2014年三季度门诊医疗质量考核报告

第一篇：2014年三季度门诊医疗质量考核报告

2014年三季度门诊医疗质量考核报告

2014年9月17日至18日公司质控小组对我门诊部进行了为期两天的医疗质量考核，分别对医疗、护理、临床辅助科室（化验室、B超室、心电图室）、药房、药库进行了全面系统的检查并观摩了门诊举行的急救演练。通过检查发现了门诊工作中存在的一些问题并提出了相关的意见和建议，在今后的工作中我们将对考核发现的问题进行整改。具体如下：

一、进一步完善和落实查房工作，除门诊主任和医务科人员外，必须有各小组

护理组长和各科主任参加。重点检查内容：

1、医疗文书和护理文书的完善情况，（门诊处方、病历、门诊日志的登记、传染病的登记及报告记录、护理交接班记录、每月科室质量考核记录、抢救药品的消耗及领取记录、卫生宣教记录等）；

2、通过查房督促部分科室完善消毒隔离措施，彻底改变以往脏、乱、差工作环境，建立和养成良好的卫生习惯；

3、查房结束后必须对各科的工作情况和卫生状况进行详细的点评并制定相应的整改措施，由各科主任和护理组长负责落实；

4、每周查房要询问医疗、护理核心制度的落实情况，使每个医生、护士做到心中有数，能正确对待和处理医护工作中出现的问题，防止差错事故的发生。

二、对五官科考核发现的问题，门诊主任迅速做出了整改方案。

1、将五官科纳入门诊管理体系，按公司要求一视同仁进行规范化管理；严格遵守本门诊的规章制度和管理方案，服从门诊主任的调度和安排；科室上下班时间、人员请假休息由门诊主任审批。

2、医务科负责监督和管理，定期开展业务学习和培训，加强无菌操作观念，防止院内感染的发生。

3、五官科负责人要制定整改措施和具体的整改方案并上交门诊主任审批，由医务科协助落实，争取在下次公司季度考核中达标。

三、医务科必须在规定的时间内完善科室台账，台账的内容要进一步充实完善 ；做好每月质控，将质量控制和职工绩效挂钩，具体为将各科考核内容细化，按照一定的百分比进行考核打分，对低于80分以下的科室和个人给予适当的经济处罚，促使医疗质量持续改进。

四、业务学习方面：除了每周开展的科内业务学习和每月门诊举行的急救演练外，医务科将所学的重点内容以试卷的形式对各科进行月考核。

五、定期召开门诊急诊小组和门诊质量管理小组会议，做到定期沟通交流，相互学习讨论，制定出与门诊相适应的学习计划。通过反复的演练、培训结合临床实践，不断地提升急救小组人员抢救水平。

六、加强库房、药房管理，按标准保管和存放抗生素与生物制品，完善医用耗材管理。药库和药房一定要有温湿度记录表，并由专人记录保管，库房温度要保持在20℃以下。

第四季度我们将公司考核发现的问题进行列表，并制定相应的措施和考核标准，逐步整改，努力提高医疗质量。

医务科

第二篇：2017年三季度医疗质量考核分析记录

2017年第三季度医疗质量考核分析记录

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。2017年以来内科把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患以及杜绝医疗事故发生当作医疗活动重中之重的任务，现将2017年二季度内科医疗质量运行情况总结如下：

一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量 2017年呼吸内分泌科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习患者安全相关制度及18条核心条款相关制度，并进行针对性的考核。各质量安全管理小组定期对科室医疗护理质量与安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。

二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

三、2016年医疗质量控制指标完成情况月份 入院人数 出院人数平均住院日 人均费用 基药 药比 抗菌药物使用率 抗菌药物使强度 微生物送检率 病床使用率 临床路径入组率

1月 242 246 6.81 2657.51 82.08% 27.10% 91.02% 140.7 83.41% 119.40% 6.15% 2月 194 194 7.19 2791.12 79.62% 29.30% 93.03% 134.09 91.16% 109.20% 93.30% 3月 225 231 6.52 2875.32 79.08% 26.50% 94.32% 133.21 88.89% 112.64% 87.50%

1、出入院人数及人均住院费用分析： 2、2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均费用2774.65元，较去年同期入院人数增加32人次，出院增加43人次。收治患者例数增呈长趋势。呼吸内分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人数逐年增加，病区患者管理尤为重要，加强病区患者病情变化监测，及时发现及时处理，保证医疗安全。

