医保工作医保工作管理规定

第一篇：医保工作医保工作管理规定

医保工作医保工作管理规定

一．根据国家城镇职工基本医疗保险(简称医保)有关规定和我院市医保中 心协议,结合医院医保工作的实际,制定本医保工作管理规定。

二．医务人员应增强医保意识,掌握医保基本知识及相关政策,掌握医保认真向参保人员宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。

三.IC卡管理:挂号处挂号,门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对IC卡,发现冒用IC卡行为,应扣压IC卡,同时停止操作,并及时通知医保科。

四．出入院管理:严格掌握住院标准,门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的,应立即通知住院收费和停止记帐,并及时通知院医保科,不得拒收符合住院条件的参保人员。

五．综合管理:不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查并提供相关资料;服务态度好,全年无医疗事故。

六．门诊治疗管理:门诊处方坚持“急三慢七,最长不超过2-4周量”的原则;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超过规定金额。

七.住院治疗管理:严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围,合理用药、合理治疗,合理收费:全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。

八．特殊病种管理,严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行,医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实,申请单必须填写规范,内容包括病史、体征、申请理由,已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。

九．科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室,必须确保病历资料保证药品和诊疗项目的规格、用量。完整(包括检查报告单).应严格执行医嘱,次数、费用等电脑录入的准确性.十．医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系:当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时,当事科室应在当日内向医务部报告.十一.医保中心规定的具体管理指标以同年度的管理指标为准.院医保科应及时将具体文件精神传达到各个科室,各科室负责传达到每个医务人员。十二.违反以上规定者,科室及当事人应负相应责任.其中,医保目录外项目未征得患者同意所发生的患者拒付费用,由经管治疗组医师承担。

十三.本管理规定自公布之日起执行。由院医保科负责解释。上级部门如有新的规定出台,医保科将适时予以公布,并制定相应的措施。

职工就诊管理办法

一．为进一步完善我院职工医疗保险制度,切实做好医院职工医疗保险改革工作,保障职工的合理医疗需求,根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险(简称医保)的文件精神,结合医院工作实际,制定本管理办法

二．我院所有正式职工(含退休人员)从2015年10月1日起全部参加泉州市城镇职工基本医疗保险。其中离休,5,12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇,普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险.我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待遇外, 三．医院对参保职工实行补助参照公务员执行。四．本院职工就诊须知

(一)本院职工要自觉学习和遵守医保制度,加强法律意识,防范各种骗保行为,不得冒名顶替使用就诊卡。若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用,将追究当事人责任。

(二)门诊每次处方急性病一般不超过3日常用量,慢性病不超过7日常用量。特殊情况一般不应超过2周常用量,不得擅自超剂量用药,非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超过450元;5.12退休干部每次处方金额普通病不超过80元,特殊病种不超过200元.(三)参保职工就诊使用医保目录:非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录:5.12退休干部使用医保目录,目录外的药品及诊疗项目按自费处理。

(四)参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部,到外地就医,须填写《泉州市城镇职工基本医疗保险转外就医表》,按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法执行.(五)本管理办法,由医保科负责解释。门诊特殊病种管理办法

一.根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件(泉劳医[2000]210乙类根据号)规定,门诊特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制定。实际情况由我市自行制定。

(一)甲类

1．恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;2．重症尿毒症透析； 3．结核病规范治疗； 4．器官移植抗排异反应治疗； 5．精神分裂症治疗;6．危重病的抢救;(二)乙类

7．高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;8．糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型;9．再生障碍性贫血;10.慢性心功能衰竭(Ⅱ、Ⅲ级);11.系统性红斑儿狼疮。

二、门诊特殊病种的审批办法

(一)门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定,由二级以上(含二级)定点并由医院出具诊断证明

机构的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出,书,最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

(二)凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工(其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批: 1.(门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份:

2、医院诊断证明书;3.辅助检查及化验报告单等资料,具体按各病种规定执行;4.本人IC卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1张:(三)批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

(四)自医保经办机构审批确认之日起,有效期定为半年或一年时间,逾期自动失效,如病情需要,必须按规定重新办理审批手续。

三,门诊特殊病种人费用结算

(一)参保职工的门诊特殊病种只能在指定的定点医疗机构就诊(具体规定见附件),所发生的医疗费用全年合并计算(一个人两个以上特殊病种也合并计算),视为一次住院,个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法,均与住院费用有关规定相同。其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用,由个人现金支付,再凭原处方及发票到医院录入结算。医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本。

