国际域名申请表空白

第一篇：国际域名申请表空白

域

名

注

册

辽宁省信息产业发展公司

国际（.COM）域名注册申请表

1.申请选择：(*)注册、()变更、()注销 2.域 名： 3.域名申请单位

单位名称(中文)：(英文)：

负责人：

联系人：

通信地址(中文)：(英文)：

邮政编码：

电 话：

传 真：

与此域名有关的一切法律责任由申请单位一方承担

申请单位(盖章): 单位负责人签章或签字：

年 月 日

咨询热线：(024)22821390 ***

地址：沈阳市市府大路187号

电子邮件:markt@lnnet.gov.cn

传真：(024)22711698

邮编：110002

第二篇：医疗广告申请表(空白)

申请受理号：________

医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）

医疗机构法定代表人签名__________________加盖医疗机构公章

年月日

申请受理号：_______________

医疗广告成品样件

提交日期：年月日

注：

1、广告成品样件；影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明问号的位置、形式。

2、申请审批时须提交本文书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

第三篇：全国综合医院创建申请表(空白)

全国综合医院中医药工作示范单位

申请表

申报单位名称：申报单位类别：综合医院□专科医院□单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 联 系电 话： 单位传真：

国 家 中 医 药 管 理 局

一、医院基本情况

二、中医医疗情况

三、中医科研培训情况

四、中医临床科室人员情况

五、初审意见

《全国综合医院中医药工作示范单位申请表》填表说明

1.本着实事求是的原则，按照本填表说明，认真、仔细填写申请表所列各项内容，表述准确，内容尽可能简要。2.“□”中打“√”。

3.申请表所填各项数据均为填表当年上一数据（中医科研况情需填3年内数据）。

4.申请表中“中医临床科室”包括中医科、针灸科、推拿科等科室。5.申请表中第四项“中医临床科室人员情况”，申报单位所有中医临床科室均需填报。如有多个中医临床科室，申报单位需自行复制该页表格进行填写。

第四篇：转档申请表(空白)

江油市城乡居民健康档案迁移知情同意书

通过 三合镇卫生院 工作人员告知，我已了解居民健康档案迁移相关事宜，为方便接受国家基本公共卫生服务，本人知情、自愿将居民健康档案由 转到 三合镇卫生院，并接受其提供的基本公共卫生服务。居民健康档案编号 ,姓名，身份证号码，联系电话。

本人签名：

年 月 日

江油市城乡居民健康档案迁移知情同意书

通过 工作人员告知，我已了解居民健康档案迁移相关事宜，为方便接受国家基本公共卫生服务，本人知情、自愿将居民健康档案由 转到，并接受其提供的基本公共卫生服务。居民健康档案编号 ,姓名，身份证号码，联系电话。

本人签名：

年 月 日

江油市城乡居民健康档案迁移知情同意书

通过 工作人员告知，我已了解居民健康档案迁移相关事宜，为方便接受国家基本公共卫生服务，本人知情、自愿将居民健康档案由 转到，并接受其提供的基本公共卫生服务。居民健康档案编号 ,姓名，身份证号码，联系电话。

本人签名：

年 月 日

第五篇：2013年最新工伤认定申请表A3空白模版

填表说明及送审材料清单

1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4.伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

编号：

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业、起止时间，确诊结果。同时提交以下材料：

（1）劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明。（2）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。（3）工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。（4）受伤者的身份证复印件。若死亡的死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证。（5）用人单位注册登记资料。（6）受伤时在场工友的证明及其身份证复印件。（7）委托代理的，提交委托书、代理人身份证明。

属于下列情况再提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）上下班途中受到机动车事故伤害的，提交：①公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。②路线图（标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期）。③住所地户口簿或居住地证明。④驾驶证、行驶证。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意工伤认定申请，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10．人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

11．单位领取决定书时，需同职工一同前往签收；职工不能前往的，要提供授权委托书和身份证复印件。

工伤认定

申请人或单位： 受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系： 受伤害职工社会保险号： 工作单位地址： 邮政编码： 联系电话： 申报(送表)日期： 经办人：

请表申