沈阳市工会会员组合保险理赔须知

第一篇：沈阳市工会会员组合保险理赔须知

沈阳市工会会员组合保险理赔须知

一、出险后立即报案 一旦发生灾害或事故，被保险人应在24小时内通过95518保险服务专线电话报案，表明沈阳市工会会员身份，提供身份证号码及联系电话。

二、关于家财险的赔案 1、95518专线立即调度查勘定损员进行现场查勘；

2、查勘定损员接到调度指令后，在10分钟内与报案人取得电话联系，与客户约定时间，前往事故现场进行查勘定损，根据出险原因及损失情况告知客户准备相关材料，并全程负责协同被保险人处理理赔事宜；

3、被保险人对于损失物品需提供原始购臵凭证（发票）等，并填写《简易赔案处理单》，保险公司为此特开通理赔绿色通道，单证齐全并达成赔偿意向后，一日赔付；

4、除了查勘定损员告知针对不同案情需提供的必要单证外，管道破裂及水渍事故需由社区或物业出具事故证明；火灾事故需由当地派出所或消防队出具事故证明；盗抢、第三者责任事故需由当地公安机关出具相关证明。

三、关于非工作期间意外险/见义勇为责任保险

1、伤者出险后在向95518报案的同时，应选择在二级以上医院进行诊治； 2、95518专线接到报案后，即调度医疗跟踪人员。医疗跟踪人员电话联系伤者，与其确认伤情，告知注意事项、索赔资料、赔偿的项目、标准和范围，并全程指导伤者理赔事宜；

3、若伤者住院治疗，门诊跟踪人员确定简要信息后即调派住院跟踪医生赶赴医院进行人伤探视；

4、工会会员保险提供部分医疗费用赔偿，根据约定须按照 1

基本医疗保险标准执行，在扣除个人应自付部分及保单约定的免赔额及赔偿比例后的部分在2000元限额内赔偿。其中门/急诊赔偿部分不超过500元；

5、在发生非工作期间意外伤害的情况，会员可以在医保报销后，通过工会会员保险保障进行补偿，医保保险赔偿项目医疗费用不可重复赔偿；

6、意外险理赔时需被保险人所在工会组织出具事故证明，证实其为工会会员身份，明确何时何地因何原因发生何种事故，明确其是否在非工作时间出险，并加盖工会公章；

7、“见义勇为”险索赔需由发生地县级以工会组织提供证明材料；

8、“残疾补偿”的索赔需向中国医科大学法医鉴定所申请评残，由其出具《伤残鉴定报告》；

9、“身故赔偿”的索赔需要市二级以上医院（含二级）出具的医学死亡证明、户籍所在地公安部门出具的户口注销证明及受益人等的相关材料；

10、理赔时需提供治疗期间的门/急诊病志、收据、药品处方、检查报告单、住院病历复印件（盖医院章）、住院收据、住院费用汇总明细及伤者身份证复印件、伤者牵益卡信息等相关材料；

11、如事故由致害方导致，则致害方先行赔偿后本条款在差额项下赔偿。

四、赔付时效及支付方式

工会会员所提供资料齐全并达成赔偿意向后，家财损失可在一个工作日内完成赔付，意外伤害及见义勇为损失最多不超过七个工作日完成赔付，赔款将直接划转至出险会员“牵益服务龙卡”中。

第二篇：工会会员组合保险热点问题解析

工会会员组合保险热点问题解析

（一）1、工会会员组合保险包括哪方面服务内容？

答：全市在职职工免费享受沈阳市总工会为职工办理的组合保险。包括工会会员本人“家庭财产”、工会会员本人“非工作期间意外伤害”、“母婴安心保险”、“监护人责任险”。

执行年限：2016年1月1日—2016年12月31日

2、家庭财产保险包含哪些内容？理赔额度是多少？ 答：工会会员家庭财产一旦发生火灾、爆炸、盗抢、管道破裂水渍等事故风险造成室内财产损失，组合保险可以为每名工会会员提供最高5,000元的保险保障。家庭财产保险限定为工会会员在沈阳市行政区内的一处固定住所，地址须与本单位工会会员信息采集表中注明的现居住地相同。

