湖南省医院病理质量控制与方案

第一篇：湖南省医院病理质量控制与方案

湖南省临床病理质量控制与评价标准

一、病理科的设置及基本条件

（一）病理科的设置

1．一级各类医院及二级中医、口腔、传染病、皮肤病、整形外科等医院原则上不要求设立病理科。

2．三级各类医院及二级综合、中西医结合、肿瘤、儿童及妇产科专科医院具备条件者可设立病理科。但病理检查例数少、条件不具备者，原则上不宜建立病理科。特殊情况需设立病理科者，应经省病理质控中心论证考核，报卫生行政主管部门审核批准后方能设立。

（二）病理科的基本条件

1、人员配置

病理科业务人员的素质是保证病理诊断质量的最基本因素，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的人员从事病理工作。

（1）人员数量

1）工作量达1500例/年的医院，原则上设专职医师及技术员各1名；或按医院实际床位数，以每100张床位2名专业人员的比例设置。

2）医师与技术员的比例不得大于1:1，分工必须明确。技术员与医师不得相互兼职，也不得兼任非病理专业的工作，如内窥镜检查、外科等工作。三级以上医院因开展新技术及科研等需要，总人数及医技人员的比例应相应提高。

3）三级医院病理科主任须由副主任医师或以上职称人员担任，二级医院病理科主任须由主治医师或以上职称人员担任。

（2）病理医师及技术员的任职要求 1）病理医师

①从2005年元月起，凡从事组织病理学和细胞病理学诊断医师必须由具有临床医学本科或以上学历，取得执业医师资格证书，经病理医师注册，并在规定培训基地进修病理专业1～1.5年，考核合格的人员承担。

②目前虽未达上述要求学历，但已参加组织或细胞病理学诊断5年以上，并同时具备下列条件者，可从事病理诊断医师工作，并独立签署诊断报告：

a、已取得执业医师资格证书，经病理医师注册； b、已有中级专业技术职称；

c、已按规定要求在培训基地进修完成相应专业培训，考核合格。2）技术员

①应有医学院校大专或以上学历。

②应在进修基地进行6个月以上的常规切片、冷冻切片、常用特殊染色及免疫组织化学培训，经考核合格，获得病理技术员培训合格证后，方可从事病理技术工作。

2、病理科用房

（1）二级甲类医院的病理科用房总面积不小于150m2，病理科应分别设置诊断室、巨检室、制片室、细胞室、档案室、标本存放室。

（2）三级甲类医院的病理科用房总面积不小于400 m2，除二级医院的病理科用房外，应设主任室、冷冻切片室、组织化学、免疫组化及学术活动室等。教学基地应有独立的进修学习工作室。

3、病理科基本仪器设备（1）诊断用设备

1）双目带光源优质生物显微镜按1台/医师、1—2台/技术室装备。

2）三级医院最好装备多人共览显微镜、显微投影设备、图像传输设备、万能显微镜（荧光及摄影）。

3）有条件者，可装备冷冻切片会诊报告单传真设备。（2）技术室设备

基本设备：包括优质脱水机、包埋机、染色机、封片机、石蜡切片机、冷冻切片机、离心机或专用的细胞离心机、冰箱、冷藏柜、恒温箱、病理切片漂烘仪、烤箱、空调、电脑及打印机等。

（3）病理科用房特需装备

1）巨检室：排风装置、热水器、专用下水道、空调。2）制片室：排风装置、专用下水道、空调。3）标本存放室：排风装置

4）有条件时，可设置标本传送专用管道。（4）参考图书

病理科业务涉及临床各学科，所需工具书范围广且查阅使用频率高。医院应提供病理科专用图书资料。

二、临床病理质控评价的主要参数

（一）科室设置及人员要求

1．考核内容：

（1）科室用房、基本设施、设备。

（2）病理科各项工作量。

（3）医技人员配备（人数及比例）。

2（具体要求参见第一章第二节）

2．检查方法：

（1）查科室现有设施、设备、人员的配备情况。

（2）查受检科室当年的工作量情况。

（3）查阅有关病理文本资料及登记情况。

3．评价与计分：不符要求者按项扣分。

（二）室内质控情况 1．考核内容

（1）室内质控各项制度、规范应健全完善，有章可依，落实到人。

（2）定期（每季度或按科实际情况每天报表）检查制片及诊断质量，及时发现问题，确保质量稳定，并做好室内检查评价记录和整改措施记录。

（3）严格执行标本验收、报告发送、登记、归档、资料借阅等制度，保证资料完整。（4）定期检查实验用试剂及器械性能，并有检查、维修、保养等完整的记录。（5）实行电脑管理。

（6）执行三级复片制和疑难病例集体讨论读片制。

（7）执行疑难病理送上级医院及省中心病理专家会诊组会诊的制度。2．检查方法

（1）查室内质控制片、诊断质量检查记录本，了解室内质控评价情况。

（2）抽查部分档案，检查所订制度及规范的执行情况、报告发送期限，检查其对存在问题的整改措施和落实情况。

（3）检查使用计算机管理数据及病理资料存档等情况。（4）检查疑难病理处理情况，如是否申请会诊，并进行登记等。3．评价与计分

（1）未订制度或发现问题未按规定及时改进的，全扣。（2）执行不齐全或不规范的，酌情扣分。

（三）病理诊断质量 1．考核内容

根据省临床病理质控中心制订的有关病理诊断规范标准，查病理规范化巨检及诊断的准确性、冷冻（快速石蜡）切片与常规石蜡切片诊断的符合率、报告书写规范及开展细胞学检查的情况。

2．检查方法

（1）抽查当年（或前一年）常规病理切片20例（包括申请单、切片、组化、免疫组化资料等），必要时抽查某时段全部病理资料并对其进行复查统计。

（2）抽查冷冻（或快速石蜡）切片10例，要求冷冻与常规诊断符合率达95%以上（三级 3 乙类医院90%以上）。

（3）抽查细胞学阳性及可疑阳性涂片10例（包括申请单、涂片等）；必要时备带病理切片（或细胞学涂片）考核资料若干例，进行现场考核或考试。

3．评价与计分

（1）诊断原则性错误，按比例全扣分。（2）非原则性错误，但影响治疗，按比例扣分。

（3）特异性与非特异性炎症概念含糊，对常见典型肿瘤的分型不规范及对描述性诊断术语不规范的酌情扣分。

（4）巨检或书写报告不符合要求者，按比例扣分。

（四）病理制片质量 1．考核内容

（1）切片质量（石蜡、冷冻）的完整性要求，包括厚薄均匀（石蜡小于4μm，冷冻6μm）、附贴端下、平坦无皱褶、无刀痕、无污染、色彩分明清晰、树胶适当而无气泡、编号清楚。