(二)经批准享受门诊特殊病种待遇的参保职工,进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的,其费用统筹基金不予支付。

四．就医管理

(一)门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等,按各病种管理办执行。

(二)参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及IC卡在指定医院就医,经治医师应详细记录诊治情况及开具药方。

(三)享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应按普通门诊处理。五,关于门诊特殊病种执行规定

(一)严格按照“医保”门诊特殊病种诊治范围诊治 ★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理办法

1、恶性肿瘤病门诊化疗的临床诊治范围:(1)肿瘤化疗；

(2)化疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)化疗后局部或全身反应的对症处理;(4)化疗中必需的检查。

2、恶性肿瘤门诊放疗的临床诊疗范围:(1)肿瘤放疗;(2)放疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)放疗中必需的检查。

3、恶性肿瘤病门诊放疗的放射源种类和照射方式:(1)放射源种类:放射性同位素;X线治疗机和各类加速器;(2)照射方式:外照射;近距离照射;内用同位素治疗。

★结核病门诊规范治疗管理办法1,门诊结核病诊治范围的项目:(1)抗结核病的药物治疗;(2)必要的痰细菌学、影像学、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查;(3)常规的保肝治疗;(4)抗结核药物引起不良反应的对症治疗,如胃肠道反应等。

★器官移植抗排斥反应门诊治疗管理暂行办法(包括肾脏、心脏瓣膜、角膜血管和骨髓五种移植术)1．器官移植抗排斥反应门诊诊疗范围:(1)抗排斥的药物治疗:如免疫抑制剂、抗凝剂治疗等；

(2)药物治疗期间的检查:肝、肾功能,血、尿常规.B型超声波、ECT、X线、组织活检及药物浓度的检测；

(3)器官移植后并发症的治疗:如感染、高血压、肝功能损害、外科并发症、再障等的治疗。

★高血压病门诊治疗管理办法 1．高血压病诊疗范围: 降压药物治疗用药范围,利尿剂;a受体R1滞剂:B受体阻滞剂,钙离子通道阻碍滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,降血脂药有关中药等。

2．对高血压病并发症:如心肌肥厚、心率失常,肾功能减退和伴发高脂症及中风恢复期的治疗。

3.高血压病门诊检查范围:血常规、尿常规:血脂;血糖:肾功能,血肌，电解质:血尿酸;眼底检查与心电图。

(必要时可做24小时动态血压监测、24小时动态心电监测:B超/X线、胸片)★糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗管理办法 1．糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗用药范围: 可使用口服降糖药(磺酰脲类、双胍类,a糖苷酶抑制剂):胰岛素及有关中药等。2．对糖尿病并发症:如眼、肾、神经系统损害的诊疗 3．糖尿病门诊诊疗项目: 血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、基础血浆胰岛素.(必要时做心电图:胸部Ⅹ线:血脂:肾功能;尿蛋白排量:视力检查、眼底镜检查)★再生障碍性贫血门诊治疗管理办法

1．再生障碍性贫血门诊治疗用药范围:雄性激素、中枢神经兴奋剂、肾上腺皮质激素及相关的中药。严格掌握输血指征和免疫抑制剂环孢素的使用。

2．对再生障碍性贫血并发症:如并发感染、出血、药源性肝肾功能损害时的诊治。3．再生障碍性贫血在门诊治疗的实验室检查及辅助检査项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;网织红细胞；(2)肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体；(3)肝脾B超、心电图、X线胸片；(4)骨髓象检查、骨髓活组织检查； ★慢性心功能衰竭门诊治疗管理办法 1．慢性心功能衰竭门诊治疗的诊疗项目:(1)血常规、尿常规、血电解质、血糖、血脂；(2)心电图、超声心动图、X线胸片、B超；(3)必要时做血气分析、动态心电图； 2.门诊治疗用药：

强心药、利尿药、血管扩张药(硝酸酯类肼屈嗪类、血管选择性钙阻滞剂,a受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂,B受体阻滞剂,血管紧张素11受体拮抗剂)、抗心律失常药及相关中药.3．对侵性心功能衰竭并发症的治疗:如并发感染、心律失常,水电解质紊乱等.★系统性红斑狼疮门诊治疗管理办法 1．系统性红斑狼疮的门诊诊疗项目:(1)血常规、尿常规、大便常规、血糖、血沉；(2)肾功能、心电图、胸片(3)血清蛋白；(4)免疫球蛋白;(5)抗核抗体试验(ANA);(6)抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)；(7)抗Sm抗体；(8)狼疮细胞检查;(9)皮肤活检;2．系统性红斑狼疮门诊药物治疗;非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及药物引起不良反应(如胃肠道反应)的对症治疗和相关中药。

