2017年医院质量与安全控制指标体系（范文）

第一篇：2017年医院质量与安全控制指标体系（范文）

附件2：

天等县人民医院

2017年医院质量与安全控制指标体系

一、总体目标

（一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。

（二）第一章至第六章质量目标达标率：

基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；

核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。

（三）第七章 日常统计学评价：

各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。

二、医院质量与安全控制指标体系

根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类：

1.医院运行评价指标 2.医院运行基本监测指标

3.住院患者医疗质量与安全监测指标

（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用

（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

（3）麻醉质量监测指标（4）手术后并发症与患者安全指标 4.单病种质量指标

5.重症医学（ICU）质量监测指标 6.急诊质量监测指标

7.合理使用抗菌药物质量监测指标 8.医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标

（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标

1.出院患者平均住院日≤10天。

内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿 科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇 科≤6.2天，产 科≤4.3，眼 科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天

2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%）4.病床周转次数≥2.5次／月

费用指标

5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理 医疗质量指标

7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％ 10.急危重症抢救成功率≥85％ 11.住院患者死亡率≤4.0‰

12.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％

13.特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率100%

14.医疗安全不良事件每百张床年报告≥15件

15.住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）16.住院环节病历优级率≥90% 17.门诊病历合格率≥90% 18.门诊处方合格率≥95% 19.出院病历7日归档率100％ 20.各种检查申请单合格率≥90% 21.法定传染病报告率100％ 22.三基三严考试合格率100% 23.岗位职责考核合格率100% 24.住院超30天患者病情分析率100% 25.出院患者随访率≥80% 26.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟 27.住院手术死亡率 ≤0.28‰

28.手术前后诊断符合率≥90％

29.麻醉术前、术后访视率100% 30.麻醉死亡率≤0.02％ 31.产后出血率＜5% 32.围产儿死亡率＜15‰

33.清洁手术切口甲级愈合率≥97％ 医技指标

34.CT检查阳性率≥70% 35.大型X光机检查阳性率≥70％ 36.危急值报告率100%

临床路径与单病种管理

37.符合临床路径标准的患者入组率≥50% 38.入组后完成率≥70% 39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理

40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理 41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理 42.30天内非计划再次住院比例下降或合理 43.并发症比例下降或合理

44.非计划再次手术比例下降或合理

45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求 药品使用指标

46.医院抗菌药物品种≤35个。

47.药品收入占业务总收入≤25% 48.住院患者抗菌药物使用率不超过60%（各科另有指标）49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20%（各科另有指标）50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指标）

51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30%（使用≤24小时）（各科另有指标）

52.手术前预防用药时间正确率100%（术前30分钟至2小时）临床用血管理

53.开展成分输血比例≥90％ 54.输血申请单审核率100% 医院感染管理

55.无菌切口感染率≤1.5％

56.一人一针一管一用一灭菌执行率100%

57.医院感染现患率≤10％ 58.医院感染暴发事件例数0 59.医院感染现患调查核查率≥96% 60.全员手卫生依从性≥80％、洗手方法正确率≥95% 61.重点部门洗手方法正确率100% 62.医疗器械消毒灭菌合格率100％ 护理服务指标

63.基础护理合格率（合格分≥12分）100％

64.特、一级护理合格率≥90% 65.危重患者护理合格率（合格分≥90分）≥85％

66.年压疮（可避免的）发生率 0 67.年护理事故发生次数 0 68.优质护理服务病房覆盖率≥60% 69.核心护理制度落实率100% 70.患者身份识别正确率100% 服务指标

71.门诊挂号、缴费、取药等候时间≤10分钟 72.急诊留观时间≤72小时

73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90％ 74.职工对医院行风总体评价满意度≥90％ 75.职工对院务公开满意度≥90％ 76.职工对医院职能科室满意度≥90％

77.患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度≥90％

78.患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度≥90％

79.患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度≥90％ 80.患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意度≥90％ 81.已出院患者对医疗服务满意度≥90％ 82.门诊患者满意度≥90％ 83.住院患者治疗膳食就餐率≥60% 84.职工对医院饭堂服务满意率≥90% 安全生产指标

