叶酸质量控制方案

第一篇：叶酸质量控制方案

海卫发〔2010〕53号

海勃湾增补叶酸预防神经管缺陷

质量控制方案

区妇幼保健院、各镇（社区）卫生服务站（中心）：

为切实推进我区增补叶酸预防神经管缺陷项目实施，有效落实项目任务，达成工作目标，提高人口素质，特制订项目质量控制方案如下：

一、加强组织管理，明确责任分工 各医疗机构要成立项目领导小组，负责项目实施小组成员要明确各自职责，分工协作，建立增补叶酸预防神经管缺陷项目工作信息月报制度，保证各项上报数据的真实、准确。

二、完善服务体系，强化出生干预

不断健全以县妇幼保健机构为主体，区、村（社区）两级医疗卫生机构为基础，其它医疗机构为支撑，覆盖全县的妇幼保健服务网络，提高产科质量，降低神经管缺陷发生率，为待孕及已孕育龄妇女提供规范安全的出生缺陷干预工作及孕产期保健。

三、开展健康教育，提高干预效果

各区卫生院及村（社区）卫生所积极开展宣传和健康教育，利用婚育学校、孕前保健、早孕检查等服务项目向服务对象进行一对一的预防出生缺陷知识健康宣传，提高相关知识知晓率，认真做好叶酸的组织和发放工作，将干预措施落到实处。

四、定期开展自查，及时整改

各区卫生院必须积极开展增补叶酸项目的自查工作，自查内容为项目管理，药品发放，健康教育等，并将自查小结上报县卫生局医政妇幼科，对存在的问题要及时整改，对违纪行为要追究相关人员责任。

五、加强项目监管，严格考评制度

区卫生局每季度将组织一次对各区卫生、村（社区）卫生所项目工作进行督导，重点是对项目管理、药品发放、相关知识培训、健康宣传、质量控制及效果、信息报送、服用人群满意度等进行考评，并将考评结果纳入本年度考核范围，以保证项目达到预期目标。

海勃湾卫生局

二〇一〇年六月三十日

主题词：增补叶酸 质量控制

第二篇：增补叶酸预防神经管缺陷质量控制方案

增补叶酸预防神经管缺陷质量控制方案

为切实推进我镇增补叶酸预防神经管缺陷项目实施，有效落实项目任务，达成工作目标，提高人口素质，特制订项目质量控制方案如下：

一、加强组织管理，明确责任分工

卫生院成立项目领导小组，成员要明确各自职责，分工协作，建立增补叶酸预防神经管缺陷项目工作信息月报制度，保证各项上报数据的真实、准确。

二、完善服务体系，强化出生干预

不断健全以卫生院主体，村级卫生室为基础，覆盖全镇的妇幼保健服务网络，提高产科质量，降低神经管缺陷发生率，为待孕及已孕育龄妇女提供规范安全的出生缺陷干预工作及孕产期保健。

三、开展健康教育，提高干预效果

卫生院及村卫生室积极开展宣传和健康教育，利用婚育学校、孕前保健、早孕检查等服务项目向服务对象进行一对一的预防出生缺陷知识健康宣传，提高相关知识知晓率，认真做好叶酸的组织和发放工作，将干预措施落到实处。

四、定期开展自查，及时整改

卫生院必须积极开展增补叶酸项目的自查工作，自查内容为项目管理，药品发放，健康教育等，并将自查小结上报卫生局基妇科，对存在的问题要及时整改，对违纪行为要追究相关人员责任。

蟒川镇卫生院

第三篇：质量控制方案

质量控制方案

第一章 总则

为了实施项目管理，加强项目质量管理工作，创建优质工程，提高我集团公司经济效益和社会信誉，特制定本办法。

工程质量是企业素质的综合反映，是项目管理水平的重要标志。工程质量的优劣，直接关系国家财产和人民的利益，关系到企业的兴衰荣辱。项目管理中必须牢固树立以质量求生存，以质量求信誉，以质量求效益、以质量求发展的质量管理经营观念，使项目全体职工都认识到质量是企业的生命线。