3．多脏器功能损害的各种治疗 ★重症尿毒症门诊透析治疗管理办法

1．急性重症尿毒症透析指征:临床诊断急性肾功能衰竭,出现少尿、无尿超过24-48小时,不管有无尿毒症状,只要具备下列条件之一者既可进行透析治疗。(1)血尿毒氮>28.56mmol/L,或血尿毒每天上升9mmol/L;(2)血肌酐>530.4mmol/L；

(3)血清钾>6mmol/L或心电图有高钾血症表现者；(4)代谢性酸中毒(HC03(s10mimol/L);(5)尿毒症症状:如恶心、呕吐、精神不振或烦躁等;(6)有液体潴留或早期充血性心衰表现；

在下列情况下可进行紧急透析:二氧化碳结合力<=215mmol/L;清血肌酐>=884mmol钾>=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L:血尿素氮>54mmol/L:/L:急性肺水肿。

2,慢性重症尿毒症透析指征: 具备下列(1)(2)(3)中两项以上,其中(1)项中需有三项以上：

临床症状:a.少尿或夜尿多.b.失眠、头痛、神志恍惚、嗜睡等精神症状。C.恶心、呕吐； d.肾性贫血;e.重症高血压;f.水潴留(浮肿、心包积水等）(2)化验室检查:血肌酐700mmol/L:肌酐清除率<10ml/L:(3)活动能力:日常工作有困难。

3．重症尿毒症门诊透析治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的确认程序： 凡重症尿毒症患者需进行透析治疗的诊断应由专科副主任以上的医师(含副主任医师)作出, 医院出具诊断证明书,并经省基本医疗保险经办机构确认。

4．重症尿毒症门诊透析纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的临床诊治项目： 血液浄化:包知血液透析、腹膜透析、单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液灌注、血液透析滤过(包括系列连续性肾脏替代治疗);重症尿毒症并发症的治疗:如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。该并发症的诊断须由专科副主任以上医师(含副主任医师)做出;进行透析所必需的化验:如肝、肾功能、血、尿常规及电解质等检查。二．严格执行用药规定(急性疾病3天量,慢性疾病7量,最长不超过2-4周量。)三．特殊病种的诊疗症必须书写规范、清晰、准确、完整,使用特殊病种专用处方,其他收费项目应在申请医师签名注明“特殊病种”字样。

四．享受特殊病种等遇的参保人员同时诊治普通病种应使用普通门诊处方。五．违反规定,届时医保中心扣款、考核扣,造成医院经济损失的,按医院规定执行。医保就医指南 就诊程序

一、挂号: 1.参保人就医时凭IC卡在基本医疗保险专用窗口刷卡挂号,同时缴纳挂号费、诊察费和病历工本费,领取挂号单后前往相应科室就诊。

2.诊病人先就医,再由家属或个人持IC卡补办挂号手续。

3.家属代行动不便的慢性病病人开药,应先出示参保病人IC卡,并有医院近期就诊病历为依据,方可挂号开药。

二、划价收费: 参保人员持医生开出的检查单或处方直接到医保专用结算窗口凭本人IC卡划价结算,门诊大厅设立的电子触摸屏、滚动电子显示屏可以查询收费标准

三、结算:(一)门诊医疗费用(除特殊病种费用外):如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐;如果个人帐户上资金不足时,其差额部分用现金支付,结算后,收费处开给收据。

(二)住院医疗费用:凡符合住院标准的参保人员,持医生开出的住院许可证及本人IC卡直接到住院部办理住院手续,填写《基本医疗保险住院登记表》,便可住院,费用分为个人负担部分和由统筹基金支付部分

1.个人负担部分由参保人员直接与医院结算,如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐,如果个人帐卡上资金不足时，其差額部分用现金支付.,结算后,收费处开给收据。

2．属于统筹基金支付部分由医院与医疗保险经办机构结算。统筹基金筹基金支付部份等于进入统筹基金支付范围的费用(即:统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分)扣除个人负担部, 具体规定如下：