3、平均住院日分析：

2016年一季度呼吸内分泌科平均住院天数6.84天，1-3月均控制在9天以下，且一季度平均住院天数指标呈逐渐下降趋势。我科在保证医疗安全前提下，不断提高医疗技术水平，为患者提供最适宜的诊疗方案，缩短患者住院天数，加快周转，2016年一季度平均住院天数指标控制良好，无一例住院超过30天患者，继续加强平均住院日监管。努力完成医院指标。

4、合理用药 数据分析：2016年一季度我科基本药物使用比例80.26%，较去年同期增加31.55%，超额完成指标29.26%；微生物送检率87.82%，超出指标28.82%，超额完成指标。门诊基药使用比例、门诊抗菌药物使用率，药比均等指标，均控制在指标范围内，呈良性运作。仍然存在一定的问题，尤其是我科抗菌药物使用超标。存在问题：一季度呼吸内分泌科住院抗菌药物使用率92.79%，较去年同期下降2.5%，但一季度抗菌药物使率仍超出医院指标指标个2.79百分点。一季度呼吸内分泌科住院抗菌药物使强度136 DDDs，较去年同期减低16.27IUD,超出医院指标6IUD。个别医师特殊用药，病程记录中无相应的用药目的分析，存在不合理用药。原因分析

呼吸内分泌科主要收治病种社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管炎、支气管扩张症，抗菌药物使用主要以治疗性为主，抗菌药物使用中青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类是住院患者使用最多的3类抗菌药物,其中尤以阿莫西林克拉维酸钾使用率最高,且单独使用为主。使用超出指标。诊疗过程中个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，尤其是剂量、时间掌握不当，导致抗药物使用时间超长，使用剂量过大，抗菌药物使用强度超标。且病程记录书写不认真，未进行用药延长原因分析。

整改措施： 2016年经医院领导及药剂科相关人员讨论我科抗菌药物使用率及使用强度指标已调整，医院与科室签订2016年抗菌药物合理应用责任状，我科抗菌药物使用率为：<90%。抗菌药物使用强度：<130 DDD。2016年我科严格控制抗菌药物使用相关指标，规范抗菌药物使。努力完成2016年责任指标。加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、治疗、联合用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评

第三篇：医疗质量考核整改报告

2010年医疗质量考核整改报告(1000字)

医疗质量考核整改报告

根据卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问

题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之

一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2010年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗 菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必

须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

荐师德师

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措

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荐对社会主义新农村建设的思考 荐软环

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荐义务植树造林示范基地实施方案

荐学校软环境建设整改方案

第四篇：门诊医疗文书及处方质量管理制度

庆云县人民医院

门诊医疗文书及处方质量管理制度

建立良好的门诊环境，配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。门诊工作的管理制度主要有以下方面：

一、门诊病历制度

门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

二、门诊处方制度

严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。要用钢笔或圆珠笔（毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方；处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、曰，单位或住址等；处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方；处方药品数量一律用阿拉伯字码书写、药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu），片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准；处方剂量一般以3曰量为宜，7曰量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长；麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即精毒麻药品每张处方，注射剂不得超过2曰常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3曰常用量，连续使用不得超过7天；第一类精神药物处方每次不得超过3曰常用量，第二类精神药物处方每次不超过7曰常用量。门诊处方一般为保存一年。要严格防止滥用药物，提倡合理用药。药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。

三、门诊登记统计制度

要认真做好门诊各科工作曰志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。门诊登记范围应包括各科每曰工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到曰报表、月报表按时上报。

病历质量管理制度作者：为强化我院医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持“以病人为中心”，提高医疗服务质量和病历质量管理，增强就医安全感，最大限度地降低医疗 1 安全隐患，防范医疗风险，特制定本措施。

一、我院病历书写严格按省卫生厅出台的《病历书写规范》进行书写。

二、临床各级各类人员必须履行各自的工作职责，不断加强业务学习，提高病历书写的能力和水平。

三、各科室在临床诊疗活动中，必须认真执行保障医疗质量和医疗安全的核心制度，如：首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度，努力提高医疗质量，降低和防范医疗风险。

四、我院的病历质量控制，由医院医疗护理质量管理领导小组开展工作。病历质量控制分基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制三个环节。

五、病历质量控制的基础是临床各科室，科主任是病历质量基础控制环节的第一责任人，医院病历质量督查组每月定期和不定期的对科室病历进行抽查，病案对病案质量作终末的检查。

六、病历质量的评定严格按省卫生厅出台的《病历书写规范》规定，从上述第四款的三个环节严格控制，并按病历书写缺陷的判定标准，对存在严重影响医疗质量、可能造成医疗纠纷隐患问题的病历实行单项否决制。