85.急救物品完好率100％

86.急救类、生命支持类医学装备完好率100%

87.人员掌握灭火器使用率100％ 88.大型医疗设备安检率100% 89.大型后勤设备合格率100% 90.消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100% 91.依法执业、持证上岗率100% 92.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合率100% 以下科室除以上相关质量目标外，另加： 麻醉科、手术室

1.患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论，病历记录完整性100% 2.麻醉履行患者知情告之率100%

3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100% 4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100% 5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

6.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

9．手术设备、器械保养合格率100%

放射科

1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80% 2.误诊率≤2％

3.X线报告单质量合格率95％

标准：①填写项目完整；②报告内容全面；③运用医学术语恰当准确；④填写认真；⑤字迹清晰；⑥签字、盖章清晰无误。

4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。5.设备运行完好率在95%以上。6.X线片保管达标100％

标准：①索引完整、准确；②查阅制度严格执行；③无丢失 7.X线甲片率≥40％，废片率≤3％ 8.发报告及时率100％

要求：大型设备（CT、MRI）检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；门诊常规影像检查项目自检查结束至出具结果≤2小时；急诊检查自检查结束至出具结果≤30分钟；病房平诊平片次日报告。9.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度≥90% 10.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 功能检查科

1.超声诊断与临床诊断符合率≥90％ 2.超声定性、定位诊断符合率≥90％ 3.心电诊断与临床诊断符合率≥90％ 4.心电图图像优良率≥95％ 5.检查单报告合格率100％

标准：无漏项，无错误，无涂改，签名清楚。6.发报告及时率100％

要求：门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟；急诊检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟。

7.患者、医师、护理人员对功能检查科服务满意度≥90% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 检验科

1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。

2.检验报告格式规范、统 一，合格率≥95% 3.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（要求：生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过1周时间。）

4.报告单审核率100% 5.规范操作合格率≥95% 6.项目比对≥95% 7.相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率≥95% 8.患者、医师、护理人员对检验科服务满意度≥90% 9.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 输血科

1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95% 2.血液的出入库记录完整率为100% 3.血液有效期内使用率为100% 4.输血不良反应评价结果的反馈率为100% 5.各种血液管理合格率100% 要求：血袋标签清楚，贮存温度达各类血液要求，无过期、变质。6.发血及时率100％ 7.血液报废率≤0.3％

8.患者、医师、护理人员对输血科服务满意度≥90% 病理科

1.病理与临床主要诊断符合率≥90％ 2.常规诊断报告准确率≥97% 3.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90% 4.病理报告书内容与格式书写合格率≥90% 5.标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95% 6.常规切片的优良率≥95% 7.石蜡切片诊断准确率≥95% 8.患者、医师、护理人员对病理科服务满意度≥90% 高压氧室

1.空气加压舱内氧浓度∠23% 2．对入舱患者安全教育率100%

3．每年事故发生率为0

4.按照规定安排医用氧舱定期检验100% 供应室

1.感染控制制度与措施的执行率100% 2.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100% 3.处理后待灭菌物品合格率﹥98% 4.“两下”（下收、下送）及时率100% 5.临床、医技科室对供应室服务满意度≥90% 6.必须采购的物品入库合格率100%

要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。门 诊

1.实行医师首诊负责制率100％ 2.门诊日志登记合格率≥90% 3.门诊病历书写合格率≥90%

4．处方合格率≥95%

5．申请单书写合格率≥90%

6．法定传染病报告率100%

7．计量器具（体温计、血压计、体重计等）检测合格率并在有效期内100% 8．特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

9.预约诊疗率≥ 20 % 急诊科

1.危重病人抢救成功率≥80％

2.留观病历甲级率≥90％，无不及格病历 3.门诊处方合格率≥95％

4.门诊病历书写格式合格率≥90％ 5．申请单书写合格率≥90%

6.实行医师首诊负责制率100％ 7.实行24小时应诊达100％ 8.法定传染病报告率100% 9.急诊留观时间≤72小时

10.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70% 11.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80% 12.急诊患者抗菌药物处方比例∠40% 13.“五机八包”合格率100% 14.抢救物品完好率100% 15.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%