①一年内统筹基金的起付标准:第一次住院为700元；第二次住院为500元；第三次及以后的住院不再设立起付标准。

②一年内统筹基金最高支付限额:参保人员缴费年限(含视同缴费年限)满二年以上的,统筹基金每年最高支付限额为20000元;缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为10000元.③一年内进入统筹基金支付范围的费用,个人也要负担一部分,具体比例如下: 医院级别住院费用起付标准以上5000元5000元以上-10000元10000元以上--最高支付标准四.门诊特殊病种:(一)特殊病种项目;(1)恶性肿瘤化学治疗及放射治疗;(2)重症尿毒症透析;(3)结核病规范治疗;(4)器官移植抗排异反应治疗;(5)精神分裂症治疗;(6)危重病的抢救(7)高血压病Ⅱ、Ⅲ期(8)糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型(9)再生障碍性贫血

(10)慢性心功能衰竭(心功能Ⅲ、Ⅳ级)(11)系统性红斑狼疮

三级医院在职退休13%7.80%10%6%5%3%(一)特殊病种申办过程:由专科医生出具门诊特殊病种和治疗项目诊断证明并填写申请单，报医保中心审批。

(二)门诊特殊病种就医:持医保中心签发的专用诊疗证和本人IC卡就诊。(四)特殊病种费用结算: 属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用,视同住院医疗费用,一年内起付标准次数与住院起付标准次数合并计算。门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用一年内达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下,主要从统筹基金支付,其起付标准、最高支付限额及个人分担比便参照住院标准执行。

第二篇：医保规定

征求意见稿

医疗保险管理工作制度

一、医院成立医保管理领导小组，由分管院领导主抓并下设医保管理科，具体负责对医院医保工作的管理和运行，临床科室设立兼职医保联络员，护士长具体负责本科室医保病人的服务管理和收费。

二、严格遵守社会保险法和国家、省市及行业有关医疗保险政策规定。

三、医保工作人员和临床医疗工作人员应定期参加医保相关政策的培训和学习，掌握医保政策知识并自觉执行医保政策。医院定期组织医保政策知识考核。

四、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。对非急诊入院、正常转诊、肿瘤放化疗及不同疾病入院的参保职工两次住院间隔时间不得少于28天。意外伤害必须填写审批表，回单位或当地派出所签字盖章后交医保科审批，审核资料一同归档备查。

五、医护人员应认真核实住院参保病人的身份证和诊疗手册，做好入院宣教和医保政策的宣传工作，并将身份证复印件放入病历存档，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医保科，严禁冒名顶替住院。对未核实身份，出现冒名顶替，追究相关人员的责任。

六、严格执行湖南省基本医疗保险药品、诊疗项目、医 1 疗服务设施标准等三个目录政策规定，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须按要求签定医保病人自费项目同意书，未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉的，除承担一切费用外，按投诉处理。

七、临床用药严格按照《药品目录》使用，超出范围的药品或超出有限制用药范围的药品一律视同自费药品。在适应症范围内的药品，各科医师必须在住院诊断及病程记录中详细列出其适应病症；严格控制药品比例和参保人员的自费药品比例，各科室要根据每年医保服务协议指定的药品比例指标进行控制。

八、严格掌握各项化验和检查的适应症，控制好指标，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等)列为常规检查，检查、治疗和用药应在病程记录中说明，并有结果分析，做到“四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。

九、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由相应科室承担。

十、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医保服务协议制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用从相应科室中扣除。

十一、严格出院带药标准，只能提供与疾病治疗有关的 2 药品（限口服药），不能超量带药，不能带检查和治疗项目等；带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个。

十二、严格控制非基本医疗保险支付范围的疾病纳入医保，以下疾病不属于支付范围： 美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病、斜视等。

十三、医院药剂科应严格按《湖南省基本医疗保险药品目》及医保有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内的中、西药品，满足医保病人就医需要。及时向医疗保险经办机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

十四、医院财务部门应建立健全财务制度，配备一名专职财务人员，加强财务票据管理，准确出院结算并提供费用发票。

十五、严格按医保费用结算的有关规定及时结算相关费用，按时、准确上报各类报表及数据。参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息中心联系，查明原因；出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，核对无误后才能办理相关手续。

十六、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、住院发票以及出、入院记录和其他要求提供 3 的相关记录。

