医疗机构换发执业许可证申请书[合集五篇]

第一篇：医疗机构换发执业许可证申请书

医疗机构换发执业许可证申请书 设置单位（人）：（章）组建负责人：（章）登记号：（医疗机构代码）申请日期： 年 月 日 批准文号：雷卫机构字（）第号 中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2服务对象：填写要求同4。

6、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎

病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表5-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表5-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20.附表5-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。22.附表5-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的 住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。23.附表5-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24.附表5-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25.附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 / 出院人数 26.附表5-6 床位周转次数计算公式：出院人数 /平均开放病床数 27.附表5-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数 /实际开放总床日数 28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）/ 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/ 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日

医 疗 机 构 简 况 附表5-2 医疗机构名称 开业日期 登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系

（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 姓名 性别 姓名 性别 法主出生年月

专业 出生年月 专业 定要代负表责职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 建筑 建筑面积中 占地 面积平方米 业务用房面积平方米 面积平方米 固定资金 万元 流动资金 万元 资金总计 万元 服务方式 □门诊

□急诊 □住院 □家庭 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注

诊疗机构诊疗科目申报表 附表5-3-1 请在代码前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注

01

预防保健科

06

妇女保健科 06.01 青春期保健专业 02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业 06.03 更年期保健专业 03 内科 06.04 妇女心理卫生专业 03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业 03.02 消化内科专业 03.03 神经内科专业 03.04 心血管内科专业 07 儿科 03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业 03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业 03.07 内分泌专业 07.03 小儿消化专业 03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专业 03.09 变态反应专业 07.05 小儿心脏病专业 03.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业 03.12 重症监护(内科)07.07 小儿血液病专业 07.08 小儿神经病专业 04 外科 07.09 小儿内分泌专业 04.01 普通外科专业 07.10 小儿遗传病专业 04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业 04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业 04.05 胸外科专业 08 小儿外科 04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿普通外科专业 04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业 04.08 整形外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业

04.10 重症监护(外科)08.04 小儿胸外科专业 08.05 小儿神经外科专业 05 妇科 05.01 妇科专业 05.02 产科专业 09 儿童保健科 05.03 计划生育专业

09.01

儿童生长发育专业

05.04

优生学专业 09.02

儿童营养专业

05.05

生殖健康与不孕症专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官保健专业

诊疗机构诊疗科目申报表 附表5-3-2 请在代码前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注

09.05

儿童康复专业

传染病科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业 10 眼科 16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业 11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专业 11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业

11.02

鼻科专业

11.03

咽喉科专业 17 结核病科 12 口腔科 18 地方病科 12.01 口腔内科专业 12.02 口腔额面外科专业 19 肿瘤科 12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 20 急诊医学科

12.05

口腔预防保健专业

康复医学科

皮肤科

13.01

皮肤病专业

运动医学科

13.02

性传播疾病专业 23 职业病科 14 医疗美容科 23.01 职业中毒专业 14.01 美容外科 23.02 尘肺专业 14.02 美容牙科 23.03 放射病专业 14.03 美容皮肤科 23.04 物理因素损伤专业 14.04 美容中医科 23.05 职业健康监护专业 15 精神科 15.01 精神病专业 15.02 精神卫生专业 24 临终关怀科 15.03 药物依赖专业 15.04 精神康复专业 25 特种医学与军事医学科 15.05 社区防治专业 15.06 临床心理专业 26 麻醉科 15.07 司法精神专业

诊疗机构诊疗科目申报表 附表5-3-3 请在代码前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 30 医学检验科 50.04 儿科专业 30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业 30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业 30.03 临床生化检验专业 50.07

耳鼻喉科专业

30.04

临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业 31 病理科 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业 32 医学影像科 50.13 针炙科专业 32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业 32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业 32.03 磁共振成像诊断专业

50.16

急诊科专业 32.04

核医学专业

50.17

预防保健科专业

32.05

超声诊断专业 32.06

心电诊断专业

32.07

脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科 32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾尔医学 32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学

32.10

放射治疗专业

51.03

蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学 50 中医科 52 中西医结合科 50.01 内科专业 50.02 外科专业 61 重症监护室(综合)50.03 妇产科专业 99 管理科室 99.01 感染(管理)科 新增诊疗科目(无编码已核定):

人 员 情 况

（一）附表5-4-1 职工 其 中 卫

生 其他技术 行政后勤 ： ： ： ： 总数 技术人员数 人 员 数 人 员 数 中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 医生 西医 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 医生 中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 人员 西药 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 其他 营养士 卫技 人员 其他中医 其他初级卫技人员 其中： 一技之长 中医学徒 研究 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 教学 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 人员

