第一篇：药品经营质量管理规范认证申请书
药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：仙桃市剅河新学药店填报日期：受理部门：受理日期： 2015年6月2日
****年**月**日
第二篇：药品经营质量管理规范认证申请书
一、行政许可项目名称：《药品经营质量管理规范》（GSP）认证
二、行政许可内容：核发药品批发企业《药品经营质量管理规范》证书
三、设定行政许可的法律依据：
1、《中华人民共和国药品管理法》；
2、《中华人民共和国药品管理法实施条例》；
3、《药品经营质量管理规范》及认证管理办法。
四、行政许可数量及方式：无数量限制
五、行政许可条件：
（一）属于以下情形之一的药品经营单位
1、具有企业法人资格的药品经营企业；
2、非专营药品的企业法人下属的药品经营企业；
3、不具有企业法人资格且无上级主管单位承担质量管理责任的药品经营实体。
（二）具有依法领取的《药品经营许可证》和《企业法人营业执照》或《营业执照》。
（三）企业经过内部评审，基本符合GSP及其实施细则规定的条件要求。
（四）在申请认证前12个月内，企业没有因违规经营造成的经销假劣药品问题。
六、申请材料目录：
资料编号
1、《药品经营质量管理规范认证申请书》；
资料编号
2、《药品经营许可证》和营业执照复印件；
资料编号
3、企业实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告；资料编号
4、企业负责人员和质量管理人员情况表；
资料编号
5、企业药品验收、养护人员情况表；
资料编号
6、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表；资料编号
7、企业所属药品经营单位情况表；
资料编号
8、企业药品经营质量管理文件系统目录；
资料编号
9、企业管理组织机构的设置与职能框图；
资料编号
10、企业经营场所和仓库的平面布局图；
资料编号
11、企业非因违法违规而销售假劣药品的说明及有效的证明文件；
七、申请材料要求：
（一）申报材料的一般要求：
1、申报材料应真实、完整，统一用A4纸打印或复印，按顺序装订成册；
2、所有申报材料加盖公章；
第三篇：药品经营质量管理规范认证
药品经营质量管理规范认证 申报资料 XXXXXXXXX大药房
附 GSP 认 证 申 报 资 料 初 审 表
审 查 项 目 审查结果
一、《药品经营许可证》和营业执照复印件
二、企业实施GSP情况的自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员情况表
四、企业药品验收、养护人员情况表
五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表
六、企业所属非法人分支机构情况表
七、企业药品经营质量管理制度目录
八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图
九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日
注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
附件1
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：XXXXXXXX大药房(公章)填报日期 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日
填 报 说 明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企业名称 地 址 邮 编 中成药、中药饮片、抗生素、化经营方式 零售 经营范围 学药剂、生化药品、生物制品（除疫苗）*** 开
办 职工 上年销售额 3人 经济性质 个体 时 间 人数（万元）法定代表人 执业药师 职 务(企业负责人)或技术职称 企业质量 执业药师 职 务 负 责 人 或技术职称 质量管理部门执业药师 职 务 负 责 人 或技术职称 联系人 传 真 XXX 电 话
企 业 基 本 情 况 地 1
2个月内有无经销假劣药品的问题 市 级 药经销 品假劣 监药品 督问题 管的说 理明及 部审查 门结果 初
审 栏 审 查 意 见 经办人： 审 批：
年 月 日（公章）省 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章）
检 查 时 间 检 查 组 成 员 检 查 结 论 现场 检自： 年 月 日 组长： 查 组员： 情至： 年 月 日 况
认 证 机 构 审 核 认证机构负责人： 年 月
日（公章）意见
