保险理赔案例

第一篇：保险理赔案例

1一女子驾车发生事故，却因故未向保险公司索赔，事后为骗得赔偿，竟又让人驾车故意撞在树上，再次制造事故现场，不料被民警识破。

7月6日11点左右，张家港长江路天台路口发生一起小车撞树事故。民警迅速赶赴事故现场，看到一辆奥迪轿车右侧车头顶在路边的一棵树上，右大灯、右侧保险杠损坏，右前轮爆裂。一名名叫姚某的年轻女子走到民警跟前，自称是驾驶员，因开车大意没把握住方向，故而不慎撞到了树上。“一般这种情况下不会发生爆胎啊。”民警觉得事有蹊跷，随即调出了现场监控录像。果然，监控画面显示该车从一个小巷中慢慢驶出时，右大灯和保险杠已明显损坏，只见该车轻轻在树上磕了一下，随即一名男子打开驾驶室的门钻了出来。

在铁证面前，姚某羞愧地低下了头：原来，23岁的姚某来自滨海县，目前在张家港市开了家饭店，前几日她驾车时出了一场单方事故，将车子撞损，当场却没有报警，也没有联系保险公司，事后，姚某想到要花钱去维修，却又心疼起来，于是喊来一名饭店员工，合演了一出撞树骗保的闹剧。而当民警询问为何之前发生事故时不及时报警，姚某却连连表示不方便透露。目前，此案当地派出所正在进一步处理中。

2今年2月，张某驾驶一辆帕萨特轿车在沪宁高速上发生追尾事故，在汽车修理厂初步定损后，更换保险杠、玻璃、重新喷漆等项目，估计维修费用在8000元左右。保险公司两名理赔员接到报案来到修理厂定损，张某和修理厂老板本是朋友关系，通过夸大损失、伪造照片等手段，最终将维修费用定为25000元。

这不过是许多案例中的一例———车险骗赔正蚕食着本已微薄的车险利润。目前，沪上车险的赔付率平均在55%左右，而诸如象上述骗赔案例所说的夸大损失更是屡见不鲜。有业内人士直言不讳地指出：将近四分之一的车险理赔款缘于骗赔。

为骗赔埋冤枉单

“车主自造单车事故，汽修厂‘变幻’道具车，4S店以次充好。”业内人士这样形容车险骗赔的花样。相比于个人的骗赔行为，修理厂的“大手笔”无疑杀伤力更大。太平洋(601099行情,股吧)产险上海分公司保险调查人办公室主任王慈荣表示，一般对于车主个人的调查涉及很少，这类情况最多就是伪造交警部门公章、代驾他人车辆或者自造单车事故等，涉及金额不大，而且多在2周内就能核实。

装配工小赵向记者叙述他在一家修配厂打工时的经历；“一次，一辆奥迪车来修，看样子车主和老板很熟。他们谈了一会儿，车主离开了，老板转身就让我把奥迪车的保险杠和大灯拆下来，找来两个坏灯和一套坏的保险杠换上。原来厂里有辆旧奔驰，是专门用来做假事故用的。当天半夜，老板就找人把两辆车开了出去，听说是在一个桥洞里撞了一下。”其他如用胶带制造划痕，用打蜡制造擦痕在汽修厂更是司空见惯。

人保财险上海分公司某车险理赔员表示，很多时候定损是在修理厂进行的，而修理厂出于自身的利益考虑，将车辆的损失程度夸大一些，将能修好的零部件换成新的，将低价的零部件报成高价的„„种种手段可谓屡见不鲜。在修理厂的如此“配合”下，车主往往能轻易得到超出实际金额的发票，最终保险公司埋下冤枉单。

调查难度加大

虽然对于骗赔的手法略知一二，但保险公司仍坦言，查勘和核赔工作的难度非常大。王慈荣表示，由于保险公司调查工作的成本比较高，案例发生的随意性较强，再加上各保险公司之间信息资源的闭塞，除非有人举报，要想大量查处骗赔案件，确实存在着一定的困难。

况且保险公司都没有侦查权，理赔部门的调查工作往往还需要社会相关部门的支持与协作，如检察院、法院、公安机关、医院等。但是在具体调查核赔的过程中，并不是所有的相关部门都支持保险公司的工作。

如今，服务日益被各家保险公司所强调，理赔速度已成为客户衡量保险公司服务质量的指标之一。“24小时取赔款”等快速理赔的做法在方便客户的同时，也大大增加了保险公司的经营风险。保险公司在理赔中发现可疑的单证后，往往需要一段时间加以调查取证，这段耽搁的时间在某些时候往往被视为“承保、理赔两副面孔”的尴尬佐证。

查勘力量薄弱

保险公司往往不能第一时间赶赴现场作详尽的查勘，这给了骗赔者可乘之机。事实上，保险公司的理赔人员如能及时赶赴现场进行查勘，结合案情对现场进行了解，往往就能对事故原因、保险责任以及事故损失等掌握第一手材料，从而避免被投保人自己出具的种种单证牵着鼻子走。然而，在车险走规模扩张的道路上，保险公司暴露出来的查勘定损人员不到位等服务欠缺已经使公司自身尝到恶果。

由于业务量庞大、人员短缺，直接导致查勘定损员“仓促上阵”，业务素质基本功差。业内人士表示，如今车险查勘员的培训期基本上是一周，在由老业务员带着一周后便要独立操作，其专业技能和分析能力很难保证。