（2）切片优良率：三级甲类医院大于90%，三级乙类医院大于85%。（3）常规制片要求在24～48h完成，不包括特殊制片要求者。

（4）冷冻切片要求15～20min完成（快速石蜡要求30min完成），质量应符合要求。根据上述“病理诊断质量”检查项随意抽查的常规、冷冻、细胞学病例资料，检查制片质量情况。必要时现场考核常规或冷冻制片操作。

3、评价与计分

（1）制片质量未达标者或未按要求时限完成制片者，按比例扣分。

（2）未开展冷冻切片（快速石蜡切片）或制片质量影响诊断者不给分；不达标者酌情扣分。

（五）特殊（辅助）检测技术（组织化学、免疫组织化学、分子生物学、电镜等）

1、考核内容

（1）开展特染和免疫组化染色，要求三级甲类医院超过20种，三级乙类医院超过15种。（2）鼓励开展原位杂交、基因重组、电镜和特种专科新技术检查。2．检查方法

结合常规应用情况，进行质量评价。3．评价与计分

（1）未开展规定项目者，不给分。（2）不过标者酌情扣分。

（六）病理尸检工作 1．考核内容

能完成全身（或局部）尸检，作出正确的病理诊断、死因分析及对猝死的病理诊断。2．检查方法 查一年中有无尸体送检情况（登记本、全部切片及资料归档情况，包括尸检申请手续、尸检记录、尸检报告、尸检切片档案等），评价执行尸检规范的情况。3．评价与计分

根据大小尸检的诊断难易情况，结合诊断、技术质量及执行尸检规范的情况综合评分；医院如无尸体送解剖，酌情扣分；病理科若拒绝尸检，扣全分。

（七）专业人员岗位培训 1．考核内容

（1）积极参加省市质控中心的各项活动。

（2）积极配合做好上岗培训工作，完成继续教育任务。2．检查方法

（1）参加省市质控活动情况（查参加培训学习班、室间质控检查情况记录资料）。（2）查科室各类人员持证上岗情况及继续教育完成的情况。3．评价与计分 未达标者按规定扣分。

说明：上述各项参数，要求检查时逐项填写考核细则表（另行设计），并按检查时全省总体实际情况，决定评分比例和扣分标准。凡不符合基本要求者，限期整改，过期未达标者，停止病理诊断工作。

第二篇：湖南省医院普外腹腔镜质量控制与方案

湖南省普外腹腔镜治疗质量控制基本标准

为了规范普外临床腹腔镜治疗工作，保证医疗质量与医疗安全，保障人民群众身体健康和生命安全，结合我省实际情况，制定普外临床腹腔镜治疗质量控制基本标准。

一、基本要求

（一）开展普外腹腔镜治疗项目的医疗机构应具备下列条件：

1、有独立的普外腹腔镜治疗医疗组。

2、腹腔镜治疗医疗组由具有普外腹腔镜治疗技术资质的医师和经过培训的专业护士组成。

3、有符合要求的普外腹腔镜治疗手术室和腹腔镜手术器械消毒间；手术室和消毒间有1名以上专职护士进行管理。

4、普外腹腔镜治疗手术室要求配备有符合国家要求的成套腹腔镜手术设备1套，多功能麻醉机1台，多功能手术床1台以及供氧设备和急救药品箱。

5、单独设置腹腔镜治疗病房的医院要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1至数名，病房主管护师1名，护师及护士多名。

（二）新开展临床普外腹腔镜治疗项目的医疗机构应当向省级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料：

1、拟开展普外腹腔镜治疗技术项目的申请报告；

2、《医疗机构执业许可证》；

3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件；

4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况。

（三）根据全省医疗机构具体情况，一级医院目前暂不宜开展普外腹腔镜治疗工作。

二、专业技术人员要求

（一）医疗机构开展普外腹腔镜治疗需配备一支专业的、经过培训合格的医护队伍。从事普外腹腔镜治疗的医疗组长应同时具备以下条件：

1、取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；

2、具有普外专业主治或主治医师以上专业技术职务任职资格，并有3年以上普外专业临床诊疗工作经验；

3、经过省级卫生部门认可的三甲医院普外腹腔镜治疗相关专业不少于6个月的系统培训并考试、考核合格；

4、在三甲医院普外腹腔镜治疗相关专业完成培训后1年内，在上级医师指导下继续在符合开展临床普外腹腔镜治疗条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数；

5、经2名具有临床普外腹腔镜治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐；

6、所在医疗机构同意；

7、在境外接受普外腹腔镜治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可申请开展相应的临床普外腹腔镜治疗工作。

（二）新开展临床普外腹腔镜治疗项目的医疗组长应当向省普外腹腔镜治疗质量控制中心提出专业技术评价申请，并提交下列材料：

1、从事临床普外腹腔镜治疗活动申请表；

2、有效身份证件；

3、《医师资格证书》和《医师执业证书》；

4、专业技术职务任职资格证书；

5、临床诊疗工作经历证明；

6、省级卫生部门认可的培训基地（或三甲医院普外腹腔镜治疗相关专业）系统培训证明和考试、考核合格证明；

7、符合开展临床普外腹腔镜治疗技术要求的医疗机构出具的该名医师完成普外腹腔镜治疗规定病例数的证明； 8、2名具有临床普外腹腔镜治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务任职资格医师的推荐书。

（三）临床普外腹腔镜治疗组和手术室都配备有护师或者护师以上职称的专职护理人员。二级医院开展普外腹腔镜治疗工作时，原则上要求专职护理人员在培训基地（或三甲医院普外腹腔镜治疗相关专业）系统学习培训半年以上，并经考试、考核合格方可开展普外腹腔镜治疗护理工作。

三、执业要求

（一）不具备上述临床普外腹腔镜治疗技术条件的医疗机构和医师不得开展相应的临床普外腹腔镜治疗工作。

（二）具备上述临床普外腹腔镜治疗技术条件的医疗机构和专业技术人员所开展的临床普外腹腔镜治疗项目，应严格遵循湖南省卫生厅2005年10月13日下发的《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》执行。

（三）医疗机构必须使用经国家食品药品监督管理局批准的临床普外腹腔镜诊疗器材，不得重复使用一次性诊疗器材。

（四）实施临床普外腹腔镜治疗应当与患者或其委托人签署知情同意书；当患者不具备完全民事行为能力时，应当与患者直系近亲属或其代理人签署知情同意书。

（五）从事临床普外腹腔镜治疗的医师发生二级以上负主要责任的医疗事故，应当接受再次相关培训并经考试、考核合格后，方可重新独立从事临床普外腹腔镜治疗工作。

（六）积极参加学术交流活动，独立从事临床普外腹腔镜治疗的医师和专职护理人员每年至少取得国家一类继续教育学分8分或二类继续教育学分10分。

四、科室管理与工作要求

（一）建立健全各级各类人员岗位责任制。包括科室主任、副主任，主任医师，副主任医师、主治医师、医师、医士、护士长、主任护师、副主任护师、主管护师、护师及护士等专业技术人员的岗位责任制度，职责明确。