人 员 情 况

（二）附表5-4-2 主任中医师 副主

任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术人员 高级会计师 会 计 师 主力会计师 会计员 财会 人员 高级职称： 中 级 职 称： 其他人员 工 人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员：

仪 器 设 备 情 况 附表5-5 数量 名 称 名 称 数量（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（13）碎石机（2）核磁共振成像仪（MRI）（14）彩色多普勒成像仪（3）全身CT 大

（15）自动生化分析仪（10万元以上）（4）头部CT 型

（16）血液透析机（5）钴-60治疗机 仪（17）环氧乙烷消毒设备（6）加速器 器（18）PET（7）500mA X光机 设（19）X到（8）800mA X光机 备（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光机

（21）眼科准分子激光治疗仪（10）r 照相机

（11）体外循环机

普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

普 通 设 备 附 页 普通设备名称 数量

普通设备名称 数量

上一年度业务工作概况 附表5—6

门诊治疗 入 院 出 院平均开放 实际占用总床急诊诊疗 实际开放总床日数 人 次 人 次 人 数 床位数 日数 人 次 服 务 出院者占用床位周转 出院者平家庭病床 床位使 出诊人次 用率（%）总床日数 次 数

均住院日（张）量 国家拨款 业务 业务 专项 集 捐 贷 款 其它 收入 收入 补助 补助资款 经常性拨款 专款 来源（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 门诊 收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 住院 收入分类（万元）人 员 开 支 消耗 大型 药品 设备 维支 出 品 仪器 其他 离退休人购置 购置 修 基本工资 资金补贴 购置 折旧 员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 计算机 □ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 应 用 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、证件和上级主管部门意见 附表5—7 □医疗机构换发执业许可证申请书（）份 □医疗机构执业人员花名册（）份 □原《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（）份 □原《广东省医疗机构科目核定表》原件及复印件

（）份 □资信证明（）份 申请执业 □身份证复印件（）份

□执业医师资格证书复印件（）份 登记提交 □执业助理医师资格证书复印件（）份 □执业医师执业证书复印件（）份 的文件、□执业助理医师执业证书复印件（）份

□乡村医生资格证复印件（）份 证 件□乡村医生执业证复印件（）份 □毕业证书复印件（）份 □护士资格证书复印件（）份 □护士执业证书复印件（）份 □药学人员资格证书复印件（）份 上级主管

部门签署 意 见 年 月 日（章）

审查、主管领导意见、局长核批 附表

5—8

审 查

人 员

意 见 签字： 年 月 日

主管领

导意见 签字：

****年**月**日

局

长

核

批 签字： 年 月 日

核 准 登 记 事 项附表5—9 执

业许可证登记号：（医疗机构代码）邮编： 法定代理人（主要负责人）：

医疗机构类别： 名称： 地址： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积：平方米 建筑面积：平方米 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其他项

目： 核准药品种类：

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 附表5—10 批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字：

发证日期： 登记文件、证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注

第二篇：医疗机构执业许可证校验申请书

上海市医疗机构执业许可证校验申请书

1.医疗机构名称（章）：

第二冠名：______________________________

其它冠名：______________________________

2.执业地址：

3.邮政编码：

4.所有制形式：

5.医疗机构类别：

6.经营性质：

7.服务对象：

8.核定床位数：张，实际开放床位数：张

9.牙椅数：张

10.注册资金：万元

11.法定代表人：，主要负责人：__________

12.登记号：

13.电话：；传真：

14.主管单位：

15.占地面积：______m²，建筑面积： m²，业务用房面积：_____ m²

16.资金总计：_______万元，固定资金：______万元，流动资金：_______万元

17.服务方式：□ 门诊服务□ 急诊服务□ 住院服务

□ 家庭病床□ 巡诊服务

18.诊疗科目及人员分布情况（请填附表1、3）

19.仪器设备情况（请填附表2）

20.上一工作概况（请填附表4）

21.受委托办理本次校验手续人员（即送取材料人）签名留样：

法定代表人（签名或盖章）：________________

年月日上级主管单位意见：

（章）

年月日

第三篇：医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证有效期延续申请书 北京市朝阳区卫生局：

本人（单位）所取得的《医疗机构执业许可证》有效期至2010年 12月 31 日，依据《中华人民共和国行政许可法》的规定，现申请有效期延续，换领《医疗机构执业许可证》正、副本。