人员的短缺也直接反映在查勘流程上。根据理赔原则，在处理赔案的过程中应双人查勘，逐级审批。但在实际操作中，部分公司的少数机构出现了从出险到赔偿整个理赔过程均系一个人经办的现象，一人查勘，一人定损，一人核赔，出现漏洞或“猫腻”在所难免。

目前，平安财险和太平洋产险都对定损员的工作进行监督，通过岗位轮换、交流等方式，避免定损员与修配厂之间产生“默契”。平安财险要求事故车的损坏零配件必须由定损员带回公司；太平洋产险则不定期进行数据分析，对定损金额时常高于平均水平的定损员进行特别监督。专家指出，扩张快、人员少导致后续服务跟不上的情况，必须引起保险公司的警惕和重视；保险公司还应特别强化培训体系，提高查勘员的专业素质，在规模和效益两端进行平衡

3青一男子酒后驾车发生交通事故，为了逃脱肇事责任和骗取保险公司保险赔偿金，叫来朋友顶替，蒙过事故现场勘查人员领取了保险赔偿金4万余元。保险公司事后审理时发现端倪，遂向公安部门报案，张店警方接警后经过慎重侦查，掌握了这名男子为躲避责任骗取保险赔偿金的犯罪事实，将其刑事拘留。

6月22日，张店警方接到某保险公司淄博分公司报案称，2010年年底保险公司理赔了一起交通事故，共计赔偿车主张某某4.1万元，今年保险公司在审理这起保险理赔案时发现车主张某某涉嫌酒后驾车发生交通事故。张店公安分局民警立即奔赴高青事故发生地调查。

经查，2010年11月15日16：00许，张某某酒后驾驶一辆吉利轿车拉着朋友何某行至高青县西一路宁家路口时，张某某操作不慎发生事故，其驾驶的轿车损毁严重。由于张某某是酒后驾车，发生车辆损毁保险公司不承担理赔责任，为了骗领保险金，何某打电话叫来了朋友张某。张某到达事故现场后，张某某要求张某顶替他报案。3人蒙混过了保险公司勘查人员这一关。修复被损坏车辆后，从保险公司得到了4.1万元保险赔偿金。

张店警方掌握张某及张某某等人骗取保险赔偿金的犯罪事实后，6月23日，将张某某抓获，他对骗取保险赔偿金的犯罪事实供认不讳，警方随后将其刑事拘留。3个多月后的2011年1月10日下午，史锁荣的车在江苏省溧阳市上兴镇集镇出险，当他向投保的保险公司——国寿财险溧阳支公司报案后定损金额839元。国寿财险齐齐哈尔中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暂住证，公司明令禁止不可以跨省投保，而史锁荣正是造了假。

史锁荣，江苏溧阳的一名普通农民。

2010年9月，史锁荣花1500元找当地业务员姜某办理了拖拉机交强险。

3个多月后的2011年1月10日下午，史锁荣的车在江苏省溧阳市上兴镇集镇出险，当他向投保的保险公司——国寿财险溧阳支公司报案后定损金额839元。他交理赔资料时，溧阳支公司工作人员告诉他，他的保单不是溧阳的，而是国寿财险齐齐哈尔中心支公司的，要他将理赔资料寄到黑龙江去„„

对方的话让史锁荣吃惊不小：自己人在江苏，车险也找江苏当地的保险代理人买的，怎么保单就变成了黑龙江的呢？

更让史锁荣惊奇的还在后面：就在他提交资料三个月后，他没有等到国寿财险的赔款，却等来了法院的传票。国寿财险齐齐哈尔中心支公司在《民事起诉状》中称史锁荣通过假暂住证和机动车合格证，骗取拖拉机交强险保单，请求判处交强险合同无效。

这一曲折的理赔案背后，到底发生了什么？

保单何来保险中介：到外地买的业内人士告诉记者，按照相关规定，投保人不受投保区域的限制，车主到任何地区的保险公司投保都是可以的，但是保险公司的展业行为则有地域限制，也就是说，如果黑龙江的保险公司到江苏展业，则属违规行为。那么，这张黑龙江的保险单又是怎样跑到江苏去的呢？

据史锁荣讲述，2010年9月，他将身份证、行驶证给了江苏溧阳的保险代理人姜某，之后他就收到了一份拖拉机交强险保单，花费1500元钱。对此，史锁荣的保险代理人姜某称，她将史锁荣的身份证和行驶证交给了宿迁中介李某，由于江苏地区拖拉机很难买到交强险，所以中介公司会将拖拉机交强险业务给内蒙、黑龙江、湖南、湖北、广东等地的中介公司去做，而史锁荣的拖拉机交强险就是国寿财险齐齐哈尔中心支公司的，经办人是该公司业务员于某。

国寿财险溧阳支公司相关人士证实，溧阳支公司没有做过拖拉机交强险的业务，公司这边有规定暂时还不能做变型拖拉机交强险业务。

国寿财险齐齐哈尔中心支公司理赔部经理孟庆宏称，根据规定，保险公司不能拒保交强险，但由于当地买不了交强险，没有交强险就不能年检，史锁荣就找中介，中介为了在齐齐哈尔这里办理保险，提供了捏造的黑龙江省暂住的暂住证和车辆合格证。按照正常的程序，齐齐哈尔是不会承保外地的拖拉机交强险的。