16.重大疫情、大批伤员抢救上报率100% 药剂科

1.处方正确执行核对程序≥95% 2.特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等）的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95% 3.高危药品（高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品），储存必须做到专柜加锁，有标识，做到全院统一“警示标识”，符合率 ≥95%。

4.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率 ≥99.8% 5．药品库房帐、卡、物符合率100% 6．药品入库验收率100%

7.库房发出药品质量合格率100% 8．调剂室年出门差错率≤0.01%

9.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评

10.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份 处方、医嘱。

11.采购抗菌药物品种≤35种

12.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）：

（1）住院患者抗菌药物使用率∠60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例∠20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例∠40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 13.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85% 14.药品品种集中招标采购率≥80％（其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率100%）

15.药品采购入库合格率100% 要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。16.药品报废率≤0.2％ 17.病人取药等候时间≤10分钟

18.患者、医师、护理人员对药剂科服务满意度≥90% 体检部

1.健康体检建档率100% 2．体检报告回报合格率100% 医保和物价管理办

1.抽查在院病历：月〃科5份 2.抽查出院病历：月〃科5份 3.医药价格档案资料完整率100％ 4.医疗服务收费政策传达率100% 5.投诉（医保、物价）处理及时率100% 6.医保项目检查完成率100%

7.物价执行情况检查完成率100% 住院收费处

1.挂号、收费等候时间≤10分钟 2.收费准确率100%

3.处方错漏收费、差错率≤2％ 4.现金收据和报帐正确率100％ 职能科室质量管理目标

职能科室共同质量管理目标： 1．完成政府指令性任务100% 2．手卫生依从性≥60%

3．员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%

4．医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%

5．科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%

6.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率≥90% 7．卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

8.对本部门分管工作及时进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，完成率≥95% 9．综合满意度≥90%

党 办

1.对“常用法律法规和医德规范”全院员工培训率（每年≥2次）100%、考核合格率≥90% 2.对“医院价值取向”全院员工培训和教育率100%、考核合格率≥90% 4.医德医风个人档案建档率100% 5.党委紧急通知传达、报告上送及时率100％ 6.传达党委集体决议准确率100％，及时率100％ 7.相关投诉调查处理及时率100％ 8.医务人员医德医风及党员教育率100%

9.每月监督组织召开工休座谈会执行率100% 院 办 1.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务全院员工知晓率≥80%（考核）。

2.传达院领导层集体决议及时率、准确率100％ 3.紧急通知传达、报告上送及时率100％ 4.相关投诉调查处理及时率100％ 5.各类通知、文件下发及时率100% 6.外来文件、院内受控文件建档率100% 7.文件审批发放及时、准确率100%

8.院长办公会决议督导及时率100%

9.主持召开相关会议及时完成率100% 10.“三重一大”（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）信息”公布及时率100%、全院员工考核合格率≥80% 人事科

1.按要求组织“相关管理人员接受培训”人数≥80% 2.办理调资、职改、聘任及退休手续及时率100％ 3.办理各种请销假手续合格率100％ 4.医院人事档案建档率100％

5.人事工作投诉调查处理及时率100％ 6.岗前培训率100%，合格率≥95% 医务科

1.在岗的卫技人员参加“三基”培训覆盖率≥95% 2.在岗的卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95% 3.新员工岗前培训和住院医师病历书写考核合格率≥95% 4.对输血不良反应评价结果（会同输血科）的反馈率为100% 5.对患者安全目标的卫技人员培训率100%、考核合格率≥90%。6.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率＞85% 7.对相关的“应急预案与流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 8.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 9.对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 10.卫技人员年度继续医学教育达标率≥90% 11.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%

12.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%

13.新技术准入论证、审批、监管率100%

14.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%

15.对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%

16.医疗质量安全事件报告率≥90%

17.完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%

18.院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75% 19.相关投诉调查处理及时率100％ 医患纠纷协调办

