职业暴露检查申请单（大全）

第一篇：职业暴露检查申请单（大全）

宿州市第一人民医院职业暴露检验申请单

_______ 科 _______ 同志因_____________________

需要查______________请检验科给予抽血检查。

院感科签字：

时

间 ：

宿州市第一人民医院职业暴露检验申请单

_______ 科 _______ 同志因_____________________

需要查______________请检验科给予抽血检查。

院感科签字： 时

间 ：

第二篇：职业暴露检验申请单

广元市第四人民医院医务人员职业暴露检验申请单

姓 名：

所在科室：

申请日期：

检验项目

性别：

年龄：

联系电话：

开单医生：

检验项目

艾滋病病毒抗体 梅毒螺旋体特异性抗体

□ □

乙型肝炎两对半定量 丙型肝炎病毒抗体

申请项目合计： 项

□ □

广元市第四人民医院医务人员职业暴露检验申请单

姓 名：

所在科室：

申请日期：

检验项目

性别：

年龄：

联系电话：

开单医生：

检验项目

□ □

乙型肝炎两对半定量 丙型肝炎病毒抗体

申请项目合计： 项

□ □

艾滋病病毒抗体 梅毒螺旋体特异性抗体

第三篇：职业暴露相关内容

艾滋病职业暴露相关内容

第一条：艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。

发生以下情形时，确定为一级暴露：

（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。

发生以下情形时，确定为二级暴露：

（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。

发生以下情形时，确定为三级暴露：

（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

（二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

第二条： 暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。

经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。

不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。

第三条 ：医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对 发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。

第四条： 预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。

预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。

发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。

发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。

暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。

第五条： 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

第四章 登记和报告

第六条;医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的 情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。

第七条： 医疗卫生机构每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。

第四篇：化验室检查申请单

化验室检查申请单
姓名： 性别： 年龄：
□穿刺液

科室：
□其它：

床号：

住院号：
门诊号：

标本类型： □血液 □尿 主要临床症状及体征： 临床诊断： 申请检查项目（在申请项目前

□分泌物

□ 中打“√”）

常

规

项

目

酶 联 免 疫

生 化 项 目

阴道分泌物检查 □ 白带常规 15 □ 细菌性阴道病快速检测（BV）20 □ 白带革兰染色涂片找淋球菌 40 宫颈管分泌物检查 □ 衣原体抗原测定（CT）50 □ 支原体培养及药敏实验（UU）150 □ 支原体培养 50 尿液检查 □ 尿液分析（小便常规）16 □ 尿妊娠实验（尿 HCG）16 □ 黄体生成素检测 LH（排卵试验）30 □ 淋球菌快速测定 40 血液检查 □ 全血细胞三分类计数（血常规）24 其它检查 □ 精液常规检查 60 □ 穿刺液常规检查 60 □ 大便常规检查 5 □ 大便隐血试验（OB）5 □ 优生优育 TORCH-IgM 检测 □ IgG 220 □IgM 220（Toxo、Rub、CMV、HSVⅠ型/Ⅱ型 IgM 抗体）□ 不孕抗体检测 180（金标法）（AaAb、EmAb、ACA、AoAb）□ 梅毒螺旋体抗体测定 □ 人类乳头瘤病毒 HPV □ 甲胎蛋白 AFP □ 癌胚抗原 CEA □ 其它________________ □ 肝功十二项（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G、ALP、GGT、LDH）130 □ 肝功十项（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G）90 □ 肝功四项（ALT、TBil、DBil、IBil）40 □ 肾功（BUN、CREA）20 □ 血脂两项（TG、CHO）30 □ 血糖（GLU）□ 电解质（K、Na、Cl、Ca）□ 磷、铁、锌、镁（P、Fe、Zn、Mg）

凝 血 试 验

□ □ □ □

凝血酶原时间测定（PT）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）血浆纤维蛋白原测定（FIB）凝血酶时间测定（TT）

化 学 发 光 项 目

甲状腺功能测定 □ 促甲状腺激素（TSH）□ 甲状腺素（T4）□ 三碘甲状腺原氨酸（T3）□ 游离甲状腺素（FT4）□ 游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）□ 甲状腺球蛋白（TG）生殖激素 □ 垂体泌乳素（PRL）□ 促卵泡激素（FSH）□ 促黄体激素（LH）□ 雌二醇（E2）□ 孕酮（P）□ 血清总睾丸酮（TT）□ 人绒毛膜促性腺激素（HCG-β）肿瘤标志物 □ 甲胎蛋白（AFP）□ 癌胚抗原（CEA）□ 肿瘤相关糖抗原 □ CA 125 □ CA 153 □ CA 199 □ CA 724 TORCH 优生优育（□IgM □IgG）□ 风疹病毒抗体（Rub）□ 弓形虫抗体（Toxo）□ 巨细胞病毒抗体（CMV）□ 单纯疱疹病毒 1、2 型抗体（HSV-ⅠⅡ）唐氏筛查 □ 妊娠相关血浆蛋白 A（PAPP-A）□ 游离绒毛膜促性腺激素（free β-HCG）□ 游离雌三醇（uE3）□ 甲胎蛋白（AFP）

申请日期：

年

月

日

医师签名：

第五篇：CT检查申请单

宁远县社会福利医院

CT检查申请单

CT号：

姓名性别：年龄：通讯地址： 住院号：科别：病室：病床号：电话 简要病历及检查：

临床诊断：

最近是否作过钡造影检查：是、否、日期 如复查请带老片比较

X线、超声及其它特殊检查结果：

此次检查主要目地：

申请检查部位：

医师: 日期年月日

预交费： 补交费： 医院：

放射检查告知书：

欢迎您在我院进行健康诊疗，由于X线具有核辐射性，长期大量接触X线对人体有一定的损害；如果您已怀孕，请及时告诉医生，祝您身体健康！

电话：