公 示 时 间 公 示 形 式 公 示 结 果 公 示 自： 年 月 日 情 况 至： 年 月 日 审 查 意 省见 级 药 经办人： 年 月 日 监 审部 核门 意审 见 批负责人： 年 月 日 意 见 审 批 意 见 审 批： 年 月 日（公章）XXXXXXXXXX大药房 GSP上报材料目录
1、药品经营许可证和营业执照复印件
2、企业实施GSP情况的自查报告
3、企业无违规经销假劣药品问题的说明
4、企业负责人员和质量管理人员情况表（附学历、职称复印件）
5、企业验收、养护人员情况表（附学历复印件）
6、企业经营设施、设备情况表
7、企业所属药品经营单位情况表
8、企业质量管理制度目录
9、企业组织结构设置图
10、企业质量管理机构图
11、企业方位图
12、企业平面布局图 企业实施
GSP自查报告
河南省食品药品监督管理局： XXXXXXXXXX大药房位于洛阳市西工区道北三路王成之珠9号楼门
面房，现有员工3人，具有专业技术职称人员
1人，为单体药品零售业，属市级药店。药房营业面积103平方米，无仓库。药房经营范围有：中成药；中药饮片；抗生素；化学药制剂；生化药品；生物制品（除疫苗）。经营品种达到1100余种，经营运作情况良好。药房配备有空调1部，功率3匹，冷藏箱1台，容积180立升，温湿度计两个（营业厅、冷藏箱各1个），能够满足所经营药品的陈列要求。药房自成立之日起，严格按照零售企业GSP标准的要求，逐步建立健全内部质量体系，制定质量管理制度20项，保证了药房内部质量管理体系的正常运转。药房设质量管理员、验收员、养护员，各岗位人员按照质量岗位职责执行，保证了药房购进、验收、陈列、养护、销售等各环节的药品质量药房无出租、出借柜台及超经营方式和经营范围的经营行为。药房采用柜台式与货架式销售方式，严格处方药与非处方药分类管理工作，做到处方药与非处方药分柜陈列，处方药凭处方销售。药房对内加强划员工药品质量意识培训，列外提供优质服务，设立药师咨询台，为消费者提供专业服务，方便顾客科学、合理、安全用药。药房严格按照GSP规范运行药房质量管理体系，现将我药房GSP实施与运行情况汇报如下：
一、管理职责 药房严格按照《中华人民共和目药品管理洼》和《药品经营企业质量管理规范》的要求，按照依法批准的经营方式和经营范围经营药品。在店堂显着位置悬挂药品经营企业许可证、营业执照以及与执业人员要求相符的执业证明。企业主要负责人对企业经营药品的质量负领导责任。药房设置了质量管理负责人员，工作职能按照质量管理机构的职能进行。
药房建立健全质量管理制度，内容有：有关业务和管理岗位的质量责任；首营企业与首营品种审核制度；药品购进管理制度；药品验收管理制度；药品陈列管理制度；药品养护管理制度；药品质量管理制度；药品销售管理制度；处方调配管理制度；处方药管理制度；非处方药管理制度；药品拆零管理制度；质量事故管理制度；不合格药品管理制度；质量信息管理制度；药品不良反应报告制度；卫生管理制度；人员健康状况管理制度；服务质量管理制度；中药饮片质量管理制度。药房严格按照质量管理制度的要求，保障了所经营药品在购进、验收、陈列、养护、销售等各环节的药品质量。药房对各项质量管理制度执行情况定期进行检查考核，并做记录。
二、人员与培训 药房负责人XXX，中专中医士专业结业。质量管理负责人兼质量管理员XXX，中专中药商品专业毕业，具有执业药师技术资格，熟悉药品经营过程中各环节的质量管理工作，能独立解决经营过程中发现的质量问题。药房零售中处方审核员XXX具有执业药师技术职称。药房从事质量管理、验收、养护共3人，占药房总人数的100%，并保持相对稳定。药房质最管理、验收、养护及营业人员均具有高中以上学历，全部接受了市食品药品监督管理局的培训，经考试合格持证上岗。从事质量管理人员在职在岗，无在其他企业兼职情况。根据药房的培训计划，药房对所有员工进行质量管理再教育培训。药房对从事质量管理工作及验收、养护工作人员进行特殊岗位相关培训。药房定期组织对所有人员进行《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》、本药房各项质量管理制度、质量职责、工作程序以及药品知识、职业道德及结合岗位操作与业务技能的培训、学习。各类培训均建立培训记录与员工
培训档案。药房在质量管理、药品验收、养护等直接接触药品的岗位工作的人员，每年进行健康检查并建立健康档案。
三、设施与设备 洛阳市谐和大药房营业场所面积为103平方米，与经营规模相适应，能够满足药房的经营需求。营业场所环境整洁、无污染物，营业用货架、柜台齐备，销售柜组标志醒目。营业场所、办公生活等区域分开。药房配备有完好的衡器以及清洁卫生的药品调剂工具、包装用品，有与竖营规模相适应的，符合药品性能要求的设施与设备：空调1台，功率3匹，冷藏箱1台，容积108立升，温湿度计2个(营业厅和冷藏箱各1个)。经营场所具有防尘、防潮、防霉变、防虫、防鸟、防鼠等条件，通风排水设施完善，并有符合安全要求的照明设施和消防器材。药房不销售特殊管理药品。
