以自己操作，聘不聘用技术员主要还是看业务量和用人成本，而更多的是叫病人到独立实验室去做。检查检验结果也不存在不信任的现象，谁出的报告谁负责，而没有把检查当做医生收入的一部分，只是当做诊断参考。

“支付制度决定了医生的行为”，这是我一直在坚持的观点。我希望政府与市场各司其职，也许今后的医改会慢慢步入一种正常状态。

给你不够方便

第四篇：“医保骗局”折射出医保制度亟待完善

近日，央视焦点访谈报道出医保骗局内幕，诊断是假的、病人是演的、病房是空的。每天都有老年人在“托”的带领下，来医院做假诊断，假住院、假报销，每个人都可以领到医院几百元的补助，但最终大部分钱财被医院骗取，导致国家为了解决老百姓看病难、看病贵等问题，投入的大笔资金流失了。近年来社会医疗保险欺诈案件愈演愈烈，这对我国医保行业产生了很大的影响，也造成了严重损失，亟待引起重视。

主要存在以下几方面问题：

一是医疗保险支付制度存在漏洞。一方面，从“第三方支付”字面意思，患者认为不需要他们支付所需的费用，会导致私人成本与社会成本相分离的后果；

在“第三方支付”的制度下，因为医务人员和投保人的利益没有冲突，所以医务人员和投保人想要得到更多的利益会合伙来欺骗保险机构等与保险有关的部门。另一方面，“后付制”的支付方式让医务人员觉得可以提供过渡医疗服务的可能。二是医保价格补偿机制不合理。医疗保险价格补偿机制不够完善，造成医疗机构的收益与医疗成本成正比，这样就会产生诱导需求的能力。例如，报销的条件就是住院，不住院的话就得不到报销。那么这等于就是变相的鼓励患者去住院，小病大治。三是医疗保险缴费比例不协调。我国的基本医疗保险基金是依据工人工资的总数的一定占比来收取的，它的内涵是实现团体和私人一起筹措社会医疗保险基金，然而需要缴纳的费用在各行各业都是不同的，这样就会导致医疗保险基金收取上产生一定的不公平现象。四是医保统筹协调机制不健全。我国社会医疗保险不同的地区之间是有较大差异的，没有一个统一管理的机制，投保地区的医疗保险相关机构与外地患者、不同地区的医院之间缺乏一个统一管理的机制，这样就使得外地就医中出现了许多的欺诈行为。因为医疗信息的共享现在还只是初步发展阶段，还没有形成一个圈子，这样在一定程度上就加大了保险公司审核资料的难度，为医疗保险欺诈行为造了有利的条件。

对策建议：

一是出台相关法律法规。国家应该制定一些关于医疗保险反欺诈的法律法规，大力惩治那些涉及医保欺诈的人，起到震慑作用。二是推进医疗体制改革。大力推进医疗体制改革，对滥用药和过度医疗的问题进行处理，改变管理模式。三是加大惩治欺诈力度。监管部门对医保欺诈行为要加大罚款上限，对于情节严重的医保欺诈行为，报送至司法部门进行处理。四是完善异地就医相关体制。建立联省就医制度，降低异地就医的各方面困难，搭建异地就医的结算平台。

第五篇：公立医院医保工作管理精细化探讨

公立医院医保工作管理精细化探讨

[摘 要]现阶段，我国大力改革医疗保险体制，出现了一些新问题和新情况，影响了医院医保管理工作的顺利开展，制约了医保管理水平的提升。针对这种情况，本文探讨如何实现公立医院医保工作管理的精细化，希望能够为同行提供一些有价值的参考意见。

[关键词]公立医院；医保管理；精细化

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2016.08.070

[中图分类号]R197.32 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）08-00-01

在我国社会保障制度体系中，非常重要的一个组成部分就是医疗保险制度，其与全社会人民的切身利益息息相关。近年来，我国医疗保险制度不断成熟，覆盖范围得到了显著扩大。但在持续改革过程中，也出现了一些新问题、新情况，需要将医院医保工作的精细化管理科学开展下去，以便与新的制度相适应，充分发挥医保管理工作的优势。现阶段公立医院医保管理工作中存在的问题

1.1 医保管理没有明确分工

在医疗保险体制改革过程中，扩大了医保工作的范围，在政策性工作的基础上，还涉及其他领域，如临床护理、医保政策宣传、计算机管理、费用核算等。大部分医院已经将医保科给独立设置了出来，但是复杂多样化的工作内容，导致科室专业人员不够，会有其他科室人员负责部分医保工作。因此，医院在医保管理工作中，没有明确分工，不同科室之间存在矛盾和重叠现象，加大了医保患者就医难度。