项目施工必须严格执行有关工程建设的法律、法规、技术标准和规范，严格执行合同要求。

坚决执行“质量第一，预防为主”的方针，向社会提供更多更好的优质工程。项目质量管理的基本任务是制定项目质量方针目标，成立项目质量管理组织机构，建立项目质量管理制度以及项目质量体系，编制质量目标计划，实施过程质量控制，实现项目质量目标。

项目质量管理工作是涉及各专业、各部门、各班组的综合性系统工作。因此，项目质量管理人员应选配事业心与责任感强，有较高专业技术水平和丰富管理经验的技术人员担任。

为保证工作的连续性和稳定性，质量管理人员不得频繁调动，如确属工作需要，应报请上级批准。

第二章 项目质量管理体系

项目应按ISO9000，ISO14000，OHSAS18001三个标准要求建立健全质量保证体系，使其有效运行。

项目应配备与工程质量管理相适应的组织机构和资源，其一般机构设置为：工程部、经营部、物设部、行政部等部门。管理层应进行程序化管理，对施工过程进行有效控制。

项目工程部是质量技术主管部门，从事专业技术质量试验检测工作，部门直接受总工程师领导，全面履行质量技术管理工作。

项目部的经营部、物设部、行政部是质量工作的相关部门，其部门职能人员是质量工作的相关责任者。

项目经理是企业法人代表在项目上的代理人，对项目工程质量实行全面管理。项目总工程师在项目经理授权下，代表经理对质量管理实施组织、领导和质量决策，并接受上级总工程师的指导。项目内部监理工程师在总工程师或工程部的直接领导下行使其质量工作权利，项目管理层应支持内部监理的工作。

操作层生产班组（或工段）设质检员，从事自检、互检、交接检等质检工作。项目质量质量管理体系应有效配合“政府监督”、“社会监理”工作，确保“企业自检”环节的有效性。应及时收集质量信息，并采取有效的纠正和预防措施。

第三章 项目质量管理职责及权限

一 项目经理的质量职责

1．项目经理是工程质量第一责任人，对工程质量负全面领导责任。2．负责贯彻执行国家有关质量工作方针政策，工程建设法律、法规、技术标准和规范。

3．负责组织建立质量管理体系，使其有效运行，并在运行中不断改进。4．根据集团公司质量目标控制计划要求，组织编制质量目标实施计划和具体实施措施。

5．组织编写项目施工组织设计，并合理进行资源配备（人员、设备、资金等）。

6．指定并授权总工程师负责质量管理日常工作。

7、负责加强全面质量管理，处理好费用、进度与质量的关系，在确保质量的前提下抓好进度和费用管理。

8．主持建立项目的激励机制，根据集团公司有关要求组织制定具体的质量奖罚办法（方案）。二 项目总工程师质量职责

1．在项目经理的领导下对工程质量负全面技术责任。

2．贯彻落实国家和上级关于质量工作的方针、政策、法律、法规、制度、办法、技术标准和规范。

3．负责建立项目质量保证体系，协调质量相关部门的接口工作，检查质量职责的落实情况，定期向项目经理报告质量体系运行情况和改进措施。4．主持编写施工组织设计和项目质量目标实施计划，并进行宣传和贯彻。5．项目总工要严把审核关，确保技术管理的工作质量。

6．负责计量管理工作，贯彻国家计量法规和局计量管理办法，确保设备满足预期使用要求，确保数据准确可靠。

7．审定检测成果和试验报告。

8．认真执行“预防为主”的方针，组织定期进行工程质量检查，落实三检制度（自检、互检、交接检），发现问题及时采取纠正和预防措施，避免质量问题或质量事故再次发生。

9．代表项目经理部发布质量信息，并及时处理来自内部及外部的质量信息，定期向上级汇报工程质量情况。

10．组织工程质量事故的调查与处理。

11．负责开展精品工程及优质工程活动，制定实施措施，并根据上级有关规定，制定项目的具体奖励办法。

12．组织项目技术质量总结和交流。三 内部监理工程师质量职责

1．内部监理工程师对工程质量负直接监督责任，对内严把质量关。2．认真贯彻执行国家质量工作方针，工程建设法律、法规及施工技术规范、技术标准、施工合同技术条款等规定。