3、非工作期间意外伤害保险包含哪些内容？理赔额度是多少？

答：工会会员在非工作期间，遭受突发的、非本意的、非自身疾病的、意外发生的外来致害事故时，导致会员本人出现身体的损伤、残疾、身故等明显事实结果，组合保险可以提供最高2,000元的住院医疗费用补偿（包含门诊、急诊500元）；最高20,000元的残疾补偿（按伤残等级）；最高20,000元的身故赔偿。出险原因包括意外摔伤、碰伤、撞伤、烫伤、刮伤等等。

4.问：工会会员“母婴安心”保险包括哪些内容？ 答：工会会员中年龄在20至40周岁的孕龄女职工，遭受意外身故、残疾及分娩过程中的身故、满28周及以上的胎儿及分娩后的新生儿也作为连带被保险人，提供最高10,000元的补偿（含10%胎儿身故保障金）；

孕产妇并发症：1.多脏器功能衰竭，补偿5000元。2.肝功能衰竭，补偿5000元。3.产后发生羊水栓塞、肺栓塞需要抢救性治疗的，补偿5000元。4.产后大出血，当日输血量大于等于800cc的，补偿5000元。

新增责任新生儿并发症：1.新生儿重度窒息需要住院治疗，补偿10000元。2.新生儿臂丛神经麻痹、损伤需要治疗，补偿5000元。3.新生儿骨折，补偿5000元。

5.监护人责任险包括哪些内容？理赔额度是多少？ 答：监护对象（18周岁以下）造成第三方人身伤亡或财产损失，1000元/份（最高）。

6、发生财产损失或意外事故后怎样报案？

答：工会会员在保障期内发生家庭财产受损或非工作期间意外伤害的，应立即拨打95518保险服务专线电话报案，或通过所在单位工会组织报案；报案时表明被保险人是“沈阳市工会会员”，参保了“沈阳市工会会员组合保险”。同时请尽力施救，减少损失、保护好现场。

工会会员组合保险热点问题解析

（二）1、家庭财产中哪些财产可以进行承保，哪些财产不能承保？(1)可投保财产：①衣着用品、床上用品；②家具、用具、室内装修物；③家用电器、文化、娱乐用品；④农村家庭的农具、工具、已收获入库的农产品、副业产品；⑤由投保人代管或者与他人共有而由投保人负责的上述财产。

(2)经特别约定才可投保的财产:①财产的实际价值很难确定，必须由专业鉴定人员或公估部门才能确定价值的财产，如金银、珠宝、玉器、首饰、古玩、古书、字画等；②不属于普通的家庭财产，为专业人员在家庭从事业余研究和发明创造所使用的专业仪器和设备。因不同的保险人对于保险财产的界定有不同规定，上述必须特别约定才能投保的财产也可列入保险人不予承保的财产范围。(3)不能投保的财产：①损失发生后无法确定具体价值的财产，如货币、票证、有价证券、邮票、文件、帐册、图表、技术资料等；②日常生活所必须的日用消费品，如食品、粮食、烟酒、药品、化妆品等；③法律规定不容许个人收藏、保管或拥有的财产，如枪支、弹药、爆炸物品、毒品等；④处于危险状态下的财产；⑤保险人从风险管理的需要出发，声明不予承保的财产。

2、什么原因造成的家庭财产保险标的的损失，保险公司不负责赔偿？

由于下列原因造成保险标的的损失，保险公司不负责赔偿：(1)施工使管道破裂；

(2)被保险人室内、楼上住户、隔壁邻居家的下水管道堵塞致使水流外溢；

(3)管道年久失修导致渗水、滴水。(4)管道破裂致使供水中断造成的损失；

(5)因管道存在材料质量问题致使管道破裂，需由管道生产厂商承担的更换问题管道的费用；

(6)地震及其次生灾害所造成的一切损失；

3、家财险的保险责任包括空调吗？ 答：空调的室内部分是在家财险的保障范围之中，而空调外挂物不在保障范围之中。如果空调外挂物损坏，保险公司是不赔的。因为，空调外挂物不属于室内的财产，家财险保的是室内财产。

4、邻居家忘关水龙头或下水管道堵塞造成被保险人室内财产的损失是否赔付？

答：投保的是家庭财产管道破裂及水渍保险及附加第三者责任保险，则仅对于被保险人或邻居家的暖气管道（含暖气片）、自来水管道、下水管道突然破裂致使水流外溢造成保险标的损失才予以赔付，那么对于邻居家忘关水龙头或下水管道堵塞造成被保险人室内财产的损失不属于保险责任范围。

