医疗机构申请书填表说明

第一篇：医疗机构申请书填表说明

医疗机构申请设置填表说明

一、被申请机关：填写设置审批机关；

二、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

三、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

四、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）妇幼保健院；

（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；

（四）疗养院；

（五）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；

（七）村卫生室（所）；

（八）急救中心、急救站；

（九）临床检验中心；

（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；

（十一）护理院、护理站；

（十二）其他诊疗机构。

五、名称：填写申请的医疗机构名称：“郏县+识别名+医疗机构类别”，其中识别名中不能使用（含有）以下名称：

（一）本行政区域内已经核准的现有医疗机构识别名称；

（二）以谐音、形容词、组合词等形式模仿本行政区域已经核准的现有医疗机构识别名称；

（三）本行政区域已经注销但注销未满3年的政府举办的医疗机构识别名称（转制医疗机构除外）；

（四）未得到授权的国家或我省著名品牌名号；

（五）未得到授权的政党名称、党政机关名称、人民团体名称、社会团体名称、事业单位名称、企业名称及宗教界的寺、观、教堂名称等；

（六）不得使用“男科”、“女科”、“男子”、“女子”等超出诊疗科目范围的名称作为识别名称；

（七）其他法律法规禁止的名称。

核准名称期间，设置审批程序中止。

六、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址，如XX路XX号；

七、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

八、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

九、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

十、服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；

十一、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目（附后表）；

十二、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附：医疗机构诊疗科目申报表

代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数

□01.预防保健科 □02.全科医疗科

□03.内科

□03.01 呼吸内科专业 □03.02 消化内科专业 □03.03 神经内科专业 □03.04 心血管内科专业 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □03.07 内分泌专业 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □03.10 老年病专业 □03.11 其他

□04.外科

□04.01 普通外科专业 □04.01.01 肝脏移植项目 □04.01.02 胰腺移植项目 □04.01.03 小肠移植项目 □04.02 神经外科专业 □04.03 骨科专业

□04.04 泌尿外科专业 □04.04.01 肾脏移植项目 □04.05 胸外科专业 □04.05.01 肺脏移植项目

□04.06 心脏大血管外科专业 □04.06.01 心脏移植项目 □04.07 烧伤科专业 □04.08 整形外科专业 □04.09 其他

□05.妇产科 □05.01 妇科专业 □05.02 产科专业

□05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业

□05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.06 其他

□06.妇女保健科

□06.01 青春期保健专业 □06.02 围产期保健专业科 □06.03 更年期保健专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05 妇女营养专业 □06.06 其他

□07.儿科

□07.01 新生儿专业 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 □07.05 小儿心脏病专业 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □07.08 小儿神经病学专业 □07.09 小儿内分泌专业 □07.10 小儿遗传病专业 □07.11 小儿免疫专业 □07.12 其他

□08.小儿外科

□08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他

□09.儿童保健科

□09.01 儿童生长发育专业 □09.02 儿童营养专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □09.04 儿童五官保健专业 □09.05 儿童康复专业 □09.06 其他

□10.眼科

□11.耳鼻咽喉科 □11.01 耳科专业 □11.02 鼻科专业 □11.03 咽喉科专业 □11.04 其他

□12.口腔科

□12.01 牙体牙髓病专业 □12.02 牙周病专业 □12.03 口腔粘膜病专业 □12.04 儿童口腔专业 □12.05 口腔颌面外科专业 □12.06 口腔修复专业 □12.07 口腔正畸专业 □12.08 口腔种植专业 □12.09 口腔麻醉专业

□12.10 口腔颌面医学影像专业 □12.11 口腔病理专业 □12.12 预防口腔专业 □12.13 其他

□13.皮肤科

□13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □13.03 其他

□14.医疗美容科 □14.01 美容外科 □14.02 美容牙科 □14.03 美容皮肤科 □14.04 美容中医科

代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数

□15.精神科

□15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业 □15.03 药物依赖专业 □15.04 精神康复专业 □15.05 社区防治专业 □15.06 临床心理专业 □15.07 司法精神专业 □15.08 其他