遭起诉车主：未参与造假

2011年1月，史锁荣的拖拉机与别人车辆发生碰撞，国寿财险定损839元，而这份保单的问题也开始暴露出来。

孟庆宏表示，史锁荣的拖拉机出险后，公司在审核他的理赔资料时发现他提供的行驶证和驾驶证与投保时提供的资料不符，之后，通过调查，公司发现他用了假的暂住证和车辆合格证投保，骗取了拖拉机交强险的保单。

《每日经济新闻》记者在国寿财险对史锁荣的《民事起诉状》中看到对事件的如下描述：

2010年，作为被告方的史锁荣到原告方国寿财险办理车辆保险，在保险公司询问被告方住所地和车辆相关情况时，被告方拿出了假造的黑龙江省暂住的暂住证，称虽是外省人却在黑龙江省暂住，在原告方询问其车辆相关情况时，被告称是在2010年刚购买的新车，将在外省运营的旧车假冒新车捏造了新车合格证，向原告方递交了假造的新车合格证，在原告处骗取了强制保险单。根据相关法律规定，国寿财险请求法院判决史锁荣的交强险合同无效，并承担相应的诉讼费用。

国寿财险齐齐哈尔中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暂住证，公司明令禁止不可以跨省投保，而史锁荣正是造了假。”

夏先生认为，史锁荣在投保时存在三点问题：一是伪造暂住证和新车合格证，欺诈投保；

二、旧车按照新车投保；

三、明明是“营运车”说是“非营运车”。夏先生称，按照投保时

提供的资料，保险公司对史锁荣的车仅收取了560元保险费，而根据真实情况，按照该车的载重量、营运性质和旧车的情况，该车的实际保费应在4800元左右。夏先生表示，交强险不存在拒保，但客户如果采取欺骗手段投保，保险公司则可以拒保。

对于保险公司方面的说法，史锁荣表示，“暂住证和新车合格证不是我提供的，我也从未去过黑龙江，对此并不知情。”史锁荣同时认为，“我是将行驶证和身份证给代理人去办的，只要我的行驶证和身份证不是虚假的就行了，保险公司给我的保单不是虚假的，(保险公司)就应当按照保单上的条款理赔才是，保险公司怎么能找个借口，以保单是以虚假信息投保而拒绝理赔呢？”

保险代理人姜某表示，“我只提供了行驶证和身份证，至于假的暂住证和新车合格证怎么来的，我也不清楚。只有保单上的经办人于某才知道。”姜某同时称，去异地投保确实是不得以，她同时呼吁大家关注江苏当地拖拉机交强险投保难的问题，“前年10月开始江苏保险公司就很难买到拖拉机交强险，只能通过代理公司在外面买，如果溧阳当地能买到，谁愿意多花钱去外地买？”

“现在看来，是中介欺骗了我们，也骗了他们(史锁荣)，我们公司起诉史锁荣也没有别的意思，就是起诉合同无效，”孟庆宏称。

曲折骗保案凸显部分险种尴尬境地

对于史锁荣的遭遇，北京市中高盛律师事务所保险专业律师李滨告诉《每日经济新闻》记者，交强险属于法定强制险种，作为车辆的所有人或是管理人，其投保交强险时，并不存在被拒绝承保的可能性，因此，投保人不存在骗取交强险保单的行为。

从双方的陈述来看，似乎在这一事件中都有点冤。

史锁荣确实有点冤：因为按照规定，没买交强险车辆不能上路，甚至不能年审；而当地保险公司却不卖，找了中介，却买了异地保单，甚至因欺骗投保被告上法庭„„

当事一方的国寿财险也感到很冤：因为异地承保是根本不被允许的，如果早知道是异地保单，可能根本就不会卖，更何况，中介把营运车辆“整”成了非营运车辆，保费还差了一大截，保险公司岂不成了冤大头„„

保险业相关人士告诉 《每日经济新闻》记者，交强险属于强制投保险种，保险公司不得拒保，2009年以来，由于亏损严重，部分地区曾出现拒保摩托车、拖拉机交强险的现象，引来保监会关注，保监会为此多次下发文件要求各地保监局加强对拖拉机交强险的监管力度，各地保监局也纷纷下文，要求不得拒保和拖延承保摩托车、拖拉机交强险，“如果反映江苏投保难的情况属实，则拒保的保险公司属于违规行为。”

上述保险业相关人士告诉 《每日经济新闻》记者，在一些地区拖拉机交强险仍存在投保难的情况下，相信史锁荣的遭遇绝非个案，通过史锁荣被诉这一案例，希望引起相关部门的关注，对于保险公司的分支机构拒保、拖延承保拖拉机交强险方面的问题，应加强监督管理。

第二篇：农业保险理赔案例

农 业 保 险 合 同 案 例

院系：政法与公共管理学院

班级：2010级法学本科班

农业保险理赔案例

在农业生产过程中需要有所保障，转嫁风险，分摊损失是农业保险基本保障范畴。考虑到各类险种的理赔是保险环节中最重要的一环，农业保险亦不例外。下面来以一则农业保险理赔案例为例来解释说明农业保险理赔的相关知识。