1.医疗投诉登记率100%

2.患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上

3.医疗纠纷投诉向有关领导及上级卫生行政部门报案及时率100%

护理部 1.在岗的护理人员参加“三基”培训覆盖率≥95% 2.在岗的护理人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95% 3.护理人员年度继续医学教育达标率≥90% 4.对护理人员相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 5.对护理人员“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”培训率100%、考核合格率≥95% 6.对护理人员“高危患者入院时跌倒、坠床、压疮、管道滑脱等风险评估”培训率100%、考核合格率≥95% 7.对护理人员“不良事件报告制度”培训率100%、考核合格率≥95% 8.紧急情况下人力资源调配机动护士占护士总数≥16.6% 9.对相关管理人员、护士“优质护理服务的目标和内涵”培训率100%、考核合格率≥80% 10.开展优质护理病房数≥60% 11.对护士“绩效考核方案查询途径”培训率100%、考核合格率≥80% 12.年度目标达标率≥95％

13.相关投诉调查处理及时率100％ 医院感染管理科

1.重大医院感染责任事件为0 2.院内感染发病率≤10％ 3.院内感染漏报率≤10％

4.医院感染现患率调查实查率≥96% 5.控制院内感染各项指标达到部颁的卫生学标准

6.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 7.对相关人员“职业防护和职业暴露处置”培训率100%、考核合格率≥95% 8.对相关人员“医院感染暴发报告流程和处置预案”培训率、考核合格率100% 9.对相关人员“手卫生知识与技能”的培训率、考核合格率100% 10.医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥95%（手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%）质管办

1.质量管理考核汇总及时率100％ 2.质量管理简报出版及时率100% 3.各科举报质量问题调查处理及时率100% 4.各种质量与安全管理方案、计划出台及时率100% 5.督导检查完成率100% 宣传科

1.按规定时间出板报，完成率100% 2.医政工作信息公报及时率≥95% 3.取证（拍照/录像等）工作任务完成率100% 4.对院内各科室宣传员宣传知识/技能培训率≥95% 信息科

1.计算机故障处理及时率100％（特殊除外）2.全院计算机建档率100% 3.系统数据备份及时率100% 4.监控设备设施完好率100%（监控安全有效）

5.对相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 6.对医院运行各种数据统计及时、完整率100% 7.向上级主管部门及院内各种报表及时率100% 病案科

1.患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100% 2.督导“住院病历首页”各项信息的正确率≥95% 3.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 4．下科室收取病历及时率100% 5.检查和指导相关人员规范录入住院病案首页信息，主要诊断正确率100%。预防保健科

1.法定传染病报告率100% 2.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 3.按规定做好院外健康教育宣教，完成率100% 4.特殊工种（科室）个人健康档案建档率100% 门诊部

1.门诊处方合格率≥95％

2.门诊病历书写格式合格率≥90％ 3.实行医师首诊负责制率100％

4.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 5.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%、知晓率≥90% 6.采血、收费、发药窗口等候时间≤10分钟 7.护理工作满意度≥95% 总务科

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.特种设备按期年检，完好率100% 3.树木、花草、盆景成活率≥95％ 4.后勤“三下” “三通”工作及时率100% 5.医院建筑的新建改建论证率100% 6.水、电、木工定期下科室巡视，坚持率100% 7.临床科室计划物品下送执行率100%

8.医疗废物处置和污水处理符合规定，环境保洁无害化符合率100%（无环保安全事故）

9.物流供应系统规范，物品采购入库合格率100% 要求：按相关采购制度做好申购、采购、验收、入库、出库、供应、使用等，各项记录齐全。

10.帐、卡、物符合率100%

财务科

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.处方错漏收费、差错率≤2％ 3.现金收据和报帐正确率100％。4.打印收费收据准确率100％ 5.各种统计报表上报及时准确率100％

6.严格按物价局规定的收费，结帐准确无误率100％ 7.会计凭证、凭据完好率100% 8.固定资产建档率100% 9.挂号、收费等候时间≤10分钟 10.账、表、证符合率100%

11.绩效工资核算准确率 ≥95% 内部审计科

1.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率≥90% 2.审计档案完好率100％

3.重大经济项目立项审核及时率100％ 设备科

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.医疗设备完好率≥80％，特种设备按期年检完好率100% 3.医疗设备维修及时率100％