5、被保险人承租的房屋是否可以享受家庭财产保险利益？ 答：被保险人对因下列事由产生的经济利益具有保险利益：（1）物权；（2）债权；（3）依法应当承担的民事赔偿责任。不同投保人对同一保险标的均具保险利益的，可以在各自保险利益范围内投保，超出部分无效。因此，如果在房屋租赁合同中明确承租人对房屋损失承担赔偿责任的情形，那么承租人对租赁房屋具有保险利益，但承租人对于房屋的保险利益应伴随着租房合同的届满或承租人实际退房而自动消失。所以承租房是可以享受家庭财产保险利益的。

工会会员组合保险热点问题解析

（三）1、哪些是“意外伤害”赔偿必须符合的要件？

(1)外来因素造成的，是指由于被保险人身体外部原因造成的事故，如车祸、被歹徒袭击、溺水等。

(2)突发的，指在瞬间造成的事故，没有较长的过程，如落水、触电、跌落等。而职业病是由于伤害逐步形成的，而且是可以预见和预防的，故不属于意外事故。

(3)意外发生的，指被保险人未预料到和非本意的事故，如飞机坠毁等，另有一些事故虽然可以预见或避免，但由于无法抗拒或履行职责不得回避，也应列入“意外”范围，如轮船着大火被迫跳海逃生，见义勇为与歹徒搏斗而负伤等。

(4)非疾病的，疾病所致伤害，虽不是本人事先所能预料的，但它是人体自身产生的结果，不属于意外事故。如脑溢血发作不省人事、心脏病突发、中风、感冒、因疾病引起的器官切除、陈旧性疾病等。

(5)身体受到伤害的事实成立，意外伤害的对象必须是被保险人的身体所属部位，且伤害事实成立(如：虽触电但未伤及身体，则属伤害事实不成立）。

2、什么情况下造成的工会会员“非工作期间”意外伤害导致的身故或伤残，保险公司不负责赔偿？

因下列情形之一造成的或在下列期间发生的被保险人非工作期间的身故或残疾本公司不负给付保险金责任：

(1)投保人受益人故意造成被保险人死亡或伤残；(2)被保险人醉酒斗殴自杀故意自伤故意犯罪或拒捕；(3)被保险人服用吸食注射毒品滥用政府管制药品或由于受酒精毒品管制药品的影响而发生的意外；

(4)被保险人未遵医嘱私自使用药物但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

(5)被保险人酒后驾驶无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

(6)被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定；(7)被保险人扒车跳车；

(8)被保险人驾驶超载机动车因车辆超载引起的意外事故而遭受的伤害；

(9)被保险人处于车辆轮船飞机中专门用于放置物品的部分所遭受的伤害；(10)被保险人从事各种车辆表演车辆竞赛或训练等高风险运动和活动；

(11)被保险人在诊疗过程中因医疗事故而导致的伤害；(12)被保险人因药物过敏食物中毒中暑导致的伤害；(13)被保险人流产分娩含剖腹产或由前述情形导致的并发症；

(14)被保险人患艾滋病AIDS或感染艾滋病病毒HIV 呈阳性期间；

(15)被保险人精神类疾病患病期间；

(16)细菌病毒等病原微生物及寄生虫感染但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限；

(17)被保险人因疾病身故或残疾；

(18)因意外事故自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

(19)战争军事行动**恐怖活动或武装叛乱；(20)核爆炸核辐射或核污染。

3、工会会员出险报案后的赔付时效及赔款支付方式？ 答：在双方认可、索赔单证齐全的情况下，家庭财产保险一个工作日内完成赔付，意外伤害保险和责任保险最多七个工作日实现赔付，赔款划至会员本人银行卡中。