（二）严格实行三级查房制度、交接班制度，分级手术制度，术前告知制度，术前讨论制度、疑难病例会诊制度，定期质量评估制度，层层把关，必要时组织省普外腹腔镜治疗质量控制中心专家会诊或省外专家会诊，以确保病人获得满意的疗效。

（三）临床资料借阅工作制度。

（四）严格选择适应证，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格履行无菌操作原则。

（五）坚持手术病理追踪制度与随访制度，提高临床诊断与病理诊断相符率；随访要有书面记录，资料齐全、真实可靠。

（六）建立差错事故登记、严重不良事件的讨论和报告制度。

（七）普外腹腔镜治疗科室成立以科主任、医疗组长、护士等人组成的医疗质控考评小组。

五、医德医风建设要求

从事普外腹腔镜治疗的医务人员具有良好的医德医风，具体要求参照1988年12月15日中华人民共和国卫生部发布《医务人员医德规范及实施办法》中有关规定执行：

1、严格按照医疗操作技术规范执行。

2、救死扶伤，以病人为中心，千方百计为病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格与权利，履行告知义务。

4、文明礼貌服务，遵纪守法及规章制度，拒收红包、礼品及回扣。

5、钻研业务、精益求精。

附件：

1、各类普外腹腔镜治疗项目的质量控制要求；

2、普外腹腔镜手术室工作制度；

3、普外腹腔镜手术器械清洗、消毒、灭菌技术规范；

一、腹腔镜胆囊切除术

（一）适应证：

1．各种不同类型有明显临床症状的胆囊结石。

2.胆囊良性隆起样病变，未怀疑或证实为非胆囊恶性隆起样病变，如胆囊巨大息肉、胆囊乳头状腺瘤或胆囊腺肌增生症。3．无症状性单纯胆囊结石。4．糖尿病患者合并胆囊结石。

5.慢性胆囊炎并结石急性发作患者，经对症治疗后急性胆绞痛的临床症状和体征能迅速缓解者。

（二）禁忌证： 1． 2． 3． 4． 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性坏死性胰腺炎

慢性胆囊结石病有严重的腹腔内感染

严重高危胆囊结石病人，对患有胆囊结石且有心功能不全、严重

高血压、肾功能不全、慢性肺部严重疾病患者应慎重处理 5． 6． 7． 8． 9． 伴有严重肝硬化、门脉高压患者 Mirizzi综合征 伴有严重出血性疾病 疑有胆囊癌患者 妊娠期胆囊结石

10． 麻醉禁忌者

（三）必备的腔镜器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm转换器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔镜分离钳。

6.5mm无创抓钳或5mm Babcock钳。7.10mm钛夹钳。8．电凝钩。9．吸引冲洗器。

二、腹腔镜胆道探查术

（一）适应证: 1．原发性、继发性的胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆管结石,诊断明确，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石者。2．慢性或急性结石性胆囊炎、继发胆总管结石病。3．胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎者。

4．胆总管结石曾有上腹部手术史（非胆道手术），手术切口瘢痕不影响套针放入者。

5．胆道蛔虫病，需手术治疗者。

6．胆囊结石Mirizzi综合征，伴重症胆管炎者。

（二）禁忌证： 1． 2． 3． 4． 胆总管结石伴凝血机制障碍者 胆道手术后残石或再生石

胆道结石伴胆管狭窄，纤维胆道镜取石有困难者 肝内胆管结石需做肝切除手术或胆管整形者

（三）必备的腔镜器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm转换器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔镜分离钳。

6.5mm无创抓钳或5mm Babcock钳。7.10mm钛夹钳。8.吸引冲洗器。9.胆道镜。10.腹腔镜持针钳。

11.可吸收、无损伤化学合成缝合线3－0到5－0圆针缝线 12．腹腔镜左弯微型手术剪。

13．腹腔镜尖（弯）细无损伤绝缘抓钳。14．电凝钩。

三、腹腔镜脾脏切除术

（一）适应证: 1．需行脾切除治疗的血液系统疾病(如特发性血小板减少性紫癜、遗传性红细胞增多症等)、继发性脾功能亢进、脾脏肿瘤、外伤性脾破裂、脾囊肿和脾脓肿等。2．肝硬化伴脾功能亢进、巨脾者。

（二）绝对禁忌证：

1．严重心肺功能障碍等不能耐受手术者。

（三）相对禁忌证： 1． 外伤性脾破裂。

2． 巨脾（长度超过20cm或重量大于1000kg）。3． 脾动脉瘤。

4． 脾恶性病变和感染性疾病等。

（四）必备的腔镜器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm转换器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔镜分离钳。

6.5mm无创抓钳或5mm Babcock钳。7.10mm钛夹钳。8.圈套器或腹腔镜打结器。9.吸引冲洗器。10.超声刀。

11.Endo-GIA（直线切割关闭器）。12.三叶拉钩。13．肠抓钳。14．标本袋。15．电凝钩。

四、腹腔镜肝叶切除术

（一）适应证: 1.肝脏左外叶、左内叶下缘及肝右叶下缘的良性肿瘤（血管瘤、局灶性结节增生、囊肿等）及较小的恶性肿瘤，远离肝门及大血管。2.良性肿瘤不宜超过8cm，无明显粘连。

3．病变位于肝的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳａ、Ⅴ、Ⅵ段的恶性肿瘤可考虑行腹腔镜切除，但已与器官粘连或已被大网膜、结肠覆盖包裹的肝癌不宜选作腹腔镜切除。

4．肝胆管结石，肝内结石主要局限于左肝外叶或右肝后叶，并伴有相应肝叶段的纤维化。

5．患者肝功能要求在Ｃｈｉｌｄ分级Ｂ级以上,其它脏器无严重器质性病变,剩余肝脏能够满足患者的生理需要。

（二）禁忌证：

1．位于肝实质内及膈顶部的肿瘤（无法显露，不易控制出血）。2．巨大良性肿瘤（往往紧靠肝门或大血管，且操作钳不易抓住肿瘤）。3．较大的肝恶性肿瘤，其边缘达第一、二或三肝门者。4．严重肝硬化、门脉高压、肝功能衰减者。5．影响学检查提示门静脉癌栓。

（三）必备的腔镜器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm转换器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔镜分离钳。

