中山市工伤保险待遇申请表(2013年10月)范文

第一篇：中山市工伤保险待遇申请表(2013年10月)范文

中山市工伤保险待遇申请表

用人单位（名称）

工伤保险待遇核发

一、1-4级伤残待遇、一次性伤残补助金（5-10级伤残）、等级变更待遇（复查或重新鉴定）

㈠享受待遇条件

1、已参加工伤保险；

2、经市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经省（市）劳动能力鉴定委员会评定为1-10级伤残。

㈡所需资料

1、《中山市工伤保险待遇申请表》；

2、《劳动能力鉴定书》、《劳动能力复查鉴定书》或《广东省劳动能力鉴定书》；

3、《本人工资（工伤前）确认表》；

4、工伤职工身份证正本及复印件一份（需要复印正反面）；

5、工伤职工本市银行账户正本及复印件一份；

6、1-4级伤残工伤职工按月领取伤残津贴及护理费的，需填写《1-4级伤残工伤职工资料登记表》，并提供领取按月待遇（本市或异地）的银行账户（工商、农业、交通、建设、中国、广发银行）正本及复印件一份；

二、一次性工伤医疗补助金（5-10级伤残）

㈠享受待遇条件

1、已参加工伤保险；

2、经市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经省（市）劳动能力鉴定委员会评定为5-10级伤残；

3、工伤职工与用人单位解除或者终止劳动、聘用合同（劳动关系）。

㈡所需资料

1、《中山市工伤保险待遇申请表》；

2、《劳动能力鉴定书》、《劳动能力复查鉴定书》或《广东省劳动能力鉴定书》正本及复印件一份；

3、《本人工资（工伤前）确认表》及《本人工资（解除或终止劳动关系前）确认表》；

4、工伤职工身份证正本及复印件一份（需要复印正反面）；

5、工伤职工本市银行账户正本及复印件一份；

6、解除或者终止劳动、聘用合同（劳动关系）证明。

三、工伤死亡

㈠享受待遇条件

1、已参加工伤保险；

2、经市人力资源和社会保障局认定为工伤。

㈡所需资料

1、《中山市工伤保险待遇申请表》；

2、《工伤认定决定书》；

3、《本人工资（工伤前）确认表》；

4、工亡职工近亲属本市银行账户正本及复印件一份；

5、符合供养规定的亲属，需另提供本人的银行账户（工商、农业、交通、建设、中国、广发银行）正本及复印件一份（需填写《供养亲属资料登记表》）；

6、死亡证明正本及复印件一份；

7、户口簿（常住人口登记表）正本及复印件一份；

8、近亲属（父母、配偶、子女或兄弟姐妹）身份证正本及复印件各一份（需要复印正反面）；

9、结婚证正本及复印件一份（死者已婚）或未婚证明；

10、子女（未满十八周岁）出生证明正本及复印件一份；

11、供养亲属详细情况证明及亲属关系证明或公证书（包括父母、配偶、子女、兄弟姐妹等详细情况）；

12、城镇户口的供养亲属，提供的街道办事处以上政府部门的无生活来源证明；

13、农村户口的供养亲属，提供的乡、镇以上政府的无生活来源证明；

14、孤寡老人、孤儿、提供的县级以上民政部门证明；

15、养子女（父母）公证书或民政部门的证明；

16、因工死亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的相关证明；

17、授权委托书或授权委托公证书。

四、办理流程

㈠经评定为5-10级伤残工伤职工，用人单位或工伤职工持相关所需资料到所在地的人力资源和社会保障分局办理（地址及电话可咨询12333）；经评定为1-4级伤残工伤职工及工伤死亡的，用人单位、工伤职工或工亡职工近亲属持相关所需资料到市社会保险基金管理局工伤保险科办理（地址：中山三路26号市政府第二办公区，电话：88336300）；

㈡市社会保险基金管理局工伤科或人力资源和社会保障分局收齐相关所需资料后15个工作日内审核相关工伤保险待遇，送达《中山市工伤保险待遇处理决定书》给用人单位及工伤职工或工亡职工近亲属，工伤职工或工亡职工近亲属签收一次性工伤保险待遇（一次性伤残补助金、一次性伤残津贴、一次性护理费、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金、一次性工亡补助金）。