□16.传染科

□16.01 肠道传染病专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □16.03 肝炎专业

□16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □16.07 其他

□17.结核病科 □18.地方病科 □19.肿瘤科 □20.急诊医学科

□21.康复医学科 □22.运动医学科

□23.职业病科

□23.01 职业中毒专业 □23.02 尘肺专业 □23.03 放射病专业

□23.04 物理因素损伤专业 □23.05 职业健康监护专业 □23.06 其他

□24.临终关怀科

□25.特种医学与军事医学科 □26.麻醉科 □27.疼痛科

□28 重症医学科

□30.医学检验科

□30.01 临床体液，血液专业

□30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床化学检验专业

□30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 临床细胞分子遗传学专业 □30.06 其他

□31.病理科

□32.医学影像科

□32.01 X线诊断科专业 □32.02 CT诊断专业

□32.03 磁共振成像诊断专业 □32.04 核医学专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业

□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业 □32.09 介入放射学专业 □32.10 放射治疗专业 □32.11 其他

□50.中医科 □50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □50.06 眼科专业

□50.07 耳鼻咽喉科专业 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □50.17 预防保健科专业 □50.18 其他

□51.民族医学科 □51.01 维吾尔医学 □51.02 藏医学 □51.03 蒙医学 □51.04 彝医学 □51.05 傣医学 □51.06 其他

□52.中西医结合科

新增诊疗科目（无编码已核定）：

第二篇：西安市新型农村合作医疗定点医疗机构申请书填表说明

西安市新型农村合作医疗定点医疗机构申请书填表说明

1.大型医疗仪器设备是指CT、MRI、DSA、ECT、直线加速器、彩色B超及价值100万元人民币以上的医疗仪器设备。

2.单病种种类及价格目录是指医疗机构根据本单位特色提供的不少于十种的单病种价格。请提供各单病种详细计算依据。

3.报销直通车流程是指参合患者出院当日进行结算时，办理出院及补偿手续的程序和途径。

4.新型农村合作医疗定点医疗机构承诺书主要内容包括：承诺认真执行新型农村合作医疗的有关政策、规定；成立合疗科，确定主管院长，确定专（兼）职合疗工作人员及数量；确定合疗科办公场所、办公设备包括电脑、传真机、打印机等办公设备。承诺遵守签约区县的新型农村合作医疗管理办法的相关规定，实行报销直通车制度，每月报送相关报表，并达到以下指标：

（1）二级医院参合患者住院总费用药品费用不得超过住院总费用的40%；三级医院参合患者住院总费用药品费用不得超过住院总费用的35%；

（2）特殊检查累计阳性率大于75%；

（3）使用自费药品，必须征得患者本人同意并签署意见，单个参合患者的自费药品费用占药品总费用的比例不超过5%，超过5%-10%的自费药品费用由定点医疗机构与参合患者各50%分担；

（4）参合患者床位费三级医疗机构每天不超过20元/日，二级医疗机构每天不超过12元/日；

专科医院相关指标另行制定。

5.医疗机构出现以下情况之一者不得申报：

（1）违反国家法律法规，聘用非卫生技术人员从事医疗工作的；

（2）承包、出租科室的；

（3）擅自建立新的收费项目，分解项目收费，比照项目收费，重复收费的；

（4）对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”的；

（5）使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人的；

（6）缺乏诚信，做虚假广告宣传、承诺，欺骗群众的；

（7）近三年发生一级医疗事故负全责的；

（8）手术室、供应室、急诊科质量检查不合格的；

（9）患者和社会对医疗服务满意度<80%的；

（10）不积极执行卫生行政部门指令性任务的；

（11）“医院管理年”活动中被卫生行政部门要求限期整改达标的。

第三篇：房屋抵押登记申请书填表说明

房屋抵押登记申请书填表说明

1、受理编号：由登记部门填写。由各区县分编。各区县登记部门按收取登记件的顺序分编号，顺序号前加X和区县简称；市房屋权属登记事务中心受理的，单独按收取登记件的顺序分编号，顺序号前加X和市。