6.5mm无创抓钳或5mm Babcock钳。7.10mm钛夹钳。

8.圈套器或腹腔镜打结器。9.吸引冲洗器。

10.外科超声吸引器(ＣＵＳＡ)。11.超声刀。

12.Endo-GIA（直线切割关闭器）。13．12mm穿刺器。14．三叶拉钩。15．肠抓钳。

五、腹腔镜阑尾切除术

（一）适应证：

1． 急性阑尾炎，包括单纯性、化脓性及阑尾头体部坏疽性阑尾炎。2． 右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，需排除其他疾病。3． 慢性阑尾炎。

（二）禁忌证：

一般禁忌证：

1.腹部手术史或曾患各种疾病，导致腹腔严重粘连者。2.心肺等重要脏器功能严重受损。3.膈疝。4.妊娠。

阑尾病变的禁忌证：

1.合并有弥漫性腹膜炎及严重全身感染症状的阑尾炎。2.阑尾周围脓肿和阑尾周围炎性包块。

（三）必备的腔镜器械： 1．10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm转换器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔镜分离钳。

6.5mm无创抓钳或5mm Babcock钳。7.10mm钛夹钳。

8.圈套器或腹腔镜打结器。9.吸引冲洗器。10.标本袋。11．电凝钩。

六、腹腔镜甲状腺切除术

（一）适应证：

1、结节性甲状腺肿或伴囊性增生。

2、甲状腺腺瘤。

3、II度肿大以内的原发或继发性甲亢。

（二）相对适应证： 1.巨大甲状腺肿瘤。2.大甲亢。3.甲状腺癌。

4.术后复发甲状腺疾病。

（三）禁忌证：

1、甲状腺恶性肿瘤需要扩大切除及淋巴结清扫者为相对禁忌症。

2、甲状腺过大、实质肿块太大超过6cm，无足够的手术操作空间者。

3、甲状腺术后复发的比较大而固定的实质性肿物为相对禁忌症。

（四）必备的腔镜器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm转换器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔镜分离钳。

6.5mm无创抓钳或5mm Babcock钳。7.10mm钛夹钳。

8.圈套器或腹腔镜打结器。9.吸引冲洗器。

10、无损伤抓钳和分离钳。

11、超声刀，并配有5mm弯刀头及10mm刀头。

12、腹腔镜用持针器。

13、皮下分离器。

14、皮下注水器。

15、甲状腺剥离器。

七、结肠癌根治术

（一）适应证：

1．根治性手术：仅限于肿瘤切除不需要过多繁琐操作的原发性肿瘤和切除平面未被肿瘤浸润的病例。从Dukes分期的A期到C期，只有肿瘤大小小于6cm和未浸润临近器官和腹壁的病例才有可能经腹腔镜切除。对于直肠肿瘤的保肛手术，要求肿瘤至少距齿状线5cm以上。2．姑息性治疗：对于局部进展性肿瘤，有大块的淋巴结转移或淋巴结转移侵犯主动脉旁以及有远处转移，如肝和大网膜转移的病例，行大肠切除或造口是腹腔镜手术的适应证。

（二）禁忌证：

1.心肺功能不佳、出血倾向、肥胖、以前手术造成的严重腹腔内粘连、并发严重的疾病和急诊入院等。

2.肿瘤过大、位于中、低位的直肠肿瘤、已浸润子宫、膀胱、输尿管、小肠、十二指肠、骨盆和腹壁肌肉等邻近脏器的肿瘤。

（三）必备的腔镜器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm转换器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔镜分离钳。

6.5mm无创抓钳或5mm Babcock钳。7.10mm钛夹钳。

8.圈套器或腹腔镜打结器。9.吸引冲洗器。

10.5mm电凝剪刀 11.5mm冲洗吸引器。

12.Endo-GIA（直线切割关闭器）。13.5mm弯钳，10mm弯钳或直角钳。14.经肛门环形吻合器。15．10mm微波手术刀和手术剪。16．5mm双极剪。17．腹腔镜用持针器 18.超声刀。

八、腹腔镜疝修补术

（一）适应证：

1.婴幼儿的腹股沟疝、在其他腹腔镜手术中发现的成人隐性斜疝,适合行单纯疝囊高位结扎术。

2.成人腹股沟直、斜疝、股疝,包括双侧疝,可行ＴＥＰ或ＴＡＰＰ。3.成人难复性疝、术后复发疝、滑动性疝及下腹部有手术疤痕者和有同时需腹腔镜处理的腹腔内疾病者,需选择行ＴＡＰＰ。

（二）禁忌证：

1.合并有重要器官功能不全，难以耐受手术者。2.阻塞性肺气肿伴有高碳酸血症者。3.出血性疾病以及凝血功能障碍。4.肝硬化以及出血倾向。5.梗阻或绞窄性疝。

（三）必备的腔镜器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm转换器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔镜分离钳。

6.5mm无创抓钳或5mm Babcock钳。7.10mm钛夹钳。

8.圈套器或腹腔镜打结器。9.吸引冲洗器。10.5mm电凝剪刀 11.5mm冲洗吸引器

12.Endo-GIA（直线切割关闭器）13.5mm弯钳，10mm弯钳或直角钳 14.腹腔镜用持针器

九、腹腔镜胃次全切除术

（一）适应证：

1.正规内科药物治疗3个月无效的良性溃疡病 2.经内镜止血无效的出血性胃溃疡 3.胃十二指肠穿孔后腹腔污染较轻者

4.慢性十二指肠溃疡或幽门管溃疡经内科治疗失败，或伴有复发性出血、狭窄等。

5.早期胃癌或晚期胃癌姑息性切除。

1.有上腹部手术史。

2.有心肺疾病不能耐受长时间的CO2 气腹 3．中晚期胃癌

4．年龄超过80岁或非常虚弱

：伴有不能耐受全麻的多种其他疾病，如冠心病、肺部疾病或晚期肝脏疾病。

1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管 3.10mm-5mm转换器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔镜分离钳。

6.5mm无创抓钳或5mm Babcock钳。7.10mm钛夹钳。

8.圈套器或腹腔镜打结器。9.吸引冲洗器。10.电凝钩

（二）相对禁忌证：

（三）绝对禁忌证

（四）必备的腔镜器械：11.超声吸引器(ＣＵＳＡ)。12.超声刀。

13.Endo-GIA（直线切割关闭器）。14．12mm穿刺器。15．三叶拉钩。16．标本袋。

十、腹腔镜小肠切除术

（一）适应证: 1.小肠梗阻 2.肠粘连 3.感染性疾病 4.小肠的良性肿瘤 5.病灶局限的小肠恶性肿瘤 6.小肠内出血，经保守治疗无效

（二）禁忌证：

1.多次腹部手术后，粘连紧密 2.恶性疾患（如腺瘤、肉瘤）。3.进展迅速的化脓性腹膜炎

（四）必备的腔镜器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm转换器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔镜分离钳。