十七、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，及时排除故障，以保证系统的正常运行。

十八、医保工作人员日常监督医保病人诊疗情况，并应定期和临床科室检查医保病人收治情况，及时采取调控措施，不断改进工作和提高服务质量。加强门诊及住院病历医保质控管理，门诊处方及住院病历应书写规范齐全，妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

参保病友住院就医指南

一、参保病友到门诊就诊，医生诊疗后，符合入院条件开具住院通知单；医保工作人员审核相关证件及住院通知单，符合入院标准者盖章同意，医保科审核同意后到住院部医保专用窗口办理入院手续。

二、各医保中心办理住院手续程序：

1、省、市医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”、“身份证”—→医保科审核—→到住院部医保专用窗口办理住院手续，预交20%-30%预付金。

2、长沙市居民医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”—→医保科审核 —→到住院部医保专用窗口办理住院手续，预交50%-70%预付金。

3、外地医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”、“转诊单” —→住院部办理入院手续—→预交100%预付金—→全额垫付，结算出院后到住院部打清单盖章封存后—→ 再回当地医保中心报帐。

4、本院职工医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”—→相应科室主任签字确认—→医保科负责人审核—→主管医保院长审批—→政治处请病假—→携带“身份证”至住院部医保专用窗口办理住院手续，预交10%预付金。

5、急危重参保病友可先入院，然后两日内补齐相关手续。

三、参保病友在办理入院手续时，科室医护人员要严格检查病人身份，查对“诊疗手册”和“身份证”并保管好“诊疗手册”，待病人出院结算后，凭出院结算清单退还“诊疗手册”。

四、参保病友在住院期间应积极配合医务人员诊疗，遵守住院相关规定；对“乙类药品”、“自费药品和材料、特检特治等项目”需签字认可，方能使用。

五、长沙市城镇职工医保起付标准线：第一次住院起付线为486元；第二次住院243元；第三次及以后：144元。省医保中心起付标准线每一次为400元。长沙市城镇居民医保起付标准线每一次为300元。

六、下列项目不属于基本医疗住院范围：美容、交通事故、非功能障碍性疤痕整形术、本人或他人故意伤害（自杀、他杀、谋杀）、职业病、性病、斜视（有功能影响除外）5 等。

七、参保病友出院时，携带押金收据、出院通知单等相关材料前往医保专用窗口办理手续；出院带药标准：所有医保病友出院带药为3-4个品种，急性病不超过7天，慢性病不超过15天；不能带注射药品，不能带检查和治疗项目等。

八、参保病友住院期间需要进行医保政策咨询或费用查阅，可到我院医保科咨询。医保科地址：。电话：。我们将热忱为您服务。

医保考评及奖罚制度

一、发现违反医保政策、协议和医保工作制度，如挂床住院、冒名顶替住院、虚编医疗文书或其它弄虚作假等严重违规行为，或住院科室未核实医保病人身份、未收取“诊疗手册”的，违规者每例罚款200元，承担医保中心所拒付罚款等全部款项，扣科室考核分5分，直接负责的医生取消其医保处方权，严重者，相关人员承担相关法律法规责任。

二、将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并承担该病人医疗费用（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视），扣科室考核分1分。

三、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款50元，当事人承担病人及医保中心不能报销和支付的费用，并扣考核分1分。

四、特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由、无检查报告单每例罚款100元，当事人承担病人拒付的所有检查费用，并扣考核分1分。

五、凡无医保病人自费项目签字同意书（包括外地医保病人），每例罚款100元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用，并扣考核分1分。

六、凡《药品目录》中有限制用药范围的药品，必须严格掌握适应症，超出适应症范围的视同自费药品。在适应症范围内的出院病人，各科医师必须在住院诊断或出院记录中详细列出其适应病症，违反医保药品目录使用，每例罚款100元，当事人承担医保中心拒付的费用，并扣考核分1分。

七、出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款100元，当事人承担医保中心其拒付费用，并扣考核分1分。

八、医保自费签字单填写规范、医保手册管理好的科室，给予奖励200元。

九、医保病人管理规范，全年无投诉的、无拒付罚款的科室，给予奖励200元。

十、医保住院病人多、医疗费用控制好的科室，给予奖励200元。

医保病历审核制度

一、医保病人出院后，住院病历要两日内交医保工作人 7 员进行审核。

二、审核病历登记的常规性项目的准确性。如：姓名、年、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等是否全。