2、房屋坐落：房屋抵押登记，按房屋所有权证的坐落填写；预售商品房抵押登记，按商品房预售合同中购买房屋的坐落填写。

3、房屋所有权证号：房屋抵押登记填写，填提交的房屋所有权证编号。

4、国有土地使用证号：房屋抵押登记填写，填国有土地使用证编号。

5、商品房预售合同号：预售商品房抵押登记填写，填房屋预售合同编号。

6、房屋抵押情况栏：

（1）抵押建筑面积：填抵押合同约定的抵押物建筑面积；

（2）抵押部位：填抵押物所在的部位或房号；

（3）抵押价值：填抵押合同约定的抵押物价值；

（4）借款金额：填抵押合同约定的担保借款金额；

（5）抵押合同号：填抵押合同编号。

6、抵押登记申请人栏：

（1）抵押权人、代理人：填抵押合同中的抵押权人名称，抵押权人委托申请登记的，填受委托人姓名；

（2）抵押人、代理人：填抵押合同中的抵押人名称，抵押人委托申请登记的，填受委托人姓名；

（3）证件名称：填抵押权人申请人、抵押人申请人、代理人身份证件名称；法人、其他组织的填执照、证书编号；

（4）证件号码：填抵押权人申请人、抵押人申请人、代理人身份证件编号；法人、其他组织的填执照、证书编号；

（5）联系电话：填抵押权人申请人、抵押人申请人、代理人的电话号码；

（6）联系地址：填抵押权人申请人、抵押人申请人、代理人的联系地址；

7、签名盖章：加盖与抵押权人申请人、抵押人申请人的名称相符的图章，抵押权人申请人、抵押人申请人及其代理人签字。

申请人为法人或其他组织的，应加盖公章，申请人为自然人的应签字（加盖图章的，也应签字）。委托代理人申请的，可由代理人签字。

8、申请日期：由申请人按申请的当天日期填写。

第四篇：填表说明

附件3：

《高等学校毕业生登记表》及《政审表》的填表说明

《高等学校毕业生登记表》及《政审表》是大学生重要的档案资料，因此要认真、如实、规范地填写，现将填表要求作如下说明：

1、字迹清楚，书写规范，字迹务必呈蓝黑色或黑色。

2、“自我鉴定”是指毕业生本人对自己在大学学期期间，在德、智、体等方面的进步、收获和综合表现的全面总结。必须本人亲自填写并签名。

3、填写“班组意见”之前，应由辅导员主持召开班委会、团支委会，形成集体的意见。填写的内容应当全面、具体，不能简单地以“同意本人鉴定”等方式填写，并由班长签名。

4、“学校组织意见”由学院学生工作办公室起草，经学院审核后填写。“学校组织意见”应充分肯定学生在校期间的成绩和进步，如实地提出对学生的希望和要求，不能简单以“同意班级意见”等方式填写，“学校组织意见”盖学院行政公章。“学校组织意见”填写好后要与毕业生本人见面，并要求毕业生本人签字确认。

5、毕业生登记表中的《政审表》页不发给学生，学校对毕业生的政审意见由学院党总支单独填写后，再夹入毕业生登记表内。政审意见应反映学生本人在校期间的政历情况，对优秀学生要充分肯定；对受到处分的学生，应写明何时何地因何原因违纪，受到何种等级的处分；对一般同学，可填写“学生在校期间政历清楚”或“在校期间未发现有政历问题”。政审意见不与学生本人见面，政审意见盖学院党总支公章。

6、每个毕业生必须有一份《毕业生登记表》和《政审表》。

7、各学院要高度重视、认真组织此项工作。

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第五篇：填表说明总结[范文]