病历质量监控管理制度

一、病历质量书写要求：

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行 油泵复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强 特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》（2003版），病历量化考核>90分为合格病历，<90分为不合格病历。

2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

病历书写制度

一、病历书写的一般要求：

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。3 

四、住院病历（完整病历）书写要求：

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

七、表格式病历的书写要求与格式：

（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。

（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（七）住院医师病历书写要求：

1、每年至少书写住院病历60份；甲级病历率≥90%；

2、病历主要内容由本人记录书写，按《病历书写规范》执行；

3、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；

4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间<1年，可按月计算，但至少取连续4个月的平均数。

5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。

处方评价制度

1、处方的一般项目的书写必须齐全、规范，字迹清楚，不得涂改，若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

2、处方内容的书写必须符合“医院处方质量管理规范”中的第二条第7～12款。

3、无正当理由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方，若特殊情况必须使用，应在处方正文第一行写明简要理由。

4、处方开具的其他要求必须符合“医院处方质量管理规范”中所规定的要求。

5、处方检查的具体项目、要求详见“医院门诊（病房）处方检查评分表（试行）”，其中纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。但医师必须注明理由。

6、处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册签名留样。

7、处方考核分数≥95分者为合格，94分以下者为不合格，不合格处方扣月奖10元/份，严重不合格处方扣月奖20～50元/份。

8、质管科负责每月的处方量化考核，对不合格处方实行登记制，对于存在问题较严重处方在《医疗质量通讯》上予以通报。

关于病历质量时间行为程序监控考核办法

一、监控及考核项目

（一）时间程序：考核12个位点

1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。

2、医嘱开列时间。

3、查房时指查某一病员的具体时间。

4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。

5、医嘱修改时间。

6、病程记录时间。

7、病情变化时间及医生到位的准确时间。

8、抢救、应急处理的准确时间。

9、上级医师诊视时间。

10、与家属沟通的具体时间。

11、术后首次病程记录时间。

12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。以上12个时间位点要求记录到日、时、分。

（二）行为程序考核

1、医嘱部分4个位点

⑴开列时间及签名确切清楚。⑵医嘱符合治疗原则。⑶符合书写规范。⑷不得涂改。

2、病程记录部分

⑴首次病程录：须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。

⑵首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。

⑶病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。⑷实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。

⑸明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。⑹反映治疗变更动机、原因。

⑺对各种（类）检查单的阳性结果要充分结合临床分析。

⑻48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析，以及治疗计划。

⑼诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规范使用。⑽出院记录不得涂改或有漏项。⑾有与病人及家属沟通的记录。

⑿各类知情同意书必须有患者或家属签名。

二、考核办法

1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。

2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认。

三、考核结果的界定及执行

1、考核实行两点否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。

2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。

3、扣罚的数额上交院财务。

4、考核由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督考核工作。

医疗质量监控制度

1、每个月组织一次会议对医疗质量、医疗安全进行分析、讨论。

2、每个星期两次（周二、周五下午），由医院病历检查小组对全院临床科室的现诊病历和归档病历进行检查，并做统计分析。

3、每季度对门急诊病历进行抽查一次。

4、每个月对各种申请单、门急诊处方进行一次抽查。

5、每个月一次由抗生素检查小组对全院临床科室使用抗生素的合理性进行抽查，并做统计分析。

病历书写基本规范及管理制度

一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历的书写要求：

1、接诊医师应写明就诊时间(具体到分钟)、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员一样的格式书写。

3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。

4、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。

5、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。

6、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

第五篇：医疗质量考核组10月份考核分析报告

医疗质量考核组10月份考核分析报告

医疗质量考核组10月份对医疗质量与安全管理进行了检查、督导。查出医疗缺陷223项，共计扣分488分，加分项3项，共计30分。现将考核结果分析如下：

一、临床科室重点工作管理

1、危急值管理：本次检查主要是根据科室的危急值等级追踪运行病历的处臵情况，发现部分科室在辅检科室向临床科室发出危急值后，临床科室能够迅速做出反应并处理，但危急值记录本不能及时记录或记录项目不全，在此着重指出对于不需处理的危急值（如术后D-二聚体升高），病程记录中也要做出无需处理的原因分析。部分科室同一份病历有两次危急值，但病历中无任何处臵体现。原因分析：部分科室管理松懈，培训、考核力度不够，整改不到位，质控组亦未履行职责。少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性；少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；部分是由于他人代接电话后忘记。整改意见：危急值管理是医疗质量管理的核心制度，医疗质量考核组将加大对核心制度的监管力度，责任到人。医疗、护理、医技人员要做好处理工作，并在病历中体现。加强对低年资人员，尤其新上岗人员的培训、管理，提高认识，严格杜绝此类事件发生。