医疗机构名称（加盖公章）：xxx医院 法定代表人（负责人）签字：张xx

x年x 月 x日

注：依据《中华人民共和国行政许可法》第五十条规定“被许可人需要延续依法取得的行政许可的有效期的，应当在该行政许可有效期届满三十日前向作出行政许可决定的行政机关提出申请”。

医疗机构有法定代表人的由法定代表人签字，没有法定代表人的由主要负责人签字

第四篇：医疗机构执业许可证换证申请书

医疗机构执业许可证换证申请书

中山市 局：

本单位的医疗机构执业许可证（登记号为：

地址：，法定代表人：

负责人：）有效期至 年 月 日止，现申请换领，请批准。

盖章

年 月 日

第五篇：2011年营利性医疗机构换发医疗机构执业许可证现场审查记录

2011年营利性医疗机构换发医疗机构执业许可证现场审查

记录

2011年11月1日--3日，由卫生局医政科、卫生监督所工作人员，对县城所有营利性医疗机构进行了现场审核。医政科柳琛霞现场审核人员资质，卫生监督所买买提吐逊、李祥现场审核医疗机构设置、规范，现把情况汇报如下：

（一）、一级医院

1、康复医院：

1、医院面积不达标、2、口腔科、皮肤病科无医生（开设科目有口腔科、皮肤科）

2、博爱医院：

1、医院面积不达标、2、放射科、皮肤科无医生

3、百姓医院：

1、医院面积不达标、2、医院正在科室设置装修中

4、新世纪百姓中西医结合医院：

1、口腔科不规范（无消毒间，清洗间）、2、内科、儿科未分科。

共同存在的问题：

1、设置的科室没有医生

2、一人持有两到三个执业证书，一人干多家医院的不同诊疗科目

（二）诊所

达到要求的诊所：共计15家分别是：张胜虎诊所、杨杰诊所、佟玉舟诊所、托合提尼亚孜诊所、汪德刚诊所、阿依古丽诊所、杨守荣诊所、田淑云诊所、刘奎诊所、季永军诊所、宋丽诊所、李宗伦诊所、汪学宽诊所、郑公安诊所、周勤诊所、16、张海亚诊所

6、买买提卖土地诊所共用一个护士

17、沙热姑诊所：护士茹仙古丽喀吾孜在3乡医院工作（1962年生）

18、艾海提阿不力孜诊所：牌匾和注册字号名称不符

19、余富存诊所：负责人无执业医师资格证

20、高崇文诊所：无护士

21、王云起口腔诊所：无护士

22、李占国口腔诊所：

1、无消毒间和清洗间、2、无电子消毒灭菌柜（口腔科必备）

23、钟全珍中医诊所：超诊疗科目开展西医

24、杨子风诊所：护士生小孩去了不在25、托合提库尔班护理站：

1、托合提没有主管护师职称

2、其他护士无执业证书

26、吐逊古玉素英诊所：无执业医师资格证

27、阿扎提姑诊所：

1、无执业医师资格证、2、封条撕毁、28、阿米娜热合曼诊所：无执业医师资格证

29、陈云霞诊所：无执业医师资格证

30、汗尼克孜诊所：无执业医师资格证

31肉先姑诊所：医师执业证书是外科、但是医疗机构执业许可证许可项目是内儿科

32、陈国欣诊所：负责人年龄偏大

33布阿吉诊所：负责人年龄偏大

（三）门诊部

35、尹刚口腔门诊：

1、门诊部面积不达标、2、无电子消毒灭菌柜（口腔科必备）

36、益康综合门诊部：除中医科和内科有医生外，其他科室无医生，有辅助科室科目但无辅助科室的设备仪器。

37、仁和门诊部：

1、门诊部面积不达标、2、儿科无医生、3、无辅助科室

38、阳光门诊部：只有一名医生和一名护士看所有科室的病 39为民门诊部：无西医内科、儿科医生（诊疗科目有内科、儿科）

40仁德门诊部：

1、封条已撕毁、2、门诊部面积不达标

3、皮肤科张宏亮、中医裴秀霞、张刚在内地，皮肤科、儿科有诊疗科目、但无医生。

41、益康门诊：

1、门诊部面积不达标

2、有五官科但无医生

42、速康门诊部：正在装修中

43、爱民门诊部、44、肉孜门诊部

医政科检查人：卫生监督所检查人：

2011年11月3日