三、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查、重复检查，有无不合理收费重复记费等。

四、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象。

五、审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。

六、凡住院病历未及时交医保工作人员进行审核，或审核后未及时整改的科室，承担医保中心拒付罚款的费用。

医保科职责

一、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作，制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结。

二、认真执行基本医疗保险政策、规定和制度，督促检查各科室实施基本医疗政策、规定、制度的执行情况。

三、负责接待参保人员的医保政策宣教、咨询和解释工作。

四、负责办理医保病人转科、转院、再入院、急诊抢救费用、意外伤害及内臵材料审批工作。

五、负责协调医院与各医保中心之间的关系，接受各医疗保险服务中心指导、检查工作。

六、负责协调与各临床医技科室及相关职能科室之间的关系，共同做好全院基本医疗保险结算等业务工作。

七、完成每月一次各项申报表，及时报各医保中心；负责全院医保费用定期对比增长的原因分析，并制定整改措施。

八、负责本院医保信息系统的监督、检查。

九、负责社区卫生服务中心医保工作的检查、监督和指导。

十、负责对全院科室进行医保知识的培训。

十一、完成院领导交办的其他工作。

医保科岗位职责

医保科科长（副科长）职责

一、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作，制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结。

二、认真执行基本医疗保险政策、规定和制度，组织实施检查各科室的执行情况。

三、认真组织实施基本医疗保险业务审核、结算工作。

四、负责做好与保险管理机构和经办部门的业务交流与沟通工作，并及时向院长报告。

五、负责协调与各临床医技科室及相关职能科室之间的关系，共同做好全院基本医疗保险结算等业务工作。

六、负责本院职工医保病人住院审核工作。

七、完成院领导交办的其他工作。

八、副科长协助科长负责相应工作。

医保专干工作职责

一、在医保科长管理下，具体负责本院医保管理工作，制定计划并及时总结向科长汇报。

二、深入各科室，了解和掌握医保运行情况，督促各项制度的执行，调查并落实医保操作中的违规行为，提出整改措施和奖罚处理意见。

三、负责医保病历审核工作。

四、完成每月一次各项申报表，及时报各医保中心，做好医疗保险各类数据、信息及运行情况的统计、分析，并制定整改措施，供领导决策参考。

五、负责接待参保人员的医保政策宣教、咨询和解释工作。

六、协助办理医保病人转科、转院、再入院、急诊抢救费用、意外伤害及内臵材料审批工作。做好异地转入病人的联系、接待工作。

七、随时了解医疗保险各种政策变化并向领导汇报，在医院医疗价格、药品价格根据政策变动后及时向医疗保险管理机构提供依据，做到同步调整。

八、掌握医保管理软件系统的操作，爱护和正确使用计算机，及时与省市医疗保险服务中心进行数据交换。

九、负责社区卫生服务中心医保工作的检查、监督和指导

十、负责对全院科室进行医保知识的培训。

十一、负责处理与省市医保相关的事务工作。

十二、完成领导交办的其它工作。

医保专用窗口工作人员职责

一、在医保科长管理下，承担办理医保病人入、出院手续和信息、费用传输工作。

二、熟悉各类保险政策、用药目录和结算业务，及时、准确地为参保病人办理。

三、认真核实住院参保病人的身份证和诊疗手册，做好医保政策的宣传工作，如发现住院者与所持证件不相符合或不符合入、出院标准时，应及时扣留相关证件并及时报告医保专干或科室负责人。

四、认真核实参保病人与医疗、结算有关的各类证件、票据，做好登记工作。

五、认真做好医疗保险各类业务报表、资料的整理归档工作。

六、按规定时间和要求打印住院病人月报表等各项申报表，报医保专干审核。

七、负责接待参保人员的医保政策咨询和解释工作，随时收集相关意见或建议，不断总结，改进服务工作。

八、掌握医保管理软件系统的操作，爱护和正确使用计 11 算机，及时与省市医疗保险服务中心进行数据交换。

九、完成领导交办的其它工作。

第三篇：医保工作自查报告（推荐）

医 保 工 作 自 查 报 告

市人社局: 根据xx市人力资源和社会保障局昌人社[xx]9号文件要求，我院组织了专门班子系统学习了通知精神和自查内容，结合本单位实际进行了医保工作自查。

xx年在上级的正确领导下，在人社局的指导下，本院按照《xx市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《xx市城镇居民基本医疗保险暂行规定》等文件精神，经本院工作人员的共同努力医保工作总体运行正常，在本期间我院不断加强和完善医保制度，规范医保工作流程，从维护广大医保患者合法权益入手，杜绝医保基金使用不规范现象，工作中积极配合人社局的各项工作，既赢得了医保患者的好评，又维护了基金的安全运行及各项工作的圆满完成。

