医疗机构申请书

第一篇：医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

（个体医模版）

____卫生局

本人姓名____,性别__.现年__岁,身份证号码___________,__年__月毕业________(学校)____(系专业),____文化程度.于____年__月__日取得______医师资格.曾在医疗机构从事本专业工作.基本能掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力.本人拟于____(市县镇村)申请设置个体医疗诊所,该区域常住人口___人,外来人口__人,常住人口多,人流量大.现存__科诊所较少.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置__科个体诊所,自筹资金总额__万元,其中注册资金__万元;设置诊所执业地址位于_________,占地面积__平方米,建筑面积___平方米,其中业务用房面积___平方,米,并购置了______________________________等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员__名,具备_____专业技术资格.本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理.树立以救死扶伤,防病治病,遵守职业道德.履行医师职责,为患者服务的宗旨．以(门诊.巡诊)服务方式和每天__小时服务时间,为该区域内人民群众治疗__科疾病.以上申请,请卫生行政主管部门审查批准.申请人(签章):

申请医疗机构名称:

年 月 日

第二篇：医疗机构申请书

医疗机构申请书范文

转自互联网，真实性自行认定

一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室 法人代表： 身份证号码： 负责人：

身份证号码：

卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村

一、申请单位基本情况

Xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx千米，距离最近的卫生

院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能 于一体的服务。

二、主要医疗设备

卫生室目前拥有的主要医疗设备如下： 听诊器 压舌板 血压计 紫外线灯 体温计

止血带 吸痰器 诊查床 简易呼吸器 观察床

身高体重计 无菌柜 清创缝合包 健康档案柜 便携式高压消毒锅（带压力表）中、西药品柜 出诊箱 桌椅 治疗盘 健康宣传版

冷藏包（箱）担架 至少50支各种规格一次性注射器 处置台 有盖污物桶 医用储槽 输液架 有盖方盘

地站灯 氧气包或氧气瓶 手电筒 开口器

应急照明设施 微机及网络系统 打印机

三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径 名称：

选址：

功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育http:///11962.html转载请注明出处，谢谢！

第三篇：医疗机构申请书

医疗机构申请书

医疗机构申请书1

xx卫生局：

本人姓名xx，性别男。现年xx岁，身份证号码xx，20xx年xx月毕业xx（学校）xx（系专业），xx文化程度。于20xx年xx月xx日取得xx医师资格。

本人拟于xx（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

医疗机构申请书2

xxx卫生局：

本人姓名xxx，性别男。现年xxx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。

本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元;设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

xxx

20xx年xx月xx日

医疗机构申请书3

尊敬的'渑池县卫生局领导：

您好！

本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XX

XX年XX月毕业于XX学校，XX系专业，

XX文化程度.，于XX年XX月XX日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元。设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米,建筑面积XX平方米,其中业务用房面积XX平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员XX名,具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。

医疗机构申请书4

上级领导：

设置单位（人）：________（章）

________年____月____日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3.地址：填写设置单位(人)的.法定地址，个人填写家庭地址；

4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称：填写申请的医疗机构名称；

6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

申请：xxx

时间:20xx年xx月xx日

医疗机构申请书5

申 请 单 位： (章)

法 定 代 表 人

(主要负责人) (章)

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

受理日期 年 月 日

校验 XX年

湖南省卫生厅制

医疗机构申请书6

阿克苏市卫生局：

随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的`基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。

因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

医疗机构申请书7

___卫生局：

本人拟于___(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置__科个体诊所，自筹资金总额__万元，其中注册资金__万元;设置诊所执业地址位于______，占地面积__平方米，建筑面积__平方米，其中业务用房面积__平方，米，并购置了__________等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员__名，具备___专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章)：

申请医疗机构名称：___

医疗机构申请书8

尊敬的县卫生局领导：

你们好！

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号xx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

医疗机构申请书9

卫生局：

本人拟于x_(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元;设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人：xxx

20xxx年xx月xx日

医疗机构申请书10

西河口乡民政办：

我叫树树，今年66岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。

我于20xx年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的'劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的开支。

恳请民政部门领导，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给予报销，为盼。

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

医疗机构申请书11

xx卫生局：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章）____

上级主管部门（章）____

____年____月____日

医疗机构申请书12

阿克苏市卫生局：

随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的.身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼!