四、进货与验收 药房购进药品按照可以保证药品质量的进货质量管理程序进行，确定供货企业的法定资格及质量信誉；审核所购入药品的合法性和质量可靠性；对与药品进行业务联系的供货单位销售人员，进行合法资格的验证；对首营品种，填写“首次经营药品审批表”，并经企业质量管理负责人和企业主管领导的审核批准；药房与供货企业签订有明确质量条款的购货合同，购货合同中有质量条款的执行。药房对首营品种合法性及质量情况的审核，包括核实药品的批准文号和取得质量标准，审核药品的包装、标签、说明书等是否符合规定，了解药品的性能、用途、检验方法、储存条件以及质量信誉等内容。购货合同中明确质量条款。工商间购销合同中明确：药品质量符合质量标准和有关质量要求；药品附产品合格证；药品包装符合有关规定和货
物运输要求。商商间购销合同中明确：药品质量符合质量标准和有关质量要求；药品附产品合格证；购入进口药品，供应方应提供符合规定的证书和文件；药品包装符合有关规定和货物运输要求。药房购进药品后按照国家有关规定建立了完整的购进验收记录。记录注明药品的品名、剂型、规格、有效期、生产厂商、供货单位、购进数量、购货日期等项内容。购进记录保存至超过药品有效期一年但不少于两年。药房无购进特殊管理药品。药房验收员凭供货单位的送货凭证，按GSP的要求对药品质量进行逐批验收，并填写药品质量验收记录。验收员的药品质量验收，包括药品外观的性状检查和药品内外包装及标识的检查。对药品的包装、标识主要检查以下内容：
1、每件包装中，有产品合格证。
2、药品包装的标签和所附说明书上，有生产企业的名称、地址、有药品的品名、规格、批准文号、生产日期；标签或说明书上还要有药品的成分、适应症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项以及贮藏条件等。
3、外用药品包装的标签或说明书上有规定的标识和警示说明。处方药和非处方药按照分类管理要求，标签、说明书上有相应的警示语或忠告语；非处方药的包装有国家规定的专用标识。
4、进口药品，其包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成分以及注册证号，并有中文说明书。进口药品有符合规定的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》复印件；进口预防性生物制品、血液制品应有《生物制品进口批件》复印件。以上批准文件均加盖供货单位质量检验机构或质量管理机构原印章。
5、中药饮片均有包装，并附有质量合格的标志。每件包装上，中药饮
片标明品名、生产企业、生产日期等。实施文号管理的中药饮片，在包装上还应标明批准文号。验收人员按规定做好验收记录。验收记录记载供货单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批准文号、批号、生产厂商、有效期、质量状况、验收结论和验收人员等项内容。验收记录按照规定保存至超过药品有效期一年，但不少于三年。对于销后退回的药品，验收员按照进货验收的规定验收，必要时抽样送检验部门检验。购入首营品种时，向生产企业索要该批号药品的质量检验报告书。
五、陈列与养护 药房在营业厅陈列药品的质量和包装符合有关规定。养护员根据陈列药品的流转情况定期进行养护和检查，并做好记录。检查中，对由于异常原因可能出现问题的药品、易变质药品中、已发现质量问题药品的相邻批号药品，进行抽样送检。在养护中如发现质量问题，养护员将及时通知质量管理人员予以处理。养护员做好营业场所内温湿度的检测和管理，每日两次定时对温湿度情况进行记录，如温、湿度超过规定的范围，及时采取相庆的调控措施，并予以记录，对发现的有质量问题的药品，不摆上柜台销售，并及时通知质量管理人员进行处理。药品按用途及养护要求分类陈列。对于陈列药品，药房做到以下要求：
1、陈列药品的货柜及橱窗保持清洁和卫生，防止人为污染药品。
2、陈列药品按剂型分类整齐摆放，类别标签放置准确，字迹清晰。
3、药品与非药品、内服药与外用药分开陈列，易串味药品与一般药品分开陈列。
4、药品中根据其温湿度要求，按照规定的养护条件陈列。
5、处方药与非处方药分柜陈列。
6、危险品不予陈列。如因需要必须陈列，只陈列代用品或空包装。
7、拆零药品集中陈列于拆零专柜，并保留原包装的标签。
8、中药饮片装斗前做好质量复核，不错斗、串斗，防止混药。饮片斗前写明正名正字。
