工伤保险认定及报销医疗费程序

第一篇：工伤保险认定及报销医疗费程序

工伤保险认定及报销医疗费程序

●申请享受工伤待遇资格认定程序

1、单位员工发生伤（亡）事故后，若单位不出具事故报告（工伤证明）的，受伤员工本人（或亲属）可向社保机构提交《享受工伤待遇资格认定申请书》，申请工伤认定。申请人应携以下材料向社保经办机构（社保分局工伤股，以下同）申请工伤认定：

(1)员工和单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明；

(2)<<享受工伤待遇资格认定申请书>>；

(3)员工本人身份证和工作证(或工卡)；

(4)员工/用人单位伤（亡）事故情况材料(如实叙述事故发生经过)；

(5)医疗诊断书或病历本；

(6)有关旁证材料(如旁证、现场记录、照片、口供记录等)；

(7)工资表(或工资记录)和招工表(或从事本职工作的证明)；

(8)单位、企业法人注册登记资料(可到当地工商管理部门查询)；

(9)道路交通事故责任认定书(属交通事故的)；

(10)当地公安部门的证明材料(属刑事案件的)；

(11)与认定相关的其他材料。

2、社保经办机构收齐申请人提交的材料后，符合受理范围的，正式受理，向单位发出<<提交材料通知书>>并进行调查取证，30天内作出认定结论，送达双方当事人。不符合受理范围的，出具《享受工伤待遇资格认定申请不予受理通知书》，送达申请人。

●社会工伤保险处理程序

1、工伤事故发生后，单位应积极组织抢救，并及时通知社会保险机构（遭遇交通事故或意外伤害的，应同时报告交警部门或公安机关），同时保护好现场以备调查。社会保险机构对员工的伤亡情况进行调查时，有关单位应积极配合，尽快填好《工伤事故报告表》交社会保险机构审核备案。单位如在事故发生后15天内仍不书面通知社会保险机构的，社会保险机构将不承担该工伤待遇的支付责任，一切工伤待遇由单位按《广东省社会保险条例》（下称《条例》）及其实施细则规定的标准负责支付。

2、员工工伤医疗终结后，单位须向社会保险机构提出申请，由劳动能力鉴定委员会根据《员工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180-1996），对伤者进行劳动能力鉴定，确定残废等级。

伤者在进行劳动能力鉴定时，须携带社保部门开具的鉴定介绍信，身份证原件及复印件，包括残情及面部的彩色3R照片2张，定点医院诊断证明及出院证，重要的仪检报告单（如：MRI、CT、ECT）等医疗资料。非参保员工申请鉴定时还须携带单位的工伤证明（或社保部门的《享受工伤待遇资格认定书》）原件和复印件

领取工伤待遇时，用人单位（劳动者保管材料时由劳动者提供）须提供定点医院的（1）住院医疗费结算收据及费用清单；（2）出院小结；（3）诊断证明书、完整的门诊病历记录；（4）重要仪检报告复印件；（5）门诊中药处方复印件；（6）评残鉴定书；（7）本人身份证原件及复印件；（8）1寸证件相2张等有关资料向社保部门 申领工伤待遇。（8）涉及待遇支付的其他证明材料。

3、员工因工死亡后，单位应通知死者直系亲属到单位处理有关善后工作，其直系亲属所需的交通费用、伙食费、住宿费等由单位按员工因工出差的标准报销。

死亡员工家属持有效的户口本、结婚证、小孩出生证、直系供养亲属的身份证等证件的原件和复印件，以及市、县级以上公证机关开具的亲属关系证明等，到社保部门申领工伤待遇。委托他人申领待遇的，须到公证机关办理委托手续。

●工伤保险待遇

参保员工发生工伤事故后,社会保险机构根据《广东省社会工伤保险条例》（下称条例）及其实施细则支付其工伤保险待遇。

△医疗期间待遇：员工因工负伤后，应立即送附近医院抢救，伤情稳定后即转送往定点医院治疗、因医疗条件所限需转上级医院治疗的要经单位和定点医院开具证明，并报当地社会保险机构批准方可转院，伤情危急的，应在转院后三天内到当地社会保险机构补办转院报批手续、因工伤后需专项康复治疗的，需到定点工伤康复机构进行康复，否则，所发生的一切费用由单位负责。需要门诊治疗的，就诊时应购买门诊病历本，由医生将有关用药治疗情况详细记录，否则，门诊治疗所发生的一切费用由单位支付。员工因工负伤医疗期间，单位不得解除或终止其劳动合同以及作开除、辞退处理。