6.5mm无创抓钳或5mm Babcock钳。7.10mm钛夹钳。

8.圈套器或腹腔镜打结器。9.吸引冲洗器。

10.5mm电凝剪刀。12.5mm冲洗吸引器。

13.Endo-GIA（直线切割关闭器）。14.5mm弯钳，10mm弯钳或直角钳。15．腹腔镜用持针器。

十一、腹腔镜胰十二指肠切除术

（一）适应证： 1.胆总管中下段癌 2.壶腹周围癌 3.十二指肠恶性肿瘤 4.早期胰头癌

（二）禁忌证：

腹腔内已有广泛转移，或侵犯肠系膜上血管，患者全身情况差，有严重的营养不良，重度阻塞性黄疸，有心、肺等重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

（三）必备的腔镜器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm转换器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔镜分离钳。

6.5mm无创抓钳或5mm Babcock钳。7.10mm钛夹钳。

8.圈套器或腹腔镜打结器。9.吸引冲洗器。

10.外科超声吸引器(ＣＵＳＡ)。11.超声刀。

12.Endo-GIA（直线切割关闭器）。13．肠抓钳。14．标本袋。

普外腹腔镜手术室工作制度

一、手术室环境质量控制

1．人流及物流符合无菌要求，洁污分开。清洗在非限制区进行。2．每天进行空气消毒，且每月做空气培养，并有记录。

3．工作人员着装标准，防止头发、衣服等处的菌尘落在手术台上。4．术中关门，阻止无菌手术间以外的空气进入。5．限制参观人数，并规范参观行为。

6．使用动态空气消毒柜或紫外线灯洁净手术间。

7．需接台手术时，手术室台面和地面均要求用消毒剂擦拭。

二、器械清洗灭菌的管理

1.要求设置专门的腔镜器械清洗间，专人清洗，专人管理，责任到人。管理员每天清理器械一次，及时发现问题，及时处理，以保持腔镜器械性能完好。护士长对器械的数量及质量定期检查。

2.每台手术所需器械均须登记清洗、消毒时间及方法、器械编号，以便发生感染时进行追踪调查。

3.对腔镜器械灭菌要严格按要求进行，必须达到无菌的效果。4.储存无菌器械时要严格按原则进行，存放灭菌腔镜器械的无菌间应清洁干燥、无尘。无菌包完好无损，工作人员取放时要洗手。

三、腹腔镜手术后的终末消毒处理

（一）非感染腹腔镜手术的术后处理 1.使用过的布类送洗衣房集中处理

2.使用过的器械先用流动水清洗，然后使用多酶洗液按说明的浓度和时间浸泡，再用流动水冲洗或用超声清洗装置清洗去污，然后打包送高压灭菌。不能高压灭菌部分可采用2％戊二醛浸泡10小时，或等离子低温灭菌法灭菌。

3.室内地面采用清水或清洁剂拖地，被体液、血液污染时需用含有效氯500mg/L的含氯制剂拖擦。

4.室内空气需每日消毒至无菌状态。接台手术时需及时进行空气消毒。

（二）感染腹腔镜手术（乙肝、丙肝、性病、绿脓杆菌等感染）的术后处理

1．手术间门口挂隔离牌提示（血液体液隔离）

2．布类用黑色塑料袋单独打包，注明为感染布类，送洗衣房单独处理。

3．使用过的器械先用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡30分钟。清洗干净，然后用多酶洗液浸泡，再用流动水冲洗后擦干用等离子低温灭菌或用2％戊二醛浸泡10小时以上。

4．室内地面、物品、墙壁均采用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂拖擦，污物桶内均按1：100比例放置84消毒液进行处理。一次性用物送烧。

5．术毕手术间需进行空气消毒后方可解除隔离。感染手术应进行专本登记。

6．室内空气每日需常规进行消毒至无菌状态。

四、腹腔镜手术的洗手护士工作制度

1.术前一天，进行术前访视，了解病人情况，做好心理护理。2.术晨根据手术台次准备好器械包、布类包和手术所需的一次性无菌物品。

3.打开无菌包，准备手术所需的一次性无菌物品。提前30分钟洗手上台，准备好腹腔镜手术器械，检查各器械性能，发现性能不良及时向巡回护士提出并进行更换。

4.与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等物品，整理好器械台，按手术需要原则安排好摆放顺序。

5.腹腔镜特殊器械的准备：采用2％戊二醛浸泡灭菌后的器械使用前必须用灭菌注射用水冲洗干净，采用等离子低温灭菌的器械可直接使用。6.密切配合手术过程，根据手术进程提前准备所需物品，如有特殊需要应提前向巡回护士提出，不能影响手术正常进行。

7.妥善保管术中所用器械、纱布和缝针，随时清点纱布、缝针。进入腹腔的纱布应做到心中有数，及时提醒医生拿出或更换。腹腔镜器械做到随时擦干净，随时检查，避免有损坏。8.妥善保管手术标本，不得遗失。9.手术结束前，与巡回护士共同清点缝针、纱布，对数后方可关闭切口。10．关腹后再次与巡回护士共同清点缝针、纱布。

11．手术完毕，清洗手术器械，遵守腹腔镜器械的清洗步骤（清水冲洗－酶泡－清水冲洗－擦干），根据手术台次的需要消毒腹腔镜器械；若有接台手术，能采用高压灭菌的器械采用高压灭菌，不能用高压灭菌的器械如镜头、摄像头、光源线、电凝线等可用2％戊二醛浸泡或采用等离子低温灭菌法灭菌。所有器械均可采用等离子低温灭菌法灭菌。

12．若为感染手术器械，则遵循感染手术器械的处理原则进行手术器械的处理。

13．再次清点并核对普通器械包数目无误后打包进行灭菌处理。14．有接台手术重新上台配合手术；若没有接台手术，则将腹腔镜器械打油后妥善放置在器械柜内，并清点数目进行登记。15．将器械车清洁处理后送回手术间，整理料理室。

五、腹腔镜手术的巡回护士工作制度

1.手术前一日需访视病人,了解患者病情、术中要求及特殊准备。2.手术当日备好推车去病房接患者，与病房护士交接患者。核对床号、姓名、性别、年龄、住院号，检查患者术前医嘱是否执行。如药敏试验、术前用药、备皮灌肠情况，检查病人四测及皮肤情况，是否有贵重物品、金属或导电物品，并在确认患者不属于感染患者后方可将病人接入手术室。3.让患者戴好一次性帽子、穿好手术鞋方可进入手术室。4.根据医嘱进行输液、用药，协助麻醉。