五、注意事项

㈠工伤职工或其近亲属提供的银行账户（可结算的活期存折或银行卡，银行卡不含信用卡和贷记卡）必须是本市六大银行（工商、农业、交通、建设、中国、广发银行），且工伤职工的姓名与银行户名必须一致（工伤死亡的除外），所提供银行账户是领取一次性工伤保险待遇（一次性伤残补助金、一次性伤残津贴、一次性生活护理费、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金、一次性工亡补助金）；

㈡用人单位或工伤职工申请复查或重新鉴定的，建议待复查鉴定或重新鉴定结论出具后才申请工伤保险待遇；

㈢同时申请一次性伤残补助金及一次性工伤医疗补助金的，需要分别填写两份《中山市工伤保险待遇申请表》； ㈣个人编号为社会保障卡卡号的前8位数字；

㈤以上所需资料为正本及复印件一份的，正本备查，复印件需要使用A4纸。

第二篇：中山市工伤保险待遇申请表(正本)（范文）

中山市工伤保险待遇申请表

用人单位（名称）：

工伤保险待遇核发

一、工伤保险待遇核发（1-4级、5-10级、等级变更）

㈠享受待遇条件

1、已参加社会工伤保险；

2、经市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经省（市）劳动能力鉴定委员会评定为1-10级伤残。

㈡所需的资料

1、《中山市工伤保险待遇申请表》；

2、《劳动能力鉴定书》、《劳动能力复查鉴定书》或《广东省劳动能力鉴定书》；

3、本人身份证正本及复印件一份（需要复印正反面）；

4、工伤职工本市银行账户正本及复印件一份（银行卡需要复印正反面）；

5、1-4级工伤职工还需提供以下材料：

⑴异地的1-4级工伤职工选择按月领取伤残津贴及护理费的，需另提供异地的银行账户（工商、农业、交通、建设、中国、广东发展银行）正本及复印件一份（需填写《1-4级工伤职工 资料登记表》）； ⑵选择一次性享受工伤保险待遇（伤残津贴及护理费）的1-4级工伤职工，需提供户口簿（常住人口登记表）或户籍证明正本及复印件一份；

二、工伤保险待遇核发（工伤死亡）

㈠享受待遇条件

1、已参加社会工伤保险；

2、经市人力资源和社会保障局认定为工伤。

㈡所需的资料

1、《中山市工伤保险待遇申请表》；

2、《工伤认定决定书》；

3、工亡职工直系亲属（配偶）本市银行账户正本及复印件一份（银行卡需要复印正反面）；

4、符合供养规定的亲属，需另提供本人的银行账户（工商、农业、交通、建设、中国、广东发展银行）正本及复印件一份（需填写《供养亲属资料登记表》）。

5、死亡证明（医疗机构或公安机关）、户籍注销证明或火化证明正本及复印件一份；

6、户口簿（常住人口登记表）正本及复印件一份；

7、直系亲属（配偶）身份证正本及复印件各一份（需要复印正反面）；

8、结婚证正本及复印件一份（死者已婚）；

9、子女（未满十八周岁）出生证明正本及复印件一份；

10、供养亲属详细情况证明或亲属关系证明或公证书（包括父母、配偶、子女等详细情况）；

11、城镇户口的供养亲属，提供的街道办事处以上政府部门的无生活来源证明；

12、农村户口的供养亲属，提供的乡、镇以上政府的无生活来源证明；

13、孤寡老人、孤儿、提供的县级以上民政部门证明；

14、养子女公证书或民政部门的证明；

15、因工死亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的相关证明；

16、授权委托书或授权委托公证书。

三、办理流程

㈠经评定为5-10级伤残（或等级变更为5-10级）工伤职工，用人单位或工伤职工持相关所需的资料到所在地的人力资源和社会保障分局办理（地址及电话可咨询12333）；经评定为1-4级伤残（或等级变更为1-4级）工伤职工及工伤死亡的，用人单位、工伤职工或工亡职工的直系亲属（配偶）持相关所需的资料到市社会保险基金管理局工伤保险科办理（地址：中山三路26号市政府第二办公区，电话：88336300）；