要求：X光机、心电图机等须一周内修好，血压计当天修好，紧急抢修随叫随到，特殊除外。

4.单价在5万元及以上的医学设备建档率100％

要求：装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整 准确。

5.单价在50万元以上医学设备论证率100% 6.仪器、设备采购入库合格率100% 要求：按相关采购制度做好验收、入库，各项记录齐全。

7.医院使用的计量器具合格率并在有效期内100%

要求：有计量检测合格标志，在有效期内

8.急救类、生命支持类医学装备完好率100% 9.帐、卡、物符合率100%

10.临床科室计划物品下送执行率100% 11.一般卫生材料、试剂入库验收率100%

客户服务部

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 3.对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 4.首诉负责制（医疗纠纷处理、患者及员工投诉）100% 5.意见箱开箱及时率100% 6.职工、病人问卷及汇报及时率100% 7.投诉调查处理及时率100％ 保卫科

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%。

2.全院职工消防安全培训率100％（至少每年一次），职工对消防器材使用操作考核合格率100％。

3.院内赌、毒、嫖案件及大案要案为0 4.消防通道通畅，消防器材（灭火器、消防栓）完好。5.特殊部门进行消防演练每年至少一次。6.特种设备按期年检，完好率100%。7.院内火灾事故发生率为0

8.出警及时率100%

9.交接班及刑事案件登记率100% 监察室

1.掌握医院监察对象在贯彻落实国家法律、法规、政策及条规方面的情况。

2.受理监察对象的来信来访，调查处理监察对象违反政纪和医院规章制度行为，提出监察建议或决定及时合理。

3.职工、患者投诉事件处理或转移及时，保持记录。

（二）医院运行基本监测指标（第七章 一）

1.资源配置

（1）实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

（2）全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数）。

（3）医院医用建筑面积。2.工作质量

（1）年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。（2）年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。（3）年住院手术例数、年门诊手术例数。（4）手术冰冻与石蜡诊断符合例数（含上送)。（5）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。（6）住院患者死亡与自动出院例数。（7）住院手术例数、死亡例数。（8）住院危重抢救例数、死亡例数。（9）急诊科危重抢救例数、死亡例数。（10）新生儿患者住院死亡率。

3.工作效率（项目及数据引自医院财务报表）（1）出院患者平均住院日。（2）平均每张床位工作日。（3）床位使用率（%）。（4）床位周转次数。

4.患者负担（项目及数据引自医院财务报表）（1）每门诊人次费用（元），其中药费（元）。（2）每住院人次费用（元），其中药费（元）。5.资产运营（项目及数据引自医院财务报表）（1）流动比率、速动比率。（2）医疗收入/百元固定资产。（3）业务支出/百元业务收入。（4）资产负债率。（5）固定资产总值。

（6）医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（7）人员费用支出/百元业务收入。6.科研成果（评审前五年）

（1）参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。（2）完成培训社区及农村卫生技术人员数。

（三）住院患者医疗质量与安全监测指标（第七章 二）

1.住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用

2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

3.麻醉质量监测指标

4.手术并发症与患者安全指标

（四）单病种质量指标（第七章

三）

（五）重症医学（ICU）质量监测指标（第七章

（六）合理用药监测指标（第七章 五）

（七）医院感染控制质量监测指标（第七章 六）

（八）急诊质量监测指标（2.3.6.1）

（九）血液净化质量监测指标（4.20.7.2）

四）

第二篇：医院质量安全控制方案

医疗质量控制方案

一、医院总体控制目标 按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标

监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

7、基础护理合格率≥90%。

8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、常规X线片阳性率≥50%，大型X线片阳性率≥70%；CT、MRI片检查阳性率≥70%。

12、常规X线片优级片率≥40%，废片率≤3%。

13、法定报告传染病率100%。

14、投药出门差错率≤1/1000。

15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。

17、各科合理用药监控评价前10位药品。

18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、19、综合满意度≥90%。

三、监控措施

重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。

1、环节监控

1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控

医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

四、效果评价

检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。

五、信息反馈及缺陷讨论

院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩

实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。

菏泽市中医医院2009年“医疗质量安全月”活动实施方案

为进一步贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动及“两好一满意”活动，以建立和谐医患关系为目标，全面落实科学发展观，现结合医院实际，特制定本活动方案。