六、销售与服务 药房按照国家药品分类管理的有关规定销售药品。营业时间内药师在岗，并佩戴标明姓名、技术职称等内容的胸卡。销售药品时，由药师对处方进行审核并签字后，方可依据处方调配、销售药品。对处方所列药品不擅自更改或代用。对有配伍禁忌或超剂量的处方，拒绝调配、销售，必要时，经原处方医生更正或重新签字方可调配和销售。审核、调配或销售人员均在处方上签字或盖章，无医师开具的处方不销售处方药。处方按规定保存两年备查。药品拆零销售所用的工具、包装袋清洁、卫生，出售时在药袋上写明药品名称、规格、服法、用量、有效期等内容。药房采用柜台式与货架式销售方式，严格处方药与非处方药分类管理工作，处方药凭处方销售。非处方药可不凭处方销售，但如顾客有要求，药师负责对药品的购买和使用进行指导。药品销售不采取有奖销售、附赠药品或礼品销售等方式。药房销售的中药饮片做到符合炮制规范，并计量准确。药房按照国家有关药品不良反应报告制度的规定和本企业相关制度，注意收集出售的药品的不良反应情况。发现不良反应情况，按规定上报有关部门。药房设立审方咨询处，提供咨询服务，指导顾客安全、合理用药。在营业店堂内设置意见簿，明示服务公约，公布监督电话。对顾客的批评、投诉及时加以解决，对顾客反映的药品质量问题，认真对待、详细记录、及时处理。XXXXXXXXXX大药房经过一段时间的学习和完善，按照GSP规范要求从事药品质量管理和经营流程的质量控制活动。经过对照药品零售企业《GSP现场认证检查项目》的条款进行认真自查后，认为药房的各项质量管理体系已经符合GSP的要求，现提出认证申请，请予以批准。特此报告 XXXXXXXXXX大药房 二O一一年八月五日 XXXXXXXXXX大药房 无违规经销假劣药品的说明
洛阳市食品药品监督管理局： XXXXXXXXXX大药房属医药零售企业，药房在药品经营工作中严格遵守《药品管理法》、《药品流通监督管理办法》和《药品经营质量管理规范》，严格把药品采购、验收、保管、养护、销售等环节的药品质量关，保障了所经营药品的质量，开业至今无违 规经销假劣药品行为。特此说明 XXXXXXXXXX大药房 二O一一年八月五日 附件2 企业负责人员和质量管理人员情况表
序是否为 技术姓名 职务 学历 所学专业 备注 号 执业药师 职称
XXX / 企业负责人 中专 中医士 否 2 XXX / 质量负责人 中专 中药商品 是 质量负责人 3 XXX / 质量管理员 中专 中药商品 是
填报单位：XXXXXXXXXX大药房（盖章）填报日期：2011年8月5日
注：
1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。附件3 企业药品验收养护人员情况表 填报单位：XXXXXXXXXX大药房（盖章）填报日期：2011年8月5日 序是否为 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 号 执业药师
XXX / 验收员 大专 否 2 XXX / 养护员 中专 中医士 否
注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。附件4 企业经营设施、设备情况表
填报单位：XXXXXXXXXX大药房（盖章）填报日期：2011年8月5日 营业场所 及辅助办营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 公用房
2103m 无 无
仓库面积 备注 药品储存仓库 冷库 阴凉库 常温库 特殊管理药品用仓库 总面积 面积 面积 面积 专库面积 无此项 / / / / 面积 仪器、设备 备注 验收 养护室 无此项 无此项 中药饮片 配送中心配 无此项 无此项 分装室面积 货场所面积 符合药品特性要运输用车辆 求的设备 其他 运输用车型： 无此项 数量： / 空调一部，功率车辆和3P，冷藏箱一台容设备 积180L，温湿度车型： 无此项 数量： / 计2个（营业厅冷藏箱各一个）车型： 无此项 数量： / 填写说明：
1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。附件5 企业所属非法人分支机构情况表
填报单位：XXXXXXXXXX大药房（盖章）填报日期：2011年8月5日
序经营单 位 名 称 地址
负责人 备注 号 方式 无此项 XXXXXXXXXX大药房 质量管理制度目录
1、有关业务和管理岗位的质量责任
2、首营业企业与首营品种审核制度
3、药品购进管理制度
4、药品验收管理制度
5、药品陈列管理制度
6、药品养护管理制度
7、药品质量管理制度
8、药品销售管理制度
9、处方调配管理制度
10、处方药管理制度
11、非
处方药管理制度
12、药品拆零管理制度
13、质量事故管理制度
14、不合格药品管理制度
15、质量信息管理制度
16、药品不良反应报告制度
17、卫生管理制度
18、人员健康状况管理制度
19、服务质量管理制度 20、中药饮片质量管理制度 XXXXXXXXXX大药房组织结构图
企业负责人 XXX 负责药房全面工作，督促各项工作的落实。对药房质量管理工作负责领导责任 质量负责人