3．认真研究设计图纸和文件，熟悉施工组织设计，掌握操作规程，监督、检查、指导操作层施工。

4．协助项目经理和总工建立健全项目质量保证体系，认真执行和落实质量管理的有关规章制度。

5．负责监督指导操作层质检员的工作。

6．对工段或工班自检合格的分项工程或重点工序进行抽检，对分部工程或关键工序及所有隐蔽工程必检，检查合格后报业主或业主委托的外部监理工程师检查签认。

7．发生下列情况之一时，在业主或者外部监理要求之前，行使纠正、停工、返工等质量否决权。

a、不按图纸施工，变更设计未经审批的工程。b、不按批准的施工工艺和操作规程作业。

c、工程原材料、半成品、成品未经检验或不符合规范图纸要求。d、未经检查的工序交接和施工质量不合格。e、隐蔽工程未经检查签认。F、临时工程未经检查签认。

8、负责操作层工程计量资料报驻地工程师的签认工作。9．积极配合经理部或外部质量检查及检测工作。10．建立监理工作日志，按时上报质量月报，周报。11．参加质量事故的调查、分析和处理。

12、对质量事故直接责任者，及违反操作规程和隐瞒质量事故的人员、班组（或工段），及时提出行政处罚和经济处罚建议。

13．对工程质量有突出成绩的人员，提出表彰和奖励建议。14．负责建立项目质量事故及返工损失台帐。

15．有权越级向分公司或者集团公司上报工程质量情况 四 项目工程部的质量职责

1．全面贯彻落实各项质量工作的方针政策和规章制度，对施工过程的质量控制、质量检验评定进行系统管理。

2．在项目总工的领导下，负责项目质量管理的具体事务。

3．根据项目质量目标计划，制订项目质量实施计划，确定各工序的质量目标、控制方法，下发各相关部门和施工工段，并定期检查落实情况。

4．向工段技术人员提供施工所需的技术规范、质量标准、操作规程、施工图纸等，并检查其执行情况。

5．研究编制项目各分部或分项工程的施工技术方案、施工工艺、质量保证措施，制定冬、季雨季施工方案和质量保证措施。

安排专人负责试验检测及外委试验工作，并对工程定位、工程标高、沉降观测等测量记录进行复核，保证工程质量达标。

6．监督检查关键岗位操作人员的持证上岗情况，及技术人员质量职责的落实情况。复核施工图纸和技术资料，根据项目提出的变更设计要求，整理并向社会监理或业主报送相关资料。7．及时收集、整理、审查施工原始记录，并分类妥善保管，应确保其真实、准确、齐全，不得涂改和伪造。

8．对潜在的质量隐患及时制订预防措施，以便及时消除质量隐患和杜绝质量事故。

9．参加质量事故和质量问题的调查工作，并根据调查结果研究、制订处理方案，报项目总工或上级主管部门批准后，监督有关人员予以实施。

10．对违章操作、野蛮施工的行为及使用不合格材料的现象及时制止，并向项目有关领导建议给予相应的经济处罚。

11．参加上级组织的质量检查活动和业主组织的交工验收工作。12．配合驻地监理工程师或者业主进行工程质量检查和中间交工验收。13．负责建立项目“质量通病档案”、“质量事故档案”、“返工损失档案”、“交工验收档案”。

14．负责计量管理工作，做好计量器具管理，正确使用法定计量单位，确保项目质量检测和经营管理工作中单位统一，量值准确。

15．组织项目质量管理工作经验交流和总结。

16．工程部自行制定其内部各业务口相应的质量职责。五 行政部的质量职责

1．对从事各种质量活动的人员进行质量宣贯，提高职工的质量意识，并对其进行考核评价，实行效益工资与质量指标挂钩的分配办法。

2．合理安排特殊（重要）工作和新工艺岗位人员的培训、岗位新人员的业务培训、不合格人员的再培训。以提高其技能、技术和质量管理素质。

3．培训方法和措施包括培训班、操作训练、专业指导、资格评定、考核考试等。建立职工培训记录。六 物设部的质量职责

1．根据合同文件、施工组织设计和经营部提供的材料供应计划进行市场调查、取样试验，经主管领导审查同意后，确定采购意向。负责选择和配置本项目适用的各类生产设备。

2．对供应商的业绩、资质进行调查和评价，确认合格后才能与其签订采购合同。同时，要保存合格供应商的有关资料，并对其进行有效的质量控制。负责生产设备技术状态鉴定，认真执行维护保养制度，确保设备的正常使用性能，杜绝因设备故障而造成质量事故。