经自查未发现借卡看病、超范围检查、挂床住院和冒名住院等情况。根据

人社局的要求做到了定期、定时、准确无误的报送各种材料，实现了上情下达，下请上传，遇到问题及时沟通，彻底杜绝了差错的发生。根据人社局的要求不断完善各项规章制度，不定期组织科室负责人或全院职工学习医保有关文件和有关法规及补充规定，强化全员对医保规定的进一步掌握和理解，从根本上提高医护质量，改善服务态度，自觉征求患者意见。自3月16起药品全部实行零差率销售和全部执行基本药物目录，自费药品及时与患者签订使用协议等，赢得了广大患者的一致好评。但是由于种种原因，本院的医保工作还有某些不足：

1、本院的药品、备药率与市人社局的药品目录相比还存在一定差距。

2、对于医保住院病人的管理存在着上午输完液后下午较长时间离开院，疏于对病人的管理。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

1、在日常工作的运行中，个别同志平时对医保文件学习不够透彻，理解不够深刻，对病人的管理存在漏洞。

2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

3、在病人就诊的过程中，对医保的流程未完全掌握。

根据以上存在的问题和不足，经专题会议研究决定主要采取以下纠正措施：

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的和有关政策法规的宣传学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想，熟练掌握有关法规。

2、加强医务人员的业务学习，对于医保政策及相关操作做到心中有数，操作无误。

3、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

我们相信在人社局的指导下，经过我院的不懈努力，把我院的医保工作做得更好，再上一个新台阶。

第四篇：医保工作信息稿

休宁县居民医保：烈日似火

温情如风

多年来，休宁县医保中心一直努力做好居民医保这块“民生蛋糕”，不但要把蛋糕做大，让群众能吃上，能吃饱，还要把蛋糕做好，让群众吃的开心，吃的满意。

身披热浪，送来徐徐清风

25日的下午，正在病床上小憩的王阿姨迎来了一位特殊的访客。“自从患了肿瘤，把一家人都给拖累了。光去年北京的大医院就去了六七次，每次都要花个几万块，现在好点了，还要在家这边的医院继续治，就是不停的花钱，家里的老底都要被我掏空了。”王阿姨为身前的客人打着扇子：“还好有居民医保，减了不少负担。”

这位特殊的客人正是休宁县医保中心民生工程负责人徐丽芬。为了了解参保患者对居民医保的真实看法，徐主任来到医院，为患者送些水果，聊聊家常，听听对居民医保的建议。

刚从烈日之下赶来，徐主任的额头已经布满了汗珠，但她依然兴致冲冲的和王阿姨聊了起来。

特殊疾病有优惠，没有门槛报的多

“恶性肿瘤是特殊病，不但不扣门槛费，一年的门诊也能报，比例还高。”王阿姨说道。

徐主任笑道：“是的，大病患者的压力重，而且要长期治疗，我们政策就是为照顾到你们，才有了相关的政策，让患者少掏钱，多报销。”

据了解，居民医保自实施起就有了针对大病患者的优惠政策，并且，在不断完善，患者不但有报销优惠，还增加了大病保险政策，更加有力的保障大病患者的抗病勇气，看病能力。

一卡全国用，报销不再愁

“以前最怕到北京住院，不但花的多，还要自己先垫钱，压力太大了。”王阿姨说道。

“现在呢？”徐主任问道。

“现在？现在可真是太方便了。”王阿姨笑起来。

自从实行“一卡通”政策，居民医保努力让患者少跑窗口。目前，全国医保定点医院都可以使用医保卡直接报销，大病患者不需要自己垫钱，只需拨打一个电话登记或在网上进行申报，就可以出院时直接享受医保政策。

一份补贴一份爱，居民医保暖人心

如今，居民医保政策越来越完善，越来越接地气。今年，医保政策将持续关注大病患者和低保、三无此类特殊人员的利益，让广大的参保居民，大病敢去看，小病能报销，让患者感受到，居民医保的补贴，是党和国家对群众的关爱之情，而县医保中心，将会认真执行医政策，在炎炎烈日，为患者清风送爽。