XXX（执业药师）全面管理药房的质量工作，负责组织制定和修订各项质量管理制度并监督检查，对质量体系的工作质量负责，主持质量问题的调查、分析和处理，落实质量奖惩工作。
质量管理员/审方药师 XXX（执业药师）负责起草企业药品质量管理制度并指导督促制度的执行。负责首营企业和首营品种的质量审核，建立药品质量档案。负责药品质量查询的药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。负责对质量不俣格药品的处理过程实施监督。收集和分析药品质量信息。负责协助开展对企业职工药品质量管理方面 的教育或培训。验收员 养护员 驻店药师 营业员 采购员 XXX XXX XXXXXX XXX正确向顾客介绍审核拟购进药品负责按法定标准负责对陈列药品审核处方并签药品性能、用途、的药品生产、经和合同的质量条的质量养护，结字，发现有配伍禁忌、注意事项，营企业的合法款对购进药品、合实际情况采取禁忌或超剂量等不夸大宣传。检性。收集供货单销售退回药品逐正确养护措施，处方拒绝调配。查药品拨云见日位的证照。了解批进行验收并有确保药品质量，为顾客提供非处一，防止不合格工品生产、经营效行使否决权，规范填写养护记方药的用药指导药品售出。在药企业的质量保证规范填写验收记录，正确使用、和咨询，负责店师的指导下正确能力。保证所经录。保管养护仪器，内销售药品不良调配处方。保持营药品的合法 按月填写近效期反应的收集和店药品陈列环境卫性。签订购货合药品崔销表。内药品陈列摆放生整洁。积极参同。建立供客户的指导。加各类培训，努档案。力提高专业服务水平。XXXXXXXXXX大药房质量管理机构图
质量负责人 XXX（执业药师）职
责：全面管理药房的质量工作，负责组织制定和修订各项质量管理制度并监督检查，对质量体系的工作质量负责，主持质量问题的调查、分析和处理，落实质量奖 惩工人和。质量管理员/审方药师 XXX（执业药师）负责起草企业药品质量管理制度并指导督促制度的执行。负责首营企业和首营品种的质量审核，建立药品质量档案。负责药品质量查询的药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。负责对质量不俣格药品的处理过程实施监督。收集和分析药品质量信息。负责协助开展 对企业职工药品质量管理方面的教育或培训。验收员 养护员 XXX
XXX 职责：负责对陈列药品的质职责：负责按法定标准和合量养护，结合实际情况采取同的质量条款对购进药品、正确养护措施，确保药品质量，规范填写养护记录，正销售退回药品逐批进行验收确使用、保管养护仪器，按月填写近效期药品崔销表。并有效行使否决权，洛阳市食品药品监督管理局GSP认证
规范填
写验收记录。
初审测试成绩表 单位：XXXXXXXXXX大药房 日期：2011年8月5日 序号 姓名 性别 年龄 岗位 成绩 备注 1 XXX 男 36 企业负责人/采购员/养护员 95 质量负责人/ 2 XXX 女 47 96 质量管理员/审方药师 验收员/营业员 3 XXX 女 24 93
第四篇：Cyswgw药品经营质量管理规范认证申请书
生命中，不断地有人离开或进
入。于是，看见的，看不见的；记住的，遗忘了。生命中，不断地有得到和失落。于是，看不见的，看见了；遗忘的，记住了。然而，看不见的，是不是就等于不存在？记《药品经营质量管理规范认证申请阜新市×××大药房
年 月 日 GSP住的，是不是永远不会消失？
书》
申 请 材 料
认证目录
1、药品经营质量管理规范认证申请书„„„„„„„„„„„„„1-5页
2、《药品经营许可证》副本及《营业执照》复印件„„„„„„„6-7页
3、实施GSP情况自查报告„„„„„„„„„„„„„„„„„„8-11页
4、企业负责人和质量管理负责人情况表,药品验收、养护人员情况表12-22页
5、经营设施、设备情况表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„23页
6、企业所属药品经营单位(法人企业除外)情况表„„„„„„„„„24页
7、药品经营质量管理文件目录„„„„„„„„„„„„„„„„25-27页
8、企业管理组织机构、质量机构的设置与职能框图„„„„„„„28-29页
9、经营场所平面布局图„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30页
10、企业非违法违规经销假劣药品问题的说明„„„„„„„„„„31页
11、承诺书„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32页
12、申办人身份证、法定代表人（企业负责人）委托受权书„„33-34页
受理编号：证
申
请
零售
药品经营质量管理规范认申请单位：(公章)阜新××药房填报日期： 2010 年1 月16日 受理日期： 年 月 日