一、指导思想和目的

以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重点环节，通过制度学习、专家讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有效措施，促进我院医疗质量、服务质量及管理水平持续改进。

二、活动目标

通过开展“医疗质量安全月”活动，达到“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化安全意识，构建和谐医患关系”之目标。

三、活动内容和安排

本次“医疗质量安全月”活动的时间集中安排在七月份。

（一）、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识，医院召开科主任、护士长专题会安排部署医疗安全月活动的具体要求，各科室领导应高度重视，形成“人人参加学习，人人重视质量与安全”的良好氛围，保证“医疗质量安全月”活动的有序进行。

（二）案例分析、专家讲座

1、典型案例分析，医院定期举办讲座，对近年发生的医疗纠纷和医疗诉讼案例进行分析和点评，指出存在的问题，给全院医务人员以警示教育并从中吸取教训。

2、举办《医疗纠纷防范与处理》讲座，要求全院医护人员全部参加。通过培训提高全院医护人员对加强医疗质量管理紧迫性的认识，强化医护人员的安全防范意识和自我保护意识。

（三）制度学习及技能、业务培训

1、核心制度学习。要求各临床科室重点学习以下医疗质量核心制度：《首诊医师负责制度》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重患者抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范及病历管理制度》、《交接班制度》、《分级护理制度》《医疗请示报告制度》、《手术申报审批制度》、《医疗事故处理条例》等。医务部、护理部每周检查学习情况。

2、学习《2009年患者安全目标》。

目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

目标

二、提高用药安全

目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度

目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

目标

八、防范与减少患者压疮发生

目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件

目标

十、鼓励患者参与医疗安全

3、《三基三严》技能培训及考核，8月上旬医务部、护理部组织对全院主治医师、主管护士职称以下的人员进行三基考核，考核内容包括以上制度学习内容。

（四）、狠抓医疗安全隐患整改，有效提高医疗服务的安全性，各科室要排查薄弱环节，消除安全隐患。认真发动干部职工排查医疗工作方面存在的突出问题、薄弱环节以及安全隐患。针对存在的问题，要组织讨论，同时制定整改措施。近年来发生医疗安全事件的科室要认真剖析发生的所有医疗纠纷案例发生的原因，及时纠正违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规的执业行为。要以安全月活动为契机，在职工中开展医疗安全教育，认真落实医疗事故防范措施及医疗事故争议追究制度，确保医疗安全。

（五）、增进医患沟通，防范医患纠纷。医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风，要加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。患者入院、术前、术后、病情发生变化、使用麻醉药品及贵重药品、出院时都要与病人进行沟通，要详细记录沟通内容，并附医患双方签名。沟通要避免走过场，流于形式。要充分尊重病人的知情权和选择权。没有按照要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的，要对相关人员进行处罚。医院和科室定期征询病人意见，对病人提出的合理意见和存在问题及时整改。

（六）、医疗质量、安全管理专项检查

医务科、护理部每周将对有关医疗护理质量与安全方面内容，有重点、有针对性地对各科室进行督导检查，对住院病历、门诊病历、门诊处方质量进行检查和评析。检查考核结果及时反馈。

菏泽市中医医院

2009年6月26日

附：

2009年患者安全目标

目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）

1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施

1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标

二、提高用药安全

2.1诊疗区药柜内的药品管理

2.2有误用风险的药品管理制度/规范 2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施

2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明

2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导

2.8合理使用抗菌药物 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构

目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱

3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查

3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构

目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 4.2建立手术部位识别标志制度

4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施

5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性

5.3器材。使用合格的无菌医疗器械

5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求

【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度

6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度

6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等

6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构

目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施

7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）

【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

八、防范与减少患者压疮发生

8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序 8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施 8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施

【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件

9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施 9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动

9.3 进行“医院安全文化”建设活动

9.4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

目标

十、鼓励患者参与医疗安全

10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择

10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时

10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性

10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

杭州万事利安全医疗质量控制方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

（一）医院医疗质量控制小组

为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、质量控制小组的职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的

领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（二）科室医疗质量职责

（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）按专科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、考核内容