㈡市社会保险基金管理局工伤科或人力资源和社会保障分局收齐相关所需的资料后15个工作日内审核相关工伤保险待遇，送达《中山市工伤保险待遇处理决定书》给用人单位及工伤职工或工亡职工的直系亲属（配偶），工伤职工或工亡职工的直系亲属（配偶）签收一次性工伤保险待遇（一次性伤残补助金、一次性伤残津贴、一次性护理费、一次医疗补助金、丧葬费、一次性工亡补助金）。

四、其他事项

㈠工伤职工或其直系亲属（配偶）提供的银行账户（可结算的活期存折或银行卡，银行卡不含信用卡和贷记卡）必须是本市六大银行（工商、农业、交通、建设、中国、广东发展银行），且工伤职工的姓名与银行户名必须一致（工伤死亡的除外），所提供银行账户是领取一次性工伤保险待遇（一次性伤残补助金、一次性伤残津贴、一次性护理费、一次性医疗补助金、丧葬费、一次性工亡补助金）；

㈡用人单位或工伤职工申请复查或重新鉴定的，建议待复查鉴定或重新鉴定结论出具后才申请工伤保险待遇；

㈢参保号为社会保障卡卡号的前8位数字；

㈣以上所需资料为正本及复印件一份的，需交验正本，复印件需要使用A4纸。

第三篇：工伤保险待遇申请服务指南

工伤保险待遇申请服务指南

根据《工伤保险条例》（国务院第375号令）、《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（川府发[2003]42号文）和《成都市人民政府转发省政府关于贯彻〈工伤保险条例〉实施意见的通知》（成府发[2004]3号文）的精神，参加工伤保险的人员按下列规定办理工伤保险待遇申请。

一、工伤档案备案办理程序

⒈参保单位职工发生工伤事故（职业病）后，单位填报《成都市职工工伤事故备案表》（一式两份），因工死亡的在三日内，重伤的在七日内，轻伤、职业病在十五日内向市医保局工伤生育处备案。

⒉职工发生工伤30日内单位向市劳动和社会保障局工伤处申请工伤认定，待《成都市劳动和社会保障局工伤认定决定书》下达后，单位经办人持四份报送市医保局工伤生育处备案。

⒊工伤（职业病）职工经治疗病情相对稳定后，由单位向市劳动能力鉴定中心申请伤残程序鉴定，伤残程度达到1—4级的可申请生活自理障碍程度鉴定。

二、工伤待遇申领办理程序

⒈工伤（亡）一次性待遇申领办理程序

单位填报《成都市企业职工工伤保险一次性待遇审批表》（一式两份），提供《成都市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《成都市企业职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表》原件及复印件，工伤职工身份证原件及复印件（属工亡的职工还需提供死亡通知书、火化证），属于交通事故的还要出具《道路交通事故责任认定书》、《道路交通事故损害赔偿调解书》或法院裁决书原件，法律法规要求提供的其他证明材料。

⒉供养亲属抚恤金申领办理程序

单位填报《成都市因工死亡职工直系亲属定期抚恤金审批表》（一式两份）；供养亲属户口、身份证、单位亲属关系证明，当地政府机构和派出所提供的居住和生存证明；经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力的，另需提供完全丧失劳动能力的鉴定表。

⒊申领生活护理费办理程序

单位填报《成都市企业职工工伤保险护理费审批表》（一式两份），提供《成都市企业职工因工（职业病）护理依赖程度鉴定表》、《成都市企业职工因工（职业病）伤残程度鉴定表》、《成都市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件，工伤职工身份证原件及复印件。

⒋工伤伤残津贴办理程序

单位填报《成都市企业职工工伤伤残津贴审批表》（一式两份），提供《成都市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《成都市企业职工因工（职业病）伤残程度鉴定表》原件及复印件，工伤职工身份证原件及复印件。