4、工会会员组合保险理赔流程是怎样的？

答：会员出险—95518报案—现场查勘—赔付处理—回访会员。

5、工会会员组合保险温馨提示？

答：①家庭财产保险限定为工会会员沈阳市行政区内的一处固定住所。

②各险种在遭受部分损失经保险公司赔付后，保险金额相应减少，累计赔付达到上限，相应保险责任终止。

③意外伤害费用赔付：参加医保会员在医保报销后，剩余部分按照本方案赔付，医保已报部分不重复赔付；未参加医保会员按照本方案赔付。

第三篇：保险理赔须知

理赔告知书

您好！

为了保障您的合法权益，避免不必要的损失，根据保险合同及相关法规，我司提示您如下：

一、伤者应就近在县区级以上医院诊治、处置或住院治疗，必须提供电脑机打发票，手写发票不予认可（出险当时紧急处理及抢救费用除外）。

二、本公司仅承担本次事故伤情相关的诊疗费用。依据当地基本医疗保险相关规定及《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》确定医疗费用的各类补偿标准（医保外的药品及诊疗费用除外），在保险责任限额内核定相关费用。

三、请注意核对伤者票据、病历及事故认定书的姓名与身份证件是否相符，特别注意同音字，以免给您造成不必要的麻烦。如有不同，请及时与相关机构沟通，更正；并出具相关证明。

四、涉及误工、护理、后续医疗等其他费用支出，在和伤者初步协商后，签订协议前，可向我司有关人员咨询，以免造成您不必要的损失。伤者因病情变化需要转院治疗，需提供转出医院书面意见并请及时与我司联系告知。

五、索赔时，必须提供交警队事故认定书、事故调解书、经济赔偿凭证（均需盖交警队公章）,如果通过法院处理，需提供法院的调解书或判决书及收款凭证。标的车的相关手续（行驶证、驾驶证、车架号拓印件或照片、A、B照需体检回执单）。

六、门诊治疗必须提供：

1、门诊病历手册；

2、诊断证明（原件）；3医疗费票据（原件）及用药清单或处方（划价）；

4、伤者身份证复印件或户籍证明；住院治疗必须提供：

1、住院病例复印件（包括入院记录、出院记录、长期医嘱、临时遗嘱、手术记录、检查报告等）；

2、住院费用发票原件（机打电脑票据）；

3、医疗费用明细清单；

4、诊断证明（原件）；

5、伤者身份证复印件或户籍证明；

6、护理人员身份证复印件或户籍证明；

7、涉及误工费和护理费者，伤者及护理人员有工作单位的，需提供加盖单位财务公章的事故当月和前两个月的工资表或工资条；误工证明需加盖单位公章，超国家个人起征税点的提供完税证明材料；

8、其他相关材料。

七、如有伤残者，必须提供：伤残鉴定书；如有人亡者，必须提供：（1）派出户籍注销证明（2）法医尸检报告（3）医学死亡证明（4）火化证复印件。

八、涉及被扶养人者，需提供被扶养人户籍复印件、户籍所在地派出所出具的死者或残者家庭成员组成证明。

附：人伤理赔原则和标准

1、医疗费以国家规定的医保政策为标准，其他费用按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》核定。