医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、挂号、分诊

咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。

（2）、第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院

b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）、病房医疗：

l、24小时内

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

第三篇：医院医疗质量与安全控制指标.方案

医院医疗质量与安全控制指标

一、所有科室：安全指标

（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；

（二）危急值报告、登记、处置率：100%；

（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

（四）不良事件上报率：100%。

（五）传染病漏报率0。

（六）患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室

（一）门诊病历合格率≥95%

（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；

（三）平均住院日

1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；

（四）住院时间超30日患者例数；

（五）出入院诊断符合率≥95%；

（六）治愈好转率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）

（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）

（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；

（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；

（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。（二十二）输血合格率≥95%；

四、临床路径与单病种质量管理：

（一）医院开展7个病种临床路径管理；

（二）临床路径病例入组率≧50%；

（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；

五、麻醉质量与安全指标：

（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。

（三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。

六、ICU质量与安全指标:

抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

七、急诊科质量与安全指标： 1.急救设备完好率100%； 2.急诊留观时间≤72小时； 3.统计数据：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；

（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。

八、药剂科质量与安全指标：

（一）处方合格率99%；

（二）定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达 99.8%；

（三）抗菌药物品种原则上不超过35种；

（四）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

（五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

（八）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。

九、检验科质量与安全指标：

（一）临检常规项目≤30分钟出报告;生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日。

（二）急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

（三）特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；

（四）检验报告合格率≥95%；

（五）标本合格率≥95%；

（六）仪器设备规范操作合格率≥95%；

（七）POCT项目比对≥95%；

十、输血科质量与安全指标：

（一）血液的出入库记录完整率为100%。

（二）供、受血者血型复查率为100%。

（三）血液有效期内使用率为100%。

（四）临床输血记录合格率和保存完整率为100%；

（五）输血治疗知情同意书签署率100%。

（六）输血治疗合格率≥95%；

十一、病理科质量与安全指标：

（一）病理常规诊断报告准确率≥95%；

（二）病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%；

（三）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，抽查达到规定要求≥90%。

（四）常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。

（五）常规切片的优良率应≥90%。

（六）术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应≥ 90%。

十二、影像科质量与安全指标：

（一）大型X线设备检查阳性率≥50%，（二）CT检查阳性率≥60%。

（三）彩超：阳性率≥55%；

（四）设备运行完好率≥95%；

（五）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

十三、血液净化科质量与安全指标：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）血液透析（简称“血透”）总例数。

（3）血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）维持血透患者透析1年内死亡率。

（5）血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。

（6）可复用透析器复用率与平均复用次数。

（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。（8）血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。

（9）维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。

（10）血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。（12）平均每名患者透析时间例数。（13）患者主观舒适度评价。（14）腹膜透析例次。

十四、中医质量与安全指标：

（一）中医临床科室病床使用率≥85%，（二）病房中医治疗率≥70%，（三）甲级病案率≥90%。

十五、康复科质量与安全指标：

（一）康复治疗有效率≥90%；

（二）年技术差错率≤1%；

（三）病历和诊疗记录书写合格率≥90%；

（四）住院患者康复功能评定率>98%；

（五）设备完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、护理质量与安全指标：

（一）、基础护理合格率≥95%；

（二）、分级护理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、护理文书书写合格率≥95%；

（五）、护理核心制度知晓率100%；

（六）、病人对护理工作的满意度≥95%；

（七）、护理技术操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、护理差错发生率“0”；

（十）、压疮发生率“0”；

（十一）、健康宣教覆盖率100%；

（十二）、优质护理服务覆盖率≥50%；

（十三）、病区管理合格率100%。

十七、院感质量与安全指标：

（一）、医院感染监控率为100%

（二）、医院感染现患率≤10%，实查率≥96%，医院感染率≤8%

（三）、医院感染漏报率≤20%

（四）、清洁手术切口感染率≤1.5%；

（五）、无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%；

（六）、住院患者抗菌药物使用率≤60%；

（七）、Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%；

（八）、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥50%

（九）、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率≥80；

（十）、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%；

（十一）、医务人员手卫生知晓率100%；

（十二）、洗手正确率≥90%

（十三）、手卫生依从性≥70%

（十四）、一人一针一管执行率100%

（十五）、灭菌合格率100%

（十六）、消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%（十七）、在职医务人员培训≥6学时/年，新进人员岗前培训≥3学时。