2007年3月，河南省正阳县农民张某，承包了村里的3座温室大棚，承包期为3年，签定了承包合同后，张某便准备与其农学院毕业的儿子一起培育果树育苗，后经儿子提议应该给大棚上保险，父子俩便到当地的保险公司咨询，并为自家的三座《农业温室大棚保险》，同年划七月驻马店地区连降大雨并伴有雷雨大风，在7月28日的晚上，张家的三座大棚倒塌了两个，导致了大棚内的育苗也都遭受了损失，倒塌后第二天张家向保险公司报了案，保险公司理赔人员经过对现场实地勘查后，确定为保险责任范围内的，就通知张某等待保险公司的赔偿结果就可以了，但是三天后保险公司却向张某出具了拒赔通知书，原因是，保险公司向当地气象部门了解到，当天的暴风风力未达到保险责任规定的8级以上，故由此造成的责任，保险公司不予以赔偿。张某不服保险公司的说法，向当地法院提起诉讼。

理赔焦点

张某认为：张家投保的温室大棚，在投保前已经对大棚的结构进行了详细的说明，是完全符合保险要求的，虽然当天的风力未达到8级以上，可是大棚的倒塌并不是因为7月28日一天的原因所吹倒的，在整个七月份，正阳地区连续大雨大风，所以才导致了7月28日晚上大棚的倒塌，大棚倒塌后自己的损失也很大。

保险公司认为：在张某投保的保险合同上，已经详细注明了，暴风、暴雨、暴雪等保险责任的相关说明。而保险公司也已经从气象台详细了解到，在7月28日之前一个星期内，正阳地区的暴风风力都未达到8级以上，而张家大棚的倒塌很有可能是由于大棚的承载结构不标准造成的，因此保险公司对于此次事故不承担保险责任。

相关法条 保险法

第十三条 投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。农 业 保 险 条 例

第二条 本条例所称农业保险，是指保险机构根据农业保险合同,对被保险人在种植业、林业、畜牧业和渔业生产中因保险标的遭受约定的自然灾害、意外事故、疫病、疾病等保险事故所造成的财产损失，承担赔偿保险金责任的保险活动。

本条例所称保险机构，是指保险公司以及依法设立的农业互助保险等保险组织。

第十条 农业保险可以由农民、农业生产经营组织自行投保，也可以由农业生产经营组织、村民委员会等单位组织农民投保。

由农业生产经营组织、村民委员会等单位组织农民投保的，保险机构应当在订立农业保险合同时，制定投保清单，详细列明被保险人的投保信息，并由被保险人签字确认。保险机构应当将承保情况予以公示。

第十二条 保险机构接到发生保险事故的通知后，应当及时进行现场查勘，会同被保险人核定保险标的的受损情况。由农业生产经营组织、村民委员会等单位组织农民投保的，保险机构应当将查勘定损结果予以公示。

保险机构按照农业保险合同约定，可以采取抽样方式或者其他方式核定保险标的的损失程度。采用抽样方式核定损失程度的，应当符合有关部门规定的抽样技术规范。

第十四条 保险机构应当在与被保险人达成赔偿协议后10日内，将应赔偿的保险金支付给被保险人。农业保险合同对赔偿保险金的期限有约定的，保险机构应当按照约定履行赔偿保险金义务。

第十五条 保险机构应当按照农业保险合同约定，根据核定的保险标的的损失程度足额支付应赔偿的保险金。

任何单位和个人不得非法干预保险机构履行赔偿保险金的义务，不得限制被保险人取得保险金的权利。

农业生产经营组织、村民委员会等单位组织农民投保的，理赔清单应当由被保险人签字确认，保险机构应当将理赔结果予以公示。第十六条 本条例对农业保险合同未作规定的，参照适用《中华人民共和国保险法》中保险合同的有关规定。案件评析

根据案件事实和《农业保险条例》第二条可知本案是一起典型的农业保险纠纷案件，张家在投保前已经对所投保的大棚进行了详细的描述、说明，而说明的内容与事实也完全吻合，说明投保人履行了如实告知义务，而保险公司在未对现场进行实际验标后便承保了，表示张家投保的温室大棚是完全符合保险要求的，根据《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”可知保险合同成立并生效。虽然7月28日当天的风力并未达到保险公司的标准，但是在整个七月份，正阳地区连降大雨并伴有雷雨大风，才导致这场事故，故保险公司主张的抗辩事由不成立，保险公司应按《保险条例》第十四条“保险机构应当在与被保险人达成赔偿协议后10日内，将应赔偿的保险金支付给被保险人。农业保险合同对赔偿保险金的期限有约定的，保险机构应当按照约定履行赔偿保险金义务。”的规定对张家的温室大棚承担赔偿责任。

本案借鉴

1、通过此案例，我们可以看出在财产保险上，对于投保标的要求我们一定要做到严格、细致，在投保前我们要对所投保标的进行实际的查勘验标的工作，以便我们能够对所要承标的标地进行详细了解、分析是否能承保，以防止出险后造成很多不必要的纠纷。

2、国家目前正在大力推动发展三农的工作，所以我们也要做好农村的政策性保险工作，在三农的问题上，国家在政策上是有一定的倾斜性的，所以我们今后在发展农业保险上，一定要认真细致的做好工作。