资格条件

1、贫困生

2、获得学校三等奖学金或以上，且学年内不能有补考；

3、大

三、大四学生须通过国家英语四级或国家计算机二级，大二学生对英语和计算机不作要求

4、国家励志奖学金原则上不能连续两年获得。

附件6 《国家奖学金申请审批表》、《国家励志奖学金申请审批表》 填写说明

各分院可复印《国家奖学金申请审批表》、《国家励志奖学金申请审批表》，组织人员认真仔细填写。一：基本标准

1.表格为一页，正反两面，不得随意增加页数。表格填写应当字迹清晰、信息完整，不得涂改数据或出现空白项。

2.表格标题中学年的填写为评审工作开始所在学年的上一学年。如2014年秋季学期填表，应填写“2013－2014学年”，以此类推。

3.表格中“基本情况”和“申请理由”栏由学生本人填写，其他各项必须由学校有关部门填写。

4.表格中学习成绩、综合考评成绩排名的范围由各高校自行确定，学校、院系、年级、专业、班级排名均可，但必须注明评选范围的总人数。

5.表格中“申请理由”栏的填写应当全面详实，能够如实反映学生学习成绩优异、社会实践、创新能力、综合素质等方面特别突出。字数控制在200字左右。6.表格中“推荐意见”栏的填写应当简明扼要，字数控制在100字左右。推荐人必须是申请学生的辅导员或班主任，其他人无权推荐。

7.表格必须体现学校各级部门的意见，推荐人和学校各院系主管学生工作的领导同志必须签名，不得由他人代写推荐意见或签名。

8.表格中“学校意见”栏必须加盖学校公章。设立院（系）的学校必须加盖院（系）公章，不设立院（系）的学校，必须在“院（系）意见”栏中说明。表格中凡需签名之处，必须由相关人员亲手签写。

9.表格上报一律使用原件，不得使用复印件。学生成绩单、获奖证书等证明材料只需经过学校审查，不需随表报送。上报材料经评审后不予退回，各高校根据需要自行准备存档材料。

二、基本要求：

（一）表格为一页，正反两面，不得增加页数；

（二）表格所有填写应当字体正确、端正，字迹清晰、信息完整，不能写错别字，不得涂改，不能用涂改液、透明胶（粘撕）等；

（三）切记不得更改表格样式，不要动表格线条，不要更改原表原有字体的位子、大小、粗细，不要更改页边距；凡改动原表格任何一处均视为不合格，须重做。

（四）严格参照标准，请各分院相关老师至始至终亲自参与，完成后每一份均要认真核对；

（五）基本信息要和电子表核查，已经发现有学生纸质上的学号、专业与电子表的对不上；

（六）本次国家奖学金、国家励志奖学金申请审批各表均一式两份，按上交电子表顺序单独整理存放。

三、具体细节标准

（一）表头

（1）（2013-2014学年）（2）“学校” 写全称；

（3）“院系”统一写全称，注意以往已经出现有的同分院的全称不一致；（4）“学号”统一是8位数，注意以往已经出现有的同学电子表的学号和纸质上的学号不一致；

（二）基本情况（5）“姓名”两个字的中间不能有空号，注意以往已经出现名字和申请人签名、电子稿名字不一致；（6）“性别”男；

（7）“出生年月”正确写法例“1990年5月”，错误写法例“1990年5月20日”、“1990.5.20”等；

（8）“政治面貌”必须四选一：中共党员，中共预备党员，共青团员，群众。不要出现“团员”写法；

（9）“民族” 一栏填写要出现“族”字，注意已经出现有的同学；

（10）“入学时间”正确写法例“2010年9月”，错误写法例“2010年09月5日”、“2010年8月”、“2010.9”；（11）“专业”正确写法例“电子应用”，错误写法例“电子应用专业”等不要出现专业二字；

