陕西省工伤保险认定-申请表(2011年)正面

第一篇：陕西省工伤保险认定-申请表(2011年)正面

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写清事故发生时间、地点、当时所从事的工作、受伤害的原因以及伤害部位和程度；职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明，销户证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力的意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认；

（八）人力资源和社会保障行政部门认定所需其他材料。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申 请 人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

陕西省人力资源和社会保障厅监制

第二篇：陕西省西安市工伤认定申请表

工伤认定申请表

申请人：XXX、男、19xx年xx月xx日生，民族：汉，陕西省西安市人

请求劳动部门依法认定申请人，在2011年12月13日受伤为工伤，事实及理由。

申请人是XXXXX有限责任公司，2000年1月被招入，担任公司产品研发工作。

在2011年12月13日上午7点左右，在上班途中，乘坐公交217路从自来水五厂上车，在西二环，沣惠路站转车途中，当车行至沣惠路站时，由于司机突然刹车，导致全车站着的乘客都摔倒了，申请人站在门口，也摔倒了，当时申请人被很多乘客压在下面，摔倒时申请人身边一个背着书包的小男孩当时就起不来了，后来被好心人抱起，放到附近的座位上，当时申请人感觉腿有点疼，因为到了沣惠路站申请人早上转车的地方，司机打开车门申请人就爬起来下车了，后来申请人发现腿一直不能恢复行走，申请人只好打出租车到公司上班。申请人中午去高新医院检查，经医院检查诊断为右腿关节处腓骨骨折。

申请人公司同事打公交公司电话，公交公司推脱不予理睬，还要求申请人马上到公交公司指认相关人员，过期不管。申请人当时右腿整条腿都打着石膏下不了床，这么简单的事情，这样子刁难推脱，查一下调度清单的事情，都不管。哎，对西安公交系统失望！！（司机是个男的，售票员是个偏大的女的，公交是从邓家村刚开出来，开向高新的）。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

西安市社保部门

申请人（签字）

第三篇：护照申请表正面

附件 1：

中 国 公 民 普 通 护 照 申 请 表
申请编号条形码

（请用黑色签字笔或钢笔以正楷字书写，并在相应方格内填上 “√”：）

身份证 号码

近期正面免冠半 身白（蓝、灰）色 背景彩色证件照 照片大小： 48X33mm 拼音名 民族 年 月 日 出生地 户籍所属派出所 本人联系电话 职务职称 姓 名 出生日期 住 址 婚姻状况

姓名 拼音姓 性别 出 生 日 期 户口所在 住址 家庭 现住址 工作单位 及地址 家 称谓 庭 主 要 成 员 紧急情况 联系人 本人身份 拟前往国家

姓 名

住

址

联系电话

□农民 □军人

□公务员 □宗教职业者 □无业人员 □国有企业或者国有控股、参股公司人员 出国事由

□学生 □其他

□定居 □探亲 □访友 □商务 □劳务 □留学 □旅游 □其他 签发地： 签发地： □原护照被盗、损毁 签发地：）））））
）

申 请 类 别

□首次申领 □原普通护照失效重新申领（原护照号码： □换发普通护照（原护照号码： □补发普通护照 原因：□原护照丢失（原护照号码： □普通护照加注 加注类别：□曾用名加注（曾用名： □姓名加注（姓 名： □曾持照加注（曾持护照号码：

第四篇：工伤认定及工伤保险

工会业务知识培训：工伤认定及工伤保险

1、什么是工伤？

工伤，又称“职业伤害”、“工作伤害”，指劳动者在从事职业活动或者与职业责任相关的活动时所遭受的事故和职业病伤害。

2、什么是工伤保险？

工伤保险，又称职业伤害保险，工伤保险是通过社会统筹的办法，集中用人单位缴纳的工伤保险费，建立工伤保险基金，对劳动者在生产经营活动中遭受意外伤害或职业病，并由此造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，给予劳动者及其家属法定的医疗救治以及必要的经济补偿的一种社会保障制度。这种补偿既包括医疗、康复所需费用，也包括保障基本生活的费用。

3、申请工伤认定应提交的材料

根据《工伤保险条例》第十八条及《工伤认定办法》第五条规定，提出工伤认定申请，应提交以下材料：

1）申请人应当填写《工伤认定申请表》，申请表是申请工伤认定的基本材料，包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况；

2）单位法人执照或营业执照（复印件）； 3）工伤职工本人身份证（复印件）；

4）劳动合同文本（复印件）或其他建立劳动关系的有效证明； 5）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；

6）工伤事故报告、证人证言； 7）其他相关证明材料。

第五篇：样本-工伤认定申请表

填报说明

1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受伤害职工：沈XX

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇XX路X号

邮政编码：313000

联系电话：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

劳动和社会保障部制