在农业保险出现理赔问题时，不要惊慌失措，投保人应按照规定的保险理赔流程来进行理赔。或必要时可向相关部门进行理赔知识咨询，好让理赔顺利进行。

第三篇：十大保险理赔案例

2015十大人寿保险理赔案例

一、“6•1东方之星旅游客轮翻沉事故”理赔案

涉及险种：旅游意外险、年金保险、两全保险、团体意外伤害保险

风险类型：意外风险

赔付金额：7家寿险公司共计赔付4440万元

案件摘要：

2015年6月1日晚，“东方之星”号游轮在湖北荆州监利县境内发生翻沉，事故造成442人遇难，获悉客轮翻沉事件后，保险行业启动重大突发事件应急预案响应程序，积极开展客户信息查询，安抚被保险人家属，开通理赔绿色通道，简化理赔手续，开展异地理赔、上门理赔等。在2015中国保险风险典型案例征集过程中共7家寿险公司报送了理赔案件。其中，太保寿险赔付合计3687万元、中国人寿赔付546.31万元、平安养老赔付170余万元、人保健康赔付20万元、光大永明赔付 10.5万元、中邮保险赔付 5.42万元、人保寿险赔付 2.39万。上述7家寿险公司共赔付4440余万元。

案件特点：该事件是由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件，社会影响大、公众关注度高、涉及险种多，保险业积极配合各方面快速应对、克服困难、积极理赔。

专家点评：

在重大突发全体灾难事件处理过程中，保险公司各项工作均做到了快速、及时、细致、周到，既做好了遇难家属的安抚慰问，又在最大化地尊重家属的诉求意愿的基础上完成了理赔工作，体现了保险公司专业的理赔服务，也体现了重大事故面前主动承担风险管理的社会责任，展现保险价值。

二、台湾复兴航空客机空难事故理赔案

涉及险种：旅游意外险、交通意外险

风险类型：航空意外风险

赔付金额：两家寿险公司赔付1588.89万元

案件摘要：

2015年2月4日台湾复兴航空ATR-72班机于上午近11时许在台北市基隆河坠河失联，空难事件共导致43人死亡，15人受伤。事故发生后，保险业迅速启动快速反应机制，积极配合各有关部门跟踪情况进展，及时开启绿色服务通道。其中中国人寿积极为客户家属提供交通支持、协助客户家属办理入台手续，并对入台家属进行慰问，协助家属处理在台后续事宜。本次事故中国人寿赔付1346.39万元;太保寿险赔付242.5万元。

案件特点：该事件为重大突发意外空难事件。

专家点评：

目前外出旅游的人越来越多，旅游业成为新经济增长的一个亮点。我国游客正朝散客化、个性化发展，越来越多的游客选择自驾游、自由行等方式出游，旅游安全风险不断增加。保险行业充分发挥保险的保障功能，在意外事故发生后，尽快启动应急预案，积极配合政府部门做好家属的安抚和善后工作，以实际行动兑现保险的承诺，积极履行保险社会责任。

三、湖南郴州大病保险理赔服务典型案例

涉及险种：大病医疗保险

风险类型：健康风险(医疗费用)

赔付金额：6700万元

案件摘要：

湖南郴州市城乡居民大病保险政策实施以来，均由中国人寿郴州分公司承办，2015年为全市414万人提供大病保险保障服务，其中新农合344万人，城镇居民70万人。通过采取“直接结算”、“合署办公”的模式，极大方便了百姓办理大病医疗保险的报销，患者出院时只需支付个人自付部分费用，避免了客户在社保机构和保险公司之间周折往返。截止2016年2月，全市共计赔付1.5万人次，赔付金额6700多万元。当地大病医疗保险机制实施，有效缓解了因病致贫，因病返贫的现象。

案件特点：该案实现了商业保险与社会保险的无缝对接，便于医保和大病的报账;理赔时效做到极致，避免了社保和商保之间来回跑;“医院直补”模式突破了传统的先治病后赔付的模式。

专家点评：

大病保险涉及参保人员的切身利益，是国务院领导十分关心的一项重大民生工程和民心工程，保险业站在“讲政治、顾大局、负责任”的高度，统筹规划、精心组织，切实做好大病保险各项工作，努力做到让政府放心，让百姓满意。本案例有力证明了，引入商业保险机制参与社会保障公共服务，有利于提高服务水平，方便参保民众，为广大参保人员提供便捷服务。

四、国内寿险个险最大单笔理赔案

涉及险种：万能险、终身寿险和附加意外险

风险类型：意外身故风险

赔付金额：1524万元

案件摘要：

2014年11月，张先生因外出时遭遇意外事故导致坠楼身故。接报案后平安人寿快速启动调查前置程序，核实事故经过，坚持全心服务客户的宗旨，未等客户家属提出理赔申请，迅速与家属联系，主动上门慰问及了解情况，收集客户资料，及时解答客户家属的疑难问题，主动提供专业理赔服务，快速赔付1524万元。

案件特点：该案件是2015年平安人寿最大单笔人身险赔付案件，同时也刷新了2015年国内个人寿险最高赔付纪录。

专家点评：

近年来民众保险意识日渐增强，全社会对保险的看法发生了巨大的变化。高额赔付对身故客户家属是悲怆中的抚慰，对普通大众来说则是一次现实而深刻的提醒。风险面前人人平等，经济能力宽裕的客户更该匹配与自身经济实力相符的充足保障，在风险来临时才能最大限度发挥保险的保障功能。月有阴晴圆缺，人有旦夕祸福，这是谁也无法控制的，保险正是意外来临时能够提供保障的有力后盾，为千千万万的家庭提供经济支撑和精神慰藉。