2、赔付的前提条件是在保险合同的前期约定和保险限额内赔付。

3、凡涉及到提供原件的，如交警队或法院将原件已留存，须在复印件上加盖原件留存单位的公章也可。

4、被保险人必须提供以上所提到的所有资料，缺一不可。资料不齐均不受理。

第四篇：2010年保险理赔工作相关须知

学生申请医疗保险理赔有关情况须知

各学院：

为了给学生提供更优质、快捷的保险服务，使理赔工作更加规范、有序的进行，特

将保险理赔流程详细说明：

（一）理赔流程

（1）未办理城镇居民医疗保险理赔流程

（2）已办理城镇居民医疗保险理赔流程

注意事项：请出险后及时在48小时内拨打95500报案，如未在48小时内报案，导致案件无法核实，将在受理中扣除20%报销费。

（二）太平洋财产保险报销应提供的材料

(1)住院医疗应提供的材料

1.住院原始发票 2.用药清单3.出院小结 4.被保险人身份证复印件

5.银行卡复印件（正反两面）6.其他（如X线的报告单，病历，CT报告单，转院

证明，交通事故证明等）

(2)意外医疗看门诊应提供的材料

1.住院原始发票 2.病历 3.被保险人身份证复印件4.银行卡复印件（正反两面）

5.其他（如X线的报告单，病历，CT报告单，转院证明，交通事故证明等）

注意事项

1、打狂犬预苗只须提供发票和身份证复印件、银行卡复印件。

2、银行帐号必须以本人名字及身份证开户，且需提供开户行的支行名称。

（三）理赔标准

(1)已办理城镇居民基本医疗保险的同学，办理太平洋财产保险公司的补充医保保险即每位同学只需交保费50元，可最多获得180000元的医疗健康保障。

赔付标准如下：

1、学生意外伤害保险：身故或伤残最高赔付30000元人民币。

2、附加学生幼儿安康保险：因疾病身故或因病全残最高赔付10000元人民币。

3、附加学生意外伤害门诊医疗保险：最高赔付5000元人民币。

4、附加学生意外住院医疗保险：最高赔付35000元人民币。（城镇医疗差额部分）

5、附加学生疾病住院医疗保险：最高赔付100000元人民币。（城镇医疗差额部分）

在以上五类赔付情况中，学生首先通过城镇居民基本医疗保险进行赔付，剩余部分在上述各类最高赔付金额以内对医保范围内的不足部分进行差额赔付，最高赔付不超过保险金额（赔付标准按景德镇城镇职工基本医疗保险的有关规定的赔付目录执行，不在城镇职工基本医疗赔付目录范围内的费用除外）。

(2)未办理城镇居民医疗保险理赔的同学，办理太平洋财产保险公司学生平安保险即每位学生每年交费50元，可最多获得112000元的医疗健康保障。

赔付标准如下：

1、学生意外伤害保险：身故或伤残最高赔付20000元人民币。

2、附加学生幼儿安康保险：因疾病身故或因病全残最高赔付20000元人民币。

3、附加学生意外伤害门诊医疗保险：先扣除100元后，按80%进行赔付，最高赔付2000元。

4、附加学生意外住院医疗保险：最高赔付10000元人民币。

5、附加学生疾病住院医疗保险：最高赔付60000元人民币。

意外、疾病住院医疗费用分级累进给付比例表：

注意事项：请出险后及时在48小时内拨打95500报案，如未在48小时内报案，导致案件无法核实，将在受理中扣除20%报销费。

（四）太平洋保险理赔范围

(1)住院申请理赔的必须是因自身疾病住院。例如：感冒、结石、肾炎等各种疾病；而先天性疾病、美容等均不在理赔范围内。

(2)门诊申请理赔的必须是意外情况导致的伤害，例如：摔伤、被动物咬伤、开水烫伤等；由身体内在因素引起的疾病通过门诊治疗的均不在理赔范围内，例如结石、肝炎、肾炎、感冒、鼻炎等各类疾病。

学生工作处

二○一○年九月二十八日

第五篇：学生平安保险理赔须知

学生平安保险理赔需提供资料

一、意外伤害门(急)诊医疗费用理赔：

1、保险单

2、理赔申请书

3、被保险人法定监护人的身份证明

4、被保险人身份证明（学生户口本或身份证复印件）

5、意外事故证明（仅限意外伤害理赔）

6、诊断证明

7、门诊病历

8、门急诊相关检查、检验报告单

9、门急诊医疗费用原始发票

二、疾病或意外伤害住院医疗费用理赔：

1、保险单

2、理赔申请书

3、被保险人法定监护人的身份证明

4、被保险人身份证明（学生户口本或身份证复印件）

5、意外事故证明（仅限意外伤害理赔）

6、诊断证明

7、门诊病历

8、住院医疗费用原始发票、门急诊医疗费用原始发票

9、住院费用明细清单

10、住院病案首页

11、住院病历

12、出院小结

13、长期、临时医嘱

14、门急诊及住院相关检查、检验报告单

15、合疗及医保患者需提供合疗及医保报销记录（医保、合疗结算清单或合疗本、医保本相关报销记录）

16、其他保险公司已经赔付的，需提供理赔费用赔付分割单及相关医疗费用

发票复印件

17、交通事故还须提供交警部门出具的交通事故认定书及费用赔偿协议

18、西安市儿童医院住院者，需提供住院原始发票第三联，提供第四联者需

同时提供合疗及医保报销记录（医保、合疗结算清单或合疗本、医保本相关报销记录）

注意：

1、借读生无法提供户口本需提供学校出具的证明（注明本人的姓名、户口所在地及出生生年月日）然后加盖学校公章。

2、二代身份证需提供复印件正反面。