工伤医疗程序

（一）一般原则

1、参保职工治疗工伤应在市内定点医疗机构就医，情况紧急时可先在就近医疗机构急救，伤情稳定后应及时转市内定点医疗机构继续治疗。非急诊原因在非定点医疗机构就医产生的费用，工伤保险基金不予报销。

2、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按国家和省市相关规定执行，符合上述规定范围的，由工伤保险基金支付。超出上述规定范围的，均为自费项目。社会保险机构不予承担。

3、参保职工疑似职业病的，参保单位应及时将参保人送往省卫生行政部门指定的职业病诊疗机构（广东省职业病防治院、东莞市疾病预防控制中心）诊断、治疗。

（二）门诊治疗

1、参保职工因工伤在市内定点医疗机构进行门诊治疗的，应挂社会保险门诊号。工伤医疗规定范围的治疗项目和药品使用社会保险双联专用处方，其他使用普通处方。未使用社会保险双联专用处方的门诊费用，工伤保险基金不予支付。

2、工伤医疗门诊费用以现金支付，在医疗终结后备齐相关资料（划价收款后社会保险双联专用处方第一联和相对应的医疗费收据、每次就诊门诊病历记录、疾病诊断证明、重要检查报告单等），到社会保险经办机构办理报销手续。

（三）住院治疗

参保单位和职工应按规定办理社会保险入院登记、自费项目签字、出院结算等手续。

第二篇：工伤保险报销程序

工伤保险报销程序

工伤(亡)人员的待遇申请由单位填写《职工工伤(亡)保险待遇申报审批表》并提交相关资料后，统一向医保办申报办理，应提交的相关资料如下：

1、工伤(亡)认定通知书、《因工伤残证》或劳动能力鉴定结论。

2、发生工伤医疗费的，待医疗终结后提交医院有效发票、工伤(亡)人员的待遇申请由单位填写《职工工伤(亡)保险待遇申报审批表》并提交相关资料后，统一向医保办申报办理，应提交的相关资料如下：

1、工伤(亡)认定通知书、《因工伤残证》或劳动能力鉴定结论。

2、发生工伤医疗费的，待医疗终结后提交医院有效发票、计费清单或医嘱复印件、出院小结。

3、工伤救治转院，超范围用药的，携带《工伤职工转院申报审批表》和《工伤职工特殊检查治疗用药申报审批表》。

4、安装假肢、矫形器等辅助器具的，携带《工伤职工残废辅助器安装申请表》。

5、供养亲属抚恤金享受人的户口簿、身份证及公安户籍管理部门出具的生存证明。街道、乡镇政府出具供养亲属抚恤金享受人无生活来源的证明。民政部门出具供养亲属抚恤金享受人是孤寡老人或孤儿的证明。供养亲属抚恤金享受人在校读书证明。供养亲属抚恤金享受人供养子女，应出具领养公证书等材料。

第三篇：医疗费报销申请报告

关于报销医疗费的申请报告

尊敬的领导：

我是一名退休职工,名叫 ,于 年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

退休后，我常感到身体不适,于 年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。

仅2008年至2010年尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

我相信,无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。

此致

敬礼!

申请人：

申请日期：

第四篇：学生报销医疗费通知

根据穗医管〔2009〕13号文件 关于开展大中专院校代办参保学生基本医疗费报销工作的通知

一、代办申报办法

（一）参保学生填写《大中专院校代办零星报销申请单》（见附件2），连同居民医保卡、有效身份证件原件（备查）以及居民医保卡正反面复印件、医疗费收据（发票）原件、医疗费用明细清单、病历复印件一同报学校医保管理部门申办零星报销。

（二）学校医保管理部门对学生提交的资料进行审核确认后，除居民医保卡、有效身份证件原件外，将其余提交资料收集整理，并在《大中专院校代办零星报销申请单》上盖章后将回执交参保学生。资料整理后按门诊（含门诊特定项目和指定慢性病门诊）和住院两类分别存放。

（三）学校按月填报《大中专院校代办零星报销申报表（门诊）》（见附件3）和/或《大中专院校代办零星报销申报表（住院）》（见附件4），并各打印一式两份，加盖公章后与学生提交的材料一同送学校所属行政区域的市医保局直属分局，集中办理零星报销。

二、注意事项

（一）提交的代办零星报销资料一经受理，不再退回。

（二）申报费用经审核后，符合规定的医疗费用由医保基金按比例支付，于受理后45个工作日内将支付金额直接划入参保学生的居民医保卡，划账信息不另行通知。

（三）在校学生寒暑假期间、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习等期间在当地公立医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病治疗发生的基本医疗费用，可由学校按本通知要求集中办理零星报销，或由学生直接向市医保局各直属分局申办零星报销。