此致

敬礼

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

医疗机构申请书13

申请人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人：___________________

法定代表人：______________

委托代理人：_____________________

请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：________________

___________年_______月_____日

医疗机构申请书14

申请医疗机构名称 (章)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

医疗机构申请书15

尊敬的市合管中心领导：

你们好！

我是武庙乡xx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向市合管中心提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

我室在市卫生局、乡卫生院的'正确引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加公共卫生服务项目的初级保健，宣传预防保健、康复科普知识及重点人群的随访、预防接种等；我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。特向市新型农村合作医疗管理中心提出申请。望批准为感！

申请人：xxx

申请单位：简阳市xx乡xx村卫生室

二○一六年三月二十五日

第四篇：医疗机构校验申请书

` 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位

（章）法定代表人（章）主要负责人

（章）登记号（医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日 1

附表1医疗机构简况

医疗机构名称 登记号（医疗机构代码）所有制形式（）（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司（8）股份有限公司（9）其他内资 隶属关系（）（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 法主姓名 姓名 定要职务 职务 代负表责身份证号 身份证号 人 人 2业务用房面积 m 是否开展静脉用药业务 □是 □否 注册资金 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊□ 急诊□ 住院□ 家庭病床□ 巡诊□ 其他□ 床位数 牙椅数 医疗机构类别（）（1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院(33)综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所

（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所(62)临床检验中心（63）临床检验所

医疗机构经营性质（）（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性 附表2医疗机构诊疗科目申报表请在□内划“√” 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 01． 预防保健科 □ 07． 儿科 □ 02． 全科医学科 □ 07.01 新生儿专业 □ 03． 内科 □ 07.02 小儿传染病专业 □ 03.01 呼吸内科专业 □ 07.03 小儿消化专业 □ 03.02 消化内科专业 □ 07.04 小儿呼吸专业

□ 03.03 神经内科专业

□ 07.05 小儿心脏病专业

□ 03.04 心血管内科专业

□ 07.06 小儿肾病专业

□ 03.05 血液内科专业

□ 07.07 小儿血液病专业 □ 03.06 肾病学专业 □ 07.08 小儿神经病学专业 □ 03.07 内分泌专业 □ 07.09 小儿内分泌专业 □ 03.08 免疫学专业 □ 07.10 小儿遗传病专业 □ 03.09 变态反应专业 □ 07.11 小儿免疫专业 □ 03.10 老年病专业 □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小儿外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小儿普通外科专业

□ 04.01 普通外科专业

□ 08.02 小儿骨科专业

□ 04.01.01 肝脏移植项目 □ 08.03 小儿泌尿外科专业 □ 04.01.02 胰腺移植项目 □ 08.04 小儿胸心外科专业 □ 04.01.03 小肠移植项目 □ 08.05 小儿神经外科专业 □ 04.02 神经外科专业 □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科专业 □ 09.儿童保健科 □ 04.04 泌尿外科专业 □ 09.01 儿童生长发育专业 □ 04.04.01 肾脏移植项目 □ 09.02 儿童营养专业 □ 04.05 胸外科专业 □ 09.03 儿童心理卫生专业 □ 04.05.01 肺脏移植项目 □ 09.04 儿童五官保健专业 □ 04.06 心脏大血管外科专业

□ 09.05 儿童康复专业

□ 04.06.01 心脏移植项目

□ 09.06 其他 □ 04.07 烧伤科专业 □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科专业 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科专业 □ 05． 妇产科 □ 11.02 鼻科专业 □ 05.01 妇科专业 □ 11.03 咽喉科专业 □ 05.02 产科专业 □ 11.04 其他 □ 05.03 计划生育专业 □ 12.口腔科 □ 05.04 优生学专业 □ 12.01 牙体牙髓病专业