3．加强进货检验管理，做好进货检验记录，不合格的材料禁止进场，确保进货符合规定要求。

4．做好库存物资的贮存及防护工作，确保物资的使用质量。5．认真做好材料的发放和使用，避免发生错误，影响质量。

6.负责对设备操作人员进行技术知识和操作能力的考核，坚持岗前培训和资格认可制度。

7．参加调查处理因设备故障造成的工程质量事故。六 经营部的质量职责

1．经营部是项目的合同管理部门，在签订合同时必须明确质量要求和质量保证金。

2．负责对操作层的资质、业绩、信誉和质量保证措施进行调查和评价，在评价的基础上选择合格的操作层队伍，并与其签订承包合同。

3．操作层承包合同中关于工程质量的条款应能满足总合同的要求。4．经营部应随时检查操作层对承包合同的执行情况，对操作层的工作质量实行全过程监督管理。七 现场技术人员的质量职责

1．现场技术人员必须加强工作责任心，敬岗爱业，提高质量管理水平。2．负责对原材料、半成品或成品的质量进行检查，制止不合格材料、半成品或成品用于工程实体中。

3．认真做好施工现场质量质量把关工作，对施工过程中的工程质量进行有效的控制，尤其对关键工序更要采取合理的方案和措施，以保证工程质量。

4．负责对已完工程进行自检，自检合格后要及时向监理工程师或业主报验。5．严格按规范要求组织施工，纠正违章操作，发现和解决质量问题。6．认真填写施工日志，详细记录工程质量状况和有关质量信息，发现质量隐患和质量缺陷要及时上报。

7．贯彻执行“质量第一、预防为主”的方针，指导本工段（班、组）人员遵守操作规程，不断提高质量意识，搞好文明施工。八 操作人员的质量职责

1．认真学习和掌握本工种的基本知识和应知应会要求。积极学习科学文化知识，掌握与本工种相关的技能技巧，不断提高岗位操作技能水平。

2．参加技术交底。掌握施工工艺、施工方法、操作规程和质量标准。严格执行岗位操作规程，接受施工技术人员的指导。

3．积极参加技术革新、质量改进、民主管理活动。

4．熟悉设备的基本原理和操作规程，实行规范化操作。并按规定进行维护保养，确保设备正常运转，杜绝野蛮操作和设备带病工作。

5．发现有关质量方面的异常情况时，及时向技术人员报告。6．注意保护现场施工标志。7．按规定要求保护施工成品。

第四章 施工过程质量控制

项目管理层应对施工过程进行合理的资源配备，以保证满足施工过程中质量控制的要求。

项目各有关部门应严把各自的质量关，并对操作层施工过程进行控制，对重要环节和工艺严格监督检查。

项目施工过程实行叁级质量控制，即工班实行质量自控自检，工段（分部）实行专控互检和工序交接检，项目经理部实行专控专检。

1．工班是施工的基层单位，应按规定要求进行施工操作，当一道工序结束时，工班质检员组织质量自检，并填写“质量自检表”，自检合格后，向工段（分部）申报互检和交接检。工班未进行自检或自检资料不全，不准申报互检后交接检。

2．工序完工后，工段（分部）技术负责人在自检的基础上，组织上下工序进行互检和交接检，并填写“互检和交接检表”检查合格后向项目经理部专职质检员申报专职检。工段未进行互检和交接检或检验资料不全，不准报专职检。

3．项目经理部专职质检员在互检和交接检的基础上进行专职检查和验收。检查合格后，方可报驻地监理工程师或者业主进行检验和确认。

项目每周进行一次质量问题汇总，并且每月进行一次全面质量大检查，把检查的结果真实的向公司报告，对检查的情况进行分析评价，对出现的质量问题要及时加以纠正。

项目应加强质量信息的管理工作，按要求向分公司及集团公司报告： 1．质量目标实施计划； 2．工程质量月报，周报；

3．工程质量事故（或质量问题）报告； 4．业主联合检查的信息； 5．工程交、竣工验收结论； 6．优质工程获奖证书。

制定本方案后，请各项目认真执行落实，建立健全质量监督体系，为确保工程质量，集团公司质量和HSE部将对各项目的落实情况进行抽查。具体评分细则请看附件7。

第四篇：医疗质量控制方案

医疗质量控制方案

一、医院总体控制目标

按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标

监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

7、基础护理合格率≥90%。

8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、常规X线片阳性率≥50%，大型X线片阳性率≥70%；CT、MRI片检查阳性率≥70%。