辽宁省食品药品监督管理局制 填 报 说 明
1、内容填写应
书
准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企业名称 阜新××药房 邮编 123000 地址
阜新市细河区××号 仓库地址 无 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、生经营方式 零售 化药品、生物制品、中药饮片 经济性质 个体 开办2008.职工7 上年销售 时间 1.23 人数 额（万元）职务 经理 执业药师法定代表人/ ××× 或技术职企业负责人 称 执业药师药师 质量负责人 ××× 职务 质管员 或 技术职称 传真 联系人 ××× 电话 139000000 阜新××药房于2008年1月10日取得药品经营许可证,药店位 于阜新市细河区××号，经营面积为83平方米;经营方式零售。药店 经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中 药饮片。药店现有员工3人。其中药师1人，药店设有质量负责人、企 验收员、养护员等岗位，药学人员占从业人员33.3% 药店积极推行GSP管理，建立全方位的质量管理体系，在管理与业
职责、人员与培训、设施设备、药品购进管理、药品养护与陈列管理、基 销售与服务管理等方面均按GSP条件进行管理，使药品质量得到了有
本 效控制。药店具有空调、冷藏柜、温湿度计、加湿器、灭火器等设备设施，情 并定期进行维护与保养，确保药店经营的药品符合GSP的要求。况 通过自查，已具备药品质量管理规范标准，恳请药监局领导对我 店进行GSP认证及检查指导。GSP认证申报资料审查表
审查项目 审查结果
一、经营许可证和营业执照复印件
二、实施GSP自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员相关材料
四、企业验收、养护人员相关材料
五、企业经营场所、仓库等设施设备相关材料
六、企业所属药品经营单位相关材料
七、企业药品经营质量管理制度目录
八、企业管理组织、机构设置与职能框图
九、企业经营场所和仓库平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日
注：本表由审查机关根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况 填写“合格”或“合理缺项”字样。
GSP认证受理审批表 受理编号： 一年
内有无违规经营或经销假劣药品问题 市 违问 食 规题 品 经的 药 营说 品 或明 监 经以 督 销及 管 假审 理 劣查 药结 局 品果 受 理 审 审 查 意 见 查 承办人意见： 意 见 签字： 年 月 日
科(处)负责人意见： 签字：
****年**月**日 公章 领导签字： 年
月 日 《药品经营许可证》副本
《营业执照》正本
GSP情况自查报告
阜新×××药房于×××年×月取得药品经营许可证以来。即以“质量第一,服务至上”为指导方针，以“全心全意为人民健康服务”为宗旨。全体员工统一思想、强化质量意
实施识，认真贯彻《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、GSP规定，改进管理，不断改善经营条件，树立良好的企业形象。药店现在员工×人，其中主管中药师×人。药店设有质量负责人、验收员、养护员等岗位，药学技术人员占从业人员××%，为保证药品质量奠定了坚实的基础。药店位于阜新市细河区××号，经营面积××平方米，依法经营中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片。
一、人员培训 药店所有从业人员均经市局培训及自身培训，并持证上岗。按照GSP对各类人员的要求，对直接接触药品的从业人员进行了健康检查，合格后持证上岗，并在工作中严格执行药店各项规章制度。按照GSP的要求，提高企业各类人员的素质，药店制定了各类人员培训计划，有组织、有计划地进行培训。通过学习，大家认识到GSP是药品经营各个环节的重要管理工作，意识到GSP确实是加强企业管理及保证药品质量的唯一手段。
二、设备设施 根据GSP的要求，我店具有空调、冰箱、灭火器、鼠夹、窗帘、加湿器等设备设施，并定期进行维护与保养，只有良好的药品陈列条件，才能有效地控制和保障药品质量以达到陈列和养护的需求。
三、购进验收 药品的购进管理是药品经营中质量控制的第一关，也是确保企业经营行为的合法性，也是保证 药品经营质量的关键环节。在采购过程中，坚持“以质量为前提，按需进货”的原则，对首营企业、首营品种填写审批表，并经质量负责人和经理审核批准。对首营企业和首营品种的审核，可以确认供货企业的合法资质和质量保障能力，从而有效地防止不合