第四篇：医院病历质量控制与评价

凌海市中医医院

病历质量控制与评价

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务科护理部病案室病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职 1

称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

（一）住院病历质量要求

1、病历书写应入院后24小时内完成。

2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。

5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。

6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。

7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。

8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、沟通记录：内容：诊断情况和拟实施检查、治疗方案、病情变化、特殊治疗(包括手术)、遇特殊情况等。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

（二）门诊病历质量要求

1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。

2、初诊病历

（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；

（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;

（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；

（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；

（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；

（6）处理：应正确及时。

（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。

（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。

3、复诊病历

（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；

（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；

（3）补充的实验室检查和特殊检查；

（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。

4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。

注：凡达不到上述要求者属不合格病历。

三、病历质量评审及奖惩细则

（一）、评审标准

1、严格执行《中医病历书写规范》及评分标准。

2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。

（二）、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。

（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定

辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。

（四）、住院病历检查及奖惩规定

医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。

（五）、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医

患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。

当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。

六、中医病案展评规定

每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。

2、优秀病案评审标准（见附件二）。

3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。

七、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。

2、出院病历3天内必须归档。每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。

3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。

4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。

八、关于病历首页填写的相关规定

1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。

2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写

明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。

第五篇：医院病历质量控制与评价

医院病历质量控制与评价

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲

级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

（一）住院病历质量要求

1、病历书写应入院后24小时内完成。

2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。

5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。

6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。

7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。

8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗(包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。如遇特殊情况，应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

（二）门诊病历质量要求

1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。

2、初诊病历

（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；

（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；

（6）处理：应正确及时。

（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。

（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。

3、复诊病历

（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同 4

前”字样描述；

（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；

（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。

4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。

三、病历质量评审及奖惩细则

（一）、评审标准

1、严格执行2010版《安徽省病历书写规范》及评分 标准。

2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一)。

（二）、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。

（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定

辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用 5

蓝色圆珠笔。

（四）、住院病历检查及奖惩规定

医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。

（五）、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。

当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。

六、优秀病案评展规定

每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀

病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。

2、优秀病案评审标准（见附件二）。

3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。

七、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。

2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。

3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。

4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。

5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。

八、关于病历首页填写的相关规定

1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。

2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。

注：从即日起病案质量管理按此规定执行。

附件一 病案质量单项否决内容

1、首页医疗信息未填写。

2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。

4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。

5、缺三级查房记录。

6、缺手术记录（为丙级病历）。

7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。

8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

10、缺死亡病例讨论。

11、缺危重、死亡前的抢救记录。

12、缺术前第一手术者查看病人的记录。

13、缺麻醉记录单。

14、产科无新生儿记录。

15、缺出院记录或死亡记录。

16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。

17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）。

18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）。

19、缺有创检查（治疗）协议签字书书或缺患者（或近亲属）签 8

名。

20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。

21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。

22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。

23、病历中摹仿或代替他人签字。

24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。

25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签名。

26、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名。

27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。

附件二 优秀病案评审标准

1、病历书写字迹工整，签名规范。

2、病历首页填写完整、正确。

3、入院记录

(1)主诉简明完整可导致第一诊断。

(2)现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清楚。(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。

(4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。

（5）实验室检查、器械检查齐全。

（6）入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。

4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。

5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。

6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。

7、医患沟通记录完善。

8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。

9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签定，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后效果记录。

10、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。

附件三 住院病历书写特别说明

1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。

2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。

3、表格式病历中没有的项目用“—”表示，不能空项。

4、所有“知情同意书”、“委托书”、医患沟通记录等医患双方应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。

5、疾病诊断名称应按《ICD-10国际疾病分类第十版》书写；手术、各种治疗操作的名称应按《ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书写。

6、抢救危重患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内补记有关病历，但要写明补记时间。

7、转出记录：应包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病史摘要，入院诊断，治疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。

8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。

9、表格病历填写不能有空项，应逐项填写详细，尤其疾病的主要症状和体征不能漏填。