□ 05.05 生殖健康与不孕症专业

□ 12.02

牙周病专业

□ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病专业 □ 06． 妇女保健科 □ 12.04 儿童口腔专业 □ 06.01 青春期保健专业 □ 12.05 口腔颌面外科专业 □ 06.02 围产期保健专业 □ 12.06 口腔修复专业 □ 06.03 更年期保健专业 □ 12.07 口腔正畸专业 □ 06.04 妇女心理卫生专业 □ 12.08 口腔种植专业 □ 06.05 妇女营养专业 □ 12.09 口腔麻醉专业 □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔颌面医学影像学专业 3

代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 12.11 口腔病理专业 □ 30． 医学检验科

□ 12.12 预防口腔专业 □ 30.01 临床体液、血液专业 □ 12.13 其他 □ 30.02 临床微生物学专业 □ 13.皮肤科

□ 30.03 临床化学检验专业 □ 13.01 皮肤病专业 □ 30.04 临床免疫、血清学专业 □ 13.02 性传播疾病专业 □ 30.05 临床细胞分子遗传学专业 □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.医疗美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科专业 □ 32． 医学影像科

□ 14.02 美容牙科专业 □ 32.01 X线诊断专业 □ 14.03 美容皮肤科专业 □ 32.02 CT诊断专业 □ 14.04 美容中医科专业 □ 32.03 磁共振成像诊断专业 □ 15.精神科

□ 32.04 核医学专业 □ 15.01 精神病专业 □ 32.05 超声诊断专业 □ 15.02 精神卫生专业 □ 32.06 心电诊断专业 □ 15.03 药物依赖专业 □ 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □ 15.04 精神康复专业 □ 32.08 神经肌肉电图专业 □ 15.05 社区防治专业 □ 32.09 介入放射学专业 □ 15.06 临床心理专业 □ 32.10 放射治疗专业 □ 15.07 司法精神专业 □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 □ 50． 中医科

□ 16． 传染科

□ 50.01 内科专业 □ 16.01 肠道传染病专业 □ 50.02 外科专业 □ 16.02 呼吸道传染病专业 □ 50.03 妇产科专业 □ 16.03 肝炎专业 □ 50.04 儿科专业 □ 16.04 虫媒传染病专业 □ 50.05 皮肤科专业 □ 16.05 动物源性传染病专业 □ 50.06 眼科专业 □ 16.06 蠕虫病专业 □ 50.07 耳鼻咽喉科专业 □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科专业

□ 17． 结核病科

□ 50.09

肿瘤科专业

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨伤科专业 □ 19． 肿瘤科

□ 50.11 肛肠科专业 □ 20． 急诊医学科

□ 50.12 老年病科专业 □ 21． 康复医学科

□ 50.13 针灸科专业 □ 22． 运动医学科

□ 50.14 推拿科专业 □ 23． 职业病科

□ 50.15

康复医学专业

□ 23.01

职业中毒专业

□ 50.16

急诊科专业

□ 23.02 尘肺专业 □ 50.17 预防保健科专业 □ 23.03 放射病专业 □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素损伤专业 □ 51． 民族医学科

□ 23.05 职业健康监护专业 □ 51.01 维吾尔医学 □ 23.06 其他 □ 51.02 藏医学 □ 24． 临终关怀科

□ 51.03 蒙医学 □ 25． 特种医学与军事医学科

□ 51.04 彝医学

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣医学

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重症医学科

□ 52． 中西医结合科 4

附表3卫生技术人员名录 姓名 职称 执业证书编号 执业地点 执

业

范

围

注：

1、请填写所有在岗卫技人员信息，此页不够可复印。

2、检验、药、技人员不用填注册情况。5

附表4仪器设备情况表 名称 数量 名称 数量（1）伽玛刀（10）У—照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机 大（5）钴—60治疗机（14）彩色多普勒成像仪 型（15）自动生化分析仪（10万仪