五、《人身保险伤残评定标准》实施后最大伤残理赔案

涉及险种：个人意外伤害保险

风险类型：意外伤残风险

赔付金额：302.4万元

案件摘要：

2014年12月15日，客户李某被货车意外碾压右腿，进行了右大腿膝关节以上截肢术，接到客户报案后理赔人员第一时间赶到医院安抚慰问客户及家属，立即展开事故调查与核实，理赔人员第一时间主动陪同客户完成伤残等级鉴定。由于李先生出行不便，理赔人员主动上门理赔，5个工作日将302.4万元赔款送到客户手中。

案件特点： 该案是新版《人身保险伤残评定标准》实施后，保险行业最大额伤残赔付案。

专家点评：

作为商业保险领域人身保险伤残评定标准的行业标准，《人身保险伤残评定标准》发布和推广是国内意外伤害保险产品发展进程中的一次重要改革和创新，新标准在伤残分类、残情条目以及保障覆盖范围上均处于世界同业标准的先进水平。本案例有力说明，新标准实施有利于进一步增加保险行业意外险产品的保障功能，扩大意外伤残保障范围，切实提升保险消费者的保障权益和满意度。

六、保险服务小微贷款保障金融安全理赔案

涉及险种：安贷宝意外伤害保险

风险类型：驾乘交通意外风险

赔付金额：460万元

案件摘要：

2015年10月12日，余女士在四川金川县乘坐车辆发生车祸致当场身故。太保寿险接到报案后第一时间奔赴事发地，了解事发经过，向交警、公安、医院等机构取证核实;与受益人信用社电话联系核实投保情况，告知受益人办理理赔所需资料。经审核，事故责任明确，理赔资料齐全，快速赔付受益人信用社支付保险金460万元。

案件特点：本案险种是专为在信用社或银行申请各种短期贷款借款人量身开发的保险产品，对于保障金融安全发挥积极作用。

专家点评：

案例反映了保险在服务“三农”，服务于广大中、小微企业方面发挥的积极作用，通过专业保险保障，实现了贷款客户有保障，银行资金得安全，政府监管能放心的“三赢”局面。

七、白血病客户500万元大额理赔案

涉及险种：重大疾病

风险类型：疾病风险

赔付金额：500万元

案件摘要：

2015年7月李先生经医院检查确诊罹患了急性淋巴细胞性白血病。接到报案后，泰康人寿高度重视，立即组建专案小组，启动重大疾病提前给付及理赔服务;专案小组前往医院进行客户慰问探视，告知理赔申请的相关流程等事项，考虑到客户患病昏迷，妻子怀孕，父母年纪已大，泰康人寿安排经验丰富理赔人员提供贴心理赔服务，并多方了解白血病治疗方案和就医途径，给予家属就诊方面的指导，协助客户家属搜集理赔相关资料，并完成500万元保险理赔。

案件特点：在高额重大疾病理赔案件面前，保险公司不单为客户提供专业化的理赔服务，还为客户提供额外的增值性、人性化的服务。

专家点评：

保险不是可有可无的东西，而是真真切切的一份保障。恶性肿瘤目前为人类健康的较大威胁，抵御重大疾病的侵袭，需要未雨绸缪，提前规划，所以说，保险不是奢侈品，而是生活的必需品。

八、35分钟快速赔付90万元重疾理赔案

涉及险种：重大疾病

风险类型: 疾病风险

赔付金额：90万元

案件摘要：

2015年11月12日，郑女士被确诊患子宫低分化癌，医院出具了《病理学诊断书》。案件符合平安人寿“重疾先赔”主动服务要求，2015年11月13日平安人寿工作人员带着鲜花火速赶到医院探视，使用移动APP终端受理理赔材料，并开启理赔绿色通道，仅仅35分钟就审核通过，客户获得90万元重疾理赔金。

案件特点：“重疾先赔”，35分钟90万元快速理赔。

专家点评：

近年来，民众的保险意识逐渐加强，一方面得益于宣传教育，另一方面也是国内保险产品越来越成熟的结果。保险公司的理赔速度与态度，理赔手续的繁简都是影响民众消费保险的重要因素。当然，多种类多层次覆盖全面的保险产品也是整个社会对保险市场的期望。

九、“情系海峡”，台胞客户疾病身故百万理赔案

涉及险种：两全保险

风险类型：疾病身故

赔付金额：106.5万元

案件摘要：

在内地工作的台湾客户廖女士2011年为自己投保了两全保险。2013年8月12日，返回台湾的廖女士因疾病身故。接报案后，人保寿险积极联系客户家属，告知所需全部理赔材料。同时人保寿险积极与上海的公证协会及台办等机构联系，了解相关理赔证明材料，以及被保险人的法定继承人的身份及关系证明在台湾办理进展证。理赔人员主动通过邮件，电话等多种联络方式持续与客户沟通，保证了106.5万元的理赔款顺利完成。

案件特点：这是一个异地理赔案例，法律条款有很大差异，实现跨地理赔为行业积累了宝贵经验。

专家点评：

随着两岸往来日益密切，两岸民众交流也越来越多，发生意外事故情况也越来越多，本案中保险公司通过积极主动的理赔服务，在发生意外事故之后，为台湾客户提供及时理赔服务和法律支持，保证客户利益，兑现保险保障。