格药品进入流通领域。药品经营企业应当确保药品质量，是选择药品和供应单位的条件,购进药品应当满足人们预防、诊断、治疗疾病的需要为目标，以市场需要为导向。进货质量管理程序包括确定供货企业的法定资格及质量信誉；审核所购入药品的合法性及质量可靠性；对与药店进行业务联系的供货单位销售人员进行合法资质验证，签订有明确质量条款的购货合同。药店计划购进的首营品种应填写“首营品种审批表”，并经经理审核批准，并向生产（经营）企业索取：
1、印有企业印章“一证一照”（药品许可证、营业执照）复印件；
2、质量报告书；
3、批准文件；
4、出厂检验报告书；
5、样品；
6、物价批文；
7、药品小包装、标签、说明书；
8、认证证书。当出现未经食品药品监督管理部门批准的生产药品；整件包装中，无出厂检验合格证的药品；购自非法药品市场或生产企业不合法的药品，判定为不合格药品。药品验收记录是企业质量验收的核心依据，凡验收合格的药品，必须详细填写质量验收记录，记录内容包括通用名称、商品名称、剂型、规格、验收日期、生产企业、注册商标、批准文号、有效期、单位、数量、单价、供货企业、外观质量、验收结论，并由相关人员签字盖章。
四、陈列 做到药品与非药品分开，处方药与非处方药、内服与外
用药、易串味与一般药品分开摆放，能够按药品的剂型要求条件摆放。根据药品的陈列特性要求，药店具有加湿器、空调等，通过控制调节药品的陈列条件，对药品陈列的质量进行定期检查，以达到有效防止药品质量变异，确保陈列药品质量的目的。
六、销售与服务 为加强药品销售与服务，营业员对药品数量进行认真复核，在核对数量的同时还要检查药品的质量。销售药品时，能够严格遵守有关药品销售的法律、法规和制度。营业员能够正确介绍药品性能、用途、禁忌等，做到不夸大、不误导。对处方药的销售必须由质量负责人审核无误后方可售出。药店自成立以来，在食品药品监督管理局的领导、监督帮助下，药店员工认真学习GSP条款，规范经营活动，严格要求自己，努力工作，使药店依据GSP规范经营，更好地为广大人民群众的健康服务。药品零售企业是直接为消费者服务的窗口，把好服务质量与药品质量是关系到广大人民群众的健康，最大限度地满足顾客的用药需求，更好地为顾客服务。我店按照GSP条款已准备就绪，敬请市局予以认证为盼。
阜新×××大药房 2010
年1月30日 企业负责人和质量负责人情况表 是否为 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 执业药师 1 经理 高中 否 2 质管员 中专 药剂士 否 药剂士.附：学历、职称、个人简历、身份证
药品验收、养护人员情况表 是否为 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 执业药师 1 验收员 高中
否 2 养护员 中专 药剂士 否 药剂士.附：学历、职称、个人简历、身份证 企业经营设施、设备情况表 填报单位：（盖章）填报日期: 年 月 日 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 营业场所 及辅助办公用房 × × 无此项 仓库面积 备注 药品储存仓库 冷藏柜 阴凉库 常温库 特殊管理药用仓库 总面积 面积 面积 面积 品专库面积 无此项 ×× 218L ×× 面积 仪器、设备 备注 验收 养护室 无此项 无此项 无此项 中药饮片 配送中心配 其他 无此项 分装室面积 货场所面积
符合药品特性要运输用车辆 求的设备 运输用电脑、柜台、货架、车型：无此项 数量： 车辆和空调、加湿器、展设备 示柜、灭火器、鼠车型：无此项 数量： 夹、温湿度计、服务台、分装台、捣车型：无此项 数量： 缸、电子秤等 填写说明：
1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业 场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。企业所属药品经营单位（法人企业除外）情况表 无 阜新市 大药房 年 月 日
质量管理责任制目录
1、经理质量责任制
2、质管员质量责任制
3、验收员质量责任制
4、养护员责任制
5、营业员责任制
药品经营质量管理制度
1、药品购进管理制度
2、首营企业和首营品种审核制度
3、培训管理制度
4、药品验收管理制度
5、药品陈列管理制度
6、药品养护管理制度
7、药品销售管理制度
8、处方调配管理制度
9、药品不良反应报告管理制度
10、不合格药品管理制度
11、质量事故管理制度
12、质量信息管理制度
13、卫生管理制度
14、人员健康状况管理制度
15、服务质量管理制度
16、近效期药品管理制度
17、质量管理工作的考核制度
18、采购药品原始凭证管理制度
19、设备设施管理制度 质量管理操作程序目录