（6）加速器 元以上）器 设（7）500mA X光机（16）血液透析机 备（8）800mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA 以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页 6

附表5 医疗机构申请 校验意见 签字： 年 月 日 本单位（本人）承诺对所提交资料的真实性负责。医疗机构申请 校验承诺书 承诺人： 年 月 日 上级主管部门 意见 评审日期： 年 月 日 评审结论： 合格（）不合格（）审查人员 意见 7

2011校验结果（划√）合格（）不合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》

2、评审不合格

3、未参加评审

4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放

5、发布非法医疗广告

6、使用未经核准的名称

7、限期改正期间违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款 再次校验日期 年 月 日 再次校验结论 合格（）不合格（）校验机关（章）经办人（签名）处室意见 签字 年

月

日

主管领导

意见 签字 年

月

日

局长核批 签字 年 月 日 8 附表6校验 核准登记事项

执业许可证登记号 医疗机构类别 所有制形式 名称 地址 法定代表人 主要负责人 注册资金 邮政编码 服务对象 经营性质分类 诊疗科目 床位数 牙椅数 有效期 静脉用药登记 同意□ 不同意□ 9

附表6医疗机构诊疗科目核定表 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 01． 预防保健科 □ 07． 儿科 □ 02． 全科医学科 □ 07.01 新生儿专业 □ 03． 内科 □ 07.02 小儿传染病专业 □ 03.01 呼吸内科专业 □ 07.03 小儿消化专业 □ 03.02 消化内科专业 □ 07.04 小儿呼吸专业 □ 03.03 神经内科专业 □ 07.05 小儿心脏病专业 □ 03.04 心血管内科专业 □ 07.06 小儿肾病专业 □ 03.05 血液内科专业 □ 07.07 小儿血液病专业 □ 03.06 肾病学专业 □ 07.08 小儿神经病学专业 □ 03.07 内分泌专业 □ 07.09 小儿内分泌专业 □ 03.08 免疫学专业 □ 07.10 小儿遗传病专业 □ 03.09 变态反应专业 □ 07.11 小儿免疫专业 □ 03.10 老年病专业 □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小儿外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小儿普通外科专业 □ 04.01 普通外科专业 □ 08.02 小儿骨科专业 □ 04.01.01 肝脏移植项目 □ 08.03 小儿泌尿外科专业 □ 04.01.02 胰腺移植项目 □ 08.04 小儿胸心外科专业 □ 04.01.03 小肠移植项目 □ 08.05 小儿神经外科专业 □ 04.02 神经外科专业 □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科专业 □ 09.儿童保健科 □ 04.04 泌尿外科专业 □ 09.01 儿童生长发育专业 □ 04.04.01 肾脏移植项目 □ 09.02 儿童营养专业 □ 04.05 胸外科专业 □ 09.03 儿童心理卫生专业 □ 04.05.01 肺脏移植项目 □ 09.04 儿童五官保健专业 □ 04.06 心脏大血管外科专业 □ 09.05 儿童康复专业 □ 04.06.01 心脏移植项目 □ 09.06 其他 □ 04.07 烧伤科专业 □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科专业 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科专业 □ 05． 妇产科 □ 11.02 鼻科专业 □ 05.01 妇科专业 □ 11.03 咽喉科专业 □ 05.02 产科专业 □ 11.04 其他 □ 05.03 计划生育专业 □ 12.口腔科 □ 05.04 优生学专业 □ 12.01 牙体牙髓病专业 □ 05.05 生殖健康与不孕症专业 □ 12.02 牙周病专业 □ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病专业 □ 06． 妇女保健科 □ 12.04 儿童口腔专业 □ 06.01 青春期保健专业 □ 12.05 口腔颌面外科专业 □ 06.02 围产期保健专业 □ 12.06 口腔修复专业 □ 06.03 更年期保健专业 □ 12.07 口腔正畸专业 □ 06.04 妇女心理卫生专业 □ 12.08 口腔种植专业 □ 06.05 妇女营养专业 □ 12.09 口腔麻醉专业 □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔颌面医学影像学专业 10