十、上海交警执法时遇交通意外身故理赔案

涉及险种：两全保险

风险类型： 交通意外身故、职业风险

赔付金额： 35万元

案件摘要：

2015年3月11日17时26分许,上海市公安局闵行分局交通警察支队民警茆某某在吴中路虹许路路口处理一起机动车交通违法行为时遭遇突发意外，经医院抢救无效,不幸因公殉职。获悉事件后，交银康联人寿主动核查投保信息，确认茆某某为公司客户，便立刻启动理赔绿色通道，于3月13日将35万元理赔款送到了客户妻子手中。一方面为其家人送去一份温暖和慰藉，另一方面也在一定程度上减轻其家庭经济压力，护佑被保险人妻子和腹中宝宝。

案件特点：交通警察指挥交通发生意外交通事故的因公殉职。

专家点评：

公安交警是公共交通安全守护使者，公安交警人员在执行交通安全公务时，面临多样化的复杂意外风险，意外交通事故发生较多，日常工作处在高危环境中。保险公司勇于承保、周到服务赢得了政府公安部门的认可，也体现了保险公司高度关注公安干警群体，积极履行社会责任的担当。

十大人寿保险理赔纠纷案例

1、被保险人意外死亡，保险人不得以提供证明和资料不足等为由拒赔

2014年，被保险人王某死亡，第二天上午即被土葬。随后，当地村委会、派出所出具相关死亡证明。而保险公司认为，因王某死亡后没有进行尸检就土葬，导致现在死亡原因不明，以不构成赔偿条件为依据拒赔。

法院认为，保险人不得以保险相对人提供证明和资料不足以确认保险事故的性质、原因等为由拒赔。被保险人因突发性意外事件导致伤亡，当务之急是考虑生命健康权益，而非取得何种证明资料。最终判决保险公司给付王某亲属保险金三十万元。

2、保险公司未履行保险条款和提示说明义务免责条款无效

周某机动车在保险期间，被他人的起重机砸坏。保险公司认为周某报案的时间已经超过保险合同约定的48小时，故不承担赔偿责任。经查，某保险公司未能提供证据证明其将保险条款向周某送达，亦未能证明其就责任免除条款向周某进行过提示说明。

法院认为，保险公司未履行送达保险条款和提示、说明义务，则保险合同中免除保险人责任的条款将不产生法律效力，保险公司也因此会承担相应的保险赔偿责任。

3、合理维修费用保险公司不能拒赔

田某为其所有的汽车投保了车辆损失险。2014年5月16日，被保险车辆与大货车相撞。事故发生后，保险公司对被保险车辆给出的定损金额为63349.95元。随后被保险车辆被送至某汽车维修中心进行维修，产生维修费105495元。双方为车辆维修费用产生争议。

法院认为，定损金额并非认定维修费用的唯一依据。双方当事人一旦就维修费用产生争议，可通过鉴定的方式确定维修费用的合理性。如鉴定结论认定维修费用合理，则保险公司不能拒赔。

4、非保险专业术语产生歧义应作出有利于投保人的解释

姬某的被保险车辆被剐蹭后到修理点维修，将车停放在该修理点门前空地后，将车钥匙交给修理点人员，被保险车辆于当晚丢失。保险公司以保险事故发生在“修理期间”为由，不承担赔偿责任。

法院认为，保险人对保险合同格式条款中的非保险专业术语所作的解释应具有确定性，如有歧义且产生两种以上合理解释，应作出有利于投保人、被保险人或者受益人的解释。保险条款实际上是对“修理期间”设定了二个条件，车辆进入修理厂和办理完交车手续。本案中，车辆停放位置属于社会公共区域，不属于该免责条款约定的范畴，保险公司应承担赔偿责任。

5、违反禁止性规定保险公司不担责

田某在保险期间驾车与他车相撞，车辆受损，田某本人全责。田某就事故产生的损失向保险公司请求理赔。保险公司以驾驶人的驾驶证有效期已届满，没有验本换证出交通事故，造成损害拒绝赔偿。

法院认为，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定作为免责事由，只需尽到提示义务，无需进行解释说明。投保人、被保险人或者受益人以保险公司未尽到解释说明义务进行抗辩的，法院不应支持。

6、投保单与保险单不一致以投保单为准

焦某的投保车辆在行驶过程中，车厢升起并与人行过街天桥相撞。保险公司出具的保险单中特别约定条款中有“保险车辆在车厢举升状态下行驶、操作造成的一切损失和费用，保险公司不承担赔偿责任”。而投保单中，特别约定栏为空白。

法院认为，投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。

7、网页投保声明免责条款有效

消费者陈某用网络方式购买了一份旅行意外伤害保险。2014年1月22日，陈某在自家楼下公园玩滑板摔伤要求保险人赔偿，保险人以并非旅行期间受到意外伤害而拒绝赔偿。

法院认为，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险公司可以通过网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明。投保人和被保险人表示同意的，该免责条款有效。陈某在电子投保过程中，有被要求必须阅读相应保险条款，还有“如不同意以上投保声明，将无法继续投保”的提示，故法院驳回陈某的诉讼请求。

8、投保人未履行告知义务保险公司担责

2013年6月，冯某作为投保人以田某为被保险人在某保险公司投保。8月，田某住院，诊断为“酒精性肝硬化……慢性肝衰竭”。后经了解，投保人隐瞒了田某“饮酒20余年，每天1斤白酒”。保险公司作出解除合同并退还部分保险费的决定。

法院认为，投保人因重大过失未履行如实告知义务，且该告知内容属于足以影响保险人“是否同意承保或者提高保险费率”等情形的，保险人依法享有保险合同的解除权，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