（12）“学制”正确写法例“三年”，错误写法例“3”、“三”等；（13）“联系电话”一律为11位数字的手机号，不得出现座机电话；（14）“身份证号”务必填写正确；

（三）学习情况

（15）“成绩排名”填写阿拉伯数字，可以是分院排名，也可以是专业排名；（16）“实行综合考评排名”全部选择在“是”框里打钩，注意已经出现有的同学没选择；

（17）“必修课程”为一学年内的课程（我院不存在选修课，故所上课程均为必修课），不能计算2年及以上的所有课程；（18）“排名”和上面15项的排名要一致；

（四）家庭经济情况

（19）“家庭户籍”二选一打钩，注意已经出现有的同学没选择;（20）“家庭人口总数”“家庭月收入”“人均收入”三者数据要相吻合，但不要出现小数点位数，注意以往已经出现有的同学数据不符；

（21）“收入来源”一般写“务农”、“打工”，不能出现“经商”等字眼，注意已经出现有的同学写错；（22）“家庭住址”详细具体；

（23）“邮政编码”统一为6位数，应和家庭住址相吻合；

（五）大学期间主要获奖情况

（24）“大学获奖情况”一类中“日期”一栏不具体到日，正确写法例“2010年10月”、“2010-2011学年”，错误写法例“2010.10”、“10-11年”等；注意只写2012年8月-2013年7月间获得的奖项，不在此时间段的奖项不要写入。

（25）“奖项名称”一栏只填写一项奖的名称（奖多的写不下 就不写）。切记奖项名称不要打引号。切记不要出现“获”“荣获”等字眼，仅仅是奖项名称，注意已经出现有的同学写了。

（26）“颁奖单位”切记一定要以盖章上红印子字样为准,如南昌航空大学，注意已经出现有的同学写错；

（六）申请理由

（27）1.“申请理由”主要写德、智、体、美综合素质家庭情况等方面； 2.只能写成一段；

3.首行空两个字，切记；

4.不能出现称呼“如尊敬的„”，结尾不能出现“此致敬礼、敬礼、谢谢” “请校领导考察”“希望领导老师批准”等字样； 5.字数必须保持170—220之间，切记； 6.“签名”一定要手签；

7.“年 月 日”统一写“2013年 月 日” 一定要手签；

（七）推荐理由

（28）1.主要写德、智、体、美综合素质家庭情况等方面的表现； 2.只能写成一段；

3.首行空两个字，切记；

4.不能出现称呼“如尊敬的„”，结尾不能出现“此致敬礼、敬礼、谢谢”等字样；

5.字数必须保持80—120之间，切记； 6.“签名”一定要手签；

7.“年 月 日”统一写“2013年 月 日” 一定要手签；

（八）院系意见

1.首行空两个字，切记；

2.不能出现称呼“如尊敬的„”，结尾不能出现“此致敬礼、敬礼、谢谢”等字样；

3.字数必须保持15字以上，切记；

4.“签名”一定要手签；“盖章”为分院行政章；

5.“年 月 日”统一写“2013年 月 日”一定要手签；

（九）学校意见

1.“„„公示 五 个工作日„„”，一定要手签（各分院统一写上“五”）；

2.“年 月 日”统一写“2013年 月 日”，一定要手签（各分院统一写上去）。

常见错误：

1.励志奖学金申请审批表家庭月收入计算有误；

2.励志奖学金申请审批表与获奖奖学金初审名单表中学号不一致； 3.励志奖学金申请审批表与获奖学金初审名单表中专业不一致的； 4.励志奖学金申请审批表获奖情况日期填写格式有误； 5.励志奖学金申请审批表家庭户籍有两个√未打； 6.获奖奖学金初审名单表中名字有误；

7.励志奖学金申请审批表申请理由格式有误和字数不够； 8.实行排名未填； 9.获奖情况时间不符；

10.推荐理由与院系字迹不一致； 11.院系名称不一致；

12.申请理由格式不对—有称呼；