1、文件标准格式制定程序
2、文件系统编码程序
3、质量管理体系内部审核程序
4、陈列药品质量验收工作程序
5、销后退回、进货退回药品管理程序
6、药品养护程序
7、不合格药品的质量管理程序
8、药品进货控制程序
企业管理组织机构 企业负责人
××× 质量负责人 ××× 验收员 养护员 售后服务员 ××× ××× ×××
质量机构的设置与
职能框图 1.学习落实国家的法律法规及业务知识的培训;
2.负责首营企业、首营品种的审核 质量负责人 ××× 3.指导验收、养护质量管理工作 4.负责不合格药品的确认、处理工作 5.收集分析药品质量信息 6.报告药品不良反应情况 1． 对药品来货验收工作 2． 整理来货的票据，建立购进档案 验收员 ××× 3． 填写验收记录 1． 及时对温湿度情况做好记录 养护员 ××× 2． 重点品种建立养护档案 3． 负责近效期药品的催报 4． 对设备设施进行检查与维护保养工作 北
东 经营场所平面布局图
说明：标注各种设备设施陈列方位；长宽面积及总面积； 处方药与非处方药分类情况 企业非违法违规经销假劣药品问题说明
阜新市食品药品监督管理局：
阜新市×××大药房于 年 月 日取得药品经营许可证以来，一直从合法药品批发企业和生产企业购进药品，并且取得了资质材料，我药房从未出现过违法违规经销假劣药品问题。
特此说明 阜新市×××大药房
年 月 日 承诺书 阜新市食品药品监督管理局: 阜新市×××大药房申请GSP认证所提供的材料如下: 药品经营质量管理规范认证申请书 1、2、《药品经营许可证》副本及《营业执照》复印件；
3、实施GSP情况自查报告；
4、企业负责人和质量管理负责人情况表,药品验收、养护人员情况表；
5、经营设施、设备情况表
6、企业所属药品 经营单位(法人企业除外)情况表
7、药品经营质量管理文件目录；
8、企业管理组织机构、质量机构的设置与职能框图
9、经营场所平面布局图
10、企业非违法违规经销假劣药品问题的说明
11、承诺书
12、申办人身份证，法定代表人（企业负责人）委托受权书
以上材料真实有效,如有虚假,愿承担一切责任.阜新市×××大药房 年 月 日 申办人身份证复印件
法定代表人（企业负责人）委托受权书
第五篇：药品经营质量管理规范认证申请书(新)
受理编号：
零售
药品经营质量管理规范认证申请书 填报日期：
****年**月**日 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明
1、内容填写应准
申请单位：
(公章)确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
药品经营质量管理规范认证 企业名称 经营方式 注册地址 邮政编码 仓库申请书
地址 许可证编号 有效期限 GSP证编号 有效期限 拟经营类别（对拟经营类别在□内打处方药、非处方药□；
非处方药□； 乙类非处方药□ √）拟经营范围（对拟中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素□、生化药品□、经营范围在□内打生物制品（疫苗除外）□、生物制品（血液制品除外）□ √）开办 职工 上年销售额 经济性质 时间 人数（万元）执业药师或 法定代表人/ 职务 技术职称 企业负责人 执业药师或 职务 质量负责人 技术职称 电话 传真 联系人 企 业 基 本 情 况
GSP认证申报资料审查表 审查
项目 审查结果
一、经营许可证和营业执照复印件
二、实施GSP自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员相关材料
四、企业验收、养护人员相关材料
五、企业经营场所、仓库等设施设备相关材料
六、企业所属药品经营单位相关材料（法人企业除外）
七、企业药品经营质量管理制度目录
八、企业管理组织、机构设置与职能框图
九、企业经营场所和仓库平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由审查机关根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
药品经营企业经营假劣药品问题核查函 企业名称 注册地址 一
年内有无违 规经营或经销假劣药品问题 市 违问 规题 食 经的 品 营说 药 或明 品 经以 监 销及 督 假审 管 劣查 理 药结 局 品果 审 查 意 见 备注：
GSP认证审批表
承 办 人签字： 意见： 年
月
日 科
室
市 负
行 责 政 人签字： 审 意年 月 日 批 局 见： 审 主批 管意 见 局 长主管局长签字： 意年 月 日 见： 局 长公 章 意局长签字： 见 年 月 日
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