请求人身损害赔偿的报告

第一篇：请求人身损害赔偿的报告

请求人身损害赔偿的报告

德兴市工商行政管理局银城分局：

我是德兴市银城个体工商户周丽仙。2013年9月13日，我到德兴市世纪华联（鸿达）超市购买金麦郎红烧牛肉面。因牛肉面过期中毒引发急性肠炎等症而住院治疗。同年9月23日，我向贵局领导反映。同年9月24日，经贵局领导召集本人和超市法人代表张卫峰协调，张卫峰向医院交了5000元住院医药费。同时交给贵局领导5000元现金作为前期医药费。截止2013年10月18日治疗终结，住院17天，医药费合计11011.61元，除超市已支付10000元医药费外，尚欠医药费1011.61元。

根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件的若干规定，本人赔偿请求标的为9000元，包括住院医疗费未支付部分及护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、后续治疗费、伤残赔偿金、精神抚慰金等法定项目。具体赔偿数额请贵局酌定。

特此申请

申请报告人：周丽仙 2013年12月24日

第二篇：人身损害赔偿协议书

人身损害赔偿协议书

甲方： 乙方：

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿，协商的一致基础上，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后 日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费等其它各类费用，共计人民币 元，甲方须签写收条。协议签订后乙方不再负有任何其他经济或法律责任，甲方同意放弃其他任何权利主张。必须同时将所有的医疗费用原始票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。

二、甲方在协议签订后不得再因此事向乙方主张任何权利，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。甲方在协议签订后出现任何问题均与乙方无关。

三、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指的一方所制定的格式文本。本协议自双方签字后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背。甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

五、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方： 乙方： 年 月 日 年 月 日

第三篇：人身损害赔偿协议书

人身损害赔偿协议书

甲方:

乙方:

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方就人身损害赔偿事宜,在平等自愿、协商一致基础上,本着人道主义和和谐社会等原则,自愿达成如下协议:

一、乙方在住院治疗期间,甲方一直为其垫付医疗费及相关费用。甲方已经支付给乙方人民币约 元(大写:)。

甲乙双方经过协商确定,甲方自本协议签订之日起 日内向乙方另行支付人民币 元(大写:)。

上述两项金额合计人民币约 元,是双方协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用,包括但不限于医疗费;误工费;护理费;交通费;住宿费;住院伙食补助费;营养费;残疾赔偿金;残疾辅助器具费;被抚养人生活费;后续的治疗费、康复费、护理费;精神损害赔偿金等费用。

二、本协议经甲乙双方签字后,乙方出现任何问题均与甲方无关。

三、本协议经甲乙双方签字后,乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利,包括不得诉讼等,并不得做任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。

四、乙方在收到甲方全部款项后,应向甲方出具收到该款项的收条。

五、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。

六、乙方如违反本协议,则甲方有权要求乙方返还甲方支付的全部费用并承担全部费用20%的违约金。

七、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。

八、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等的法律效力。

甲方(签字): 乙方(签字):

年 月 日 年 月 日

第四篇：人身损害赔偿承诺书

承诺书

今本人就人身损害赔偿事宜同用人单位XXX（以下简称“XX”）达成一次性赔偿处理意见，本人自愿作出如下承诺：

一、XXX一次性支付给本人人身损害赔偿费用共计¥XXXX元（大写：XXXX）。此费用涵盖有关人身损害赔偿、劳动纠纷等引发的全部费用：医药费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金，未成年人抚养费、老人赡养费、精神抚慰金、后续治疗费等一切费用。

二、本人在医院治疗期间所发生的医疗费共计 元，负责。

三、一次性赔偿款支付给本人后，由本人自行分配、处理，因分配、处理的导致的后果与xxxxx无关。

四、本人承诺：一次性赔偿金额已涵盖出院后的营养需求和后续治疗所需的费用，无论今后伤情有任何变化或出现后遗症等状况，均与xxxx无关，本人及亲属就此事保证不以任何理由、任何形式，就人身损害一事再向xxxx索要其他任何赔偿费用。

五、本人收到一次性赔偿款后，此事即处理终结，本人承诺同xxxx之间不再存有任何权利、义务关系，本人承诺不再因此事向xxxxx主张任何权利，包括不得采取申诉、申请仲裁、诉讼等方式，并不做任何有损或影响xxxx及相关单位形象和权利的行为。因此事衍生的任何结果亦由本人独立承担。

六、本人承诺在领取全部赔偿款后，若本人违反上述承诺，就此事件再向相关单位以任何形式提出任何赔偿、补偿要求的，本协议自动解除，本人返还全部费用并支付违约金xxxxx元（大写：xxxx）

本人承诺此承诺书是本人独立作出的真实的意思表示，所陈述的事件事实均出自本人知晓之事实，本人承诺自愿承认、承担因虚构事实、违反本承诺书引起 的一起法律责任！

承诺人：

指模：

时间：

第五篇：人身损害赔偿协议

人身损害赔偿协议书

甲方：

地址：

法定代表人：

乙方：

身份证号：

联系方式：

住址：

乙方家属代表：

事实+结果+双方态度

现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《中华人民共和国民法通则》、《合同法》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：

一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。

二、乙方在住院期间产生的医疗费用 元、生活费 元，共计元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。

三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方 元，该经济赔偿比照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。

四、乙方及乙方家属代表承诺：

1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方及乙方家属代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人及 水利维修中心提出任何经济赔偿或经济补偿等要求；

2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方及乙方家属代表都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁；

3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用，乙方家属代表及其他人不得占有或占用该笔费用，如果因乙方或乙方家属代表的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关；

4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及 水利维修中心提出承担任何责任的要求。

五、本协议经甲方签字盖章，乙方签字按手印后生效，乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印，家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。

六、违约责任：

甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵守上述条款的约定，需向对方承担违约责任：

1、甲方违约责任：甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方，甲方对此需向乙方承担违约金10万元。

2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议，需向甲方承担违约金10万元；在接受乙方一次性经济赔偿后，又违反其“乙方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况，需向甲方承担违约金10万元。

七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后，甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。

八、甲乙双方同意对本协议进行公证。

九、本协议一式四份，甲方两份，乙方一份，交公证部门一份。

甲方：乙方：

负责人：乙方家属代表：

协议签订地点：

协议签订时间：