1.2 医保政策宣传力度需要进一步加大

部分医保参保患者没有充分熟悉和掌握医保政策，仅仅了解医保的基本政策，不了解就医流程、门槛费以及报销比例等细节知识，如果有问题出现在就医过程中，就可能会抵制医院医保政策，纠纷增多，医保患者的利益遭到损害，也增加了医院管理工作的难度。且医疗保险制度涉及到较多的险种，如城镇职工医保、农村合作医疗等，这些保险的报销比例、报销内容差异较大，患者对医保政策了解不全面，医院医务人员工作任务繁重，需要医院大力宣传医保政策。

1.3 医疗费用增长速度过快

虽然经过了多次医疗体制改革，但是老百姓看病难、看病贵的问题依然普遍存在。医保病人享有医保报销优惠，但仅仅将基本医疗保障提供给患者，还有诸多药品、检查等是无法报销的。过高的医疗费用，也会增加医保工作管理难度。其中，医疗费用的增长有多方面的影响因素，如人口老龄化趋势加快，增加了人群患病概率及次数；使用较多高精尖诊疗大型仪器，增加医疗费用；药品费用居高不下，且有较多的自费药品；医疗保障制度需要进一步改革和完善等。公立医院医保工作管理精细化的对策

2.1 完善医院医保管理体系，明确各科室医保职能

为深化医疗保险制度改革，需要完善构建医院医保管理体系，医保管理体系涵盖了院长、主管院长及医保管理部门等诸多个组成部分，应明确医院各个科室的医保职能。通过构建完善的体系，可以促使医保管理得到规范，提升医保服务质量，提升患者满意度，优化医院整体形象，从而国家制定的各项医保政策法规得到顺利实施。

2.2 开展医保政策培训工作

医疗保险工作具有较强的政策性。对于医院医保管理部门来讲，要大力组织培训工作，帮助医务人员积极学习医保新政策规范，以便适应医疗保险制度不断改革的形势。每年医院医保管理部门可以开展两次左右的培训，且向医院官方主页上及时上传新的医保政策，以促使医院内的医务人员及时学习和掌握相关政策，规范医院医保管理工作，丰富医务人员医保知识，及时解决患者就医过程中出现的问题，提高医院服务质量。

2.3 做好医疗质量管理工作，控制医疗费用

要规范科学管理医疗行为，依据相应的标准和要求将药品、诊疗规范执行下去，促使医疗质量得到提升，切实维护患者的合法利益。在管理实施过程中，可以从以下方面努力。首先，实施单病种付费模式，严格控制某一病种的费用总额，逐渐避免医保基金浪费，标准化管理各项医疗服务行为。其次，实施医保分科指标管理，对临床科室病种进行汇总考核，依据专业科室的不同，来分类控制。严格控制医疗费用，杜绝医保资金浪费问题。

2.4 科学处理医院、医保及患者之间的关系

通过实施医疗保险制度，医院的主要职能是提供医疗服务，医保管理部门则是制定和管理医疗保险制度，使患者享受医疗服务，这三者之间存在密切联系，不可分割。医院及医保管理部门要将患者利益作为核心考虑，充分满足患者的医疗需求。在具体实践中，医院与医保部门要加强配合，积极沟通联系，促使医院更好地管理医保患者，提升医保管理部门工作的规范化和专业化程度。

2.5 构建医院信息系统

要大力构建医院信息系统，以便更加规范地管理医院医保工作。借助于先进的计算机技术和网络通讯设备，科学收集、存储及管理医院各个部门收治患者的诊疗信息，将诊治数据提供给下一科室，满足各个部门的功能需求。通过一些软件的推广使用可极大地提升工作效率，例如，网上预约挂号、检验结果的自助打印等。尽量公开相关信息以方便病人查询。院领导带头重视信息化建设和管理，从引入信息化系统入手，从各个环节来掌控信息化建设进程。实践研究表明，通过信息化管理系统的实施，医保管理准确化、规范化程度也可以得到显著提升。结 语

近年来，全社会普遍关注医保管理工作，其具有较强的政策性和实践性，与人民切身利益息息相关。在医保制度改革过程中，要大力完善医院医保工作管理，完善制度体系，通过精细化标准化管理的实施，提升医疗服务质量，保障患者利益，保证医院健康可持续发展。

主要参考文献

[1]李晶.公立医院医保工作精细化管理的探讨[J].继续医学教育，2016（2）.[2]朱蔚.管理会计在公立医院精细化管理中的作用探讨[J].江苏卫生事业管理，2015（6）.