临床输血申请单

第一篇：临床输血申请单

《临床输血申请单》填写说明

1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血、六种。

2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属火急、紧急、手术备血的，带 “※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填的，事后应补填。接收标本时间由输血科（血库）人员填写。

3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。

4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。“检验日期”是指输血科（血库）报告血常规和血型的时间。

5、凡带[ ]的选项，在[ ]内打√表示选择[ ]后面的选项。若在“其他检验结果：[ ]血样已采结果未出”的[ ]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。

6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》须经科主任或负责人签名，急诊除外，但事后应补签名。

7、对不符合上述填写要求的《临床输血申单》，输血科（血库）有权拒收。

第二篇：临床输血申请单

XXX医院

临床输血申请单

姓名：性别：年龄：科室：住院号：

临床诊断:输血指征：

预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊 输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量

口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血

口补充血小板，预防或治疗出血口其它

预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血

申请输注血液成分：申请输注血量：

输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有

受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字：

血型：口A型口B型口O 型口ABRh(D)口阴性口阳性

血常规：红细胞：×10／L； HbsAg: 口阴性口阳性；

血红蛋白：g／L；

血小板：×10／L；

红细胞压积:% ；

谷丙转氨酶：U/L ； 912HCVAb: 口阴性口阳性； TP-Ab: 口阴性口阳性； HIV(1+2)Ab: 口阴性 口阳性； HbsAb: 口阴性口阳性； HbeAg: 口阴性口阳性； HbeAb: 口阴性口阳性； HbcAb: 口阴性口阳性；

注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分

口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字)申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时 分 科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：

输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：

医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：

注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。

口 此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”）

输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）

第三篇：输血申请单

大竹时代医院

临 床 输 血 申 请 单

预定输血日期： 年 月 日

受血者姓名： 性别：（男、女）

年 龄： 病案号： 科别： 病区： 床号：

临床诊断： 输血目的：

既往输血史：（有／无）： 孕 产 受血者属地：（本市／外阜）

预定输血成分： 预定输血量：

受血者：

血型： 血红蛋白： HCT： 血 小 板： ALT： U/L： HBSAg： AntI—HCV: AntI—HIVI/Z: 梅毒：

申请医师签字： 主治医师签字： 申 请 日 期：

备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日期前送输血科（血库）

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受血者姓名： 受血者姓名： 病 案 号： 病 案 号： 病区 床号

血 型： 血 型：

第四篇：输血申请单

**市第一人民医院 临 床 输 血 申 请 单

预定输血日期： 年 月 日 受血者姓名：[姓名] 性别: [性别] 年龄：[年龄] 病案号：[住院号] 病区：[住院病区] 床号：[床位号] 临床诊断： 输血目的： 既往输血史：（有¨/无¨）： 孕 产 受血者属地：（本市¨/外埠¨）

预定输血成分： 预定输血量： 受血者：

血型: 血红蛋白: g/L HCT: % 血小板: x10^9/L ALT: U/L HBsAg: Anti-HCV: Anti-HIV 1/2: 梅毒:

申请医师: 主治医师签字：

申请日期：

（备注：请医师逐项认真准确填写，请于 输血日前输血科/血库）

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受血者姓名： 受血者姓名： 病 案 号： 病 案 号： 病区 床号 血 型：

血 型：

第五篇：临床输血管理制度

临床输血管理制度

为进一步规范、指导医院科学合理用血，指导临床医师和输血医技人员严格掌握输血适应症、正确合理应用临床输血技术和血液保护技术，特制定临床输血管理制度。1.“临床输血管理委员会”负责临床用血的规范管理、监督和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，制定输血工作计划，具体执行工作由检验科负责。

2《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据.３、病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。４、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报上级医师或科主任审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由上级医师或科主任核准签字后，连同受血者血样交检验科作交叉配血。

５、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。６、严格执行《临床用血审批制度》。

７、护士接到输血申请单后，必须核对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区/门急诊、诊断和输血治疗同意书。贴在试管上的条形码标签，必须填写患者的姓名、床号、病区。

８、抽取血型交叉配血试验时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，执行者、核对者在输血申请单反面签全名。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。

９、血标本与输血申请单由科室医务人员送交检验科，双方进行逐项核对。

１０、由检验科通知血站送血并交叉配血，配好后由检验科送到输血科室。

１１、接血和发血的双方必须共同核对患者的病区/门急诊、床号、姓名、性别、住院号、血型、血液有效期及交叉试验结果，及血液外观等，准确无误后，双方共同签名。１２、输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查，十对”标准，严格查对输血单及血袋标签上的各项内容，同时在输血单反面签上输血时间及执行者、核对者的全名。准确无误方可输血。

１３、取回的血应尽快输用，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与检验科联系，不能将血放入病区普通冰箱内。输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。

１４、输血时，由二名护士（夜间一人当班与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型等，确认与输血单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察2~3分钟后离开。

9、输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。

10、输血过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。

（2）立即通知医师及时检查、治疗、抢救。

（3）保留余血、通知血库，查找原因，做好记录。

11、输血完毕后，护士将输血单贴在病史的一般检查粘帖单上，空血袋用专用容器送回血库保存至少一天。

７、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

９、凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：①交叉配血不合时；②对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。１０、配血合格后，由检验科送血到输血科室。输血科室医务人员与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可接收。病人的陪人和家属、实习生不能接收血液。１１、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

１２、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

１３、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。１４、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

①减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

②立即通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

１５、检验科接到有关输血异常情况的通知时，检验科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。

１６、检验科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

临床用血审批制度

（1）治疗性输血，要严格掌握输血的适应症，应本着科学输血、合理用血、缺什么补什么的原则申请用血。由临床医师申请，科主任签字方可供血。（2）手术患者，提倡无输血手术或少量成分输血。尽量动员家属或亲友？助献血。

（3）急诊急救输血，临床医师可先申请400ml以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交检验科配血；500ml—1０00ml的急救用血，要经科主任审批签字，大于1０00ml经医务科及业务院长批准；大于２000ml时，报医院领导审核签字。

（5）申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师或科主任把关并签字后连同受血者血标送交检验科配血。