12、常规X线片优级片率≥40%，废片率≤3%。

13、法定报告传染病率100%。

14、投药出门差错率≤1/1000。

15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。

17、各科合理用药监控评价前10位药品。

18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、19、综合满意度≥90%。

三、监控措施

重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。

1、环节监控

1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查 并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控

医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

四、效果评价

检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。

五、信息反馈及缺陷讨论

院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩

实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。

第五篇：质量控制方案4

亳州市人民医院全面质量控制工作实施方案

为进一步加强科学管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院发展，按照《安徽省三级综合医院评审标准》和有关卫生行政部门的法律法规要求，依据《亳州市人民医院质量控制标准》和各部门工作职责，结合“创三甲”中发现的工作之不足和实际质控管理中手段之缺乏，制定本方案。

一、指导思想

进一步健全医疗质量管理机制、三级质控网络和质量控制体系（包括执行体系、评价体系），完善质量管理制度，建立健全质量标准、规范和指标体系，运用PDCA工具，建立医疗质量的执行、监督、评价、反馈、整改和持续提升的长效机制。

二、工作目标

以医院质量与安全管理委员的为核心，由质控中心组织、协调，维护、保障各级质控网络的正常运行，带动各职能科室切实履行监管职责，严把质量关；调动临床、医技科室切实执行工作规范，提升质量意识。达到全员参与、全程规范、全面提升的质控目的。

三、工作原则

以《安徽省三级综合医院评审标准》为依据，落实工作要求，执行制度规范，按制度办事、按规范操作。

以“PDCA”循环为管理工具，各职能部门、科室质控小组认真开展日常工作，切实履行监管职责，以“学规范”为抓手、“规范做”为目标，体现监管效果，促进质量提升。

坚持评价体系和执行体系的工作模式，切实执行工作要求，有效开展质量评价，探索建立全员、全过程、全领域的质量控制模式。

四、控制项目 1.基础质量

以医院全面质量管理为核心，由各职能部门负责监督检查，包括医疗管理、护理管理、院内感染、后勤管理、设备管理、收费管理、药品管理、信息管理等。定期将检查情况反馈责任科室，并督导做好存在问题的原因分析和整改措施的执行落实。

2.环节质量

根据医院工作重点，针对患者安全目标和其他易出现问题、工作量大、风险高的环节目标实施监控。

3.终末质量

包括门急诊人次、出入院人次、病种出院人数、手术人次、观察室留观人次、健康检查人次、门诊处方总数、不良事件上报例数、医技科室工作量完成情况、病床周转次数、急诊抢救成功次数、危重病人抢救成功例数和床位使用率、术后诊断符合率、I类切口愈合率等，按制定质控指标由质控中心定期统计分析，总结存在问题，提出整改建议反馈到相关职能部门定期整改。

五、工作职责 1.职能科室

结合质控项目，各职能科室每季度制定本部门质控计划和监控重点，其中医务部、护理部、院感科、科教科、医保办、设备科、院后服务中心将季度计划上报质控中心，质控中心根据部门计划进行评价质控计划落实情况。

2.临床、医技科室

在科主任、护士长的统一管理下，由科室质控小组负责，开展质量自查。每月对本科室病历质量、三级查房质量、围手术期质量、台账质量、会诊质量、护理文书质量、抗菌药物合理应用情况、临床路径实施情况、单病种付费落实情况、技术攻关开展情况、设备维护情况、不良事件上报情况、优质护理服务情况和质量目标完成情况等进行自查，根据自查结果，认真讨论分析，制定整改措施，保证科室医疗质量与安全。

3.人员职责

职能部门负责人统筹全科工作，认真制定各项工作规范和制度并监督执行。积极组织本部门常规质量检查，定期召开有关质量委员会会议，督促落实整改计划，确保本领域内工作质量的持续提升。