9、保险公司有代位求偿权

侯某的被保险车辆在小区地下车库停放时，因旁边一辆凯越轿车起火而引起燃烧，导致该车右侧车身受火烤损害。后经核查，起火原因为凯越轿车上方的地库指示灯箱电器发生线路故障。保险公司在赔偿侯某损失后向物业公司主张支付赔偿款。

法院认为，消费者在发生保险事故后，可以通过向保险公司理赔快速获得赔偿金，同时保存相对完整的事故证据，由保险公司代位追偿。物业公司未尽安全保障义务导致火灾，保险公司承担支付赔偿金后，有权向未尽安全保障义务的物业公司进行追偿。

10、改变车辆使用性质保险公司不担责

某公司为其机动车辆在保险公司投保，保险单载明保险车辆使用性质为“非营业货车”。司机张某驾驶被保险车辆为他人运送货物(收取运费350元)，途中发生追尾事故。保险公司拒绝赔偿。

法院认为，保险标的为非营运车辆，如果被保险人在保险期间从事营业运输导致保险车辆的危险程度显著增加，被保险人应将保险标的危险程度显著增加的情形及时告知保险人，被保险人未履行该通知义务的，对于因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

第四篇：保险理赔材料

保险理赔材料

1、意外门诊：

病历（每次登记）发票

2、意外住院：

（1）诊断证明（盖章）

（2）发票复印件

（3）药费清单

（4）出院记录

（5）（病案首页）外县、外省医院

（6）农村合作医疗结算单（盖章）3疾病住院：

（1）诊断证明（盖章）

（2）发票复印件

（3）药费清单

（4）出院记录

（5）农合结算清单（盖章）

4、共同材料：

（1）学生户口簿复印件

（2）学生保险单复印件

（3）家长（一方）身份证正反面、户口簿复印件

（4）家长邮政储蓄银行活期存折复印件

黄泥小学

2013年9月

第五篇：理赔案例——农业保险类

第九篇 农业保险类

不构成暴风的标准保险是否赔偿

案情介绍

2007年3月，河南省正阳县农民张某，承包了村里的3座温室大棚，承包期为3年，签定了承包合同后，张某便准备与其农学院毕业的儿子一起培育果树育苗，后经儿子提议应该给大棚上保险，父子俩便到当地的保险公司咨询，并为自家的三座《农业温室大棚保险》注，同年划七月驻马店地区连降大雨并伴有雷雨大风，在7月28日的晚上，张家的三座大○

棚倒塌了两个，导致了大棚内的育苗也都遭受了损失，倒塌后第二天张家向保险公司报了案，保险公司理赔人员经过对现场实地勘查后，确定为保险责任范围内的，就通知张某等待保险公司的赔偿结果就可以了，但是三天后保险公司却向张某出具了拒赔通知书，原因是，保险公司向当地气象部门了解到，当天的暴风风力未达到保险责任规定的8级以上，故由此造成的责任，保险公司不予以赔偿。张某不服保险公司的说法，向当地法院提起诉讼。理赔焦点

张某认为：张家投保的温室大棚，在投保前已经对大棚的结构进行了详细的说明，是完全符合保险要求的，虽然当天的风力未达到8级以上，可是大棚的倒塌并不是因为7月28日一天的原因所吹倒的，在整个七月份，正阳地区连续大雨大风，所以才导致了7月28日晚上大棚的倒塌，大棚倒塌后自己的损失也很大。

保险公司认为：在张某投保的保险合同上，已经详细注明了，暴风、暴雨、暴雪等保险责任的相关说明。而保险公司也已经从气象台详细了解到，在7月28日之前一个星期内，正阳地区的暴风风力都未达到8级以上，而张家大棚的倒塌很有可能是由于大棚的承载结构不标准造成的，因此保险公司对于此次事故不承担保险责任。

理赔结论

法院经过详细调查认为，张家在投保前已经对所投保的大棚进行了详细的描述、说明，而说明的内容与事实也完全吻合，而保险公司在未对现场进行实际验标后便承保了，表示张家投保的温室大棚是完全符合保险要求的，虽然7月28日当天的风力并未达到保险公司的标准，但是在整个七月份，正阳地区连降大雨并伴有雷雨大风，才导致这场事故，故保险公司应该对张家的温室大棚承担赔偿责任，法院判决后保险公司未提出上诉。本案点评

1、通过此案例，我们可以看出在财产保险上，对于投保标的要求我们一定要做到严格、细致，在投保前我们要对所投保标的进行实际的查勘验标的工作，以便我们能够对所要承标的标地进行详细了解、分析是否能承保，以防止出险后造成很多不必要的纠纷，也同时给公司的形象带来不好的影响。

2、国家目前正在大力推动发展三农的工作，所以我们也要做好农村的政策性保险工作，在三农的问题上，国家在政策上是有一定的倾斜性的，所以我们今后在发展农业保险上，一定要认真细致的做好工作，不要给公司在三农的问题上，带来不必要的影响。

注：农业温室大棚保险——凡被保险人合法建造、经营或使用的，符合建造技术标准要火灾、雪灾、暴雨、暴风、雹灾。保险事故发生时，为抢救保险标的或防止灾害蔓延，采取必要的、合理的措施而造成保险标的的损失，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。保险人不负责赔偿的项目有：保险标的遭受保险事故引起的各种间接损失；在建造期间

因遭受保险事故引起的损失；修建违反设计、施工规范的不合格温室；大棚内部种植的作物的损失。