5.将一次性负极板贴在病人皮肤清洁、干燥、无毛、无疤痕、无创伤、无感染、无骨骼突出、无破损、散热良好的肌肉丰富处。（如：大腿前后侧，小腿后侧，臀部，腰部）

6.将病人机体保持悬浮，用布单隔离，避免与导电物品接触，左手外展与手托上，（幅度<90℃）右手固定在身体右侧缘，并捆好束脚带。7.将手术用的仪器设备准备好。备好监视器、冷光源、摄像机、气腹机、电刀机，并检查其功能是否完好，吸引器的连接管道是否完好，吸引压力是否合适。

8.手术开始前30分钟与洗手护士共同清点缝针、纱布数目，并详细记录在手术护理记录单上。

9.手术开始前帮助手术人员穿好无菌手术衣，安排手术人员就位，打开各仪器设备，接好电凝线、冷光源线、气腹管、吸引器、协助手术人员套好摄像头的保护套，清理污物桶，清理手术间地面垃圾。10．保持手术间安静、整齐、有序。监督手术人员的无菌操作，管理参观人员，控制参观人员在2人以内，嘱其不要随意走动。发现参观人员距离无菌手术台<30cm或影响手术操作时，应立即纠正。11． 维护手术间的安全，关好手术间的内外走道门，一切无关人员不准任意出入手术间。

12． 密切注意手术进程，紧密主动配合手术，根据手术需要及时添加无菌物品，需点数的无菌物品添加后应及时记录在手术护理记录单上。术中严密观察病情变化，保持输液通畅，定时检查并按摩肢体防受压。

13． 手术结束前与洗手护士核对缝针、纱布数目，确认无误后方可缝皮。缝完皮肤后再次核对缝针、纱布数目，并完善护理记录单。14． 手术切下的标本应妥善保管，待家属看过后方可用福尔马林浸泡送病检，在标本登记本上认真登记。

15． 协助麻醉师对病人进行复苏，并护送病人回病房，与病房护士详细交待病情及术中情况，待与病房护士交接清楚后及时回手术室。16． 整理手术间，清理物品，有接台手术时搞好手术间卫生，更换床单、枕套、被套，并进行空气消毒后，方可接下一位患者入室。如有多台次手术，则将感染手术患者安排在最后，术后按感染手术处理。

腹腔镜手术器械的清洗、灭菌工作制度

一、腹腔镜器械的清洗

清洁可去除可见的污染和污渍，降低生物负荷，有效地去除污染微粒，可降低内毒素发热反应，是无菌的前提。清洗不净，可形成生物膜，附着于腹腔镜器械表面，妨碍灭菌媒介与之接触，影响灭菌效果。不正确的清洗，又可残留无机盐，对器械产生腐蚀、损坏，碰撞亦可损伤器械。不正确的清洗，还可造成环境污染。腹腔镜器械的清洗，必须遵守以下原则：

1．手术完毕，器械应保持湿润，防止干燥结痂。

2． 清洗应在专用清洗间进行，专用清洗间应配有内镜清洗设施：专用水池，软毛刷、高压气枪、高压水枪、干燥装置，且有经过专业培训的专人清洗。

3． 清洗器械的工作人员，要做好自身防护：戴护目镜、口罩，防水围裙、袖套，胶鞋、手套。

4． 器械能拆的部分，均要拆卸。先经过初洗后，浸入含酶洗液中，浸泡时间及酶量，根据厂方说明使用。酶洗后再进一步清洗。5． 清洗水温要低于60℃。

6． 采用手工清洗时：使用高压水枪、软毛刷等清洁用具，打开器械的卡锁部位，注意保护锐利器械、精密器械。在水面下清洗，以免产生微生物气溶胶污染环境及感染工作人员。

7． 采用超声清洗时：将高频率的超声波转变成机械的振动，使附着于其上的污染松动分离，达到对器械的去污清洁作用。光学镜头不能用超声清洗。

8． 清洗完毕，用高压气枪、气泵等干燥装置，酒精灌洗等手段对腹腔镜器械进行干燥。

9． 腹腔镜器械干燥后，加润滑剂保护，最好采用水溶性润滑剂。10． 仔细检查器械的洁净度及完整性质。及时包装无菌

二、腹腔镜手术器械的灭菌

腹腔镜手术器械的灭菌，必须在彻底清洗的前提下进行，并严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。

（一）高压蒸汽灭菌

腹腔镜器械耐受高温高压，耐湿的部分可采用高压蒸汽灭菌。其优点是穿透力强、灭菌效果可靠、成本低。采用高温高压灭菌，必须首先确定器械的物理性能，才能进行。如穿刺鞘、操作钳等可采用该法。1．方法：包装材料应允许物品内部的空气排出和蒸汽透入。如棉布、无仿布、纸塑包装等。下排式压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过30cm×30cm×25cm；预真空和脉动真空压力灭菌器的物品包，体积不超过30cm×30cm×50cm。金属包质量不超过7kg，敷料包不超过5kg。2．监测方法：(1)化学监测法：

① 化学指示卡监测：将既能指示温度，又能指示温度持续时间的指示卡置于无菌包中央，灭菌后对比判断。② 化学指示胶带法：将化学指示胶带粘贴于每个包外，灭菌后对比观察结果。

③ B-D实验：检测预真空与脉动真空压力蒸汽灭菌器的空气排除效果，每日一次。

（2）生物监测：用嗜热脂肪杆菌芽孢菌片装入小纸袋内，置标准试验包中心灭菌。无菌状态下取出菌片，放入培养基中培养，在恒温箱中48小时观察结果。

（3）工艺监测法：监测无菌温度、时间、蒸汽质量、包装等。

（二）2％戊二醛浸泡灭菌

戊二醛为广谱、高效杀菌剂，适用于不耐热的镜头、光导纤维、电凝线等灭菌。

1.方法：将清洗干燥的内镜器械浸泡于2％戊二醛溶液中，加盖浸泡10小时。无菌状态下取出后，无菌水冲洗干净。

2.注意事项：

① 对金属有腐蚀性，使用前先加入0.5％亚硝酸钠防锈。② 对皮肤、黏膜有刺激性。③ 盛戊二醛的容器要加盖。

④ 盛戊二醛溶液的容器视使用频率每周高压灭菌更换1－2次。

3.灭菌效果监测：

① 浓度监测：每日进行，用戊二醛浓度测试卡进行监测，达不到标准马上更换。生物学监测：在灭菌后使用前进行。

（三）过氧化氢等离子低温灭菌

过氧化氢等离子低温灭菌柜的灭菌原理，是灭菌器通过电磁波的作用，使过氧化氢在灭菌舱室内扩散，并将其“激励”成等离子状态，带电粒子与细菌的酵素，核酸，蛋白质结合，破坏其新陈代谢而达灭菌目的。当等离子期结束后，将重新形成水和氧气，无危害物质残留。优点：安全、快速，28－35mim即可灭菌完毕。作用温度低，47℃－56℃，无残留毒，对器械无损伤。缺点:成本高、后续费用高。