2、临床路径管理

全院目前执行32个临床路径，根据科室上报情况，入径病历445例，入径率15.5%。少于9月份的22.3%。本月有1个科室未交临床路径报表，5个科室未按照新版本报送。在科室临床路径管理小组会议记录方面，内容大多表现为：入径多少例，下一步争取增加入径病例等。记录的内容太过笼统，而且每月的内容大多雷同。整改意见：科室要于每月26日上午将《临床路径管理报表》以电子版的形式上报医务科，过期视为未报。为完善上报内容，按质量管理办公室下发的新版本报送。科室临床路径管理小组会议是对临床路径管理病例工作的总结与改进，科室小组成员要各司其责，科主任、护士长、质控医师、主管医师均要参加会议并作出发言，会议要落实到实处，对于个案病例要做出分析，月分析内容要体现出入径例数、退出例数及原因、变异情况、入径率、入径完成率、下一步改进措施等重要环节。以季度、半年、全年为节点，做出临床路径开展的动态分析。

二、病案质量管理

医疗质量考核组10月份对运行病历、终末病历进行了全院检查。

1、运行病历检查发现的问题：（1）应用特殊药物，如激素、抗生素等，用药期间应告知病人和医生需要观察的情况病程记录中无体现。（2）病程中大量粘贴化验、报告结果，但对异常结果的分析、处理记录没有或极少。（3）既往史中重要的病史记录不详细，如有先心、房颤病史，本次入院情况与病史有关联，但仅仅记录了“有先心病史”，没有记录病史时间、手术情况、术后心功能、术后用药等情况。（4）现病史内容简单，主要的症状体征情况描述不具体。（5）病程记录不及时，对于危急值、输血记录等重要内容记录不及时。（6）粘贴内容错误，病程记录书写时粘贴过多，多个病程内容重复，不能根据每日实际情况书写，比如存在入院后病程中病人心率一直是同一数值。（7）病历模板的内容直接粘贴，不根据具体病历修改，导致出现时间、性别错误情况。

2、终末病历质检发现的问题：（1）仍有少数姓名前后不一致、性别错误、辅检报告夹错、无出院记录等严重错误出现。（2）首页项目填写不全，如药物过敏史、手术操作未填。少数有反面未打印。（3）诊断编码错误，修改不及时。整改意见：

1、病历现病史、既往史书写应严格按照病历书写规范书写，不得缺项、漏项。

2、病程记录内容少的原因不是上级医师讲的少，而是管床医师对病人病情没有充分、全面掌握，做到全面了解病史、病情变化，病程内容必然会有可记得内容，而且能帮助书写者自身能力提高。

3、各临床科室应该不断完善、修改本科室模板，在使用过程中发现不健全的应及时修改，避免重复出现错误。

三、医疗质量与安全管理

1、制度管理

经过4个月的考核，部分科室仍未重视，落实每月质量自查、季度分析方面存在应付。科室医疗质量与安全管理小组未能真正的履行职责，只是安排人员书写记录，而真正的召开会议讨论没有实现；科室交接班实际开展情况只体现在交班本的记录方面，一些危重、疑难病人未真正做到床旁交班，甚至于当班医师对科室病人数、危重人数等基本情况都未做到心中有数。在此重点提出，部分科室在检查时人不能配合，医疗质量考核组对于不能及时出具相关资料的科室视为“未见到”。整改意见：每月质量自查、季度分析是提高科室医疗质量的有效手段，科室每位成员均要提高认识，尤其是科主任要起到带头组织的作用，要做好会议落实，记录详实。各科室要加强重视，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落实到实处，危重患者要做到床旁交班，值班医师要对科室的病人情况做到心中有数，杜绝出现患者病情变化时，脑子一片空白需翻阅病历查看病情。

2、技术管理

检查了科室的医师手术授权、抗生素授权，多数科室对医师的授权在资料上有所体现，部分科室的授权长期未做更新。整改意见：手术授权、抗生素授权是科室技术管理的重要组成部分，科室要根据医师的人员更替、职称变更、年资的增长等作出权限的动态管理，权限申请有计划地上报医务科，医务科会根据实际情况做好审批工作。

医疗质量考核组 2016年10月28日