（四）报销时请带齐上述证件并详细填写“大中专院校代办零星报销申请单”，前往校医院审核。（申请单可在http://www.gzyb.net下载）

大中专院校代办零星报销申请单NO:参保人姓名有效身份证件手机号码费用类别居民医保卡号证件号码费用发生时间段□门诊（请选择：□1.普通门（急）诊 □2.门诊特定项目 □3.指定慢性病门诊）□住院发票总金额（大写）市医保局： 本人现提出城镇居民医保基本医疗费用医保待遇零星报销申请，已向（学校名称）提交有效身份证件、居民医保卡及病历复印件进行校验核对，同时附上以下零星报销资料，承诺所提供的关于参保及就诊医疗信息的复印件等均为真实的资料，并请将报销后的医疗费划入居民医保卡对应的银行帐户。资料类型：□ 医疗费用专用收据（发票）张□ 居民医保卡正、反面复印件□ 医疗费用开支明细清单□ 病历复印件□ 其他资料：。参保人签名：申请时间： 年 月 日学校意见： 本校已校验该参保人有效身份证件、居民医保卡及病历复印件，并收齐以上零星报销申请资料。学校盖章： 年 月 日备注：1.参保人的门诊费用和住院费用不能在同一份申请单中填写。2.本表格可到广州医保管理网下载（网址：http://www.gzyb.net）。回 执 参保人 提交零星报销资料如下:□ 医疗费用专用收据（发票）张□ 居民医保卡正、反面复印件□ 医疗费用开支明细清单□ 病历复印件□ 其他资料：。

学校盖章： 年 月 日

第五篇：零星医疗费报销管理

第五章 零星医疗费报销管理

第二十八条参保人零星医疗费的报销范围包括：

（一）符合本办法规定异地就医范围的基本医疗费用；

（二）因待遇追溯、医疗保险系统故障等客观原因未能在定点医疗机构记账结算的基本医疗费用；

（三）参保人因患病急诊或抢救，以及病情治疗特殊需要，经本市医疗保险经办机构核准，在本市统筹区内非本市定点医疗机构住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用；

（四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

第二十九条 参保人办理零星医疗费报销时需提交以下基本资料：

（一）社会医疗保险凭证正、反面复印件；

（二）财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的**原件（加盖医疗机构的收费业务用章）；

（三）医疗费用开支明细汇总清单（含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等）；

（四）就医医疗机构盖章的诊断证明材料；

（五）办理住院医疗费用报销的，应提供住院病历首页、出院小结复印件（加盖医疗机构病历档案管理专用章）；

（六）根据市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。

第三十条 不同情形的零星医疗费报销业务还需提交以下专项资料：

（一）属长期异地就医参保人需提供申报异地就医的确认资料复印件。

（二）属急诊异地就医参保人需提供单位人事部门出具的出差、公派学习或享受探亲假的证明，急诊门诊病历或急诊留院观察病历复印件。

（三）学生异地就医需提供：

1、学校学生管理部门出具的在异地实习或分校就读的有关证明材料；

2、回（原）户籍所在地发生医疗费的需提供户籍地家庭户口簿复印件；

3、因病休学或休假期间，需提供学校学生管理部门出具的因病休学证明及休**明；

4、大中专院校医疗保险管理部门**学生办理零星医疗费报销的，需提供《大中专院校**广州市社会医疗保险零星医疗费报销申请单》。

（四）因急诊在本市统筹区内非定点医疗机构急诊留观或住院，需提供参保人或其家属出具的书面报告及已经本市医疗保险经办机构批准的《广州市社会医疗保险参保人非定点医疗机构就医申请表》原件。

（五）因医疗保险系统故障等原因，参保人在本市定点医疗机构不能直接记账结算的基本医疗费用，需提供就诊定点医疗机构医疗保险管理部门出具的相关证明。

（六）政策规定的其它异地就医情形，按市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求提供的材料。

第三十一条参保人应在结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。超过1年未办理零星医疗费报销手续的，医疗保险基金不予支付。

第三十二条医疗保险经办机构对参保人申报符合规定的基本医疗费用，按规定审核后，应当由医疗保险统筹基金支付的医疗费用，在40 个工作日内通过协议银行直接拨付到参保人社会医疗保险凭证中个人银行结算账户。需进一步核实的医疗费审核拨付时间可再适当延长，但最长不超过90个工作日。