第五篇：医保工作会议纪要

医疗保险基金管理中心 办

公

会

记

录

时间：2012年1月10日 地点：医保中心主任办公室 主持人：

参加人员：等 记录人：

会议的主要内容：

就2011年工作进行总结，研究部署2012年一季度工作目标任务。主要工作思路：突击完成重点工作，提高经办管理水平，增强责任意识，提高为民服务能力。具体坐到：明确责任，责任到人，提高自身素质，提高办事效率，提高管理服务水平。全面梳理，切实坐到市级统筹基础性管理工作。确保各项工作的落实。

1、完成2012年核定各参保单位缴费基数上报工作；

2、做好2011年工作目标任务考核工作；

3、完成2011年决算，2012年预算编制工作；

4、对“两定”单位2011年各项工作进行考核；

5、利用宣传车、在集市设立咨询、制作宣传专题片、电视飞播字幕、印发明白纸等形式多样的开展医保政策宣传工作；

6、积极与老干局、财政局等部门对离休干部参保人员进行了审核核对工作；

7、对生育参保单位及其人员基本情况进行申报工作；

8、针对两定单位管理，进一步制定了相关管理意见；

9、在总结前期工作的基础上进一步完善了一系列制度管理方法；

10、深入开展思想作风纪律整顿活动。

医疗保险基金管理中心 办

公

会

记 录

时间：2012年4月15日 地点：医保中心主任办公室 主持人： 参加人员： 记录人： 会议的主要内容：

就一季度工作进行总结，部署二季度工作目标任务。一、一季度工作总结

1、完成了2012年参保工作单位缴费基数核定工作；

2、按照上级部门的要求及下达的目标任务，制定了2012年工作目标计划；

3、完成了2011年大额申报工作；

4、制定了2012年目标考核办法；

5、开展了一次医保政策宣传工作；

6、对离休干部参保人员进行了审核； 二、二季度工作安排

7、查漏补缺，按照时间进度加大扩面、征缴力度，努力做到时间过半、任务过；

8、保质保量的完成参保人员医药费的审核、报销、支付工作；

9、对两定单位进行明察暗访，规范协议管理；

10、安排部署2012年的参保职工健康体检工作。

医疗保险基金管理中心 办

公

会

记

录

时间：2012年8月30日 地点：医保中心主任办公室 主持人： 参加人员： 记录人： 会议的主要内容：

就上季度工作进行总结，研究部署三季度工作任务。一、二季度工作总结

1、积极深入改制企业大力宣传《社保法》动员企业参保；

2、督促参保单位按时缴纳医保费，确保完成上级下达的扩面征缴任务；

3、加班加点审核参保人员药费，确保参保人员及时享受到待遇；

4、对两定单位进行了监督检查，对违规单位进行了停网整顿； 5、7月份开展健康体检工作； 二、三季度工作安排

6、职工医保业务培训，组织学习社会保险法及配套法规政策；

7、做好2013城镇居民基本医疗保险扩面征缴工作；

8、安排十八大期间值班工作；

9、加强两定机构监督检查工作。

医疗保险基金管理中心 办

公

会

记

录

时间：2012年10月8日 地点：医保中心主任办公室 主持人： 参加人员： 记录人： 会议的主要内容：

就上季度工作进行总结，研究部署四季度工作任务。一、三季度工作总结

1、积极完成2013年城镇居民基本医疗保险扩面征缴工作；

2、组织学习社保法及配套法规政策；

3、安排十八大期间值班工作；

4、加强两定机构监督检查工作。二、四季度工作安排

1、按照分片包干、责任到人的原则，到各教委、学校督促学生参保，确保完成城镇居民2013参保工作，年内参保率确保完成90%以上；

2、加强两定单位监管。进一步制定两定单位监督管理意见，设专人负责监督管理，加大了工作力度。

3、根据各单位上报的申请门诊特殊疾病情况，做好城镇职工参保人员门诊特殊疾病的体检鉴定工作； 4、2013年将实行市级统筹，组织职工学习市级统筹文件，针对市级统筹实施细则制定具体的实施方案，根据市级统筹相关文件精神安排2013年工作；

5、完成参保人员医药费的收取审核工作；

6、加班加点审核录入药费，争取让参保人及时享受到待遇；

7、做好全年目标任务的查漏补缺以及扫尾总结工作。