代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 12.11 口腔病理专业 30． 医学检验科

□ □ 12.12 预防口腔专业 30.01 临床体液、血液专业 □ □ 12.13 其他 30.02 临床微生物学专业 □ □ 13.皮肤科

□ 30.03 临床化学检验专业 □ 13.01 皮肤病专业 □ 30.04 临床免疫、血清学专业 □ 13.02 性传播疾病专业 □ 30.05 临床细胞分子遗传学专业 □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.医疗美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科专业 □ 32． 医学影像科

□ 14.02 美容牙科专业 □ 32.01 X线诊断专业 □ 14.03 美容皮肤科专业 □ 32.02 CT诊断专业 □ 14.04 美容中医科专业 □ 32.03 磁共振成像诊断专业 □ 15.精神科

□ 32.04 核医学专业 □ 15.01 精神病专业 □ 32.05 超声诊断专业 □ 15.02 精神卫生专业 □ 32.06 心电诊断专业 □ 15.03 药物依赖专业 □ 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □ 15.04 精神康复专业 □ 32.08 神经肌肉电图专业 □ 15.05 社区防治专业 □ 32.09 介入放射学专业 □ 15.06 临床心理专业 □ 32.10 放射治疗专业 □ 15.07 司法精神专业 □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 50． 中医科

□ □ 16． 传染科 50.01 内科专业 □ □ 16.01 肠道传染病专业 50.02 外科专业 □ □ 16.02 呼吸道传染病专业 □ 50.03 妇产科专业 □ 16.03 肝炎专业 □ 50.04 儿科专业 □ 16.04 虫媒传染病专业 □ 50.05 皮肤科专业 □ 16.05 动物源性传染病专业 □ 50.06 眼科专业 □ 16.06 蠕虫病专业 □ 50.07 耳鼻咽喉科专业 □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科专业

□ 17． 结核病科

□ 50.09

肿瘤科专业

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨伤科专业 □ 19． 肿瘤科

□ 50.11 肛肠科专业 20． 急诊医学科

□ 50.12 老年病科专业 □ 21． 康复医学科

□ 50.13 针灸科专业 □ 22． 运动医学科

□ 50.14 推拿科专业 □ □ 23． 职业病科

□ 50.15

康复医学专业

□ 23.01

职业中毒专业

□ 50.16

急诊科专业

□ 23.02 尘肺专业 □ 50.17 预防保健科专业 □ 23.03 放射病专业 □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素损伤专业 □ 51． 民族医学科

□ 23.05 职业健康监护专业 □ 51.01 维吾尔医学 □ 23.06 其他 □ 51.02 藏医学 □ 24． 临终关怀科

□ 51.03 蒙医学 □ 25． 特种医学与军事医学科

□ 51.04 彝医学

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣医学

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重症医学科

□ 52． 中西医结合科 11

医疗机构校验归档、公告情况

校验文号 办理人签字 日 期 受理人签字 日 期 领证人签字 日 期 归 档 情 况 档案管理人员签字： 年 月 日 校验公告

刊登情况

记

录 记录人签字： 年 月 日 备 注 12

第五篇：个体医疗机构申请书

个体医疗机构申请书

>个体医疗机构>申请书一：个体医疗机构>申请书>>（389字）

xxx卫生局：

本人姓名xxx，性别男。现年_xx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。

本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx 等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章)：

申请医疗机构名称：xxx

xx年 xx月 xx日

>个体医疗机构申请书二：个体医疗机构申请书>>（265字）

阿克苏市卫生局：

随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！

此致 敬礼

申请人：

二○一二年四月十六日

>个体医疗机构申请书三：个体医疗机构申请书>>（154字）

**县物价局：

***诊所是经**县卫生局许可、由***个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及**县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。

***诊所

****年**月**日