临床医技科室负责人要切实组织质控小组活动，采用科学的管理手段，达到科室管理的精细化、有效化、科学化；以规章规范、制度文件为依据，针对实际工作指出不足，带领质控小组共同制定改进方案，督促相关人员认真整改，达到提高科室整体质量的目的。

医务人员要积极学习和掌握各类规范、制度，认真落实、正确执行各类操作规范、规程，认真书写病历、文书，做好工作记录，积极参加质控培训，在实际工作中敢于发现不足，认真、正确地面对整改要求，促进自身素质和业务水平的提升。

四、工作方法

由质控中心和各职能部门相互配合、相互协作，以推动医疗质量提升为目的，共同开展以下几项工作：

（一）履行专业委员会职责。

院级专业委员会作为各领域的专业结构，进一步强化各专业委员工作职责，各部门在制定制度文件、工作规范时，必须提交相关专业委员会讨论，通过后方可印发实施。并在日常监管中及时修订、改进和完善。

（二）制定质量工作指导书。

由质控中心对全院工作规范、质量文件、制度流程、风险预案进行归总、整理，与《安徽省三级综合医院评审标准》相结合，制定工作指导书，供各职能部门、临床医技科室参考、执行。

（三）组织质量评价工作。

由质控中心结合各部门季度质控重点、工作重点、近期重大质量缺陷等情况，制定每月督查计划，组织质量评价员开展质量评价工作。

（四）强化主管部门监管工作。结合《安徽省三级综合医院评审标准》要求，加强主管部门的日常监管工作。所有职能部门组织人员每月至少开展一轮监督检查，对涉及本部门范围内的所有领域、科室、人员进行监管和考核，并形成文字总结，报质控中心汇总。需提供质量分值的职能部门（包括医务部、护理部、院感科、科教科、设备科、院后服务中心）于每月底将质量分值报质控中心汇总。

（五）开展不良事件分析。

每季度对全院不良事件进行统计，采用根本原因分析法，分析医疗不良事件发生的系统原因，针对工作中的问题，运用PDCA方法持续改进医院服务质量。

（六）开展缺陷追溯工作。

针对近期院内出现的重大质量问题以及日常检查、质量评价中发现的工作缺陷，召开有分管院长、相关职能部门负责人、相关科室负责人和质控人员参加的缺陷追溯会议，讨论问题存在的原因和环节，制定整改方案，提交院办办公会议研究实施。

（七）数据收集、统计与分析。

通过两种方式收集数据资源，一是结合有关质控标准要求，由各职能部门定期将基本医疗数据、指标完成情况等报质控中心；二是通过专项检查进行数据统计。采用统计学方法整理质量指标和数据，与国家标准、医院目标、医院之间、同期进行对比分析。

（八）组织科室访谈。由院长、分管院长带领，质量评价专家参与，到临床医技科室与科主任、护士长、质控医生进行访谈，了解质控活动情况和人员工作状态，交流管理工作心得，针对科室工作难点，提出整改意见。

（九）国内重大质量问题通报。

针对近期国内发生的重大医疗安全问题，梳理事件缘由、问题症结和应对措施，形成文字总结，通报职能科室重点关注、重点监管，杜绝类似事件发生。

（十）强化培训。

注重管理者质量改进理念和方法培训，强化全员质量与安全知识培训，树立全员质量与安全意识，积极参与质量管理活动。

六、工作要求

（一）积极开展质控工作。

树立质控工作在全院质量管理中的核心地位，各部门、科室要积极开展、参与、配合，落实改进措施，严格完成质控任务。

（二）提高对质控工作的理解和认识。

各级、各类人员要加强对质控工作的认识，积极配合各职能部门、质控中心和质控小组工作，参与到质量控制工作之中，融入到改进工作质量、提升自身素质的氛围之中。

（三）维护质控网络的良好运行

各部门、科室、人员在自觉完成工作任务的基础上，监督各级质控网络工作状态，对出现的质量缺陷及时提出，向上级质控网络反馈；上级质控部门结合自身职责对质量缺陷进行分析、整改或反馈，达到质控网络运行的良好态势。

（四）奖惩结合，实行年终考评制。

每年底，统计各科室质量平均分值，统计重大质量缺陷的责任科室和责任人，作为考评的重要指标，与评选先进科室、先进个人和职称晋升、职务聘任挂钩。