1.使用方法及注意事项：

① 可用于镜头，光导纤维电凝线及腔镜器械的灭菌。特别使适于手术量大的接台腔镜手术器械灭菌。

② 灭菌器械必须清洁、干燥，水份会干扰灭菌舱压力，易导致灭菌失败。

③ 灭菌物品必须是灭菌柜兼容的材料，布类及纸类吸收灭菌剂，油类分子密度大，气体不易穿透，液体干扰压力，粉剂吸收无菌剂，不宜用等离子低温灭菌柜。

④ 管腔内径<1mm的器械不宜用等离子低温消毒柜，因消毒因子难以到达管腔表面作用。另外，根据器械的材料，管腔的大小，长度而选择消毒柜的工作时间。

⑤ 包装材料有：硅树脂做成的系统器械盒和内镜盒，用于灭菌内镜及成套手术器械；无仿布，两层包装，用于避免微生物进入，防尘，无仿布包装灭菌后可保存3个月；纸塑包装为与无菌程相容，H2O2穿透力好，不吸收H2O2的材料制作，能防尘，防微生物，灭菌后可存放1年。

2.监测手段：

① 物理监测：灭菌锅显示屏及最后打印结果所显示的数据监测：时间、温度、压力等。

② 化学监测：通过指示卡，指示胶带等化学指示剂颜色的改变来判断灭菌参数是否达标。

③ 生物学监测：为最直接，最客观的监测方法，使用嗜热脂肪杆菌进行灭菌处理后，进行再培养及观察结果来判断灭菌是否合格。

（四）过氧乙酸灭菌

过氧乙酸为强氧化剂，其作用方式为氧化灭菌，接触杀菌，在浓度和温度较低时有很强的杀菌能力。其效力超过戊二醛32倍，超过福尔马林64倍。

1.工作程序：基本技术为一种液体化学过程，将35％过氧乙酸稀释成0.2％溶液，配置成无菌稀释液开始循环，流经待灭菌器械，灭菌舱及无菌处理器的液体通道，循环持续时间12分钟。稀释液从无菌舱中流出后再用无菌水及无菌空气冲洗器械和灭菌舱4次，灭菌完成。检查灭菌指示卡，灭菌器械放在无菌盒里待用。其优点时快速、低温、安全。但其成本高，后续费用不低。灭菌后不能存放，需即时使用。2.灭菌效果监测

（1）物理监测：温度，稀释液浓度检测，灭菌物品在稀释液中的暴露时间，消毒处理器的序列号，每次灭菌循环打印结果。（2）生物学监测

（五）环氧乙烷灭菌法

环氧乙烷穿透力强，杀菌谱广，对物品损害小，灭菌效果可靠，包装无限制，保存时间长。可用于不耐高温，高压的镜头、光导纤维、电凝线灭菌，也可用于腔镜器械的灭菌。缺点为易燃易爆、有毒性、对人体损害，灭菌后要通风放置12－14小时后才能安全释放。

1．使用方法：有效浓度为450－1500mg/L，温度49℃－60℃，湿度为60％－80％。随浓度、温度、湿度的改变而灭菌时间不同。灭菌过程4.5－6小时。

2．注意事项：使用时环氧乙烷钢瓶应置阴凉通风处，远离火源，不暴晒。液体不能直接接触被灭菌物品，以免腐蚀。灭菌后须通风，除去残余气体达安全标准后方可使用。操作中如头昏头痛等不适时，立即离开现场，到空气新鲜处休息。

第三篇：医院质量控制方案

为保证我院医疗质量不断提高，特制定如下医疗质量管理方案。

一、指导思想

医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系

医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）院级管理组织

1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。

2、成立医院质量控制科

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。

（二）科级管理组织

医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。因此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。

2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。

3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理（附页1）。

三、医疗质量考核标准

院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以《XX市人民医院目标管理方案（修正）》、《XX市人民医院医疗质量管理核心制度》、《XX市人民医院工作制度与人员职责》、《XX市人民医院病历书写要求》、《XX市人民医院病历管理办法及奖惩措施（修正）》、《XX市人民医院住院病历归档制度》、《XX市人民医院病历质量评定标准》及《XX市人民医院医疗服务安全预警制度》为标准。

四、奖惩办法

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

第四篇：医院质量安全控制方案

医疗质量控制方案

一、医院总体控制目标 按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标

监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

7、基础护理合格率≥90%。

8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、常规X线片阳性率≥50%，大型X线片阳性率≥70%；CT、MRI片检查阳性率≥70%。

12、常规X线片优级片率≥40%，废片率≤3%。

13、法定报告传染病率100%。

14、投药出门差错率≤1/1000。

15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。

17、各科合理用药监控评价前10位药品。

18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、19、综合满意度≥90%。

三、监控措施

重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。

1、环节监控

1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控

医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

四、效果评价

检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。

五、信息反馈及缺陷讨论

院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩

实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。

菏泽市中医医院2009年“医疗质量安全月”活动实施方案

为进一步贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动及“两好一满意”活动，以建立和谐医患关系为目标，全面落实科学发展观，现结合医院实际，特制定本活动方案。

一、指导思想和目的

以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重点环节，通过制度学习、专家讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有效措施，促进我院医疗质量、服务质量及管理水平持续改进。

二、活动目标

通过开展“医疗质量安全月”活动，达到“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化安全意识，构建和谐医患关系”之目标。

三、活动内容和安排

本次“医疗质量安全月”活动的时间集中安排在七月份。

（一）、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识，医院召开科主任、护士长专题会安排部署医疗安全月活动的具体要求，各科室领导应高度重视，形成“人人参加学习，人人重视质量与安全”的良好氛围，保证“医疗质量安全月”活动的有序进行。

（二）案例分析、专家讲座

1、典型案例分析，医院定期举办讲座，对近年发生的医疗纠纷和医疗诉讼案例进行分析和点评，指出存在的问题，给全院医务人员以警示教育并从中吸取教训。

2、举办《医疗纠纷防范与处理》讲座，要求全院医护人员全部参加。通过培训提高全院医护人员对加强医疗质量管理紧迫性的认识，强化医护人员的安全防范意识和自我保护意识。

（三）制度学习及技能、业务培训

1、核心制度学习。要求各临床科室重点学习以下医疗质量核心制度：《首诊医师负责制度》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重患者抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范及病历管理制度》、《交接班制度》、《分级护理制度》《医疗请示报告制度》、《手术申报审批制度》、《医疗事故处理条例》等。医务部、护理部每周检查学习情况。