⒌申领劳动能力鉴定费用程序

单位填报《成都市企业职工劳动能力鉴定费拨付审批表》（一式两份），《成都市企业职工因工（职业病）伤残程度鉴定表》、《成都市企业职工因工（职业病）护理依赖程度鉴定表》、《成都市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件，劳动鉴定中心开具的劳动鉴定费用收据原件、医院出具的医学诊断费收据原件。

6.工伤职工医疗费受理支付程序

单位填写《工伤职工医疗费清单》(一式两份并加盖公章),属于交通事故的还需出具《道路交通事故责任认定书》、《道路交通事故损害赔偿调解书》或法院裁决书原件或复印件；住院治疗期（首次门诊检查治疗）需作特殊检查治疗手术的（如CT、核磁共振、彩超等），在检查前须填报《企业职工因 工伤（职业病）实行特殊检查治疗手术项目申请申请表》；抢救治疗期间输血，须填报《成都市工伤（职业病）特

殊治疗输血申请表》；住院治疗的应提供住院费清单、结算收据、出院证原件、各类检查报告表；门诊治疗的提供病情证明、复式处方、结算收据、各类检查报告表。

以上业务在市政府第四办公区（成都市二环路北一段四号）三楼4区办理。

联系电话：87706915

第四篇：工伤保险待遇仲裁申请书

仲裁申请书

申请人：王某，男，汉族，某年某月某日出生，身份证号***000，住某某市某某镇某某村，电话00000000000。

被申请人：某某有限公司，住某某市江某某街78号，电话00000000。

法定代表人：黄某 仲裁请求：

一、请求解除申请人与被申请人的劳动关系。

二、请求被申请人支付申请人一次性伤残补助金：本人工资（7000元/月）×9个月=63000元；一次性伤残就业补助金：社平工资（4738元/月）×9个月=42642元，一次性工伤医疗补助金：社平工资（4738元/月）×4个月=18952元；停工留薪工资：本人工资（7000元/月）×6个月=42000元；生活津贴：本人工资（7000元/月）×70%×3个月=14700元；住院伙食补助费：8元/天×15天=120元；护理费：80元/天×15天=1200元；医疗费：1000元；鉴定费：1000元；交通费：500元。以上共计185114元

事实及理由：

申请人于某年某月某日到被申请人处上班，工种为模工，每月工资7000元左右。某年某月某日，申请人在工作时右足被电锯锯割伤，后被送往重庆市白市驿骨科医院住院治疗，住院15天。某年某月某日，重庆市江津区人力资源和社会保障局“某人社伤认字[2015]000号”《认定工伤决定书》认定申请人上诉受伤系工伤；某年某月某日，江津区劳动能力鉴定委员会“津劳鉴初字﹝2015﹞000号”《劳动能力鉴定结论通知书》鉴定申请人受伤为伤残玖级。

现因被申请人未依法向申请人履行支付工伤待遇等义务，申请人为维护自己合法权益，特依据《中华人民共和国工伤保险条例》等规定向贵委提出仲裁申请，望秉公裁决。

此致

重庆市江津区劳动争议仲裁委员会

申请人：

2015年

月

日

第五篇：关于_______工伤保险待遇赔偿协议书

关于_______工伤保险待遇赔偿协议书

甲方：安徽省合肥市XX有限公司，地址合肥市双凤工业园区。

乙方：________，身份证号：____________________________。

乙方________是安徽省合肥市XX有限公司职工，于______年___月___日___时___分在厂内食堂与十多名工友一起喝酒，因喝酒过多在回家路上发生交通事故，造成重伤，致身体多处骨折而住院，现甲、乙双方友好协商，自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方解除劳动合同，终止社会保险关系。

二、甲方一次性支付乙方：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、住院伙食补助费、护理费、交通费、医疗费、劳动五险等共计现金50000元/人民币（大写：伍万元整）。

三、乙方自愿放弃申请工伤认定权、申请劳动仲裁裁决权、民事诉讼权和执行权。

四、赔偿不足的部分乙方自愿放弃，乙方不得以其他任何理由再要求甲方赔偿其他任何费用。

五、乙方必须协助甲方去评残，评残等级书须交甲方。

六、本协议一式三份，双方各执一份，律师执一份，经签字盖章生效。

甲方：

乙方：

年月日