B超检查申请单

第一篇：B超检查申请单

济宁市市中区妇幼保健院门诊号______科室_______B超检查申请单住院号_________ 姓名_________性别___年龄____编号______

病史摘要（病史、体检及辅助检查）：

临床诊断：

检查目的及部位：

申请医师_______

检查费________日期_____年___月___日

济宁市市中区妇幼保健院门诊号______科室_______B超检查申请单住院号_________ 姓名_________性别___年龄____编号______

病史摘要（病史、体检及辅助检查）：

临床诊断：

检查目的及部位：

申请医师_______

检查费________日期_____年___月___日 —————————————————————————————

第二篇：材料超领申请单

填表说明：

1、设定本申请单是为加强材料控制、加强生产线人员对材料使用情形的了解及反应生产线实际问题提供技术部修正。

2、技术部审核后，认为确系事实时，需修正报废率或指导生产线减少报废，切不可核准超领了事。

3、物料管理部门核定后，可据此补发“物料通知单”，供生产部领料。

4、本申请单由生产线主管提出申请，经生产主管核准始可生效。

材料超领申请单

第三篇：CT检查申请单

宁远县社会福利医院

CT检查申请单

CT号：

姓名性别：年龄：通讯地址： 住院号：科别：病室：病床号：电话 简要病历及检查：

临床诊断：

最近是否作过钡造影检查：是、否、日期 如复查请带老片比较

X线、超声及其它特殊检查结果：

此次检查主要目地：

申请检查部位：

医师: 日期年月日

预交费： 补交费： 医院：

放射检查告知书：

欢迎您在我院进行健康诊疗，由于X线具有核辐射性，长期大量接触X线对人体有一定的损害；如果您已怀孕，请及时告诉医生，祝您身体健康！

电话：

第四篇：化验室检查申请单

化验室检查申请单
姓名： 性别： 年龄：
□穿刺液

科室：
□其它：

床号：

住院号：
门诊号：

标本类型： □血液 □尿 主要临床症状及体征： 临床诊断： 申请检查项目（在申请项目前

□分泌物

□ 中打“√”）

常

规

项

目

酶 联 免 疫

生 化 项 目

阴道分泌物检查 □ 白带常规 15 □ 细菌性阴道病快速检测（BV）20 □ 白带革兰染色涂片找淋球菌 40 宫颈管分泌物检查 □ 衣原体抗原测定（CT）50 □ 支原体培养及药敏实验（UU）150 □ 支原体培养 50 尿液检查 □ 尿液分析（小便常规）16 □ 尿妊娠实验（尿 HCG）16 □ 黄体生成素检测 LH（排卵试验）30 □ 淋球菌快速测定 40 血液检查 □ 全血细胞三分类计数（血常规）24 其它检查 □ 精液常规检查 60 □ 穿刺液常规检查 60 □ 大便常规检查 5 □ 大便隐血试验（OB）5 □ 优生优育 TORCH-IgM 检测 □ IgG 220 □IgM 220（Toxo、Rub、CMV、HSVⅠ型/Ⅱ型 IgM 抗体）□ 不孕抗体检测 180（金标法）（AaAb、EmAb、ACA、AoAb）□ 梅毒螺旋体抗体测定 □ 人类乳头瘤病毒 HPV □ 甲胎蛋白 AFP □ 癌胚抗原 CEA □ 其它________________ □ 肝功十二项（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G、ALP、GGT、LDH）130 □ 肝功十项（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G）90 □ 肝功四项（ALT、TBil、DBil、IBil）40 □ 肾功（BUN、CREA）20 □ 血脂两项（TG、CHO）30 □ 血糖（GLU）□ 电解质（K、Na、Cl、Ca）□ 磷、铁、锌、镁（P、Fe、Zn、Mg）

凝 血 试 验

□ □ □ □

凝血酶原时间测定（PT）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）血浆纤维蛋白原测定（FIB）凝血酶时间测定（TT）

化 学 发 光 项 目

甲状腺功能测定 □ 促甲状腺激素（TSH）□ 甲状腺素（T4）□ 三碘甲状腺原氨酸（T3）□ 游离甲状腺素（FT4）□ 游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）□ 甲状腺球蛋白（TG）生殖激素 □ 垂体泌乳素（PRL）□ 促卵泡激素（FSH）□ 促黄体激素（LH）□ 雌二醇（E2）□ 孕酮（P）□ 血清总睾丸酮（TT）□ 人绒毛膜促性腺激素（HCG-β）肿瘤标志物 □ 甲胎蛋白（AFP）□ 癌胚抗原（CEA）□ 肿瘤相关糖抗原 □ CA 125 □ CA 153 □ CA 199 □ CA 724 TORCH 优生优育（□IgM □IgG）□ 风疹病毒抗体（Rub）□ 弓形虫抗体（Toxo）□ 巨细胞病毒抗体（CMV）□ 单纯疱疹病毒 1、2 型抗体（HSV-ⅠⅡ）唐氏筛查 □ 妊娠相关血浆蛋白 A（PAPP-A）□ 游离绒毛膜促性腺激素（free β-HCG）□ 游离雌三醇（uE3）□ 甲胎蛋白（AFP）

申请日期：

年

月

日

医师签名：

第五篇：彩超申请单(32开)

******医院

彩 超 检 查 申 请 单

科 室：

床 号：

住院号： 姓 名：

性 别：

年

龄：

病史及临床检查摘要：

临床诊断：

检查项目：

1、肝、胆、脾、胰 【检查前空腹8小时以上】

2、肾脏、输尿管、膀胱、（男）前列腺、残余尿【适当饮水充盈膀胱】

3、妇科：子宫、附件【充分饮水，充盈膀胱】

4、产科：胎儿、附属物【孕龄小于3个月，需适当充盈膀胱】

5、甲状腺

6、乳腺

7、腹股沟（左、右）

8、睾丸、附睾

9、心脏

10、血管（动脉 静脉；上肢、下肢；左、右）

11、胸腔定位

12、腹腔定位

13、彩超特殊部位及目的要求：

申请医师：

申请日期：20

****年**月**日