2、学习《2009年患者安全目标》。

目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

目标

二、提高用药安全

目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度

目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

目标

八、防范与减少患者压疮发生

目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件

目标

十、鼓励患者参与医疗安全

3、《三基三严》技能培训及考核，8月上旬医务部、护理部组织对全院主治医师、主管护士职称以下的人员进行三基考核，考核内容包括以上制度学习内容。

（四）、狠抓医疗安全隐患整改，有效提高医疗服务的安全性，各科室要排查薄弱环节，消除安全隐患。认真发动干部职工排查医疗工作方面存在的突出问题、薄弱环节以及安全隐患。针对存在的问题，要组织讨论，同时制定整改措施。近年来发生医疗安全事件的科室要认真剖析发生的所有医疗纠纷案例发生的原因，及时纠正违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规的执业行为。要以安全月活动为契机，在职工中开展医疗安全教育，认真落实医疗事故防范措施及医疗事故争议追究制度，确保医疗安全。

（五）、增进医患沟通，防范医患纠纷。医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风，要加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。患者入院、术前、术后、病情发生变化、使用麻醉药品及贵重药品、出院时都要与病人进行沟通，要详细记录沟通内容，并附医患双方签名。沟通要避免走过场，流于形式。要充分尊重病人的知情权和选择权。没有按照要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的，要对相关人员进行处罚。医院和科室定期征询病人意见，对病人提出的合理意见和存在问题及时整改。

（六）、医疗质量、安全管理专项检查

医务科、护理部每周将对有关医疗护理质量与安全方面内容，有重点、有针对性地对各科室进行督导检查，对住院病历、门诊病历、门诊处方质量进行检查和评析。检查考核结果及时反馈。

菏泽市中医医院

2009年6月26日

附：

2009年患者安全目标

目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）

1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施

1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标

二、提高用药安全

2.1诊疗区药柜内的药品管理

2.2有误用风险的药品管理制度/规范 2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施

2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明

2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导

2.8合理使用抗菌药物 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构

目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱

3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查

3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构

目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 4.2建立手术部位识别标志制度

4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施

5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性

5.3器材。使用合格的无菌医疗器械

5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求

【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度

6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度

6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等

6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构

目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施

7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）

【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

八、防范与减少患者压疮发生

8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序 8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施 8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施

【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件

9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施 9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动

9.3 进行“医院安全文化”建设活动

9.4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

目标

十、鼓励患者参与医疗安全

10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择

10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时

10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性

10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

杭州万事利安全医疗质量控制方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

（一）医院医疗质量控制小组

为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、质量控制小组的职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的

领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（二）科室医疗质量职责

（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）按专科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、考核内容

医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、挂号、分诊

咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。

（2）、第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院

b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）、病房医疗：

l、24小时内

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

第五篇：医院医疗质量与安全控制指标.方案

医院医疗质量与安全控制指标

一、所有科室：安全指标

（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；

（二）危急值报告、登记、处置率：100%；

（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

（四）不良事件上报率：100%。

（五）传染病漏报率0。

（六）患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室

（一）门诊病历合格率≥95%

（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；

（三）平均住院日

1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；

（四）住院时间超30日患者例数；

（五）出入院诊断符合率≥95%；

（六）治愈好转率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）

（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）

（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；

（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；

（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。（二十二）输血合格率≥95%；

四、临床路径与单病种质量管理：

（一）医院开展7个病种临床路径管理；

（二）临床路径病例入组率≧50%；

（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；

五、麻醉质量与安全指标：

（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。

（三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。

六、ICU质量与安全指标:

抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

七、急诊科质量与安全指标： 1.急救设备完好率100%； 2.急诊留观时间≤72小时； 3.统计数据：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；

（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。

八、药剂科质量与安全指标：

（一）处方合格率99%；

（二）定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达 99.8%；

（三）抗菌药物品种原则上不超过35种；

（四）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

（五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

（八）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。

九、检验科质量与安全指标：

（一）临检常规项目≤30分钟出报告;生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日。

（二）急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

（三）特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；

（四）检验报告合格率≥95%；

（五）标本合格率≥95%；

（六）仪器设备规范操作合格率≥95%；

（七）POCT项目比对≥95%；

十、输血科质量与安全指标：

（一）血液的出入库记录完整率为100%。

（二）供、受血者血型复查率为100%。

（三）血液有效期内使用率为100%。

（四）临床输血记录合格率和保存完整率为100%；

（五）输血治疗知情同意书签署率100%。

（六）输血治疗合格率≥95%；

十一、病理科质量与安全指标：

（一）病理常规诊断报告准确率≥95%；

（二）病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%；

（三）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，抽查达到规定要求≥90%。

（四）常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。

（五）常规切片的优良率应≥90%。

（六）术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应≥ 90%。

十二、影像科质量与安全指标：

（一）大型X线设备检查阳性率≥50%，（二）CT检查阳性率≥60%。

（三）彩超：阳性率≥55%；

（四）设备运行完好率≥95%；

（五）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

十三、血液净化科质量与安全指标：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）血液透析（简称“血透”）总例数。

（3）血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）维持血透患者透析1年内死亡率。

（5）血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。

（6）可复用透析器复用率与平均复用次数。

（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。（8）血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。

（9）维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。

（10）血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。（12）平均每名患者透析时间例数。（13）患者主观舒适度评价。（14）腹膜透析例次。

十四、中医质量与安全指标：

（一）中医临床科室病床使用率≥85%，（二）病房中医治疗率≥70%，（三）甲级病案率≥90%。

十五、康复科质量与安全指标：

（一）康复治疗有效率≥90%；

（二）年技术差错率≤1%；

（三）病历和诊疗记录书写合格率≥90%；

（四）住院患者康复功能评定率>98%；

（五）设备完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、护理质量与安全指标：

（一）、基础护理合格率≥95%；

（二）、分级护理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、护理文书书写合格率≥95%；

（五）、护理核心制度知晓率100%；

（六）、病人对护理工作的满意度≥95%；

（七）、护理技术操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、护理差错发生率“0”；

（十）、压疮发生率“0”；

（十一）、健康宣教覆盖率100%；

（十二）、优质护理服务覆盖率≥50%；

（十三）、病区管理合格率100%。

十七、院感质量与安全指标：

（一）、医院感染监控率为100%

（二）、医院感染现患率≤10%，实查率≥96%，医院感染率≤8%

（三）、医院感染漏报率≤20%

（四）、清洁手术切口感染率≤1.5%；

（五）、无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%；

（六）、住院患者抗菌药物使用率≤60%；

（七）、Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%；

（八）、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥50%

（九）、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率≥80；

（十）、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%；

（十一）、医务人员手卫生知晓率100%；

（十二）、洗手正确率≥90%

（十三）、手卫生依从性≥70%

（十四）、一人一针一管执行率100%

（十五）、灭菌合格率100%

（十六）、消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%（十七）、在职医务人员培训≥6学时/年，新进人员岗前培训≥3学时。